二、基本知识
心血管疾病已成为我国居民的第一位死因，占总死亡人数的40%以上，是影响国家经济社会发展的重大健康问题。根据《中国心血管病报告2015》的数据显示，心血管疾病患病率处于持续上升阶段，估计全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压2.7亿，脑卒中至少700万，心肌梗死250万。最新研究结果显示，中国高血压的患病率为32.5%，也就是说每10名居民就有3名患高血压（≥140/90 mmHg）。另有39.5% 的居民为高血压前期（120/80 mmHg～139/89 mmHg）。两者相加，中国七成以上的成年人处于高血压威胁之下。
高血压是危害人类健康的主要慢性疾病，不仅是一个医学健康问题，对经济与社会也有着重大的影响。为普及高血压防治知识、提高社会公众对高血压危害的认识、动员全社会参与高血压预防和控制工作，自1998年起，我国将每年的10月8日设定为“全国高血压日”。
（一）血压相关概念
人体的循环器官包括心脏和血管，相互连接构成一个封闭的管道系统。心脏是一个强有力的肌性器官，时刻不停地进行有节律的搏动（收缩和舒张），其通过收缩和舒张，使血液在循环器官内流动不息。血液在血管内流动时，会对血管壁产生一定的侧压力，即为血压。通常所说的血压是指动脉血压，是推动血液在血管内流动的动力（图3-5）。
图3-5 血压的形成
当心脏左心室收缩时，主动脉的压力急剧升高，最高值称为收缩压（或高压）。左心室舒张时，主动脉的压力下降，最低值称为舒张压（或低压）。收缩压与舒张压的差值称为脉压。
正常的血压为组织器官提供充足的血液，维持机体的新陈代谢。正常人的血压受内外环境的影响而在一定范围内波动。一般上午8：00～10：00时最高，中午略低，睡眠时最低。
血压是人体生命体征之一，血压的变化往往可反映病情的变化。血压过高或过低都有可能导致人体重要脏器供血不足，患者可出现头痛、头昏、恶心、呕吐、晕厥等症状。血压受多种因素的调节，血压升高的诱因包括劳累、紧张、激动、寒冷等。血压降低的诱因包括失血、脱水、感染、心力衰竭等。血压消失是死亡的前兆。
（二）血压的测量方法
测量上臂肱动脉血压，是主动脉血压的间接测定方法。自测血压一般推荐使用符合国际标准的上臂式全自动电子血压计，记录3次读数的平均值。重复测量时，应间隔2分钟。
测量前至少休息5分钟。测前半小时禁止吸烟，禁饮浓茶或咖啡，小便排空；避免紧张、焦虑、情绪激动或疼痛。测量时，一般采取端坐位，全身肌肉放松。袖带置于心脏同一水平上，袖带下缘应在肘弯上2 cm。袖带不可过松或过紧。应脱去较厚的衣物，裸露上臂或仅穿贴身衣物，不应将过多或太厚的衣袖推卷上去，挤压在袖带之上。左上臂和右上臂测定的血压值可相差5～10 mmHg。偏瘫患者应在健侧上臂进行测量。血压不稳定患者，建议每天测量2～3次，观察早、中、晚的血压变化，防止因血压突然升高而导致心脑血管意外。
理想血压：120/80 mmHg。
正常血压：收缩压90～140 mmHg，舒张压60～90 mmHg。自测血压不超过135/85 mmHg。
正常血压高限或高血压前期：收缩压120～139 mmHg和（或）舒张压80～89 mmHg。
高血压：收缩压≥140 mmHg 或舒张压≥90 mmHg。
低血压：收缩压≤90 mmHg或舒张压≤60 mmHg。
临界高血压：收缩压140～160 mmHg，舒张压90～95 mmHg。
（三）血压异常的基本概念
1.高血压 在安静、清醒的条件下，采用标准测量方法，非同日至少3次的收缩压/舒张压≥140/90 mmHg，即可确诊为高血压。如果仅收缩压≥140 mmHg，则称为单纯收缩期高血压。
高血压绝大多数是原发性高血压，约5%继发于其他疾病，称为继发性或症状性高血压。高血压可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害，是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，也是心力衰竭的重要原因。同一血压水平的患者发生心血管病的危险程度不同。
继发性高血压常见于中枢神经系统和心血管系统疾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、结缔组织病、肾血管病变和嗜铬细胞瘤等。(https://www.daowen.com)
高血压是多基因遗传所致，有30%～50%的高血压患者有遗传背景。发病率有随着年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率较高。长期的精神紧张、激动、焦虑、受噪声或不良视觉刺激等因素可引发高血压。膳食结构不合理，如过多摄入钠盐、低钾饮食、大量饮酒、摄入过多的饱和脂肪酸均可使血压升高。吸烟可加速动脉粥样硬化的过程，为高血压的危险因素。避孕药、激素、消炎止痛药等可影响血压。肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、甲状腺疾病、肾动脉狭窄、肾脏实质损害、肾上腺占位性病变、嗜铬细胞瘤及其他神经内分泌肿瘤等可影响血压。
高血压的症状因人而异。早期可无症状或症状不明显，常见头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等。仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。随着病程延长，血压持续升高，逐渐出现各种症状，称为缓进型高血压病。缓进型高血压病常见有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。高血压的症状与血压水平有一定关联，多数症状在紧张或劳累后加重。清晨活动后血压可迅速升高，出现清晨高血压，导致心脑血管事件多发生在清晨。
高血压是一种可防可控的疾病。对高血压前期、超重/肥胖、长期高盐饮食、过量饮酒者应进行重点干预，定期健康体检，积极控制危险因素。综合的预防和控制措施可减少高血压发病率，降低高血压的并发症。高血压患者必须改变不良生活方式，做到生活有规律，适当进行体育锻炼，保证睡眠充足，保持心情舒畅，防止情绪激动。控制体重，戒烟限酒，饮食宜清淡，防止过腻过饱，多摄入维生素和蛋白质，少摄入食盐。
2.高血压危象 是高血压的一种特殊临床现象，是常见急症之一，是威胁生命或器官功能的极重度高血压状态，通常收缩压＞200 mmHg或舒张压＞130 mmHg。在并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死或脑血管疾病时，即使血压仅中度增高，也应视为高血压危象。高血压危象的死亡率极高，主要死于高血压、心脏病、急性心力衰竭或急性肾功能衰竭。
高血压危象包括高血压急症及亚急症。高血压急症是指原发性或继发性高血压患者疾病发展过程中，在一些诱因的作用下血压突然和显著升高，病情急剧恶化，同时伴有进行性心、脑、肾、视网膜等重要器官功能不全的表现。高血压亚急症仅有收缩压或舒张压急剧升高，但无器官急性损伤。高血压急症与高血压亚急症的区别在于器官损害而非血压水平，患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度。高血压危象危重程度的决定因素是血压升高程度和速度，以及是否存在并发症。
紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药、摄入较大剂量拟交感神经类药物、某些心脏或血管手术、绝经期内分泌功能失调等为常见的诱发因素。对于高血压患者，不适当减药、停药和未能控制诱发因素都会诱发高血压急症。高血压危象在高血压的任何阶段包括早期都可发生，有动脉硬化病变的血管特别容易痉挛收缩，当摄入富含酪氨酸的食物如奶酪或饮酒之后也可发生。
起病突然，病情凶险。主要表现为血压的突然升高，以收缩压升高为主，同时伴有头痛、眩晕、烦躁、面色苍白、四肢震颤、口干、心悸、耳鸣、多汗、恶心、呕吐、视力模糊或暂时失明、尿频、尿急等症状。严重者可出现心绞痛、脑水肿或肾功能障碍。一般持续时间较短。
系统降压治疗、避免过度劳累及精神刺激等预防措施有助于减少高血压危象的发生。
3.低血压 一般认为成人血压＜90/60 mmHg时为低血压。血压测量值低于正常血压标准，但无任何自觉症状，各器官无缺血和缺氧等异常，称为生理性低血压。血压偏低，且伴有不同程度的症状及某些疾病时，称为病理性低血压。体质瘦弱的老人、女性可有无明显原因的体质性低血压。人体某一器官或系统疾病可引起继发性低血压，如大出血、急性心肌梗死、严重创伤、感染、过敏性疾病等可导致血压急剧降低。肺结核、恶性肿瘤、营养不良、恶病质等可使低血压缓慢加重。
发生急性低血压时，常因脑、心、肾等重要脏器缺血出现头晕、眼黑、肢软、冷汗、心悸、少尿等症状，严重者表现为晕厥或休克。
体质性低血压一般与遗传和体质瘦弱有关，多见于20～50岁的女性和老年人，轻者可无任何症状，重者出现精神疲惫、头晕、头痛，甚至昏厥。夏季气温较高时更明显。无需特殊治疗，通过增强体质，一般情况可得到改善。
在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降＞20 mmHg或舒张压下降＞10 mmHg，同时伴有头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶心、认识功能障碍、心悸、颈背部疼痛等低灌注症状，称为体位性低血压。老年人单纯收缩期高血压伴有糖尿病、低血容量，服用利尿剂、扩血管或精神类药物者容易发生体位性低血压。
对体质虚弱者要加强营养；对患有肺结核等消耗性疾病者要加紧治疗；因药物引起者可停用或调整用药剂量。如高血压患者服降压药后血压下降过快而感到不适时，应在医生指导下调整给药方法和剂量。对体位性低血压患者，由卧位站立时注意动作不要过猛，或以手扶物，以防因低血压引起跌倒等。
低血压的老人每日清晨可饮些淡盐开水，或吃稍咸的饮食以增加饮水量，较多的水分进入血液可增加血容量，从而提高血压。适量饮茶，因茶中的咖啡因能兴奋呼吸中枢及心血管系统。适量饮酒（葡萄酒最好，或饮适量啤酒，不宜饮烈性白酒），可使交感神经兴奋，加快血流，促进心脏功能，降低血液黏稠度。
（四）高血压的治疗
高血压患者应定期随访和测量血压，尤其注意清晨血压的管理，积极治疗高血压（药物治疗与生活方式干预并举），减缓器官损害，预防心、脑、肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。
1978年，世界卫生组织提出高血压阶梯药物治疗策略。从单一或简单的给药方式开始用药，疗效不大或无效时，再逐步增加其他药物。血压得到适当控制后，经一段时间巩固治疗，可试行减药，直至最少的药物及最小的剂量，维持血压的稳定。阶梯疗法适用于无并发症的患者。
高血压患者应走出“不愿意服药、不规律服药、不难受不吃药”的误区，积极进行药物治疗。
在药物控制高血压的过程中，应注意以下几个方面：①找出病因，对症治疗，不盲目降压。根据高血压类型选择疗效佳、不良反应小的降压药，将血压降至安全水平。 ②注意个体差异，按病情轻重分级治疗，药物种类和剂量因人而异。③坚持长期合理服药，平时自测血压，及时调整剂量，巩固疗效。④宜逐渐降压。无并发症患者，血压控制在140/90 mmHg左右。过速过度降压可造成脑、心、肾供血不足，加重缺血，轻者头晕，重者导致缺血性脑卒中和心肌梗死。⑤不宜骤然停药，以免引起血压反跳升高。⑥注意清晨血压的监测和管理，控制血压，降低心脑血管事件的发生率。
对于高血压急症，需快速、平稳降压，减轻器官损害，积极查找病因，防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害为目的，针对患者的情况制订个体化的血压控制目标和用药方案，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内。
高血压急症降压治疗的第一目标是在30～60分钟内将血压降低至一个安全的水平。由于患者基础血压水平各异、合并的器官损害不一，这一安全水平必须根据患者的具体情况决定。除特殊情况外（如缺血性脑卒中、主动脉夹层），建议在第1～2小时内使平均动脉血压迅速下降，但不超过25%。在紧急降压治疗时，需充分认识到血压自身调节的关键性。如果通过治疗，血压急骤降低，缩小血管床的自身调节空间，可导致组织灌注不足或梗死。在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低至第二目标。建议在后续的2～6小时内将血压降至160/100 mmHg，根据患者的具体病情适当调整。若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24～48小时逐步降低血压达到正常水平。
对于高血压亚急症需密切监测，调整口服降压药，逐渐控制血压。患者血压升高对短期预后无明显影响，而血压的突然下降会引发严重的神经系统并发症，并影响预后，且初始的快速降压并不会改善长期的血压控制。故初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期在数天内将血压逐渐控制。在降压监测中，如果血压数值仍然维持较高，且出现器官损害征象，需要按照高血压急症进行治疗。