一、灰阶超声
（一）外观
外观信息指肉眼观察下病灶在体表的空间位置及外形特征。上述信息对超声诊断及鉴别诊断具有显著意义。例如，会阴部位是乳房外Paget病的特征性好发部位；龟头是尖锐湿疣和鳞癌等疾病的好发部位；面部和手背是基底细胞癌和日光性角化病等疾病的好发部位。位于上述部位的病灶需要首先考虑相关高发疾病。
病灶外观的观察对超声检查也有重要提示作用。若存在明确的外观改变，如病灶表现为创面、溃疡、红斑，意味着病灶累积表皮，检查过程中优先采用最高频率探头以显示表层信息。若不存在外观改变，意味着病灶位置较深，可能并未累及真皮及表皮，通常选取频率较低的探头观察病灶。
（二）大小
病灶大小特指横向尺度上相互垂直断面上测量的病灶的两个最大径线。随着超声设备分辨力的提高，尤其是频率 ≥ 50 MHz的超声探头的应用，空间分辨力达到亚毫米级别，可发现表皮及皮肤附属器等部位的细微病变。
（三）厚度
病灶厚度是指纵向尺度上的病灶最浅处到最深处的距离，是超声检查的重要内容。该指标可在超声图像上直接测量获取。测量前首先寻找病灶的最大面，保持探头稳定垂直于体表，在尽量清晰显示病灶的情况下进行测量。由于不同皮肤疾病病灶形态的变异较大，测量时可能会出现以下四种情况，相应的测量方法如下。
1.形态规则
病灶最浅处和最深处一般位于一条垂直线上，直接测量两者连线的长度即病灶厚度（图4-1-1A）。
2.匍匐形
病灶厚度不均匀，需多点测量，给出厚度的范围，并注明最厚处的位置（图4-1-1B）。
3.形态不规则
测量病灶最浅部位水平面与最深部位水平面的垂直距离（图4-1-1C）。
4.边界不清
部分病灶的边缘模糊，难以准确测量。此时以病灶大致轮廓作为测量的起点，再根据病灶形态参考以上方法进行测量。但需要注意测值并非绝对精准（图4-1-1D）。
测量时需注意，表面异常角化部分亦属于病灶，需要一并测量。基底部若出现伪足，需单独描述，不算在病灶整体范围内。
图4-1-1 厚度测量
A.形态规则病灶测量。B.匍匐形病灶测量。C.形态不规则病灶测量。D.边界不清病灶测量
（四）回声
回声强度是病灶超声检查时需要描述的基本内容，一定程度上可以反映病灶的性质。根据国内外文献报道及权威超声图书习惯用语，在皮肤超声检查时，类似于常规超声，回声强度分为无回声、低回声、等回声、高回声及强回声。无回声多见于均质的液体，典型的单纯囊肿一般表现为无回声，如肝囊肿、肾囊肿等，但是表皮样囊肿超声表现不同于典型囊肿无回声的表现，因其内常充满黏稠干酪样内容物而表现为不同的回声。低回声可见于皮下脂肪。等回声类似于肝、脾实质回声。高回声可见于皮下的脂肪瘤。强回声可见于皮肤病灶表面异常角化，强回声后方往往伴声影。
（五）纵向累及层次
皮肤疾病的严重程度与纵向侵犯层次高度相关，突破疾病原发的层次意味着疾病进展。评估皮肤疾病纵向累及层次，主要是要判断病灶与表皮/真皮、真皮/皮下软组织两个关键分界线的关系（图4-1-2）。
描述病灶时，需要指出病灶主体所在层次，累及哪几个层次，以及突破了哪几个分界线。当病灶边界模糊，无法确定是否突破某分界线时，可提示病灶边缘“到达”或“接触”某边界，给予临床医生足够的警示。
图4-1-2 病灶累及层次示意图
A.灰阶超声：病灶（箭头所指处）的基底部位（黄色虚线）达到表皮/真皮交界（上方红色虚线）（探头频率：50 MHz）。 B.灰阶超声：病灶（箭头所指处）的基底部（黄色虚线）累及真皮层，位于表皮/真皮交界处（上方红色虚线）与真皮/皮下软组织交界（下方红色虚线）之间（探头频率：50 MHz）。C.灰阶超声：病灶（箭头所指处）的基底部（黄色虚线）突破真皮/皮下软组织交界（下方红色虚线），达皮下软组织层（探头频率：50 MHz）[图片引自Chen ST et al，J Ultrasound Med，2019，38（12）：3229-3237]
（六）表面
病灶的边界主要通过两个面进行观察，分别为表面及基底面。
表面形态一般以周围正常皮肤水平面作为参考，分为隆起型、平坦型、凹陷型和皱褶型四种形态（图4-1-3）。
图4-1-3 病灶的表面形态分型
A.表面隆起型（基底细胞癌）。B.表面凹陷型（皮肤纤维瘤）。C.表面平坦型（基底细胞癌）。D.表面皱褶型（鲍恩病）。箭头所指处为病灶
（七）基底面
基底面以病灶的自然形态为参考，分为隆起（向深部方向）、平坦、模糊等形态，反映了病灶对深部组织的累及程度（图4-1-4）。(https://www.daowen.com)
（八）角质层
表皮的最外层为角质层。生理状态下，角质层在高频超声上表现为一条连续、光滑、纤细的线状强回声带，后方无声影。当出现角化过度或者角化不全等异常角化状态时，上述强回声带可变厚，其表面转为粗糙或皱褶等不规则形态。强回声带的后方可伴有不同程度的声影，甚至严重影响病灶深部结构及彩色多普勒血流信号的显示。
角化过度或角化不全是许多皮肤疾病的特征，可为疾病诊断提供重要信息。因此不推荐为了排除声影而主动去除异常角化，否则会导致病灶原始形态的改变并造成创伤。此时，可通过寻找病灶边缘或在角质层间隙的“透声窗”以观察病灶内部情况。
另一方面，部分病灶表面可见线状强回声带消失的情况，这标志着角质层的局部缺失。一般出现在未愈合的创面或表皮切除术后状态。
图4-1-4 病灶的基底面形态分型
A.基底隆起型（基底细胞癌）。B.基底模糊型（皮肤鳞状细胞癌）。C.基底平坦型（鲍恩病）。箭头所指处为病灶
需要指出的是，某些情况下最外层强回声增厚及声影形成并不意味着角化过度或角化不全，如凝血、毛发、瘢痕或皮肤皱褶的含气间隙等情况，亦会产生与病理性角化类似的声像图，此时需要结合体表肉眼观察加以鉴别（图4-1-5）。
图4-1-5 病灶角质层状态
A.正常角质层（正常皮肤）。B.角质层增厚（鲍恩病）。C.角质层缺失（皮肤鳞状细胞癌）。箭头所指处为角质层位置
（九）形状
常见半圆形、椭圆形、匍匐形和不规则形。半圆形特指基底部平坦而表面隆起的形态，常见于脂溢性角化病、表皮痣等疾病。椭圆形常见于真皮或皮下软组织来源的良性病变。匍匐形一般局限于表皮，表现为平行于体表的狭窄低回声带，纵向尺度显著小于横向尺度，呈扁平形态，是皮肤疾病特有的一种形态，常见于银屑病、鲍恩病和乳房外Paget病等。不规则形即缺乏典型的几何形状，表现为边界不规则，呈分叶状或呈角状凸起，如鳞癌等（图4-1-6）。
图4-1-6 病灶整体形态分型
A.半圆形（皮内痣）。B.椭圆形（皮肤鳞状细胞癌）。C.匍匐形（脂溢性角化病）。D.不规则形（皮肤鳞状细胞癌）。箭头所指处为病灶
（十）内部构成
内部构成指病灶的成分，分为囊性、实性、及囊实混合性（图4-1-7）。
对于实性病灶，需要描述其内部回声水平，如高、等或低回声，以及回声的分布是否均匀。
对于囊性病灶及囊实混合性病灶的囊性部分，需要描述其无回声部分的透声程度。一般而言，透声好的无回声，意味着内部液体清亮。反之，透声差可呈低回声或高回声，意味着内部液体浑浊甚至呈胶冻状。
对于囊实混合性病灶的实性部分，需要描述其具体形态，如乳头状、结节状或分隔状，结节状的实性部分应按照实性结节的要求进一步描述。
图4-1-7 病灶内部构成分型
A.实性（皮肤鳞状细胞癌）。B.囊性，内部可见条带状分隔（慢性炎性病变）。C.囊实混合性（皮肤鳞状细胞癌）。箭头所指处为病灶，*处为囊性部分
（十一）特殊征象
部分皮肤疾病具有特殊的超声表现。如毛母质瘤浅部可存在弧形的近似无回声带的特征性改变，表现为“帽状征”（图4-1-8A）。鲍恩病可见特征性的“波浪征”——强回声皱褶（图4-1-8B）。囊性变是结节囊肿型基底细胞癌的特征。部分病灶存在窦道和异物等特殊征象。以上特殊征象均可为临床提供丰富的诊断信息。
图4-1-8 特殊征象
A.“帽状征”（虚线描迹处）。B.“波浪征”（箭头所指处为角化过度）