前言
PREFACE
无托槽隐形矫治技术由来已久，但直到1997年隐适美公司成立，无托槽隐形矫治技术、软件功能以及材料性能得到迅速发展，无托槽隐形矫治器以美观、舒适、可摘等特点，得到了广大患者的青睐。在发展之初，无托槽隐形矫治只适用于较简单的病例，比如轻度的牙列拥挤与牙列间隙、个别牙齿的错位或轻度扭转、固定矫治治疗后复发病例等。随着G3、G4、G5等的出现，隐适美逐渐对开
、深覆
病例有了解决方案，同时，SmartTrack材料的应运而生，使得更为复杂的牙齿移动也成为可能。近年来随着G6、G6e等的出现，原来无托槽隐形矫治的短板即牙齿转矩控制的能力较差问题也得到了有效改善，目前在很多的研究中前牙的转矩控制基本可以较好地表达，这也使部分拔牙矫治成为可能。尽管仍有一些需要对牙齿控制较强的病例无法使用无托槽隐形矫治来治疗，但随着未来更多的无托槽隐形矫治理论的研究和临床实践的成功，必将逐步丰富和完善无托槽隐形矫治的设计，解决更多复杂的病例。
无托槽隐形矫治器由于其材料本身的特性，在拔牙矫治病例中，需要更为精确的设计，以有效控制牙齿三维方向的精准移动。目前，无托槽隐形矫治拔牙技术适用于：①后牙咬合关系较好，上颌拥挤度尚可，拔除1颗下颌切牙的病例；②严重拥挤的安氏Ⅰ类错
畸形，拔除4颗第一前磨牙的病例；③上下颌轻度前突，拥挤度尚可的安氏Ⅰ类错
畸形，拔除4颗第一前磨牙的病例；④上颌拥挤或上前牙前突，下颌拥挤度不大，Bolton比正常的安氏Ⅱ类1分类错
畸形，拔除上颌2颗第一前磨牙的病例；⑤上前牙唇倾伴有前牙Bolton比偏大的Ⅱ类1分类错
畸形，拔除上颌2颗第一前磨牙和1颗下切牙的病例；⑥严重拥挤或者上下颌突度较大的安氏Ⅱ类错
畸形，拔除4颗第一前磨牙的病例；⑦拥挤度较大，且支抗设计为中等或弱支抗的错
畸形，拔除4颗第二前磨牙的病例；⑧拔牙原则同固定矫治即病牙优先，拔除前磨牙，尽量不影响美观与功能。
无托槽隐形矫治拔牙设计要点：
（1）拔除4颗第一前磨牙的设计：如果设计为强支抗的第一前磨牙拔除病例，也就是后牙近中移动不超过拔牙间隙的1/3，通常理解为2mm以内，可以设计Invisalign G6强支抗。当磨牙前移量小于2mm时，软件可激发G6功能。G6的特点是包括尖牙上的优化内收附件、后牙上的优化支抗附件、矫治器预支抗等设计，并优化牙齿移动步骤，使牙齿移动更高效。但有时单纯使用G6功能并不能完全达到理想的牙齿移动，常可配合使用种植钉、片段弓等技术来辅助。
如果设计磨牙前移量超过2mm的第一前磨牙拔除病例时，可采用Invisalign G6e设计，中度支抗设计时一定要避免前牙和后牙一起移动，可以采用分步移动，先使前牙内收到位后再开始磨牙的近中移动。同理，在磨牙近中移动量较大时，为避免磨牙前倾，可配合种植钉。
（2）拔除第二前磨牙的设计：一般采用中等支抗或者弱支抗时，有时会拔除第二前磨牙。在设计拔除第二前磨牙的病例中，可在尖牙设计优化附件或者传统固位附件，在磨牙上设计垂直矩形附件，同时设计牙齿分步移动，即前牙内收2/3与后牙近中移动1/3交替或同步进行，来优化牙齿移动步骤。戴上矫治器后，矫治器本身就对牙弓产生了一定的中度支抗，而在移动个别牙时矫治器又产生了交互支抗，正因为交互支抗的存在，在关闭间隙中，后牙会发生倾斜或移动。因此，此类病例更容易出现磨牙的前移和前牙转矩的丢失，复诊监控更为重要，及时发现问题并采取相应的措施，是治疗成功的关键。(https://www.daowen.com)
（3）拔除1颗下切牙的设计：由于后牙的咬合关系不会发生较大的变化，因此，此类病例较前两种容易控制，但在设计时应注意拔牙两侧牙齿轴倾度的控制，可在拔牙间隙两侧设计垂直矩形附件，并增加虚拟人字形曲，设计小桥体增加矫治器的包裹，使牙齿尽量实现整体移动。
（4）拔牙矫治中的过矫治设计：国内外学者发现，对于拔牙病例，可适当增加上前牙转矩的过矫治，以提高上前牙转矩的调控效率，同时可以有效避免前牙内收过程中出现的前牙伸长、覆
加深、前牙舌倾等情况的出现。因此，根据前牙唇倾度以及拥挤度的情况，适当增加过矫治是很有必要的。另外，如未设计足够的支抗，在回收前牙的过程中，会出现前磨牙和磨牙区的近中倾斜与压低，这也是我们不想看到的。因此，可在设计时，在后牙区增加备抗，以使有足够的支抗抵抗牙齿出现的不良移动。
（5）加强复诊监控：复诊监控是无托槽隐形矫治拔牙病例是否成功的重要环节，正畸医生需要监控：①牙套的贴合程度以及附件有无脱落；②前牙转矩以及覆
；③尖牙轴倾度的变化；④后牙轴倾度的变化；⑤有无“过山车”效应；⑥支抗的设计是否足够等。及时发现问题并予以解决，可以使矫治事半功倍。
无托槽隐形矫治拔牙病例仍然存在一些难以解决的问题：在目前的临床运用过程中，发现仍有一些复杂的病例难以更好地控制，比如拔除磨牙的病例，或者需要后牙前移量较多的病例等，矫治器本身对牙齿的把控力较弱，加之患者的配合有差异，导致治疗效果一般。另外，在拔牙矫治的病例中，当出现前牙转矩丢失、磨牙前移等情况时，若没有及时地纠正，会使治疗变得更为复杂。未来在不断发展矫治器性能、充分认识矫治器的生物力学等方面的同时，还应加强正畸医生的业务水平，使得无托槽隐形矫治技术能够更稳定、更安全地发展。
由于颌面部结构的复杂性、组织变化的多样性，以及我们对于无托槽隐形矫治技术认识尚不够深刻，限制了复杂病例的无托槽隐形矫治。但是不管怎样，我们都一直在探索，未来必定会有更成熟的矫治设计运用于拔牙矫治病例中。同时针对正畸医生的专业化诊疗水平以及对方案的把控，需要有更深入、更全面的培训，确保临床矫治技术健康、稳定地发展。
2020年7月