附件1 县（市、区）示范区基本情况调查表
一、基本情况
1.行政区划代码□□□□□□
2.县（市、区）名称：_______省（自治区、直辖市）________市________县（市、区）
二、人口数普查简况（参考上一年度人口普查数据填写）
1.年度本地户籍人口总数：□□□□□□□人，其中，男性：□□□□□□□人，女性：□□□□□□□人。
三、年度经济情况（参考上一年度地方统计年鉴）
续表
四、卫生资源及卫生政策（参考上一年度政府及卫生行政部门相关政策和文件）
5.街道（乡镇）卫生资源配置以及传染病检测相关条件和设备情况（统计时间截至本表单上报时）
注：本表填写范围为示范县（市、区）所有街道（乡镇），如表格行数不够，请自行添加。
6.年度卫生经费
8.健康档案信息化建设情况：1未实现信息化管理2社区卫生服务中心（乡镇卫生院）各自建立单机系统管理3全县（市、区）统一各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）软件，单机安装4全县（市、区）统一电子健康档案系统，数据集中存储□
（5）与哪些机构实现了数据交换：□国家卫生行政部门□省级卫生行政部门□市级卫生行政部门□二、三级医院□基层医疗机构□其他：
（二）卫生政策
1.医疗保障制度
(https://www.daowen.com)
（5）其他：_______
2.社会政策环境
填表人：_________________填表日期：_________________
审核人：_________________
填表说明
1.本表对示范区的一些基本情况进行摸底。每两年调查一次。
2.年度：指填报日期的上一年度。
3.行政区划代码：按照《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T 2260-1995）填写六位数字，国标中尚没有列出的地区或特殊情况填写“999999”。
4.县（市、区）名称：填写实际完整的省（自治区、直辖市）、市、县（市、区）名称。
5.地形：指以何种地形为主。
6.街道（乡镇）卫生资源配置以及传染病检测相关条件和设备情况：须填写所有街道（乡镇）。社区责任医生为从事公共卫生服务工作的所有类型的医务人员。人口数：①户籍人口定义为户口在本辖区的人；②户籍常住人口定义为户口在本辖区，人也在本辖区居住+户口在本辖区，人离开本辖区不足半年的人；③全部常住人口定义为户籍常住人口+户口非本辖区（或无户口）但人在本辖区居住半年以上的人。
7.当年出生人口数：指本县（市、区）内总共出生人口数。统计时间截至本表单上报时。
8.当年死亡人口数：指本县（市、区）内总共死亡人口数。统计时间截至本表单上报时。
9.第一产业生产总值：指本县（市、区）内第一产业的金额数。统计时间截至本表单上报时。
10.第二产业生产总值：指本县（市、区）内第二产业的总金额数。统计时间截至本表单上报时。
11.第三产业生产总值：指本县（市、区）内第三产业的总金额数。统计时间截至本表单上报时。
12.财政收入：指本县（市、区）内财政收入的总金额数。统计时间截至本表单上报时。
13.财政支出：指本县（市、区）内财政支出的总金额数。统计时间截至本表单上报时。
14.健康档案份数：指本县（市、区）内建立的健康档案的数量。统计时间截至本表单上报时。
15.本县（市、区）内建立的含乙肝表面抗原检查的电子档案份数。统计时间截至本表单上报时。
16.本县（市、区）内建立的含HIV抗体检查的电子档案份数。统计时间截至本表单上报时。
17.本县（市、区）内建立的含X线胸部检查的电子档案份数。统计时间截至本表单上报时。