一、康复运动

一、康复运动

心律失常康复必须个体化,根据患者体质、患病种类、心律失常的严重程度及运动对病情的影响如何等,再决定是否进行体育锻炼以及采用何种锻炼方式最为合适。

对于心率较慢的患者,如窦性心动过缓,运动后可使心率加快,增加心排血量;三相束支阻滞的患者,当心率慢时出现束支阻滞,当心率快时束支阻滞就消失。说明运动对患者有一定好处,类似情况可以考虑进行体育锻炼。对于心率较快的患者,特别是心动过速者,心率本来比较快,若跑步运动后心率更快了,严重降低心排血量而引起合并症。因此心率偏快的患者不宜做剧烈运动,但可根据病情考虑做一些柔和的运动,如散步、打太极拳、做气功等。对患有早搏的患者,无论是患有房早或室早,一般应根据运动后早搏的变化而定。运动后早搏减少,则考虑适当运动;如运动后早搏加重,原来是偶发性室早,运动后变成多发、多源性室早,说明心肌条件比较差,不能进行剧烈运动。运动中应保证自我感觉良好,不伴有胸闷、胸痛、气慌、气短和咳嗽、疲劳等,若有上述不适出现,则应立即停止运动。

心房颤动患者在运动康复开始前,能够达到目标的患者较少,所以,在心功能不全可控且安静时心率小于110 bpm,可考虑运动负荷试验。通过运动负荷时的脉搏上升的程度、自觉症状、运动时间、最大代谢当量(METs数)等判断能否进行运动康复。此外,可以将心率变异指数(HR variation index)为10 bpm/min最大心率减去安静时心率,再除以运动时间)以下,作为评判是否能够控制心率的标准。心房颤动患者,很难根据心率来设定运动强度。运动强度的设定,在心肺功能运动负荷试验(CPET)的情况,根据AT时的负荷量及METs数值计算步行速度,来进行处方。此外,根据室内跑步测能器检查,在中度负荷的情况下,根据最大运动负荷下的METs数值的40%~60%;轻度负荷的情况,根据METs数值的20%~40%计算运动速度,来进行运动处方。运动负荷困难时,运用自觉性运动强度(Borg指数)进行运动处方。心脏功能不下降的情况下,从中度负荷的运动强度开始进行康复治疗。心房颤动患者在AT水平下的摄氧量及脉搏数有可能会高于最大运动负荷的40%~60%。在中度负荷的运动强度下,有可能会达不到AT水平,所以,在运动康复导入后,观察血压、脉搏、自觉症状,判断出负荷不够时,要考虑向高强度负荷转变。运动康复开始后安静时心率持续超过110 bpm时,要考虑是否终止当日的运动康复,或者是选择降低运动强度、减少运动时间的模式。此外,在运动康复导入后,如果出现心功能不全的自觉症状(呼吸困难、浮肿、食欲不振等)、病理症状(1周内体重增加2 kg以上、与运动康复前相比,安静时及运动过后的SpO2下降、X光片上显示瘀血、胸水恶化等)等时,有必要降低运动强度,并针对心率及心功能不全进行治疗。

起搏器植入术后患者运动负荷试验、运动康复前的运动负荷试验,不只是为了评价运动耐量和设定运动强度,对于评估起搏器的心率应答及评价起搏器设定的适用性也是很有必要的。

起搏器植入人体后,可应用运动负荷试验、动态心电图、遥控监测、电话传递心电图等方式进行动态检测,测定传感器、起搏器的工作状况,根据这些检测的结果,对起搏器进行体外程控,以保证能满足患者运动康复的需要和安全性。运动处方对于依赖起搏器的病态窦房结综合征患者,为生理性传感器时,可根据室内跑步测能器及心肺功能运动负荷试验(CPET)计算出运动强度;但是,非生理性传感器时,有必要根据室内跑步测能器算出METs数值,根据Karvonen公式及Borg指数算出运动强度。心脏功能不存在问题时,运动强度为中度负荷。将设定心率设定过高时,可能会导致心功能不全及心肌缺血,因此需要多加注意。

运动康复开始后通过心电图监视器,进行心率应答反应的评价。对于因心率上升诱发的心肌缺血及心功能不全恶化,需多加注意。(https://www.daowen.com)

术后早期(1~7 d),患者就可以开始做患侧上肢所有肌肉的等长收缩训练,如肱二头肌、肱三头肌收缩运动,对掌运动,前臂旋内旋外运动等;中期(8~14 d),可做床边训练行走;后期(3周~3个月),可做患肢缓慢上举训练,并可参加适度的体育活动,如散步、打太极拳、骑自行车等,但要避免过量体力活动和剧烈的运动。患者术后除不能做过量的体力活动外,还要保持良好的生活规律,包括合理的膳食、戒烟、限酒、心理平衡、睡眠充足等。如心理因素就对心律失常的发生和患者的康复有很大的影响,还要注意避免接近高压电器及进入强磁场等,并学会起搏器故障的自我监测(如自测脉搏)等。

在给植入起搏器的患者确定运动处方(运动类型、强度、持续时间等)时,必须充分考虑起搏器的类型、传感器类型和起搏方式等,及时对患者进行必要的个人或集体健康教育,使起搏器在保证使用安全、有效的同时,也能让患者最大限度地回归家庭及社会的正常生活。

术后出院前进行1次常规测试,术后1、3、6个月分别来院进行例行起搏器程控,一旦达到理想的工作参数标准,则会具有较长期稳定的性能,可每年进行1次常规随访即可,在随访中可依据患者的具体病情和状况调整起搏器的相关参数;临近担保期结束前则每1~3个月应进行1次随访,以便及早发现问题,确定更换日期。当评估起搏器患者的生存质量时,建议包括健康状况和症状评估2个方面,并根据起搏器患者的需要进行调整和随访程控。

安置ICD的患者是康复医疗的重要治疗对象,因为康复医疗可为患者提供良好的及时专业的教育、监测及评价、康复指导、支持与急救服务等。对于植入ICD患者的术后监测及评价方法也较多,如可通过分级运动试验、动态心电图、电话传输心电图等方式,评价患者的功能储量、对运动的反应和除颤器程序(除颤阈等)的匹配性,并进行相应的程控和调整。依据动态心电图、遥测心电图、电话传送心电图等检查结果对患者的日常活动、运动量、工作强度等,按照运动处方给予相应的康复指导。如建议患者选择散步、慢跑、练气功等一般强度的活动,对原发病坚持必要的药物治疗,避免外界因素对起搏器功能的干扰,矫正不当的心理行为等。参加康复医疗可获得急救安全的保障,消除患者的意外及其心理疑虑、恐惧等。

对安装了ICD的患者,应设立定期的门诊随访制度,依据ACC/AHA指南建议,应在ICD植入后1~4个月进行随访,根据患者的病情程控调节ICD的工作参数,确保ICD的工作安全有效,配合药物治疗,使患者保持和改善心功能状态,提高生存质量,并最大限度地恢复工作能力。