上肢血管创伤的手术治疗
上肢血管损伤的手术治疗可分为传统的开放手术和腔内修复手术治疗。过去的十年中，越来越多的外科医生热衷于用血管腔内技术处理创伤性血管病变。血管造影最初被严格地运用于病变诊断，然而随着新的腔内器械的出现，其在血管损伤的治疗领域迅速地占领了一席之地，运用范围涵盖了支架植入重建血管及钢圈栓塞控制出血等。对于部分病例，腔内介入充当了“桥梁”，作为开放手术患者术前其他创伤恢复期间的过渡治疗手段。
上肢血管创伤的手术处理
切口一般沿血管走行方向切开，如果伤道在损伤血管附近，可沿血管走行方向扩大切口。常见的切口位置见图8-9～11。伤口暴露之前应阻断其近、远端血流。如果受损血管近端血流阻断困难，如位于腋部和锁骨下的损伤，可选择在透视引导下从远处动脉穿刺经导管植入球囊暂时性地阻断近端血流。有时在近端使用气囊止血带也能够减少术中出血。
1.腋动脉损伤处理
（1）手术治疗：皮肤切口在锁骨下方2 cm并与锁骨平行，长10～12 cm。切开皮肤皮下组织后可见到胸大肌筋膜。切开胸大肌筋膜，并沿胸大肌肌纤维的走向钝性分离胸大肌至见到其下方的胸小肌。此时用手触诊胸小肌内侧胸壁，可以明确腋动脉的位置。部分腋静脉覆盖在腋动脉上方，所以分离腋静脉尾部可以使动脉更好地暴露。切断胸小肌可以对腋动脉第2段良好显露。沿胸大肌的外侧缘的腋窝切口可以显露第3段。在该处解剖时首先显露的是正中神经和腋静脉，通过分离正中神经和腋静脉等结构的上端，腋动脉的远端部分可以显露出来（图8-12）。
图8-9 腋动脉切口
图8-10 肱动脉肘部切口
（2）腔内治疗：对于某些患者，腔内治疗锁骨下-腋动脉钝性损伤和穿刺伤的技术成功率很高。血流动力学稳定或者诊断合并创伤性动静脉瘘和假性动脉瘤的患者是腔内治疗的理想人选。Xenos等回顾分析了23例锁骨下-腋动脉创伤患者的临床资料，其中有12例患者进行了腔内治疗，基于外科医生的偏好，有7例使用了覆膜支架。结果显示，腔内治疗与开放手术有相似的通畅率，但前者手术时间明显缩短，出血量也明显减少（P＜0.05）。
2.肱动脉损伤处理 切开皮肤皮下组织后，打开包绕上臂神经血管束的鞘。用手触诊肱动脉搏动后切开，将贵要静脉向后分离，显露位于上臂的前臂内侧皮神经和正中神经、尺神经之间的肱动脉。肘关节处采用S形切口显露肱动脉。该处肱动脉紧贴肱二头肌腱膜下方，在肱二头肌及其腱膜的内侧，部分切断肱二头肌腱膜可以显露肱动脉（图8-13～15）。
3.桡动脉损伤处理 在腕关节近段数厘米处做3 cm的纵向皮肤切口，可以显露桡动脉远端。打开筋膜后可以见到桡动脉位于桡侧腕屈肌和旋后长肌肌腱之间。
4.尺动脉损伤处理 在腕部，沿前臂尺侧做一纵向切口，尺动脉就在筋膜的下方。(https://www.daowen.com)
一般来讲，上肢的动脉存在丰富的吻合，上肢动脉大出血时，为挽救患者生命可以结扎部分动脉。腋动脉和肱动脉的损伤需要修复和重建，但在必要情况下可在肱动脉的下段结扎。单纯的尺动脉或桡动脉损伤在确定其中一支通畅的情况下可以结扎。
图8-11 肱动脉切口
图8-12 腋动脉的显露
图8-13 肘部显露肱动脉
图8-14 游离肱动脉（肘部）
图8-15 臂部显露肱动脉
（阎方舟 刘忠涛）