二、基本知识
全球每年有6万～7万人死于狂犬病，即平均每10分钟就有一人因此死亡。我国每年约有2 000人死于狂犬病。据统计，每10个涉嫌被疯狗咬伤的人当中，有4人是未满15岁的儿童。在国际狂犬病控制联盟的倡议下，将每年的9月28日设定为世界狂犬病日，其口号是：共同努力，使狂犬病成为历史。
狂犬病是由狂犬病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病，是所有传染病中最凶险的病毒性疾病。人主要被病兽或带毒动物咬伤后感染。一旦被感染，如不及时采取有效防治措施，可导致严重的中枢神经系统急性传染病，病死率接近100%，迄今尚无特效治疗措施。狂犬病患者害怕喝水，因此也称为恐水病。
（一）狂犬病毒的生物学特性
狂犬病毒形态似子弹，表面有许多丝状突起。狂犬病毒宿主范围广，几乎所有哺乳动物都对狂犬病毒易感，主要在野生动物及家畜中传播，鼠、家兔、豚鼠、马、牛、羊、狗、猫等可被传染。只有储存在宿主动物种群内，狂犬病毒才能持续存在。
对于人而言，狗是最重要的狂犬病毒的储存宿主动物。老鼠不是狂犬病毒的储存宿主，被老鼠咬伤无需接种狂犬病疫苗。
人狂犬病主要是被患病动物咬伤所致，也与密切接触病畜有关。狂犬病毒的传播主要是通过皮肤、黏膜的伤口，也可经呼吸道、消化道传播。皮肤、黏膜伤口的传染最为多见：①绝大多数狂犬病为狗、猫咬伤或抓伤，狂犬病毒通过唾液进入人体所致；②在宰杀狗、猫及剥皮过程中被感染；③在狗、猫舔伤口或肛门时传染；④带有病毒的狗、猫排泄物污染皮肤伤口；⑤护理狂犬病患者时，被患者唾液污染皮肤伤口；⑥与狗、猫亲密接触时，通过口腔黏膜伤口被传染。
人与人的一般接触不会传染狂犬病，理论上只有被病情发作的狂犬病患者咬伤，才有被传染的可能。狂犬病患者在潜伏期或病情发作时，可通过性途径传染给配偶。使用狂犬病患者的生活用具被感染的可能性很小。狂犬病患者的组织器官被用于移植时，传染的可能性极高。
狂犬病毒对热、紫外线、日光、干燥的抵抗力弱，狂犬病毒对肥皂水等脂溶剂、酸、碱、45%～70%乙醇、甲醛（福尔马林）、碘制剂、苯扎溴铵（新洁尔灭）等敏感，但不易被甲酚皂溶液（来苏水）灭活。磺胺药和抗生素对狂犬病毒无效。
（二）狂犬病毒的致病机制
狂犬病毒一般不进入血液。狂犬病毒从被咬伤部位的皮肤或黏膜侵入人体后，便在伤口部位开始繁殖，侵入附近的神经末梢。随后，病毒沿周围神经元的轴突向心性扩散，到达背根神经节后开始大量繁殖，然后侵入脊髓，再波及整个中枢神经系统，主要侵犯脑干和小脑等部位的神经元（图4-40）。最后，病毒从中枢神经系统向外周神经系统离心性扩散，侵入组织和器官，尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒最多。
图4-40 狂犬病毒沿神经逆行扩散
迷走神经核、吞咽神经核及舌下神经核受损，可导致呼吸肌和吞咽肌痉挛，患者出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。由于交感神经受到刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损，可引起患者心血管系统功能紊乱，甚至突然死亡。
（三）狂犬病的潜伏期
潜伏期长短不一。大多数在3个月以内发病，超过半年者占4%～10%，超过1年以上者约1%，最长可达10年。被狗、猫咬伤如果超过1年仍未发病，则发病的可能性可忽略不计。
影响潜伏期长短的因素包括年龄（儿童较短）、伤口部位（头、面部发病较早）、伤口深浅（深者发病早）、病毒入侵数量及毒力、受伤后是否进行了正规的伤口处理和接种狂犬病疫苗预防等，外伤、受寒、过度劳累等均可能促使提前发病。
（四）狂犬病的临床特征
狂犬病发病时的症状发展过程分为3个阶段：前驱期、兴奋期或痉挛期、昏迷期或麻痹期，整个病程平均8天。(https://www.daowen.com)
1.前驱期 大多数患者有低热、嗜睡、食欲缺乏，少数有恶心、呕吐、头痛（多在枕部）、背腰痛、周身不适等，对痛、声、光、风等刺激变得敏感，并有咽喉紧缩感。狂犬病毒繁殖会刺激感觉神经元，约80%的患者会在已愈合的伤口部位及神经通路上有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚁走等感觉异常，是比较典型的早期征兆，可持续数小时至数天。前驱期持续1～2天，很少超过4天。
2.兴奋期或痉挛期 患者逐渐进入高度兴奋状态，典型表现为极度恐怖，有大难临头的预兆感，并对流水声、光、风等刺激非常敏感，引发咽肌痉挛、呼吸困难等。
（1）恐水是狂犬病的特殊性症状，典型患者在饮水、见水、听到流水声，或仅提及饮水时，就可出现严重咽喉肌痉挛。患者渴极而不敢饮，即使饮水也无法下咽，大量流口水，沾污床褥或向四周胡乱喷吐。声带痉挛使吐字不清、声音嘶哑，甚至失音。
（2）怕风也是狂犬病的特有症状，微风、穿堂风等都可导致咽肌痉挛。音响、光亮、触动等也可引起咽肌痉挛。
（3）咽肌痉挛使患者极度痛苦，不仅无法饮水和进食，而且常伴有辅助呼吸肌痉挛，导致呼吸困难和缺氧，甚或全身进入疼痛性抽搐状态。咽肌痉挛后患者仍会烦躁不安，并有大量出汗及脱水现象。
（4）患者自主神经功能亢进，可出现大汗、流口水，体温升高达38℃以上，心率加快，血压升高，瞳孔扩大。患者表情痛苦、焦急，但神志大多清楚，极少有侵袭他人行为。部分患者可出现精神失常、谵妄、幻视幻听、冲撞号叫等症状。病程发展很快，多在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭。本期持续1～3 天。
3.昏迷期或麻痹期 痉挛停止后，患者暂趋安静，有时尚可勉强饮水进食，反应减弱或消失，可转为肢体软瘫。眼肌、颜面部及咀嚼肌瘫痪，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭合和面部缺少表情，也可有失音、感觉减退、反射消失、瞳孔散大等症状。患者呼吸逐渐变为微弱或不规则，并可出现潮式呼吸、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷，可迅速因呼吸和循环衰竭而死亡。临终前患者多进入昏迷状态。本期持续6～18小时。
（五）狂犬病疫苗的相关概念
1885年，法国科学家巴斯德利用兔脑脊髓制备了减毒狂犬病疫苗并成功用于人体治疗。传统狂犬病疫苗有脑组织疫苗及鸭胚疫苗。随着组织培养技术的建立和发展，目前有高度纯化、抗原含量高、稳定性好的疫苗。我国使用较多的是地鼠肾细胞疫苗，安全有效，不良反应少。Vero细胞疫苗是一种新型疫苗。对有可能接触到狂犬病毒的动物管理人员、兽医、野外工作者应做预防接种，在第0、7、28 天分别肌内注射1次。根据WHO建议，被咬、抓伤后，应在第0、3、7、14、30、90天各注射1次，全程6针，最后1次为非强制性。成人必须注射于上臂三角肌部位，切勿在臀部注射；小儿三角肌群不明显，可在大腿肌肉前外侧区注射。咬伤严重者（如咬伤部位在头、颈等处，或伤口大而深），可于0～6天每天注射1次，之后分别于第10、14、30、90天各注射1次，全程10针。
（六）破伤风的相关概念
破伤风是和创伤相关联的一种特异性细菌感染。破伤风梭菌属于厌氧菌，在土壤中尤为常见，对环境有很强的抵抗力，可在土壤中生存数年之久。人群对破伤风梭菌普遍易感，各种类型和大小的伤口，特别是开放性骨折、含铁锈的伤口、小而深的刺伤、火器伤，都可能被含有破伤风梭菌的土壤或污泥污染，但只有少数患者会发病。患病后无持久免疫力，可再次被感染。
破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者。破伤风潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。潜伏期越短者，预后越差。约90%的患者在受伤后2周内发病。
破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，繁殖过程中可产生毒性极强的神经毒素，毒素不在局部引起炎症，而是向周围扩散，侵入肌肉组织，并沿着神经元轴突逆行进入脊髓前角或脑干的运动神经核，使患者出现牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛。破伤风的典型症状包括肌强直和肌痉挛。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后为面部表情肌，颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。发生肌强直时，患者可出现张口困难、牙关紧闭，腹肌坚如板状，颈部强直、头后仰。因背部肌群较为有力，躯干被扭曲成弓，形成“角弓反张”或“侧弓反张”。面肌痉挛时，出现蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”；咽肌痉挛时，出现喉头阻塞、吞咽困难、呛咳；呼吸肌和膈肌痉挛时，出现通气困难、发绀、呼吸骤停。强烈的肌痉挛，可使肌肉断裂，甚至发生骨折。
肌强直和肌痉挛可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发，也可自发。每次发作时间为数秒至数分钟不等。严重者可频发，数分钟一次，甚至呈持续状态。
与狂犬病相比，破伤风患者常见牙关紧闭、苦笑面容、全身性肌肉持续较久痉挛，常伴有角弓反张，但无高度兴奋及恐水现象；而狂犬病患者肌肉痉挛呈间歇性发作，主要发生在咽肌。
破伤风病程一般为3～4周，如积极治疗、不发生特殊并发症者，发作程度可逐步减轻。重症患者多因窒息、心力衰竭或肺部并发症而死亡。
破伤风的治疗措施包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症等。注射破伤风类毒素属于主动免疫，可使人体产生抗体。注射破伤风抗毒素属于被动免疫，可中和破伤风毒素。