第一节 肾的解剖
一、肾的形态
肾是泌尿系中重要的实质性器官,左、右各一,形似蚕豆,重量为134～148g.肾分内、外两缘,前、后两面及上、下两端.内侧缘中部的凹陷称肾门,为肾的血管、神经、淋巴管及肾盂出入的门户.肾门的边缘称为肾唇.肾门前缘称前唇;后缘称后唇;上缘称上唇;下缘称下唇.由肾门伸入肾实质的腔隙称肾窦,内有肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经、肾小盏、肾大盏和肾盂等通过,其间填充有脂肪组织.肾门是肾窦的开口.肾门诸结构被结缔组织包裹形成肾蒂.由于下腔静脉靠近右肾,右肾蒂较左肾蒂短,故右肾的手术较难施行.肾蒂内各结构的排列关系,自前向后顺序为:肾静脉、肾动脉和肾盂末端;自上而下顺序是:肾动脉、肾静脉和肾盂末端.肾的外侧缘较窄薄并向外凸隆,前面朝向腹外侧,凸度较后面明显;后面贴近腹后壁,上端宽而薄,下端窄而厚.
二、肾的构造
观察肾的冠状切面,肾实质可分为位于表层的肾皮质和位于深层的肾髓质.肾皮质位于肾被膜下,呈弓形覆盖在肾锥体底的表面,并在肾锥体之间伸向肾窦,形成肾柱,内含叶间动脉和静脉.肾皮质厚1～1.5cm,新鲜标本为红褐色,富含血管并可见许多红色点状小颗粒,由肾小体与肾小管组成.肾髓质血管较少,呈淡红色,约占肾实质厚度的2/3,主要由15～20个肾锥体构成.肾锥体呈圆锥形,底朝向皮质,与皮质分界不清.肾锥体结构致密而有光泽,有许多由肾直小管和血管平行排列形成的颜色较深的放射状条纹,自髓质做放射状伸入皮质的条纹称辐射部,又名髓质突.髓质突之间的部分为皮质迷路,内含肾小体和肾曲小管.肾锥体的尖朝向肾窦,突入肾小盏内,形成肾乳头,每个肾有7～10个肾乳头,肾乳头的形状,有时很不规则,其中较大者为复乳头,是由2～3个肾乳头合并而成.每个肾乳头上有10～30个小孔,称乳头孔,是乳头管的开口.乳头孔排列成筛状,又名筛区.肾内生成的尿液经筛区进入肾小盏.肾小盏呈漏斗形,共有7～8个,其边缘包绕肾乳头,有时一个肾小盏可包绕2～3个肾乳头,承接排出的尿液.2～3个肾小盏汇合成一个肾大盏.2～3个肾大盏汇合成一个肾盂.肾盂离开肾门向下弯行,约在第2腰椎上缘水平,逐渐变细与输尿管相移行.成年人肾盂容积3～10ml,平均为7.5ml.
三、肾的位置
肾位于脊柱两侧,腹腔的后上部,腹膜后间隙内,属腹膜外位器官.左肾在第11胸椎体下缘至第2～3腰椎椎间盘平面;从背部定位,其位于第11～12胸椎棘突或第12胸椎棘突至第2～3腰椎棘突平面.右肾位于第12胸椎体上缘至第3或第3～4腰椎棘突平面.左肾上端多数高于右肾,平均高出1.7cm.肾下端距两髂嵴间连线的距离,左肾平均为6.3cm,右肾平均为5.7cm.一般女子较男子低半个腰椎体,儿童低于成年人,新生儿肾的位置最低,有的可至髂嵴水平.两肾上端相距较近,距正中线平均3.8cm;下端相距较远,距正中线平均7.2cm.男子两肾至正中线的距离略长于女子.肾内侧缘至正中线的距离,即肾上、下端的最突出点之间连线的中点至正中线的距离,平均为4.1cm.左、右两肾的此项平均值相等,但男子稍长于女子.在腰背部,肾门的体表投影点在竖脊肌外缘与第12肋所形成的夹角处,称肾区.
四、肾的毗邻
肾较凸的前面实际上是肾的前外侧面.左、右肾前面的毗邻关系不同.左肾前面:上端有一小区与左肾上腺相邻,左肾前面外侧半的上部约2/3与脾相邻.中部的方形区与胰体和脾血管相接触.方形区上方与肾上腺区和脾区之间的三角区与胃相接触.在脾区和胰区下方的外侧区与结肠左曲和降结肠起始部相邻,内侧区与小肠襻相邻.左肾前面的上部与胃底后壁相接触的面称胃面,中部与胰尾和脾血管相依的部位称胰面.
右肾前面:上端有一小区与右肾上腺接触.肾上腺覆盖肾的上端或其内侧缘的上部.此区以下肾前面的大部分(约3/4)为肝右叶的压迹,称为肝面,其内侧区与十二指肠降部相邻.肾前面下部的外侧区与结肠右曲相邻,称结肠系膜面.内侧区与部分小肠相邻.
肾后面,实际为肾的后内侧面,包埋在脂肪内,不覆盖腹膜.肾的后面有膈内、外侧弓状韧带、腰方肌、腹横肌腱膜、肋下血管和神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经.膈将肾与肋膈隐窝的胸膜分隔开,有时膈在外侧弓状韧带的上方缺少肌纤维,使肾周围脂肪组织与膈胸膜相接触.
肾上端厚而圆,两侧肾上端都与肾上腺相邻.
肾下端窄厚,可伸到髂嵴下方2.5cm处.
右肾内侧缘邻十二指肠降部称十二指肠面.
左肾外侧缘的上部被网膜囊的腹膜覆盖与脾分开,下部与降结肠接触;右肾的外侧缘借腹膜与肝右叶分开.
五、肾的被膜及固定
肾实质的外面包以肌织膜,由平滑肌纤维与结缔组织构成,它与肾实质紧密附着,不易剥离,进入肾窦,被覆于肾乳头以外的窦壁上.除肌织膜外,通常将肾的被膜分为3层,由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜.
1.纤维囊 纤维囊为肾的固有膜,薄而坚韧,由致密结缔组织及少量弹力纤维构成.肾纤维膜在肾门区分为两层:一层经肾门入肾窦,贴于肾窦壁肌织膜的内面;另一层包于肾窦内容的表面,并移行于肾血管鞘,纤维囊与肌织膜连结疏松,易于剥离,如剥离困难即为病理现象.
2.脂肪囊 脂肪囊又名肾床,是位于纤维囊外周、包裹肾的脂肪层.此囊在肾的边缘部分发育良好,一般肾的后面较肾前面的脂肪稍厚,肾的下端处尤为丰富.肾周围的脂肪经肾门进入肾窦,充填于肾窦内容物的间隙内.临床上做肾囊封闭,即将药液经腹后壁注入此脂肪囊内.(https://www.daowen.com)
3.肾筋膜 肾筋膜位于脂肪囊的外面,包被肾上腺和肾的周围,由它发出的一些结缔组织小梁穿过脂肪囊与纤维囊相连,有固定肾的作用.肾筋膜在肾前面的部分称肾前筋膜;在肾后面者称肾后筋膜,与腰筋膜和腰方肌筋膜相密接.肾前、后筋膜于肾外侧缘处相互附着;肾前筋膜向内侧逐渐变薄,盖于肾血管的表面,并与腹主动脉和下腔静脉周围的结缔组织及对侧的肾前筋膜相连续.肾后筋膜向内侧经肾血管和输尿管等结构的后方,附着于椎体和椎间盘.肾前、后筋膜于肾上腺的上方相附着,并与膈下筋膜相连接.在肾的下方,肾前、后两层筋膜相互分离,中间有输尿管通过.因肾筋膜向下方开放,当腹壁肌力弱、肾周脂肪少、肾的固定结构薄弱时,可产生肾下垂或游走肾.肾积脓或肾周围炎症,脓液可沿肾筋膜向下蔓延,达髂窝或大腿根部.在肾筋膜的后方有一大团脂肪,称为肾旁体.
六、肾的血管和肾段
肾动脉平第1～2腰椎椎间盘高度,起于腹主动脉,横行向外,经肾门入肾实质.在肾门,肾动脉先分成两条大的第一级分支,即前支和后支.前支较粗,再分出4个二级分支与后支一起进入肾实质内.肾动脉的5个二级分支在肾内呈节段性分布,称肾段动脉.每支肾段动脉分布到一定区域的肾实质,称为肾段.每个肾分5个肾段,即上段、上前段、下前段、下段和后段.肾段动脉的分支穿行于肾柱内,称为叶间动脉.叶间动脉在皮质和髓质交界处的分支称为弓状动脉,该动脉与肾表面平行.自弓状动脉向皮质表面发出许多放射状的分支,称为小叶间动脉,伸向皮质内和髓放线之间.小叶间动脉发出许多侧支,即入球小动脉,进入肾小体.入球小动脉在肾小体内继续分成若干小支并盘曲在一起,形成肾小球.肾小球再集合成出球小动脉离开肾小体,再形成毛细血管网,分布于皮质和髓质内的肾小管上.皮质内的毛细血管网集合成小叶间静脉,与小叶间动脉伴行,注入弓形静脉,由弓形静脉合成叶间静脉,随同名动脉流入肾静脉,经肾门出肾.
髓质的弓形动脉和小叶间动脉的分支与髓襻平行,故称直小动脉.由直小动脉分支形成毛细血管网,再集合形成直小静脉,最后入弓形静脉.
七、肾的神经和淋巴
肾内有交感神经和副交感神经分布.交感神经的节前纤维起源于第6～12脊髓胸节的侧角,经内脏大、小神经和腰内脏神经至腹腔丛和主动脉肾丛,在腹腔神经节和主动脉肾节换元,其节后纤维沿肾动、静脉达肾门形成肾丛.肾丛沿动脉分支进入肾支配血管、肾小球和肾小管,特别是皮质肾小管,分布于血管,形成神经末梢网.肾内这些神经大部分是血管运动性的,使肾血管收缩.血管外膜有感觉神经末梢.肾的副交感神经节前纤维来自迷走神经背核,经迷走神经至腹腔丛和肾丛,在主动脉肾节换神经元,节后纤维进入肾,使肾血管舒张,并使肾盂收缩.
肾的淋巴管分为被膜淋巴管丛和深层淋巴管丛,两者之间有支吻合.肾的被膜淋巴管丛与邻近器官的淋巴管相通;而深层淋巴管丛则在肾小管间呈网状分布,再合并为较大的淋巴管与血管伴行,出肾门注入附近的腰淋巴结.
八、肾的体表投影
平卧位时,右肾较左肾约低1.25cm.肾门中部大约在第9肋软骨尖的稍内侧,距正中线约5cm.左侧肾门在幽门平面的上方,右侧肾门在此平面的下方.肾门的中央与第1腰椎棘突的下缘相对,距正中线约5cm.其下极常在髂嵴上方2.5cm处.站立时肾的位置较平躺时约低2.5cm;肾的位置随着呼吸可有轻度的上升和下降.
九、肾的异常和畸形
肾在发育过程中,可出现各种异常或畸形.
1.马蹄肾 左、右两侧肾的下端相互连接呈马蹄形,出现率为1%～3%,易引起肾盂积水、感染或结石.
2.多囊肾 胚胎时期的肾小管与集合管不相交通,致使肾小管的分泌物难以排出,引起肾小管膨大成囊状.随着囊肿的增大,使肾组织受到压迫而逐渐萎缩、坏死以致最终导致肾衰竭.
3.双肾盂及双输尿管 输尿管芽重复出现或分支形成双肾盂及双输尿管.
4.单肾 一侧肾缺如或发育不全,先天性单肾发生率约为0.5%,以右侧发生率较高.一侧发育不全者,其健侧肾功能亢进,出现代偿性增大.
5.三肾 其中两肾仍居正常位置,第三肾位置不定,通常多在两正常肾之间,脊柱的前方或稍偏一侧,亦可低于正常肾者.临床上罕见.
6.胎盘肾 左、右两肾在腹主动脉末端分叉处完全愈合,形成不规则大肾,形似胎盘,故名胎盘肾.其发生率较马蹄肾更少.
7.低位肾 一侧者多见,两侧者少见.原因为胚胎时肾上升受到某种影响所致.肾可在骨盆上口平面或髂窝内,导致肾血管低于正常位置,即有时肾血管起于腹主动脉下部,甚至起于髂总动脉或髂内动脉;因肾与肾上腺的原基不同,低位肾者,肾上腺的位置却属正常.由于输尿管短而变形,尿流不畅,易引起肾盂积水、感染和结石.