叶天士《幼科要略》学术思想及其在儿科的临床应用

医学思想研究

叶桂的医学思想主要体现在外感温病和内伤杂病两个方面。

《温热论》是一部系统论述温热病的专著，全篇言简意赅，内容极其丰富，既精且深、实用性强，为温病学提供了理论依据和辨证施治纲领。开篇宗旨“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，确立了温病辨证的纲领；“卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，采用病位分类和病位辨证方法，执简驭繁地划分出温病所犯部位的浅深层次，总结出了温病卫气营血四个阶段的辨治大法。叶桂温病学说的思想是创新性的，后世有关温病证治的学术思想无出其右。

叶桂杂病证治的医学思想主要体现在《临证指南医案》载录的疾病诊治过程中，最为突出的就是络病理论与胃阴学说。叶桂认为“初病气结在经，久病血伤入络”，由此提出来“久病入络”“久痛入络”“久瘀入络”等著名的络病理论，制定了辛润通络、辛温通络、辛香通络、虫蚁通络和补虚通络等“以通为用”的通络大法，极大地发展了络病的理论内容和临床实践，为中医诊治疑难杂病提供了坚实的理论基础，广泛应用于中医临床各科。脾胃学说创立于张仲景，成熟于李东垣，发展于叶天士。张氏之于脾胃，强调脾胃合治而偏重于胃；李氏之于脾胃，注重于健脾补脾而偏疏于胃。叶桂认为脾为脏，胃为腑，脏腑之体用各有不同，“脾喜刚燥，胃喜柔润”，明确了脾胃分治原则，创立了“胃阴学说”。主要观点在于：治脾可宗东垣甘温升发，治胃则宜甘润通降。诚如后世华岫云所言：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，使之通降而已矣。”此乃是对叶氏胃阴学说的高度概括。

叶桂作为清代著名的医家，广泛承继前人学术经验，博采众长，同时师古而不泥古，创立新说，临床治疗别开法门，其医学思想是多维度的。他如奇经辨治理论、“阳化内风”学说、体质辨证思想、治未病学说、中医情志学思想、妇儿科学术思想等，无不展示着叶氏对中医学的巨大贡献，值得我们深入探索与研究。

温病学说

浅识叶天士《温热论》的学术思想

北京联大中医药学院　李世增

叶天士的《温热论》是一部系统论述温热病的专著，它补充了《伤寒论》有关温病的不足，对温病学说的发展起着承前启后的作用，不仅在温病学中占有重要地位，而且对整个中医学的发展也有着深远的影响。全篇言简意赅，内容极其丰富，既精且深、实用性强，为温病学提供了理论依据和辨证施治纲领，是温病学的重要文献。近年来，通过《温热论》的课堂教学，重读原文的过程，对叶桂《温热论》的学术思想有了进一步认识。

一、辨证有纲，纲举目张

辨证论治是中医学的基本特点之一，《温热论》通篇贯穿着辨证论治内容，仅举例说明。

1．卫气营血辨证论治理论的创立　《内经》讲的是卫气营血的生理，叶氏根据他多年的医疗实践经验，在前人理论的基础上，将其卫气营血增补了病理内容，作为温病的辨证论治纲领。叶天士说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血……”执简驭繁地划分出温病所犯部位的浅深层次，总结出温病发生发展的一般规律，提出了卫气营血四个阶段的治疗大法。关于卫气营血四个阶段的证候表现，从其条文前后各节相互参阅来分析，是可以得其梗概的，以明确辨证论治精神。

邪在卫分，主要有发热、微恶风寒，无汗或少汗，头痛、咳嗽、口渴，脉浮数等肺卫见证。“肺主气属卫”，治疗宜用辛凉透解之品，使邪从外解，此即“在卫汗之可也”之意。

邪在气分，主要有身热、汗自出不恶寒，反恶热，口渴欲饮，苔黄燥、脉滑数等里热见证。治疗应予辛寒清气之品透热外达，所说“到气才可清气”，即是此意。

邪在营分，主要有烦躁不安，入夜不寐，斑疹隐现，舌质红绛等热伤营阴和心神被扰的见证。治疗宜用清营泄热之品，使其转出气分而解，此即所谓“入营犹可透热转气”。

邪在血分，主要有身热、吐血、衄血、便血、斑疹透露，舌质深绛等热盛动血见证。治疗应凉血活血，清热解毒，即所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。

2．温病与伤寒大异　温病与伤寒同属外感热病，但其性质不同，伤寒为外感寒邪所致，寒性阴凝，卫阳被郁，化热过程较慢，如邪不外解，则化热传里，即“伤寒之邪留恋在表，然后化热入里”。温病是外感温邪为患，温为阳邪，最易化燥伤阴，即使病初邪在表，亦是热象偏重，如果邪不及时向外透解，势必向里传变，或传入气分，或由卫分而径入营分、血分，引起种种里热亢盛的病变，所以说“温邪则热变最速”。

伤寒与温病病因不同，证候表现亦有别。伤寒为表寒证，温病为表热证，表证自应解表，但寒郁于表宜温散，热在表宜凉解，所以伤寒治宜辛温解表，而温病则宜辛凉解表。还须注意，温邪本易伤津，而汗为津液所化，故温病解表，只宜微汗以邪去为度，若汗出过多，反使津液更伤，致使病情发生变化。这是伤寒与温病初起邪在表治疗上的区别，因此，叶氏指出“若论治法，则与伤寒大异也”。

温病邪在气分，有邪留三焦之候，其症状“亦如伤寒中少阳病也”，但两者的病机变化不同。伤寒少阳病为邪在半表半里，枢机不利，治疗法则叶氏指出“彼则和解表里之半”，而温病是温而挟痰湿阻遏三焦气机，治法是“此则分消上下之势”。这是温病与伤寒邪在少阳三焦治法的不同。

温病邪留三焦不解，而致里结阳明，也与伤寒阳明腑实证的治法有别。叶氏指出“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛”，如大承气汤。而温病是“湿邪内搏，下之宜轻”，攻下兼以化湿导滞，宜轻宜缓，如小承气汤。又说“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”。

3．温热与湿温有别　《温热论》全篇以卫气营血为纲，以温热、湿热为目详加论述，亦体现出辨证论治精神。

邪在卫分，叶氏说：“温邪上受，首先犯肺。”“肺主气，其合皮毛。”根据《内经》“在皮者汗而发之”之义，治疗上应当发汗祛邪，用“辛凉轻剂”解除在卫表之邪。不仅如此，还要细辨有无兼挟，因为温病常有挟风、挟湿两途，其施治之法也有差异。如果温挟风邪，风为阳邪，温亦为阳邪，两阳相合，风火交炽，耗伤津液，就会出现“清窍必干”之象，因此，要及时“透风于热外”。温挟湿邪，因为湿为阴邪，其性黏腻，湿与温合，如油入面，难分难解，阻其清阳之气，势必产生“浊邪害清”之证，故要“渗湿于热下”。古人说治湿不利小便，非其治也，此“渗湿于热下”正是湿从小便而去，如果湿在上焦宜宣，湿在中焦宜燥，当分别治之。

邪在气分，正邪相争剧烈，所犯部位不同，证情也较为复杂，叶氏提出很多治疗法则，如邪在气分留连不解，可冀其战汗透邪，或转疟而解。三焦为表里之气升降出入的道路，病机复杂，证候多变，邪留三焦不解，要“随证变法”，如温挟湿阻遏三焦气机，应“分消上下之势”，用杏、朴、苓或温胆汤等走泄之品；如邪在半表半里，可选用蒿芩清胆汤以和解清利；如邪伏膜原，可选用达原饮以开达膜原。

邪入营分，叶氏首先指出邪入营分的症状特点，作为辨证的依据，“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”。这是由于热邪耗伤营阴，心神被扰，病势已发展到较深的阶段。治疗以清营透热为主，在这基础上，还要细辨“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从温热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中”。叶氏辨证细致，既精且深。

4．吾吴湿邪害人最广　叶氏更明确地指出，湿热为病在他的家乡江南一带更为多见，湿热发病多有地域性。并进一步指出素体阳虚之人和素体阴虚者的治疗宜忌。素体阳虚之人，感受湿邪为病，则易致“湿胜阳微”，故治疗时要注意顾其阳气，即使湿渐化热，需用苦寒、辛寒之剂，亦必须适可而止，切不可过于寒凉，以免损伤阳气。阴盛火旺之体，湿热之邪易于化燥化火，用药宜凉不宜温，即使在病的后期阶段，患者已热退身凉，亦不可温补过早，以防“炉烟虽熄”“灰中有火也”。叶氏寥寥数语，指出辨证施治中要因地因人制宜，言简意赅，医中之真谛也。

二、护阴保津，注重于防

温热病由温热病邪引起。温为阳邪，温热病又多发生于阴盛阳亢之体，两阳相劫，最易损耗人体的阴精。从证候方面分析，温病一般是热偏盛，易迫津汗出，又如呕吐、泄泻，或因误汗、误吐、误下更易耗伤津液。《内经》治热病主张“实其阴以补其不足”。张仲景用三承气汤治疗阳明腑实证，首创急下存阴法，历代医家也都有所论及，叶天士关于护阴保津的主张，寓于他的医理之中。

1．莫以辛温之法治温病　《温热论》第一节条文中就明确地指出，温病治法与伤寒大异，这是因为温病是伤于温邪，温为阳邪，化热快，易伤阴液。如果用辛温治伤寒之法治温病，岂不是火上加油，更加重了阴液的耗伤。叶氏虽未直言护阴保津，然教人莫以辛温之法治温病，正包涵了护阴保津之意。

2．防两阳相劫，化燥津伤　邪在肺卫，治以辛凉轻剂，从风热陷入者，宜“透风于热外”。其目的是，不使其风热相搏，两阳相劫，煎熬津液，防止清窍干燥。

叶氏又说“到气才可清气”，是说邪到气分才能用清气的方法。另一层意思，邪在卫分未到气分，只宜用辛凉轻剂，不能用苦寒清气之品，苦能化燥，有伤津之弊。

3．务在先安未受邪之地　“入营犹可透热转气”，邪入营分，除营热以外，还要抓紧时机将营分邪热透转到气分而解，防止邪气进一步深入血分。又指出：“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒……或其人肾水素亏，虽未及下焦……如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”患者素禀肾阴不足，阳明邪热每易乘虚深入下焦，治疗时，除清泄阳明以外，可适当加入咸寒之品滋养肾阴，以“先安未受邪之地”防止病情突然恶化。“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，邪入血分，是病邪陷入最深的部位，不需要再透热转气了，直须凉血以清血热，散血以活血祛瘀，养阴保津。

4．治外感如将，贵在宜急　后世医家总结温病的治疗方法，概括出“清热保津”四个字。清热能防止耗阴，保津有助于退热，清热与保津两者相辅相成。治疗外感热病，必须抓住时机，正如吴鞠通所说：“治外感如将。”贵在神速，邪早出一日，人少受一日之害。治外感热病，叶氏也谆谆告之，贵在宜急，目的是护阴保津。邪入营分，见斑点隐隐，若加烦躁，大便不通，叶氏指出，要“急急透斑为要”。温病见舌黑而干，津枯火炽，要“急急泻南补北”。若舌黑燥而中心厚，土燥水竭，要“急以咸苦下之”。舌绛而光亮，为胃阴衰亡，要“急用甘凉濡润之品”，舌绛而不鲜，干枯而萎，肾阴涸也，欲救竭绝之阴，要“急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之，缓则恐涸极而无救也”。温病验齿，叶氏也指出，见上半截润，下半截燥，为水不上承，心火上炎，要“急急清心救水”。临床证明，存得一分阴津，便有一分生机，以上叶氏提法，正是此意。

三、用药精当，恰到好处

《温热论》中选药精当，恰到好处，是叶氏毕生临床经验精华的又一重要方面。

温邪在肺，当选用辛凉轻剂，“挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流”。薄荷、牛蒡为辛凉解表药，俱入肺经，疏散风热，具有“透风于热外”的作用，临床二药也常配合使用，是辛凉解表、疏解风热的代表药，具有一定的代表性。用芦根、滑石二药，“渗湿于热下”，因为利小便是祛湿的一个重要途径，而利小便药往往多伤阴，因此，就要选既能渗湿，又不伤阴之品，据药理作用和临床观察，芦根、滑石二药性味甘寒，既能清热，又有渗湿的作用，而无伤阴之弊。

邪留三焦，温挟痰湿，治以分消上下，叶氏举出杏、朴、苓三药，示人以规矩。杏仁开上，开发上焦，宣畅肺气，肺主一身之气，气机宣畅，则痰湿易化。厚朴畅中，疏通中焦，理气化湿。茯苓渗下，渗利下焦。以上诸药，能使上、中、下三焦之邪各有去路，故称“分消上下之势”。

邪热入营，在清热透泄营分之邪的原则下，根据其兼挟风邪、湿邪的不同，分别选用竹叶、花露，具有清热散风和清热化湿的作用。再有，斑出热不解，若加烦躁，大便不通，叶氏指出，体实者可用金汁，老年或平素有寒者用人中黄，但目前金汁、人中黄无货，可用少量生大黄、知母、玄参等品代之。

叶氏还指出：“入血就恐耗血动血，直须凉血、散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”邪热深入血分，血分热势鸱张，必然引起耗血、动血的病理现象。“凉血”即指凉解血分邪热，清解血分热毒；“散血”其含义，一是指活血，二是指养阴。热入血分，临床上常见吐血、衄血、便血、溲血及斑疹等多种出血症状，而且产生血液瘀滞，如果不及时活血化瘀，不仅难以达到止血养阴的目的，可能还会有加剧出血的现象，所以叶氏立“散血”之法，选用牡丹皮，其味苦辛、性微寒，活血散瘀，又退血分之伏热；赤芍味苦性寒，善清血分实热，又有活血散瘀之功，据临床观察，赤芍清营凉血，活血祛瘀，治疗热病出血、发斑，较白芍为优；叶氏选用生地、阿胶养阴，也颇有深意，生地甘寒质润是滋阴凉血之要药，而且，又以滋阴为胜，吴鞠通说：“地黄去积聚而补阴。”阿胶味甘性平，既能滋阴养血，又有止血的功能。

（《北京中医杂志》，1992年第2期）

试评叶天士的卫气营血辨证

广东省中医院　冯维斌　岑鹤龄

一、对传变规律的评议

叶天士创立“卫之后方言气，营之后方言血”的温病传变理论，阐明温病的进展过程，居功实大。然温病是许多外感热病的总称，病证至为复杂，其发展变化各有不同；既有无表证的伏邪，又有风温的逆传心包；既有暑湿的伤气伤津，又有常见的气血两燔。倘将其视作规律，强硬规定为传变途径实难信服。况且“传变”一词易被误解为病位的更易，病邪由气入血，便与气分无关，岂能如此分割。本来任何疾病的病情发展均是病位扩散和病理的扩展，不能想象敌人深入，边境便了无敌踪和一切复常，故肺卫合病，气血同病在所常见。当然，临床上自然亦有表证已罢，热入阳明之证，这是按病位辨证，针对解决其主要矛盾所在之意旨，从整体概念出发，却不能视为传变立论之的。

当然卫、气、营、血的确能示病位的浅深和病情的轻重，这是叶氏可贵之处。卫气营血实际上是一类病位分类和病位辨证，如将之作为传变规律，缺乏临床上的指导意义，所以现在的许多课本和教材均不提传变过程，而改称为“卫气营血辨证”，我们认为更为实际。

二、卫气营血辨证的缺点

卫气营血辨证仅反映温邪的肆虐而不及于机体的正气情况，殊欠全面。根据中医学基本理论，任何疾病的发生和发展、演变和转归等全过程均存在着邪正相争的过程，疾病的表现是随着邪正的消长而变化的，可以说，任何病证都是邪正双方互相作用的反映。温病的发展过程中，有时是病邪势盛占主导地位；有时则邪势虽衰而正气已伤；有时邪盛嚣张而正气亏损。卫气营血分类病证只能反映前者情况而不及于后两者情况，亦即未能概括以正伤为主的病证。由此可见，以卫气营血作为整个温病的辨证分类是不够全面的。

三、关于营与血

叶氏卫气营血理论乃源于营卫学说，然营卫概念不一，其意义亦不同，故对此不作评述。温病乃外感疾病，病邪首先从肤表入犯，自可理解。卫气乃运行于体表之气，病侵卫分，即邪在肤表之意，认作表证，颇为恰切；用卫与气分表里，论治用药殊不相同，以此辨证分类自无异议。至于营与血，一为血中之气，一为血中之血，两者之分在病理上无大意义，其层次、深浅关系本不甚明确。叶氏卫气营血理论确立不外三条：第一是显示疾病深浅和病势的轻重；第二是临证表现有所不同；第三是论治用药有所区别。据此三条衡量营与血，则有待商榷。现试就这三点加以剖析如下。

如上所述，营与血的层次、深浅关系是不明确的，难于想象病邪犯血，只犯血中之气而不及乎血之本身。至于病状的轻重，则须看其是否同属一个病证，假如病位相同，病证相同而仅症状的轻重有异，毋须作辨证分类，盖邪犯卫表或邪在气分，其轻重情况皆非每个患者一致的，又何独于血分？其基本理由实在于论治用药，无所差异，仅在于分量的轻重，在药物分类中亦只有解表、清气、凉血之分，而无清营分之药，亦资佐证。

营与血在临证上的症状仅有轻重与深浅之差别，却无不同的证候，如斑点隐隐则属营，斑疹显露则属血；在神志方面，心神不安、烦躁不寐属营，而神昏谵语则属血。这均是程度的差别。有人认为出血为血分之特征，营分却无此证，然而早年薛生白便不同此见。《温热病篇》谓：“湿温证，上下失血或汗血，毒邪深入营分。”实际证之临床，温病的评说仍隐隐多数是皮下出血的表现，只不过是外透的程度不同而已，可见以出血与否来区分营或血殊不足凭。近年来学者如黄星垣、张文之等均认为营和血的本质相同，仅有程度的差异。有据病理资料、尸体解剖报告，在营或在血见证都有内脏出血情况，曾国祥的动物实验模型观察亦证明这一点。由此可见，出血亦非区分营与血的根据。叶氏虽然提出辨温病须分营与血，然统观其论，有些他本人也非如此严格，如《外感温热篇》谓“营分受热，则血液受劫”，又谓“再论气病有不传血分，而邪留三焦”，其意是营分受病，血亦受病，气分不传血亦即不传营，实际已营血不分。在同篇中，叶氏又称：“再有热传营血，其人素有瘀伤宿血……当加入散血之品。”更可为证。再观其同朝代的温病医家，亦多营血不分，如“热入营血”“邪入营血”“内陷营血”皆常见述。1964年五版教材《温病学讲义》中温病各病除风温外，如春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥等均只列有邪在营血病证，而并无单独的营分证或血分证，风温虽有“热入营血”证，却又不见有“热入血分”证。《实用中医内科学》为目前最高水平的内科专著，书中虽然仍介绍了叶氏的卫气营血辨证，唯是在“高热”的论治中，对其辨证施治，亦仅提出病在卫分、病在气分、病入营血三个病证。可见在临床应用上已将营血两者合而为一不再区分，这与岑鹤龄30年前“营血合一”的主张实不谋而合。

至于营分与血分的用药是否不同，叶氏的主张是不同。叶氏谓：“入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”叶氏之意，邪在营分除用凉血清热之药外，还宜用清气分热之药以透热转气，吴鞠通依其意创立清营汤就以此配方，不过叶氏的主张，其本人也非如此肯定的。叶氏曾谓“入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物……”其列举之药实际上也是凉血清心解毒之品，并非清气分热之药物。另外，叶氏《外感温热篇》又谓：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药……急急透斑为要。”近人陈光淞解释此文认为“透斑之法，不外凉血清热”，汪曰祯亦谓“急急透斑，不过凉血清热解毒”。叶氏既称“营分受热”，但又要“撤去气药”，与其所主之“透热转气”便自相矛盾。

其实，温邪由“气”入“营”，如上文所述，正是病势的发展和扩散，证之临床，按具体情况配合清气分药的应用颇有必要。可以认为温病的最基本病证乃在于气分受病。临床实践证明，不光在“营”，就是入“血”，甚至到后期“伤阴”“亡阳”证见也常须兼涉气分药的使用。过去在救治大叶性肺炎合并中毒性休克时，我们有过1日内先给用一剂回阳救脱之药，继给连翘、金银花之类而取得满意疗效的经验。可见叶氏的“入营犹可透热转气”之论颇有见地，然若认为这是治法不同于血分之别，则未免浅见了。从另一方面看，叶氏所谓“入血就是恐耗血动血，直须凉血散血”，难道是到了血分便须忌用清气之品？当然亦不尽然，营与血仅示证候的轻重，岂能强分治法。吴鞠通《温病条辨》谓：“阳明温病，舌黄燥，肉色绛、不渴者，邪在血分，清营汤主之。”可见清营汤既能治营分之疾，又可治血分之病。不少高校《方剂学》教材把清营汤和犀角地黄汤两方，均归入于清营凉血项之内。至于是否如叶氏所说只有入血，见了斑疹显露和出血才能“散血”呢？实际上亦非如此。近年大量临床报道表明，对流行性出血热、大叶性肺炎等病，认为早期使用活血化瘀药物是取得较好疗效的关键。从以上所述，可见叶氏认为由于治法不同须区分营与血的主张是缺乏临床根据的。

（《现代中西医结合杂志》，1999年第8卷第12期）

叶天士《外感温热篇》前十条阐释——温热病与湿热病气分证的治法

北京中医药大学　刘景源

气分证是温病中最常见的证候类型，不论是温热病还是湿热病均可发生。因其证候类型较多，且有温热与湿热之别，故治法亦多。叶天士在《外感温热篇》第六条、第七条和第十条中，分别论述了温热病与湿热病气分证的治法。

一、温热邪气留连气分的治法

《外感温热篇》第六条，在第四条、第五条论述了温病热入营分的证治之后，又继续论述了温热邪气已不在卫分，但又未入营分，而是始终留连气分的治法及战汗的病机与预后。

叶天士说：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪。法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复。旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣；更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。”

1．战汗的病机与治法　温热邪气已不在卫分，但又未深入营分，而是始终留连气分，一般是由邪气盛而正气不衰、正邪持续相争所致。其临床表现为：高热恶热、心烦口渴、舌红苔黄、脉数有力。在这种情况下，可以寄希望于战汗，通过战汗使邪气外透而病解。

战汗一般发生在气分证第六、第七日左右。其“战”字有两方面的含义：一是指战汗的病机乃正邪交争，即在邪气留连气分的过程中，邪气盛而正气不衰，正邪相峙，势均力敌，激烈争战。一是指战汗的临床表现为高热寒战，全身战栗，甚至四肢厥冷，脉沉伏不出，继则全身大汗。由此可见，战汗是正气奋起，鼓邪外出之兆。其高热寒战，正是阳气与津液内聚、正邪激争于里的表现，故每见战后汗出邪退而病解。

对于邪气留连气分时促使其战汗的治疗方法，叶氏提出“法宜益胃”之论。所谓“益胃”并非以甘温之品如党参、黄芪之类补益胃气，而是用甘寒清养之品益胃生津，以解胃中之燥热干涩。俟津液盛，汗源充，则气机通畅而作战汗。战后正气驱邪外达，腠理开泄，则邪随汗解。即叶氏所谓“令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”。王孟英在本条按语中云：“可见益胃者，在疏瀹其枢机，灌溉汤水，俾邪气松达，与汗偕行，则一战可以成功也。”陈光淞之按语亦云：“益胃之法，如《温病条辨》中之雪梨浆、五汁饮、桂枝白虎等方，均可采用。热盛者食西瓜，战时饮米汤、白水。所谓令邪与汗并，热达腠开，得通泄也。”王、陈二家之按，皆对叶氏之论做了很好的阐释，颇堪效法。

2．战汗的预后　气分证已作战汗的预后一般有三种情况。

（1）战汗之后邪退正虚，阳气未复：叶氏指出：“解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复。旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证。”这就是说，战汗之后，邪从汗解，其邪热虽退，阳气亦随汗出而外泄。因为邪虽退而正气亦虚，阳气未复，不能布达周身，所以在热退之后其肌肤即逐渐转冷。同时，因其气虚而功能低下，又每见倦怠嗜卧，不欲言语。但是，切按其脉，虽因气虚鼓动无力而呈虚软无力之象，却从容和缓而节律匀整。

由此可知，此乃邪退正虚之兆，并非阳气虚脱之危证。叶氏在此特别强调：“但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证。”

可见，脉诊是辨战汗之后是否发生虚脱的关键，临床切不可忽视。在这种情况下，医生或家属千万不要误认为患者已生命垂危而惊慌失措，以致频繁地进行呼唤。这样做反而会扰乱其神志，使其烦躁不安，从而更耗损正气。应当让患者安静舒适地卧床休息，以调养正气，使阳气尽早恢复。一般来说，经过一昼夜之后，则阳气来复，布散周身，其肤冷自除而周身温暖如常，病体即趋康复。

（2）战汗之后阳气虚脱：叶氏指出：“若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。”这就是说，战汗之后，阳气随汗出而脱。此时无论邪气已退或未退，其阳气先脱，已成阳气虚脱之危重证候。因阳气外脱，阴气内盛，将成浮阳外越之势，故浮阳扰动，脉来急疾，躁扰不卧。脉来急疾又必见躁动而节律不匀整之象，即如《灵枢·热病》所云：“热病已得汗而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死；其得汗而脉静者，生。”其肤冷乃由阳气虚脱、不达周身所致。汗出乃阳气失于固摄之兆。战汗之后，肤冷汗出与脉躁疾、躁扰不卧并见，乃阳气虚脱之确征。在这种情况下，急当益气固脱，方用生脉散。若进而见四肢厥逆，冷汗淋漓，则为亡阳之兆，急用参附汤，以大剂人参、附子，益气固脱与回阳救逆并施。俟阳气回复后，若邪气已退，则有向愈之机；若邪仍未退，热势又起，则当再随其证而辨治。

（3）邪气强盛，一战不解，再作战汗而愈：叶氏指出“更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知”。这就是说，有时由于邪气强盛，正气不能通过一次战汗而驱邪外出，乃致战汗之后病仍不解。因战汗之后正气亦伤，故须待停一二日后，待正气得以恢复，再作战汗方解。此外，临床亦有反复战汗数次而始愈者。学者对此应有所了解，临床才不致发生疑惑。

此处应当指出的是，叶氏所谓“邪盛正虚”，其关键在于邪气强盛。正因为邪气强盛，才致正气相对力弱，不能一战而鼓邪外出，须停一二日再战而愈。也就是说，其“正虚”当是与“邪盛”相对比而言，并非指真正之“虚”。若正气虚无力与邪气激争，也就不可能出现战汗。其既能一战而再战，正说明正气仍有与邪气激争之力，只不过由于邪气强盛，正气不能一战而驱之罢了。

二、湿邪留滞三焦气分治法

叶天士在《外感温热篇》第七条承上条继续论述湿热邪气留滞三焦气分的治法，并与伤寒少阳病进行比较。他说：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半；此则分消上下之势。随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。”

“再论气病有不传血分，而邪留三焦”，是紧承上条而言。上条已详论温热邪气不传入营分、血分，而始终留连气分的治法，本条则进一步论述湿热邪气不传入营分、血分，而留滞三焦气分的治法。文中之“邪留三焦”虽未明言邪气的性质，但视其治法及所用方、药以测其证，并进而审证求因，则可肯定是湿热邪气为患。

“亦如伤寒中少阳病也”，是指出三焦与胆同属少阳，共同主司人体气机之升降出入，为气机之枢，故温病中湿热邪气留滞少阳三焦气分，与伤寒病中寒邪侵袭足少阳胆之病变，皆以枢机不利、气机阻滞、升降出入失常为特点。从临床表现来看，两者皆可见寒热往来及呕恶不欲饮食。其所以恶寒，是因邪阻少阳、枢机不利、卫气不得宣发于表、卫外失司所致。其所以发热，乃阳气被郁，奋起鼓动，为正邪相争之兆。因正邪反复交争，互有胜负，邪胜而气滞阳郁则恶寒，正胜与邪抗争则发热，故其恶寒与发热往来交替，反复不已。其病机可概括为：邪进则恶寒，正争则发热。邪阻少阳，枢机不利，脾胃升降失司，故呕恶而不欲饮食。因手少阳三焦与足少阳胆两者之病变皆以枢机不利为主，故其治疗亦皆以疏利气机为法。

三焦与胆虽同属少阳，为气机之枢，然其又有手少阳与足少阳之别，且湿热病与伤寒之邪气性质有异，故两者在生理功能、病理变化及治疗上又有所不同。足少阳胆经介于表里之间，是为半表半里，乃气机表里出入之枢。寒邪侵袭足少阳胆经，枢机不利，则气机表里出入阻滞，临床每见寒热往来、口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、不欲饮食、心烦、喜呕、舌苔薄白、脉弦。因其病机为邪在半表半里，表里出入失司，故治当“和解表里之半”，以疏利气机，解表和里，代表方剂如《伤寒论》中之小柴胡汤。

三焦贯通身之上下，为阳气与水液运行之通道，手少阳三焦经乃气机上下升降之枢。湿热邪气留滞于少阳三焦气分，枢机不利，则气机上下升降阻滞，水道不通，临床每见寒热往来、头目眩晕、胸脘痞闷、呕恶、腹胀、不欲饮食、小便不利、舌苔厚腻、脉濡。因其病机为邪留三焦，上下升降失司，故治当“分消上下之势”，以疏利气机，通调水道。

总之，温病中之邪留三焦与伤寒中之少阳病虽有相同之处，但因其病因病机有异，证候不同，故治法亦有“彼则和解表里之半；此则分消上下之势”的相应变化，此即叶氏所云“随证变法”之谓。

对湿热邪气留滞三焦气分的治法，叶氏不仅提出以“分消上下之势”为法，而且以“如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”为例，进一步指出了具体方药的运用。

所谓“分消上下之势”，即分消走泄法。分消是指用祛除湿热邪气的药物，使三焦湿热分道而消。如上焦用辛宣芳化、轻开肺气之品，使湿热从表而解；中焦用辛温开郁、苦温燥湿之品，以辛开苦降，燥湿化浊，湿祛则热不独存；下焦用淡渗利湿之品，使湿热从小便而驱。三焦药物同用共成分消上、中、下之势，使邪有出路，弥漫三焦之湿热分而解之。走泄是指用流动行气之品以宣畅气机，气行则湿动，从而达到行气祛湿、宣泄湿热之目的。由此可见，所谓分消走泄，即指用祛除三焦湿热、理气行滞的药物行气祛湿，从而使留滞三焦气分的湿热邪气分道而消，得以宣泄。

叶氏所列举的杏、朴、苓三味，实际上是三类药物的代表。杏仁轻开上焦肺气，肺气宣通则湿热得以外宣下泄，使邪有出路。厚朴行气燥湿，宣畅中焦，使脾胃升降相因，则湿浊可化，湿祛热亦不独存。茯苓不仅有健脾以促水湿运化之功，且更具淡渗利湿之性，可导湿热从下焦而渗泄。三药相伍，开上、畅中、渗下三者同用，理气与健脾并施，共成分消走泄之法。温胆汤中陈皮、枳实辛开苦降，理气行滞燥湿，且宣通上焦肺气。茯苓、炙甘草健脾益气以促使水湿之运化，且茯苓淡渗利湿，导湿热下行。半夏燥湿开郁以畅中焦。竹茹清热化痰和胃。六药相伍，开上、畅中、渗下与理气、健脾之功兼备，是为分消走泄法之代表方剂。

“因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”之论，是言湿热邪气留滞三焦的病变，仍属气分证范畴。正因如此，就有可能通过分消走泄之治，使气机畅达，从而阳气得以宣通，奋起驱邪，正邪激争而作战汗，通过战汗而开通门户，使邪从汗解。“转疟之机括”亦指分消走泄，宣畅气机而言。疟乃少阳之病，其机制为邪气欲进而正气驱邪，正邪反复交争，故寒热往来，反复发作。湿热邪气留滞三焦气分，由于湿邪阻滞，气机不畅，而致阳气郁遏。阳气郁遏则湿更不化，因而形成湿愈滞则阳愈郁，阳愈郁则湿愈滞的局面。由于邪无出路，阳郁不宣，正气被困而不能驱邪，故裹结黏滞，缠绵难解。治以分消走泄之法，使裹结黏滞之邪得以松动开泄，阳气得以伸展宣通，促其正气起而驱邪，则成正邪反复交争之势。如此，则转为与疟疾相同之机制，再因势利导，继续治以分消走泄之法，则留滞三焦气分之湿热邪气可得以解除。

应当指出，叶氏本条所论乃湿热邪气留滞三焦气分之治。因其以湿邪为重，热蕴湿中，湿不祛则热不能清，故虽有热邪，却不能用寒凉之品，以免冰伏之患。其用分消走泄之法，选取杏、朴、苓等类或温胆汤，旨在祛湿行气，使湿祛则热不独存。唯此类药物多属温燥、渗利之品，用于湿热邪气留滞三焦则佳，而对温热邪气留连气分者却又当禁，以防助热耗津。由此可见，上条与本条所论虽同为气分证，然因其有温热病与湿热病之别，故治法却又迥异，临床当详审其证而辨治。

三、湿热病气分证下法的运用

叶天士在《外感温热篇》第十条中，承第七条而进一步阐述在湿热病气分证的治疗中，下法的运用及其与伤寒下法之不同。他说：“再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛。此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。”

第七条论述了湿热邪气不传入血分，而留滞三焦气分的治法，其用开上、畅中、渗下之品以分消走泄，使邪有出路，湿热从外而解。本条又进一步指出，三焦气分湿热不得从外而解，则“必致成里结”。至于里结的部位是“在阳明胃与肠也”。究其原因，乃由湿热阻滞气机、脾胃升降失司，食滞内停，湿热夹食滞黏滞胃肠、结聚不下所致。因其湿热夹食滞里结于胃肠，非攻下不能去，故“亦须用下法”。至于“不可以气血之分，就不可下也”之论，是指出：温热伤津，导致阳明燥结，不及时攻下，热邪无出路，即有深入血分之虞。必急用攻下，方能泄热存阴，防其深入血分而耗血动血，或深入下焦，消灼真阴，是攻下即可阻其传入血分也。而湿热邪气氤氲黏滞，始终留滞三焦气分，既不传血分，一般又不伤津，故多治以清化，而少用攻下。但若湿热夹食滞黏滞胃肠，已成阳明里结之证，则又非攻下而不能解，故其虽无传入血分之势，但“亦须用下法”，不能拘泥于其留滞气分不传血分就认为不可攻下。也就是说，是否用攻下法，不在于气分之邪是否有传入血分之趋势，而取决于是否有“里结”。凡里结于阳明胃肠者，无论是燥热还是湿热，也无论其有无传入血分之势，均须用下法。

四、温病与伤寒下法运用的不同

伤寒的阳明腑实证与温病的湿热里结阳明胃肠之证均可用下法，但由于病因、病机、证候不同，其攻下药物的配伍及运用亦有所别。“但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛”一句，指出伤寒阳明腑实证是寒邪化热入里，阳明热盛，消灼津液，而致肠燥便秘，燥热内结。其症见身热恶热、日晡潮热、神昏谵语、汗出口渴、唇焦咽燥、小便短赤、大便秘结、腹满痛拒按、舌苔黄厚而燥，甚则焦黑起芒刺、脉沉实有力。因其津液愈伤则燥结愈甚，燥结愈甚则津液愈伤，故必投以苦寒重剂猛攻急下，方能收泄热存阴之功。张仲景《伤寒论》之大承气汤，以大剂量之大黄、芒硝与厚朴、枳实相配，其荡涤破滞，攻下燥结之力甚强，是峻下实热燥结之代表方剂。“此多湿邪内搏，下之宜轻”一句，指出湿热里结之证，乃湿热夹食滞黏滞于胃肠所致。其症见身热、呕恶、脘痞、腹胀、大便溏臭不爽、色如黄酱、内夹不消化之食物、舌苔黄腻、脉濡数。因湿性黏滞，难以速除，非一攻可尽，且投以重剂猛攻急下，反易损伤脾胃阳气，而致洞泄不止，故宜以轻下、缓下之剂从容图之。俞根初《通俗伤寒论》之枳实导滞汤，由大黄、枳实、厚朴、槟榔、黄连、连翘、紫草、木通、山楂、神曲、生甘草组成，方中药物可分为攻下、行气、祛湿、清热、消导五类，合而共奏导滞通下、清化湿热之功。因其方中药物用量皆极轻，攻下之力缓，不至于损伤正气，故可连续服用，直至湿热里结尽除为止。此方堪称轻下湿热里结之代表。

伤寒之阳明腑实症见大便燥结不通，攻下之后若见大便溏，说明燥结已去，邪气尽解，即当停药，不可再行攻下，以防损伤阳气，即叶氏所云：“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下。”湿温病中湿热夹食滞黏滞胃肠，见大便溏滞，用轻下之剂后大便仍溏者，乃湿邪未尽之征，必再连续用药，反复下之，直至大便已硬为止。因为大便由溏而转燥转硬，说明湿邪已尽除，故不可再用攻下，以防损伤正气，即叶氏所云：“湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。”简言之，伤寒之阳明腑实证以大便燥结为可下之征，以大便溏为停下之度；而湿热病之阳明里结证则以大便溏为可下之征，以大便硬为停下之度。

（《中国中医药现代远程教育》，2005年第3卷第2期）

“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之我见

肖永林

自叶天士《外感温热篇》提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之后，诸家解释颇不一致。章虚谷说：“以卫气通肺，营气通心，而邪自卫入营，故逆传心包也。”后世多根据这一说法，不仅把此处之“肺”说成是卫，“心包”说成是营，而且还把由卫入营称为“逆传”，给温病理论造成了混乱，因而有必要予以澄清。

为了正确理解这段原文，笔者认为有以下三个问题需要辨明：①此处之“肺”是不是指卫。②“心包”是不是指营。③由卫入营是不是逆传。明确了这三个问题，这段原文的含义自然不难理解。下面谈一下个人看法。

一、“温邪上受，首先犯肺”的“肺”，不能解释为卫，而是指病变部位在肺脏

如风温，病邪首先侵犯于肺，乃出现肺卫证。当卫分之邪不解而病势进一步发展，则出现邪热壅肺或痰热阻肺的气分证。再不解时，甚至出现痰中带血或血从上溢的血分证，也可能出现发疹的营分证。不论卫分证、气分证、营血证，其病变部位都在于肺。肺之邪热不解，又不下传，皆有逆传心包之可能。其中尤以肺之气分证，营血证，远较卫分证易于出现逆传。因此，不能将此处之“肺”单纯理解为卫。

二、心包证不等于营分证，其区别是明显的

其感邪后出现的症状显然不同：热入营分其证表现为身热夜甚，心烦不寐，舌质红绛，斑疹隐隐，时有谵语，脉细数等。其中以身热夜甚，心烦不寐，舌红绛无苔为主要特征；而热入心包证主要表现为灼热，神昏谵语，或昏聩不语，舌蹇肢厥。其中以神昏为主要特征。如果只有营热证而无神昏肢厥，也可断之为营分证；如果只有灼热、神昏、肢厥，而无营热证，即可称之为热入心包。营分证由于热扰心神，有时虽然也可出现神昏谵语，但远较热入心包证为轻，且无舌蹇肢厥。在治疗上，两者也有明显的不同：心包证主要用清心豁痰开窍法，方如温病三宝，重在开窍闭而醒神；而营分证主要用清营泄热法，方如清营汤，重在清营热而养阴。所以不能将心包证与营分证混为一谈。

三、由卫入营不是逆传

逆传是指痰病的传变趋势与顺传相反，并且病情凶险危重。温病中之逆传，是与顺传相对而言的，“苟无其顺，何以为逆？”如《温病条辨·中焦篇》第一条下吴鞠通的自注中说：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，脾与胃也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。”王孟英在《增补评注温病条辨》该条的按语中说：“彼犯肺之邪，若不外解，原以下传于胃为顺，故往往上焦未罢已及中焦。唯其不能下行为顺，是以内陷膻中为逆传。”叶霖也说：“邪热伤气。肺主气，故先伤于肺也。逆传入心包，顺传入阳明，自然之理。”以上各家的观点都是一致的。可见邪热在肺不解，以下传中焦，进而深入下焦为顺传，以上犯心君为逆传。“逆传”一词，是专指温病（主要是风温）邪热从肺传入心包而言的。其他如卫气营血之间则无所谓逆传。《温病学释义》对卫气营血间的传变，曾有过如下论述：“卫气营血的证候传变，一般温病多从卫分开始，而传入气分，渐次传入营分、血分。但这只是一般演变情况，并不是固定不变的。由于温邪类别的差异，以及患者体质强弱等不同，在临床上也有在发病初起，即从营分或气分开始，以里热偏胜为特点，而无卫分证候的表现。前者为病发于表，后者为病发于里。病发于表的温病，有初起邪在卫分，经治疗后，病即痊愈而不向里传变的；也有很快传入营、血分的；也有邪传营、血分而卫气之邪尚未罢的。至于病发于里的温病，有初起即现气分证而后又陷入营血的；亦有先见营血分证，转出气分后，邪热未得及时清解，又复陷入营血的；也有营血分之邪透出气分，由于一时不能透尽而致气血两燔的。总之，温病过程中，证候的相互转化，其形式不是固定不变的。”这里把温病中卫气营血之间的各种传变情况讲得很全面，由卫直接入营不过是其中的一种情况而已。即或可以将温病由卫传气，入营入血的传变规律叫作顺传的话，那么，由卫直接入营，不经气分，也不能称为逆传，盖因其传变趋势与顺传并不相反。既不反顺，何得称逆？再者，伏气温病邪热由营血转出气分，虽与前面所说的“顺传”趋势相反，但因其病情由重转轻，因而更不能称为逆传。总之，卫气营血的传变，如上所述，情况是比较复杂的，多样的，根本就没有所谓顺传与逆传之分。

叶氏之所以将“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”揭于《外感温热篇》之首，我认为有如下含义：首先，“温邪上受，首先犯肺”八字，指明了温病（此处主要是指风温）的病因，受邪途径，病变部位和证候类型等都与伤寒截然不同。伤寒为寒邪从皮毛而入，首袭太阳经；温病为温邪从口鼻而入，首犯肺脏。伤寒初起表现为太阳表证；风温初起出现肺卫证。伤寒初起宜辛温以发表散寒；风温初起宜辛凉以宣肺泄热，两者不得混用，尤其不能用辛温散寒之品以治温病。在《外感温热篇》问世之前，虽然有些医家也指出过寒温在各方面的区别，但像这样在一部温病专著的开头，仅仅用八个字，就言简意赅，画龙点睛地一洗千余年来寒温混淆的局面，在温病学发展的漫长历史中还是第一次。

其次，“逆传心包”一句，在于说明风温出现神昏谵语，除了《伤寒论》中所论及的由于阳明实热、热入血室、蓄血等原因所致者外，更有由于邪热从肺逆传心包而致者。在这一点上，既补充了伤寒论的不足，又指明了这是风温传变的一种类型。

总之，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之“逆传”一词，是专指温邪从肺传入心包而言的。除此之外，并无所谓逆传之说。既不能把肺理解为卫，也不能把心包说成是营，更不能把逆传心包解释为由卫入营。尽管现有的各种有关温病的著作和文章中，把心包证和营分证混为一谈，把由卫入营说成是逆传，把逆传心包说成是由卫入营的还为数不少，但必须明确，这种说法与叶天士的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，“肺病失治，逆传心包络”（见《三时伏气外感篇》），以及吴鞠通的“肺病逆传则为心包”的原意是不符的。究其原因，恐怕都与章虚谷等人的错误注释有关。

（《吉林中医药》，1983年第2期）

叶天士“在卫汗之可也”探析

浙江省湖州市中医院　顾伟民

叶天士悬壶济世五十载，名扬大江南北。叶天士本人很少著作，均由其门人顾景文手录成章。现所传本大多出于华岫云、唐大烈等人之手，有《温热论》（《温证论治》）、《临证指南》等。“在卫汗之可也”一句，就出自《温热论》第八条，云：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营尤可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血……否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”长期以来，该条文对温病不同阶段的治疗，发挥了重要的指导作用。然而，对“在卫汗之可也”，温病学派争议却颇多。笔者通过对该条文的解读后发现，其中蕴涵着深刻的内容，反映了叶氏对研究温病之透彻、立法之精当、用心之良苦，不愧为温病之大家也。

一、“在卫汗之可也”的“卫”，非等同表证

《温热论》云：“温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”其中所论“在表初用辛凉轻剂”的“在表”，也是后世普遍认为就是“温病表证”（卫分证），其实是有误的。从其上下文来看，此处所说的“在表”，是指温邪热变在表，只有出现“挟风”或“挟湿”兼证时，才可谓“表证”，故而“加入薄荷、牛蒡之属”，或“加芦根、滑石之流”予辛凉散风解表。叶氏“肺主气，其合皮毛，故云在表”的论述，实质上反映出来的病位是在“肺”，而不是在“表”。这里“在卫”的意义，当是指温热病中，“卫气营血”四个阶段中的一个阶段而已。为此，叶氏只有“在卫”和“在表”之说，而从未有“表证”之言，所谓“温病表证”的提法，在当时是不存在的。后世温病学派把感受温热之邪，而后出现的以发热、微恶风寒、头痛、无汗或少汗、口微渴、舌边尖红、苔薄白、脉浮数等一系列肺卫郁热病变称为“卫分证”，即所谓“温热表证”，与叶氏所说的“在表”“在卫”仍是有区别的。叶氏所谓的“在卫”，除此之外还应包括“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞”的发热、恶寒、头痛沉重、无汗、口不渴、耳聋、鼻塞等“湿热表证”；及外感暑湿之邪，复为寒凉郁闭的身热头晕、恶寒、无汗、恶心欲吐、胸脘满闷、舌白腻、脉濡滑之“暑湿表证”。

二、“在卫汗之可也”的“汗之”，非等同发汗

叶氏认为，“卫气营血”是反映温热病中浅深轻重的四个不同阶段。温热邪气“在卫”，正气尚强，正邪交争于“卫”，病势轻，病位浅，“汗之可也”。此处的“汗之”，并非等同于表证发汗。众所周知，明清以前，表证发汗都遵从《内经》“发表不远热”的宗旨，代表人物张仲景，其做法为辛温药加温覆，代表方如麻黄汤、桂枝汤。至刘河间善用辛凉，其著《素问玄机原病式》，所提出“辛凉”主要还是针对当时医者滥用辛甘热药治疗热性病而设，并非用于表证阶段，更非用于温热病之“在卫”阶段。叶氏根据温邪的致病特点，故在《温热论》中提出：“辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”

温邪犯人，由口鼻而入，始于手太阴，病位在肺。由于“肺主气属卫”，肺、卫气、皮毛之间有着不可分割的内在联系，奠定了其互为影响的基础。在生理情况下，肺主宣发，卫气布散于体表，以发挥温分肉、肥腠理、充皮肤、司开合、卫体表、御外邪之功能。《灵枢·本脏》云：“卫气者，所以温分肉，肥腠理，充皮肤，司开阖者也。”其中司开阖，强调的是卫气对皮肤、汗孔、毫毛的调控作用，即卫气具有调节体温、控制汗液排泄的作用。汗为津液所化生，《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”可见汗是卫阳蒸发津液的结果，出汗是津液排泄的途径之一，也是机体散热的一种方式。在病理情况下，温热之邪犯肺，由肺及卫，肺卫气郁，不能向上、向表宣发，从而出现肺失宣发，卫气开阖不得，体表调节功能失常，体温、汗出失调等病理反应。

因此，叶氏提出“在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属”的“汗之”方法，以解温热“在卫”之证。“辛凉轻剂”，并非直接发汗剂，其实质是通过辛能宣郁，凉可清热，以清解肺卫热邪。邪去热清，郁热透散，肺卫开达，气机畅通，营卫调和，津液得布，则自然微微汗出，温热之邪随汗而解。另从古汉语语法上分析，“汗之”之“汗”，为名词使动用法，即“使之自然微微汗出”的意思。叶氏又用“可也”两字，进一步强调了，只要通过“辛凉轻剂”对“在卫”阶段的温热之邪的治疗，“使之自然微微汗出”就可以（正确）了。叶氏为了避免后者对其论点的误解，用古汉语语法进行修饰，真可谓是用心良苦。

从上可以看出，“汗之”之意，显然不能等同于“发表不远热”的汗法。在此阶段，若误用汗法，如吴鞠通所谓：“按温病忌汗，汗之不唯不解，反生他患……必有神明内乱、谵语癫狂、内闭外脱之变。”

三、“在卫汗之可也”的“汗之”具体运用

对于“在卫”的治疗，叶氏认为：“在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”又说：“黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，犹可清热透表。”可以看出，“汗之”即辛凉开肺、宣透郁热，以达到肺卫开达，气机畅通，郁热透散，温热之邪随汗而解的“清热透表”法。具体运用如下：温热“在卫”表证，症见发热、微恶风寒，头痛，无汗或少汗，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。方用银翘散加减，取其辛散、宣肺退热，“透风于热外”。湿热“在卫”表证，症见：身热不扬，午后热甚，恶寒身重肢倦，头痛沉重，少汗，口不渴，耳聋，鼻塞，舌苔白腻或苔薄黄而滑，脉濡。方用三仁汤、藿香正气散加减，宣化上焦，苦泄中焦，通利下焦，“渗湿于热下”。暑湿“在卫”表证，身热头晕，恶寒，无汗，恶心欲吐，胸脘满闷，舌白腻，脉濡滑。方用新加香薷饮加减，辛香宣透，“不与热相搏”。若遇初秋，天气偏热或久晴无雨，天气偏燥而感受温热之邪时，尚需用清燥救肺汤加减，润燥疏化。

四、“在卫汗之可也”给临床的启示

叶氏勤奋好学，虚心求师，10年之内先后从师17位老师学医，一生从事临床实践。从其流传下来的名句可以看出，叶氏对温病研究相当深刻，才有精练的口授语言，仅仅用了“可也”“才可”“尤可”“直须”四个词汇，就把卫气营血不同的四个阶段的治疗法度刻画得淋漓尽致。叶氏留传下来的5598个病案，其用仲景方化裁者达70%左右。近代名医程门雪评价说：“天士用药，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲景之法，用之尤熟。”显然，仲景是运用辛温解表之典范，但观《伤寒杂病论》在使用麻黄汤、桂枝汤等辛温解表方药时，仲景也表现出了极为谨慎的思想。用辛温解表方药治疗表证时，只提到“当解表”“当发汗”，从不提“当散寒”“当辛温”。还严立禁忌证和适应证，法度森严。如治阴虚血伤、酒客阳虚诸证，在忌用发汗之外，还嘱以少量多次服用；服药后要温覆取汗，啜热稀粥以助药力，而不肯多用热药，并示意“取微似汗出”，中病即止，不必尽剂，恐伤阳耗阴变生他证等。叶氏学习仲景谨慎的治学态度，但不拘泥于仲景对“表证”的治疗方法。

可以看出，叶氏用“可也”“才可”“尤可”“直须”四个词汇对温病不同的四个阶段的运用，有其独特的临床经验，非对温病研究之深刻，非遍采诸家之长，非通过大量的临床实践，是不可能提得出来的。

通过对“在卫汗之可也”的解读，我们能否再换个角度思考一下。①当温邪“在卫”时，应该采取辛凉开肺、宣透郁热的治疗方法，以达到肺卫开达，气机畅通，郁热透散，但未必一定要见“大汗”。若见“微汗”抑或未见“汗出”而郁热已解，也是符合叶氏“可也”之宗旨的。②温病在卫，应正确使用“汗之”的方法，当机立断，避免出现误治，延误病情，如叶氏所谓：“不尔，风挟湿热而燥生，清窍必干，为水之气不能上荣，两阳相劫也。”③在学习先辈留下的著作时，应“咬文嚼字”，不能“走马观花”，才能对原著真正理解，从而正确应用于临床，为人类造福。

（《中华中医药杂志》，2009年第24卷第6期）

论叶天士透热转气的本质

射洪县中医院　胥展志　管　捷　侯德健　李映雪

营分证时，身热烦躁，夜甚无寐，斑点隐隐，舌绛而干，脉细数。热入营分，多由气分传变而来，而热毒之邪是引起营分证的主要致病因素。“透热转气”为营分证的基本治法，透泄营分邪热，使营分邪热转出气分而解。

一、透热转气源头

卫、气、营、血四个概念来源于《内经》，叶天士用来解释温病的受邪病位和传变规律。邪在卫分，病位最浅，属表证；邪在气分为病已入里，邪热转盛。营是血中之气，营气通于心，病邪传至营分，显示正气不支，邪气深入，内陷心包，影响神志，甚则涉及厥阴肝经。

透热转气的基础便是卫气营血辨证，其作为营分证的治疗方法，出自《外感温热论》，书中提到“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”，“乍入营分，犹可透热，乃转气分而解”。透邪外解的思想多次在《温热论》中出现，可见其贯穿于温病治疗的全过程。

营分证的实质仍属郁热，其郁闭程度较气分证更甚；气热陷营原因包括营阴素亏、邪热易陷以及邪气壅遏、逼热内陷，从而导致气机的闭塞，形成痰湿、食积、瘀血、热结等。透热转气之关键，在祛其壅塞、展布气机，使营热透转气分而解。

二、透热转气药物分析

透热转气的代表方为清营汤。方中以犀角为君药清解营分热毒，犀角直入营分以清解热毒。生地、麦冬、玄参清热滋阴，壮水以制邪热，开阴亏血少之郁结，补营阴之不足；金银花、连翘、淡竹叶清热解毒，开通脉内外之气道，使温邪在脉内得清，借助营气透转脉外至气分而解。此即“入营犹可透热转气”的具体应用。

寒而不遏、滋而不腻、透而不汗是营分透热转气法方药运用的基本要求。本法针对邪热炽盛、营阴亏损、脏损气滞的病理变化及病损特点，药用清热解毒、凉营养阴、透展气机之品，使营阴得以及时补充和布散，且能防止滋腻之品遏阻气机，邪热亦得以疏解。在清热解毒药物的选择上法宗“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”，以甘苦寒或苦咸寒为主，取清热解毒之品中兼有疏利气机之性者，以畅达气机，更重要的是能防止病邪的进一步深入。

入营犹可透热转气，但是犀角、玄参、羚羊角不具备透热转气的作用。作为透热转气的药物，也不限于金银花、连翘、淡竹叶之属，应当分析造成营热不能外透的原因，针对其原因选用相应的药物，或随证加减，以开营热外达之路，通畅气机，使营热外透而解。如属于无形之热，以金银花、连翘、淡竹叶清热解毒，轻清透泄；如属于有形之湿热，以芳香化湿药物透化湿热；如有大便不通，但无腑实者，以金汁透达滞热；如有食滞不化者，以山楂、神曲、麦芽透达食滞；如有痰阻血瘀者，则以川贝母、胆南星或牡丹皮化痰活血，透达瘀热。

清营汤中金银花、连翘、淡竹叶三药确有透热转气之功，但不可拘泥于此。凡是针对营分证病机，具有消导、解热、化痰、祛湿、化浊、行瘀之力，能祛除邪阻、通畅气机，使营热外达之药，皆属透热转气之药。包括一些经方中的生地、郁金、石菖蒲、黄连、石膏、琥珀、桃仁、牡丹皮等药。同理，除清营汤外，玉女煎、牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、凉膈散、导赤散等都属透热转气之方。

三、透热转气应用

热邪入营分，邪热亢盛，则脏腑气机阻滞，透邪之法旨在通其闭郁，使入营之邪气外达，从而透邪外出，畅达气机。

在叶天士的《温热论》中，透热转气治法贯穿营分证的治疗。营分证分热伤营阴和热陷心包两个基本证型，清营汤、青蒿鳖甲汤是治疗热伤营阴的常用有效方剂，安宫牛黄丸、紫雪散和至宝丹适用于热陷心包。清营汤由犀角（今代以水牛角）、玄参、麦冬、生地、丹参、黄连、金银花、连翘、淡竹叶等九味药物组成的。用治太阴温病、暑温、阳明温病等。邪入于里，营分证邪热入营当以清营泄热为主，加入轻宣透泄之品，透邪外达，使营分邪热转出气分而解。犀角清营凉血，配合金银花、连翘、淡竹叶清泄里热，玄参、生地、麦冬养阴，方可达到“透热转气”的目的。

针对营分证的治法，在透热转气的基础上，还可进行加减变通。营热炽盛腑气不通者，在清营泄热的基础上加入通腑泄热之品，以达到去其壅塞，光焰自透的目的。热入心包兼阳明腑实证，其营热不能外透，阳明热结，腑气不通，在清心基础上，加牛黄承气汤。邪热炽盛兼瘀血阻络者，当加入活血化瘀通络之品。瘀热交结严重者，可选用犀地清络饮。热在心营、下移小肠证在清热凉营的基础上，加以导赤清心汤。热入营分兼痰湿阻滞者，在清营泄热的基础上，加入银花露以芳香化湿清热，使湿去营热外透。邪热灼痰、蒙蔽心包者，用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，使闭于心包之痰热外透。

透热转气治法也适用于卫营同病，既有热灼营阴、营热阴伤的口渴心烦躁扰，肌肤斑疹隐隐，甚或时有谵语，舌红绛等症，又有风热外袭的发热微恶风寒，咳嗽咽痛，苔黄白相兼等卫分表证。在清营泄热的基础上，加以辛凉解表、疏散风热的金银花、连翘、淡竹叶，以开营热外达之路，代表方如银翘散去豆豉加生地、牡丹皮、大青叶，倍玄参方。

对于营分证治疗，在清营养阴药中根据具体情况，适当加入开达、宣透或通下之品，使邪有出路，有助于邪热透达。因不同病机变化所导致的兼证，注重配合相关治法治疗。透热转气虽为外感病在营分阶段的基本治疗大法，某些内伤杂病若出现与营分证相似的病机变化，也可使用此法或相近治法，而不必拘泥外感内伤之别。

四、透热转气延伸

当代很多医家认为，清营汤可做到气营两清。倪秋勤等对《温病条辨》原著进行研究后，认为吴氏创制本方原意并非气营两清。营分证的病理特点以热伤营阴为主，即使有气分余邪，也是甚微，因此临床上几乎看不到热炽气分的症状，故只需在清营养阴的同时佐用少量轻清透泄之品，使气得展布即可。故清营汤并非气营两清之品，实为“透热转气”而设。

王雪茜等研究叶天士《临证指南医案》，认为透热转气之法不仅仅用于热入营分证。叶天士治疗热入营分、热入心营、热陷心包兼湿热闭阻的证候，治疗大法为泄热、凉营，根据邪气性质不同分别以养阴、开窍、利湿为开郁透热的主要手段，“透热转气”贯穿营分证治疗始终，如消食、通泻、化湿、化瘀等通透营热的治法，均可在临证中应用。

黄仕文等认为清营汤中并无透热转气之法，该方仅用于治疗热邪初中营分，气分余邪未清。他们认为病在营分应用营分药治疗，如果用透法，则不符合中医“因势利导”的治疗法则。叶天士也曾说：“营分受热……即撤去气药。”可见叶氏本意也没有用药转气的意思。清营汤中配伍金银花、连翘、淡竹叶心等药，实际作用之一是清除气分之余热，避免进一步向营分传变，从而减轻营分的负担。

李纬才认为“转气”者，“仍转气分”，所以作为治则者仅“透热”二字。“透热”者，无非“或透风于热外，或渗湿于热下”，叶天士之薄荷、牛蒡子、淡竹叶或芦根、滑石、花露以及吴鞠通清营汤中之金银花、连翘便是，所以透热是指用清轻透泄的药物而已，叶氏不可能仅以几味清轻透表药即为热入心营的主要治法。说营分证治法为凉血（营）透热，目的为使营热转气则可，若仅称“透热转气”为入营治法则未免以辞害意，喧宾夺主。从犀角、玄参、羚羊角等药看，与其所谓“凉血清热方”是同一用法，也应该是邪热深入营分及初入营分的正治法则，只不过邪乍入营，犹可凉血（营）透热使转出气分而解。

五、讨　论

透热转气之法体现古代温病学家的智慧。在卫可汗，在气可清，透热转气之法清泄营分邪气，截断邪气路径，防止邪气传入血分而耗血动血，体现了古代医学家严密的思维。透邪外达也体现了中医治法中为邪气寻找道路的思想，大承气汤的通腑泄热，桂枝汤的解肌发表，清营汤的透热转气，都是中医治法中为邪气寻找道路的体现。透热转气的代表方清营汤中使用生地、玄参、麦冬养阴，达到泄热存阴的作用，营分热势降低，则可顾护津液，这也体现了古代温病学家泄热不伤阴的治疗原则。总之，透热转气的方法值得我们在中医临床中探索及应用。

（《中国中医药现代远程教育》，2019年第17卷第8期）

叶天士小儿温病学说初探

广州中医学院　刘仕昌　梁利明

叶天士是清代著名温病学家，他不但对中医温病学自成体系做出了卓越的贡献，而且把温病理论应用于临床各科，有着较大的影响。其中，他所著的《幼科要略》一卷，是他在40多年医疗实践中，研究小儿温病理论和临床的成功之作。徐灵胎赞曰：“此卷论幼科及看痘之法，和平精切，字字金玉，可法可传，得古人之真诠而融化之，不愧名家。”本文试从该卷的精辟论述中，对叶氏小儿温病学说作初步探讨。

一、阐发小儿温病病理特点

温病是由温邪引起的多种急性外感热病的总称，其病因是外感温邪，具有传染性、流行性、季节性等特点，其病变有一定的规律。由于小儿脏腑稚嫩，形气未充，故罹患温病，在临床上有其特殊的表现。

1．纯阳之体，热病最多　《颅囟经》把小儿呼为纯阳，这既说明小儿生机蓬勃、发育迅速的生理特点，又揭示在病理上幼稚阳常有余的表现，不论是外感或内伤都易热化而致病。故《幼科要略》开宗明义：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”“小儿热病最多者，以体属纯阳。六气着人，气血皆化为热也；饮食不化，蕴蒸于里，亦从热化矣。”并且：“惊恐内迫，五志动极皆阳。”在明清时期，时有传染病流行，小儿热病固然最多，就是在现今的临床实际中，小儿中多数疾病确实极易趋向热化。

2．稚阴之躯，津液易伤　小儿较之成人，不仅机体各脏腑器官的生理功能未臻健全，而且精、津液等物质相对不足。温邪属阳，本易化燥伤阴，且“小儿阴气未充，外感之风温、风热、风火以及寒邪化热并燥火诸证，最易伤阴”，因而显现出“阳热易亢，阴液易乏”之病理特点。吴鞠通认为“小儿稚阳未充，稚阴未长”，治疗上持“存阴退热为第一妙法”等说，盖受此启迪。

3．内外相因，由肺及胃　肺主气司呼吸，开窍于鼻；脾胃主运化，开窍于口。小儿肺胃尚属脆弱，卫外未固，运化欠健，温邪每易由口鼻或皮毛而入，内外相因而发病。由于“肺位最高，邪必先伤”，故“大凡吸入之邪，首先犯肺，发热咳喘”，临床上小儿温病属肺系者是很多见的。根据四川省8个地区20个医院收治的住院患儿327847例调查分析资料来看，呼吸系统疾病实属最多。温邪内侵，并非一成不变。肺居上焦，胃位中焦，在生理上互相为用，在病理上互相影响。故叶氏认为：“口鼻均入之邪，先上继中，咳喘必兼呕逆䐜胀。”这说明温邪在一定条件下可由肺传于胃，由表及里，由浅入深，诚为小儿温病传变方式之一。

4．入心动风，神昏痉厥　温邪易入心动风而致昏痉之症，乃温病病理特点之一，在小儿温病中尤为突出。小儿幼稚质薄神怯，心神不足，包络空虚，若热邪亢盛，或失治误治，热邪易于内犯心包，出现昏谵等危证。故叶氏提醒幼科：“盖足经顺传，如太阳传阳明，人皆知之，肺病失治，逆传心包络，幼科多不知者。”又因稚年受温邪，最易阴亏津耗，阴伤则血不营筋，液伤则脉络滞涩，热盛能引动肝风，出现痉厥之证。现认为神昏惊厥多属神经系统的病变。据有人统计，近年来小儿神经系统的传染病已由20世纪50年代的第五位上升至第二位，这主要是因某些传染病及急性感染得到控制之后，小儿神经系统病毒感染有增多趋势。这表明昏痉之证在当今小儿温病中仍是很突出的表现。

二、确立小儿温病四时辨治体系

温病发生有明显的季节性，故有四时温病之分。金元医家朱震亨首先提及小儿外感病以四时论治之法，但略而不详。叶天士在其《幼科要略》中全面而精辟地论述了小儿温病四时辨治，他认为“人在气交之中，春夏地气之升，秋冬天令之降，呼出吸入，与时消息”，故“春温、夏热、秋凉、冬寒，四季中伤为病，当按时论治”。这大大丰富了小儿温病的辨治体系。

1．春温与风温　两者均为春日温病，但其辨治有所不同。叶氏认为春温之发病是由冬令收藏未固，冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳所致。故其临床特点以发病急骤，热象偏盛，初起多见里热证候为主。治疗上以黄芩汤为主方，苦寒直清里热。而“风温者，春月受风，其气已温”，因风温乃肺先受邪，温变热最速，故其发病较急，初起先犯肺卫，并易引起昏痉之证。故治疗上，若初因发热喘嗽，首用辛凉清肃上焦，如薄荷、连翘、牛蒡子、浙贝母、桑叶、沙参、栀子皮、瓜蒌皮、花粉；若身热，咳喘有痰者，只宜肺药辛解，泻白散加前胡、牛蒡子、薄荷之属以解表清里。热入气分，表解热不清者，用黄芩、连翘、桑白皮、天花粉、地骨皮、川贝母、知母、栀子；胃热炽盛者，用石膏、竹叶等品以辛寒清散；若日数渐多，邪不得解，恐热盛伤津而致腑实，芩、连、凉膈亦可选用。热邪逆传膻中，神昏目瞑，鼻窍无涕泪，诸窍欲闭，其势危急，必用至宝丹或牛黄清心丸；若热陷神昏，痰升喘促，急用牛黄丸、至宝丹之属。叶氏这些救治方法，是小儿温病治疗学上的一大发展。

2．暑温　叶氏指出：“暑热一症，幼医易眩，夏暑发自阳明。”这说明暑温具有发病急骤，热势亢盛，传变迅速的特点。又因为暑伤气分，湿亦伤气，汗则耗气伤阳，故暑邪易致伤津耗气。且由于稚年夏月食瓜果水寒之湿，着于脾胃，尤其是夏季湿热郁蒸，脾胃气弱，水谷之气不运，湿邪久蕴化热，故又有暑易兼湿的特点。治疗上，以首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛为一般原则。若暑盛阳明，热多烦渴，以白虎汤为主方清暑泄热；若初病暑伤津气，用竹叶石膏汤或清肺轻剂。吴鞠通治以白虎加人参汤，王孟英创清暑益气汤，是其发展。若暑热在气分日久不解而渐入营血分，症见反渴不多饮，唇舌绛赤者，必用营血分药，并稍佐清气热之品，如牡丹皮、犀角、竹叶心、玄参、鲜生地、细生地、木通、淡竹叶、青蒿等，这是叶氏“入营犹可透热转气”治疗思想的体现。若暑热闭塞孔窍，致昏迷若惊之暑厥证，当急用牛黄丸、至宝丹芳香利窍；神苏以后，用清凉血分之品，如连翘心、竹叶心、玄参、细生地、鲜生地、天冬、麦冬等品。徐灵胎朱批大赞此为妙法。至若暑湿之证，可用白虎汤、六一散，或白虎竹叶汤之属，这些均值得借镜。

3．秋燥　叶氏认为秋燥与风温，同有发热、咳嗽等症，但由于所发时令不同，小儿体质也有差异，故临床特点自当有别，其津气受伤，干燥失润的见症突出。对温燥的治疗，他提出“当以辛凉甘润之方”，“慎勿用苦燥劫烁胃汁”，如桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、黑栀皮、梨皮等品。这是中医整体观的具体运用，实补前人所未备。

4．冬寒　叶氏认为深秋入冬，小儿外感风寒，由于其肌疏易汗，难任麻桂辛温。若邪气在表，轻则紫苏、防风一二味；重者可用前胡、杏仁、枳实、桔梗之属。辛胜即是汗药，其葱豉汤乃通用要方。此乃《伤寒论》治疗学基础上的又一发展。

三、结　语

叶天士在小儿温病的认识上，权衡于温邪致病和小儿体质双方各自的特点，阐发了小儿热病最多、津液易伤的病理特点，病变上常有顺传由肺及胃，或逆传入心动风的规律性；并从整体观念出发，确立了小儿温病四时辨治的方法，大大丰富了小儿温病的辨证施治体系，而且对成人之温病，亦有较大的临床指导意义。

（《新中医》，1987年第2期）

叶天士诊治妇人温病的规律探析

宁夏中医研究院　冯亚宏

宁夏医科大学中医学院　牛　阳

叶天士是清代著名医家，其学术思想颇为后人推崇，尤其对温热病的理论论治发挥颇多，创立了卫气营血辨证论治体系，奠定了温病学之基础。其在《温热论》中专门论述了妇人温病的诊治特点，如“再妇人病温与男子同，但多胎前产后，以及经水适来适断”，用一句话概括了妇人温病的临证特点。《临证指南医案》中保存了叶天士诊病时的原始记录，全书共分十卷，其中卷九为妇科医案，内分调经、淋带、崩漏、胎前、产后、癥瘕及热入血室七部分，加载了有关妇人温病的临床验案。笔者就叶氏关于妇人胎前、产后、经期罹患温病的一些诊治规律进行了进一步探讨，兹述如下。

一、胎前病温

胎儿在母腹中，与母同呼吸，共安危，赖母血以养胎，得热则俱热，得寒则俱寒，病则俱病，安则俱安。因而母患温病，温热之邪必然会对胎儿有伤胎、动胎之虞。现代医学认为高热可引起流产、早产及胎儿畸形，故而胎前病温及时治疗尤为重要。妊娠时患温病，不仅温邪入内，易损胎元，且用药不当，亦会伤胎，故治疗时须特别注意保护胎元。叶天士在《温热论》中指出：“大凡胎前病，古人皆以四物加减用之，谓护胎为要，恐来害妊，如热极用井底泥，蓝布浸冷，覆盖腹上等，皆是保护之意，但亦要看其邪之可解处。如血腻之药不灵，又当省察，不可认板法。然须步步保护胎元，恐损正邪陷也。”对于治疗胎前温病的启示有如下四点。

（1）古人治疗孕妇病温，多在养血之剂四物汤的基础上加减用药，旨在安胎护胎。

（2）热势极盛时，用井底泥或凉水浸泡蓝布覆盖腹部，以局部降温，减少邪热对胎元的影响。此外治法物理降温，至今仍颇有临床意义。

（3）临证还应根据病情详细辨证施治，从不同途径祛除邪热，保护胎元，即叶氏所说：“亦要看其邪之可解处。”如邪在卫表者予以辛凉宣透，使邪从表解；阳明无形热盛者，及时辛寒清气，达热出表；阳明有形热结者，则适时度攻下，使结热从肠腑而去，不可过于顾虑胎元而延误攻下时机，致土燥水竭，危及母子性命。祛邪之药多较峻猛，特别是攻下之剂，更为猛烈，用之不当，也会伤胎，或损伤正气，致邪气内陷，故使用时一定要严格掌握适应证，注意用药时间、药量多少，适可而止。

（4）在用养血滋腻药不见效时，更应详加审察，不可因四物汤具有保胎作用而一味滥用，非但不能祛除病邪，反易恋邪滞病，病更难解，即叶氏所说：“不可认板法。”

叶案：胎前热伤肺阴案。某，先寒后热，咳呛，是春月风温肺病。风为阳邪，温渐变热，客气着人，即曰时气。怀妊九月，足少阴肾脉养胎。上受热气，肺痹喘急，消渴胸满，便溺不爽，皆肺与大肠为表里之现症，状若绘矣。芎、归辛温，参、术守补，肉桂、沉香辛热，皆胎前忌用，致大热烦闷，势属危殆。议以清肺之急，润肺之燥，俾胎得凉则安，去病身安，自为不补之补。古人先治其实，实者邪也。（处以）泡淡黄芩、知母、鲜生地、花粉、阿胶、天冬。又，喘热减半，四肢微冷，腹中不和，胎气有上冲之虑。昨进清润之方，有汗，可见辛燥耗血，便是助热。今烦渴既止，问初病由悲哀惊恐之伤。养肝阴，滋肾液为治，稳保胎元，病体可调。复脉去桂麻姜枣加天冬、知母、子芩。

按：此案热壅气分，肺与大肠同病，是以清热降火润燥进治，邪去胎安。复诊时讲到“昨进清润之方，有汗。可见辛燥耗血，便是助热”，也即验证初诊指出的“辛温守补辛热皆胎前忌用”，温邪已解（喘热减半，烦渴即止），紧接着结合病因（问初病由悲哀惊恐之伤），养肝阴、滋肾液、清余热安胎，可见祛邪正所以安胎，胎得凉则安，这亦即叶氏“但亦要看其邪之可解处”“然须步步保护胎元，恐损正邪陷也”之体现。

二、产后温病

由于产后不仅阴血耗损，阳气亦不足，所以历代医家有“胎前宜凉，产后宜温”之说，古人谓产后病慎用苦寒，恐伤其已亡之阴。产后伤气失血，气血两亏，正气不足，苦寒药物必须慎用，尤以下焦肝肾为养胎系胎之脏，产后下焦本元亏虚，若再用苦燥伤阴，寒凉遏阻阳气之药，则更易伤正而留邪。然叶氏不拘泥“产后宜温”之说，指出这仅是指一般的产后调理之法，并非绝对禁用。若感受温邪发为温病，邪热充斥上、中二焦，肝肾阴血尚充，可酌量使用苦寒药清热祛邪并无妨碍。并提出从证治之，告诫妇人产后病温，“且属虚体，当如虚怯人病邪而治”，可用清热解毒之法，中病即止，不可过药，“无犯虚虚实实之禁”，叶氏所论至为精当。

叶案：产后暑伤营阴案。项，初病舌赤神烦，产后阴亏，暑热易深入。此亟清营热，所谓瘦人虑虚其阴。竹叶、细生地、银花、麦冬、玄参、连翘。

按：此案产后暑伤营阴，酌用银花、连翘苦寒之类以清热祛邪，并用生地、麦冬、玄参、竹叶以顾护津液，并防苦寒碍阴，即叶天士所谓“留得一分津液，便有一分生机”。立法用药精当，初治即效，使邪热无机内陷，正所谓“且属虚体，当如虚怯人病邪而治”。

三、热入血室

热入血室是一个特殊病证，首见于汉代张仲景《伤寒杂病论》。所谓血室，历代注家有冲脉、肝脏、胞宫等不同看法，然而热入血室之证均与月经的适来适断有关。叶天士所提热入血室即指妇人月经来潮，或即净之时，体质相对较弱，抗邪无力，尤其是血室较平时空虚，故容易感受外邪，且感邪之后，邪气亦容易乘虚内陷血室形成热入血室证。叶氏诊治妇人热入血室证，法仲景而不拘于仲景。其一对热入血室证治的认识。在《温热论》中论及：“仲景立小柴胡汤，提出所陷热邪，以参枣扶胃气，冲脉隶属阳明也。”用小柴胡汤透里达表使邪从外解这一治法，临床应用颇多而疗效确实。又在《临证指南医案》论及：“今人一遇是症，不辨热入之轻重，血室之盈亏，遽与小柴胡汤，贻害必多。”提示临证当根据病邪性质，邪入之浅深，疾病虚实及素体差异等“审证定方，慎毋拘乎柴胡一法也”。“若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药，加元胡、归尾、桃仁，夹寒加肉桂，心气滞者，加香附、陈皮、枳壳等”，甚者亦有用桃核承气汤取效者。叶天士对血舍空而热陷者，用犀角地黄汤加丹参、木通之属，血结胸用桂枝红花汤参入海蛤、桃仁治之，昏狂甚进牛黄膏。其二对热入血室之谵语与阳明病谵语加以鉴别。热入血室而神昏者，病在血分，因有阴柔重浊之性的瘀血内阻，周身经络气血运行不畅，故可见身体困重，胁及少腹痞痛不舒，牵连胸背部亦拘束不遂，治用凉血解毒祛邪、活血化瘀通络之法，正合病情。阳明胃实神昏者，因无瘀血内阻，气血流畅，故肢体活动较为轻便。两者之鉴别，临证时尚须结合具体脉证及月经情况全面分析。第三对血结胸之证治。热入血室为下焦热邪与血相结，若往往延久，胸中痛，则成为血结胸，可有胸部胀满硬痛、身热、漱水不咽、喜妄如狂、大便黑、小便利等见证，叶氏推荐王海藏所用桂枝红花汤加海蛤、桃仁以治血结胸，认为这样有表里上下一齐尽解之效。

叶案：邪热内陷液伤发痉案。沈氏，温邪初发，经水即至，寒热，耳聋，干呕，烦渴饮，见症已属热入血室。前医见咳嗽脉数舌白，为温邪在肺，用辛凉轻剂，而烦渴愈甚。拙见热深，十三日不解，不独气分受病，况体质素虚，面色黯惨，恐其邪陷痉厥。三日前已经发痉，五液暗耗，内风焮旋，岂得视为渺小之恙？议用玉女煎两清气血邪热，仍有救阴之能。玉女煎加竹叶心，武火煎五分。又脉数，色黯，舌上转红，寒热消渴俱缓。前主两清气血伏邪，已得效验。大凡体质素虚，驱邪及半，必兼护养元气，仍佐清邪。腹痛便溏，和阴是急。白芍、炙草、人参、炒麦冬、炒生地。又脉右数左虚，临晚微寒热，复脉汤去姜、桂。

按：此案前医仅见温邪在肺，而用辛凉轻剂，使病不得解而邪热内陷液伤发痉，先生见症已属热入血室，一语道破症结，有是因、是症，遂拟是方。以玉女煎两清气血邪热，使伏邪自去，气血两清而不拘于小柴胡汤一剂。又诊顾及素体虚弱，清邪之际不忘护养元气，使邪气去而正气复，药味虽少，立法精妙。

叶天士作为一代“温热大师”，在继承前人的基础上，结合自己长期临床实践的经验和体会，不仅创造性地提出了温病辨证施治的体系，而且进一步论述了妇人温病的诊治规律，对于指导中医临床具有较为重要的意义，值得我们积极探索并加以研究、继承。

（《四川中医》，2012年第30卷第6期）

试论叶天士《温热论》对舌诊的贡献

彭学敏

著名的外感热病学家叶天士，是温病学的奠基人之一。他在《温热论》中不仅倡导卫气营血辨证，而且在温病察舌方面有许多创见，对中医舌诊的发展，做出了突出的贡献。本文试就其对舌诊的贡献作一探讨。

一、望质苔，首当分清卫气营血

叶氏非常重视舌诊，《温热论》全文36条，涉及舌的就有17条。其舌诊的突出特点在于将舌的变化与卫气营血辨证结合为一体，诊舌紧紧围绕“卫气营血”进行，而“辨卫与气，详于验苔，察营与血，重在辨舌”。

温病初起，病在卫分、气分，因正盛邪实，温邪易与胃气搏聚而成苔。苔白薄而欠润是病在卫分之象；苔黄者为病在气分之征。如《温热论》第十九条：“舌白而薄者，外感风寒也……若白干薄者，肺津伤也。”根据“温邪上受，首先犯肺”必灼肺津的特点，则可推断出卫分之苔当薄白欠润。又第十四条：“初传绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也。”第十五条：“若烦渴烦热，舌心干四边色红，中心或黄或白者，此非血分也，乃上焦气热烁津。”说明了黄苔乃病在气分之征。

病至营血，每易耗血动血，而心主血脉，开窍于舌，故必有舌质的变化。其中绛舌是心营热盛的特征，深绛或紫暗是热毒深入血分之危候。如《温热论》第十四条云：“再论其热传营，舌色必绛。”第十六条又云：“若紫而干晦者，肾肝色泛也。”因此温病临证察舌，首当分清卫气营血。

二、观润燥，重在辨明津液存亡

由于温病最易伤津耗液，所谓“存得一分津液，便有一分生机”，故叶氏辨舌十分重视舌之润燥，在察津液存亡时“必验之于舌”。文中先后列举了多种质、苔的润燥与津液的关系，反复重申润燥是辨别津液存亡、疾病吉凶的关键。如：

《温热论》第十九条：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也……若白干薄者，肺津伤也。”第十一条：“……或白不干燥……慎不可乱投苦泄。”说明了白苔中白薄而干是表邪未解而肺津已伤；白厚而干为胃津亏而肺气伤，气机不化；虽白不燥是痰湿内阻，则无热象。

《温热论》第十三条云：“再黄苔不甚厚而滑者，热未伤津……若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也。”说明黄苔中不论厚薄，滑润者津液未伤，干燥者津液已伤。

温病中舌心干绛是胃经热盛，心营被灼，如干绛扩展至舌尖为心胃热毒更盛，津液受劫。对此《温热论》第十八条则有“其有舌独中心绛干者，此胃热心营受灼也……延及于尖为津干火盛也”之说。

《温热论》对舌之润燥与病程的关系也有深刻的论述。如温病初起，舌现干燥是元阴素亏。《温热论》在第十九条指出：“初病舌就干……急加养正透邪之药。”温病后期舌绛而不鲜，干枯而痿是肾阴耗竭；舌紫而干晦为下焦肝肾真阴已竭。对此，《温热论》第十七、第十六条则有“虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也”“若紫而干晦者，肾肝色泛也，难治”的论述。

总之，叶氏对舌之润燥与津液的关系论述很多，不胜枚举。但从上述事例足以说明：润泽者是津液未伤，干燥者为津液已耗。其中苔干者为热重伤津，尚可救治；质枯者为阴液耗竭，多难获救。

三、察形态，要在了解邪正盛实

叶氏诊舌除注重质、苔的变化外，也十分重视形态的变化。其中有虚有实，辨析较详。

1．短缩舌　热病舌体短缩既可因热邪亢盛，内风欲动而痰阻舌根所生，也可由肾气衰竭而成。一实一虚，在舌上的鉴别点是：前者舌绛，后者苔黑而滑。如《温热论》第十七条言：“舌绛欲伸出口，而抵齿难骤伸者，痰阻舌根，有内风也。”第二十四条云：“若舌黑而滑者……若见短缩，此肾气竭也，为难治。”

2．强硬舌　温病后期，气液不足，络脉失养，可致舌体失于灵活柔软，但也有因风痰阻络或热盛动风而产生。故《温热论》第三十二条指出：“舌本不缩而硬，而牙关咬定难开者，此非风痰阻络，即欲作痉证。”此一虚一实，亦不可不分。

3．肿胀舌　舌体肿胀多为实证。如《温热论》第二十一条云：“再有神情清爽，舌胀大不能出口者，此脾湿胃热，郁极化风，而毒延口也。”第十六条云：“若紫而肿大者，乃酒毒冲心。”两者同是舌体增大，一者胀大，舌苔黄腻，神清，为脾胃湿热而致，证属气分；一者肿大，舌质紫晦，神昏，是邪热挟酒毒上壅而成，证属血分。性质、轻重不同，又不可不分。

4．芒刺舌　舌生芒刺多为热毒极盛所致。如《温热论》第二十条云：“又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦热极也。”但据临床所见，芒刺既可见于上、中、下焦邪热内结，亦可见于气分、营分邪热亢盛。芒刺而舌红兼焦黄苔者，多为气分热极；绛舌无苔而生芒刺者，则是热入营血，阴分已伤。

此外在察舌的方法上，叶氏也有创新，比前人考虑得更加全面、周到，他强调望、扪、察、问结合运用，以了解邪气之轻重、舌象之真伪，从而求得精确的诊断。这也是叶氏在舌诊上的一大贡献。

综上所述，叶氏对温病的辨证施治，重在察舌，把察舌与卫气营血辨证联系在一起，作为温病辨证施治的主要依据，并创立了一整套适合于温病察舌的方法与规律，从而确立了温病察舌辨证施治的原则，大大丰富了中医舌诊的内容，为后人所推崇和敬仰。

（《湖北中医杂志》，1987年第4期）

浅析叶天士论“战汗”

福建中医药大学　孙　卉　张题培　蒋　洪　刘虹伶　陈　建

战汗是指中医特殊汗型的一种，临床表现为患者先恶寒战栗而后汗出的症状。一般是因为正邪斗争剧烈，正气为邪气所遏伏，一旦正气来复，正气能力蓄积抵抗外邪的特殊现象，是外感病尤其是温病发展过程中极为重要的阶段。张仲景在《伤寒论》中就有关于“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解”的论述，而温病学中关于战汗的阐释与此不尽相同，相较《伤寒论》既有继承又有发挥的地方。因此，正确地认识战汗的机制和诊治对于临床治疗温病具有重要意义，而叶天士虽然在《温热论》中对此有颇为深入的认识，然对于战汗中某些问题的认识，至今仍然有不同的理解。故今笔者不揣浅陋，试分析梳理如下。

一、战汗的源流

战汗，首见于《世医得效方》，但在此书中却并未进行详细的论述。而早在《伤寒论》中，已有了“战汗”的初始模型。张仲景记载：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄汗出而解。”这其实就是关于战汗的最早描述。直至清代温病大家叶天士，明确提出战汗是一种正气驱邪外出的机制后，战汗一词才被医家广泛使用。据《临证指南医案》记载：“小儿诸症，如发热无汗，烦躁神昏谵语之顷，或战汗大汗将止之时，或呕吐泄泻之后，或痉厥渐苏，或便久闭，而适然大便，或灌药之后，斯时正元气与病邪交战之际，若能养得元气一分，即退一分病邪。”历代医家对战汗也有不同的理解和体会。如《医经原旨》记载：“有伤寒将解而为战汗者，其人本虚，是以作战。”《古今医案按》：“战汗后热不退，势亦危矣。”

二、战汗的机制

叶天士指出：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪。”可谓确实有一言以概要之妙。叶氏认为此刻温热邪气已然不在卫分，却又未深及营分，外不能出，内不得入，而正是正邪斗争剧烈始终流连气分不解的阶段，如此可用战汗法。吴又可在《瘟疫论·原病篇》对于战汗的机制也有类似的表述：“今邪在半表半里，表虽有汗，徒损真气，邪气深伏，何能得解？必俟其伏邪渐退，表气潜行于内，乃作大战，精气自内由膜中以达表，振战止而复热，此时表里相通，故大汗淋漓，衣被湿透，邪从汗解，此名战汗。”吴氏认为必待邪气深入后方可战汗而解。章虚谷也认为战汗是“邪在气分”。当代著名温病学家赵绍琴也指出：“欲达到战汗而解的目的，首先要判定病在气分，才能出现战汗。”可见，只有气分实热证时邪气嚣张，正气不衰才有可能通过战汗而解。综上所言，邪在气分方可战汗而解似已成定论，而事实上对此持反对意见的医家也不在少数。比如周学海在《周氏医学丛书·温热论》就指出“必邪入营分有战汗”，并进一步指出“温热之战汗，必待津液耗燥，滞入营分，以甘寒扶胃生津，如大旱遇雨，阴津与亢阳相争，亦作战也”，甚至连吴鞠通也把战汗列在《温病条辨·下焦篇》，并自注此时“正气已虚”。

笔者认为：周、吴两家之说经不住推敲，有望文生义之嫌。战者，斗也，邪气既然可冀战汗可解，此时正气必然不衰，正邪斗争，热达腠开，邪气才有外解之转机。营分证乃是温热邪气进一步耗损人体营养物质的阶段，也是病情急骤、凶险异常的时分，极易出现热陷心包的危急重证，治宜清营透热，此时正气已虚，是不大可能出现战汗而解的情况，而且根据临床实际来判断，营分证出现战汗的情况着实少见。

三、战汗的治疗

关于战汗的治疗，吴又可提出了“凡战不可扰动，但可温覆”的原则。笔者认为，吴氏所论稍显不足。对此，叶天士在前人的基础上有所发挥，他指出：“法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。”确实更加精妙。然，对于“益胃法”历代注家却理解不同，譬如章虚谷认为此益胃应指补益胃气，因为汗液为中焦胃气所化，若胃气充盈，自可邪气于汗而战解。章氏认为“汗由胃中水谷之气所化，水谷气旺，与邪相并而化汗，邪与汗俱出矣！故仲景用桂枝汤治风伤卫，服汤后令啜稀粥以助出汗。若胃虚而发战，邪不能出，反从内入也，故要在辨邪之浅深”，并且认为“若暑疫等邪，初受即在膜原而当胃口，无助胃之法可施，虽虚人亦必先用开达”。而清代另一位温病大家王孟英对章氏之说不以为然，说其是“未能尽合题旨”，并在《温热经纬》中指明章氏之谬，言：“第邪既始终流连气分，岂可但以初在表者为释？”“胃为阳土，宜降宜通，所谓腑以通为补也。故下章即有分消走泄，以开战汗之门户云云。可见益胃者，在疏瀹其枢机，灌溉汤水，俾邪气松达，与汗偕行，则一战可以成功也。”明确指出应以“疏瀹枢机、灌溉汤水”以益胃，其后又言道“将战之时，始令多饮米汤或白汤，以助其作汗之”的方法。对此，当代温病名家刘景源颇为认可，并引民国陈光淞的按语进一步阐明，云：“益胃之法，如《温病条辨》中之雪梨浆、五汁饮、桂枝白虎等方法均可采用，热盛者食西瓜，战时饮米汤、白水。”笔者认为，以上诸家的论注并未有失当之处，只是切入的角度不同罢了，对于战汗的处理，临床还当应坚持具体情况具体分析的原则来论治。盖温热邪气流连气分，此时邪盛而不衰，可见壮热不恶寒、口渴欲饮、溲赤、舌苔黄、脉洪大有力等表现，若希冀战汗得解，理当少投轻清生津之品，并且稍进米汤、白水等以资汗源，而防止战汗后出现津亏正伤之证。如果患者平素胃虚正气不足，邪正胶着时，正气无力抗邪，此时酌情甘补脾胃之剂以扶正，如西洋参、石斛、山药等，待正气来复再战汗得解也未尝不可。而且，王氏等人所言的米汤等也确有补益脾胃的作用。《素问·阴阳别论》中所说：“阳加于阴，谓之汗。”从生理上来说，汗为阴液，阳气宣发，乃为汗出。而从病理分析，乃为邪热迫津外出。因为，无论从生理病理来说，汗出即伤阴损阳。对于战汗而言，无论是正胜邪却，疾病向愈，或是正不胜邪，阳气暴脱，或是邪正相争，这三种情况的共同过程均为战而汗出，最终导致伤阴损阳。而胃为阳，喜润恶燥，脾为阴，喜燥恶湿，汗乃为胃受纳腐熟水谷而生，脾输布运化精微而成，故汗出伤阴损阳，即为损伤脾胃。因此战汗之后，多用补脾益胃之法。

四、战汗的鉴别诊断

1．战汗与脱证的鉴别　叶氏在《温热论》中指出：“但诊其脉若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱症；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之症矣。”明确地指出战汗应与脱证鉴别。叶氏认为两者的鉴别要点应是脉象及神志，这个观点似乎也和吴又可不谋而合。吴氏在《温疫论·战汗篇》也有“当即脉静身凉，烦渴顿除”的字眼，此时脉象的甄别极其重要，正如金寿山所言是“所谓决死生、定虚实”之法，若战后脉象和缓而不急促，患者虽倦怠肤冷而不见躁扰不卧之状便是战汗得解之征，反之便为气脱危症。可惜对于战汗的先兆表现叶氏并没有进一步阐述，所幸魏柳洲在注解此条时指出“脉象忽然双伏或单伏，而四肢厥冷，或爪甲青紫，欲战汗也”，足可见魏氏临床经验之丰富，观察细切，后世可资参考。

2．战汗与转疟的鉴别　叶氏在《温热论》中指出：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄，因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。”“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪。”这两段话体现了战汗与疟疾具有一定的相关性，它反映病位均在气分，都在邪正交争时出现，这是它们的共同点。再者从它们的区别来讲，首先考虑范围，战汗涉及范围比较广，而转疟仅局限于三焦。其次从证候上来看，战汗分为战前的四肢厥冷、爪甲青紫，战中的一战而解或停日再战，战后的脉虚软和、汗出肤冷等。而转疟为邪伏三焦，多见寒热往来、胸满腹胀等症。故从范围和证候两方面可在临床上做出区分。

五、战汗的愈后及调护

根据叶天士在《温热论》中的论述，对于战汗的愈后大致可分为三种情况：“解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。”叶氏认为此时正胜邪却，疾病向愈，虽然战后皮肤虚冷，但是不需治疗，待其一昼夜后正气来复便可如常。且进一步说明“战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜安舒静卧，以养阳气来复。旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元气”。叶氏认为战汗后邪气虽随正气外解，但阳气必然也随之出现代偿性的不足，虽然四肢不温，可是医生和患者不必以为是阳气外脱的急证而慌神呼唤患者，扰乱患者元气，只需要等患者安静地休息后，阳气来复，病自然可愈。笔者认为，此时的护理工作也十分重要，比如及时地更换汗后的衣服、适当地以米粥调养也是十分必要的。“若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之症矣。”如笔者在前一小节所述，若战汗后，邪气未解，而阳气先绝，虚阳外浮，故可见脉急数。值得说明的是，此时脉象虽跳动急数，但必然伴随节律不整或者重取无根，甚至结代脉等虚象。虚阳外越，故见躁扰不宁，叶氏虽未指明如何处理，但对此阳气暴脱之证，理当急进回阳救逆、益气复脉之品，比如大剂量的独参汤、参附汤、生脉散等，等患者正气来复，再随证治之。“更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。”叶氏认为，临床上未必所有的患者都是一次得战汗而解，假如战汗后邪气未退，正气先伤，可停一二日待正气来复再战汗而愈。笔者认为，在停一二日之间，少进扶正而不恋邪之品，促进正气恢复，缩短病程也未尝不可。值得一提的是，笔者猜测此处的“邪盛正虚”可能也正是前述所言周学海等人望文生义，认为战汗是邪入营分的原因，周学海等人对于此处“正虚”的概念可谓混淆不清。事实上，此处的正虚只是正气的相对不足，并不是真正意义上的虚证，也更不是所谓的营分证。

综上所述，叶天士在《温热论》中关于“战汗”的论述不可谓不详尽，从战汗的机制、临床表现、鉴别诊断以及临床愈后等方面都有十分深刻的阐释，可谓“辨证精悉”，叶氏所述对于后世研究温病确实有着十分重要的影响，值得后世诸家进一步整理和提高。

（《福建中医药》，2018年第49卷第3期）

叶天士温病学说之“治未病”思想及其用药特色赏析

苏州市中西医结合医院　陈　超

“未病”是指机体有一定的功能紊乱或失调、但尚未出现疾病的状态，现外延至健康未病态、前病未病态、潜病未病态和传变未病态四部分，“治未病”在以亚健康状态、慢性病调理、养生中得以广泛应用，但在急性温热病的诊治中鲜有发挥。吴门医派代表人物叶天士温病理论及其“传变未病态”时“先安未受邪之地”说则是热性病、危急重症治未病之典范，现就此作一探述。

一、未病先防重扶正

1．强调正气作用，未雨绸缪与节点前移　温病，外感六淫、时疫为其主要外因，但发病与否、轻重缓急、顺逆转归不尽相同，叶桂认为与人体正气强弱有关。如“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”中新感温病的“上受”，其原因多为“劳倦，更感温邪”、发病机制为“积劳伤阳，卫疏，温邪上受”，即劳倦日久→耗伤（卫）阳→卫表不固（肺气不足）→温邪上受（肺之门户）→首先犯肺之温病初起的发病模式与病变规律。人类为了生活和生存，劳作是一种常态，且生命在于运动，适量的体力活动有益于人类的健康，但应尽可能避免劳倦，尤其必须避免长期处于劳倦状态的“积劳”，与《内经》“劳则气耗”“炅则气泄”之病机理论相一致。关于伏邪温病之“春温”，叶天士《三时伏气外感篇》认为“由冬令收藏未固”所致，若冬能收藏、春未必病温，将温病预防的时间节点前移，为传染病防治提供了正确方法和重要理念。

2．现代传染病预防思想的雏形　传染病预防的原则是控制传染源、切断传播途径和保护易感人群，此在叶桂温病学思想中业已体现。如《幼科要略》谓“人在气交之中……呼出吸入，与时消息，间有秽浊吸入”，阐述了空气污染与疾病的关系，并指出“粪履不可近襁褓小儿”，强调个人卫生护理在预防小儿温病中的作用。其意义有三：①提出了对易感人群的保护：稚气小儿，形气未充，肺脏娇嫩，抗病力尚弱，尤应注意环境清洁，避免与秽浊之气接触，以防止外邪的感受。②与现代肠道传染病“粪—口感染”之途径相一致的温热病感受途径，要求切断之。③可以延伸为积极控制传染源以预防疾病的发生。

3．因时、因人制宜预防学思想的创新实践　叶桂因时、因人制宜预防学思想体现在临床实践上。如“芒种夏至，天渐热，宜益气分以充脾胃，此夏三月，必有康健之理”，提出了对禀赋气弱之人，在夏令炎热渐来之际，宜益气以渐充后天之本，冀以“正气存内，邪不可干”，并在医案中记述生脉四君子汤以杜夏季客暑之侵的预防措施。叶氏还提出了“未受病前……即饮芳香正气之属，毋令邪入为第一义”的观点，不但从临床角度阐明了保护易感人群在温病预防的重要性，其“前病未病态”“潜病未病态”之预防性用药的应用原则亦为《内经》治未病思想在温病临床的创新性实践。

二、既病防变倡“祛邪”

“先安未受邪之地”为叶桂温病治未病思想的精髓：前病未病态、潜病未病态时，重在预防，法以扶助正气、调整阴阳为主；若温病既成，则属于“传变未病态”，应早期、积极治疗以防变，鉴于温病的病变规律，主要在于防止病邪内传、伤劫阴津等不良转归。

1．辨属病位、病势，急急透邪外解为先　如果说扶正在“健康未病态”治未病中有重要的学术价值，祛邪则在“传变未病态”中具有重要的临床意义。《经》云“邪之所凑，其气必虚”，温病既成，多为正不胜邪，无论是正气素亏抑或正气在发病时与邪毒力量对比的相对不足，正气不足是其本，但只要是正气相对不足而非正气的绝对不足（衰竭），防治要点则应急急祛邪，祛邪越早、越迅速、越彻底，对正气的保护越有效，病情的控制越有利，治未病的优势越突出，所谓邪去则正安。祛邪，《经》所谓“犹拔刺也”“犹雪污也”，志在速效与彻底；扶正，多通过调补脏腑（五脏、奇恒之府）、气血、阴阳来实现，一般只能缓图，更多的是在平时之调摄。温病早期、极期阶段应“急则治其标”“先安未受邪之地”防其变，片面强调治本（扶正）往往丧失治疗时机，有悖于叶天士温病治未病学术思想。

关于卫气营血辨证及其论治，有学者抓住叶天士“到气才可清气”之“到”“才”之论而责其治疗温病有消极、被动、保守等倾向，提出了截断学说和大剂清热解毒治疗方药。笔者以为，温病的防与治，因其起病急、变化快，病情较为凶险而辨证尤应清晰明了及掌握其动态变化。如不但应辨清病邪性质及病因、病位（即受邪之地），而且应掌握病势（即将要影响的未受邪之地，辨体即素体禀赋）的动态变化为论治之基础。卫气营血四个阶段的划分定位，实质是温病辨证之纲，涵盖了温病的病邪性质、病位所在及其病势走向等，不仅仅有利于针对“受邪之地”温病的积极治疗，亦有利于安“未受邪之地”的防变。

叶天士《温热论》中多处见到的“急”字，如邪入营分而见斑疹隐隐，必须“急急透斑为要”；温病如见舌干而黑，必须“急急泻南补北”；温病验齿，如见上半截润，下半截燥，必须“急急清心救水”等。其他诸如“急急透解”“急急开泄”“急加芳香逐之”等，强调“缓则恐（阴液）涸极而无救也”。由此可知，叶天士着眼于温病的常与变，遵循卫气营血的阶段性规律，积极救治“已病”而防“未病”（未受邪之地）。辨温病的病位、病势，以祛“受邪之地”邪毒为大法，急急透邪外出为要务，比起仅仅以病邪性质属温病而单用清热解毒更有层次与章法，是叶天士防治温病的又一重要特色，与现代医学的“防治预案”“临床路径”有异曲同工之妙。

急急祛邪，临床的应用方法及其技巧，叶桂明确指出给邪以出路，以因势利导、就近祛邪为原则。如温病初起，邪客卫表，“在卫（分）”，“汗之”，积极透邪外达，以防止温邪内传。根据温邪乃感受温热之邪的病因特点，汗法与《伤寒论》辛温发汗迥然有别：辛凉透表、疏散风热、宣肺达邪，“或透风于热外，或渗湿于热下”，为温病学治疗热病的特色与创新。华岫云认为“辛凉开肺便是汗剂”，常用金银花、连翘、桑叶、菊花、薄荷等药，“凉泄卫，逢汗为要”，使邪从汗解。邪未能从汗解而进入气分，正邪交争、极易内陷，若热未伤津，犹可清透外邪，即在清气药中加入宣透之品，如薄荷、豆豉等，冀其邪毒从表而解，邪出则证安。叶天士“战汗”一法，亦为给邪以出路以祛邪之治，其时温邪进入气分且阴津业已受伤，但若能养津液以助汗源，可冀“战汗”而驱邪外出。温邪入营，病已入深，为止病邪进一步内陷的要法仍是祛邪外出，此时治宜“透热转气”，使营热转出气分而解，吴鞠通据叶天士治法而创立了清营汤，“甘寒”之基础上加入金银花、连翘、竹叶等透热转气之品，旨在祛邪。至温热邪毒深入血分，邪热迫血妄行，多见有斑疹出血之象，叶天士仍然认为“急急透斑为要”，讲究的还是一个“透”字，以祛邪外出为既病防变之治疗大法。

2．预测“未受邪之地”，时时顾护津液为要　“温病则热变最速”，除按“卫气营血”阶段传变的自然病程外，温邪最易乘虚内传深陷、导致多种变证。因此，对素禀不足、脏腑虚弱及其老年妇孺等特殊患者、特殊阶段，在祛邪的基础上，视严重虚亏、不补（调）不足以祛邪的具体情况先行调养扶正。扶正虽为兼治，但顾护了人体正气，调整了脏腑功能，可以遏制邪热内传之势。经云“正气存内，邪不可干”，笔者以为“正气内存，邪不深传”。叶天士“务在先安未受邪之地”的著名论点，此以“胃津亡”“肾水素亏”的温病实例加以阐述，前者“重则如用玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类”以养胃液，后者“甘寒之中加入咸寒”以补肾水，防止病情“陷入易易”，这种扶正固本、寓防于治的治疗措施，体现了既病防变的治未病学术思想。

3．关注体质素禀，特殊人群个体化治疗　叶天士温病学说的重要特点之一为不仅仅精于辨证，同时结合辨体，辨证与辨体相结合而形成个体化治疗方略。在同住“湿邪害人”之“吾吴”的地域环境下，注意每一位患者的禀赋、生活习性。如阳虚质而“面色白者”，治疗用药在辨证的基础上还“须要顾其阳气”；阴虚质而见“面色苍者”，则“须要顾其津液”。上述通过望诊且局部望诊以辨体乃四诊之例举，其内涵为望、闻、问、切四诊及其辨证分析以确定体质类型，为窥一斑而知全豹之意。再如《幼科要略》云：“肌柔白嫩，体质是虚。”

叶天士对老年、女性（尤其是孕妇）、儿童等特殊人群罹患温病的治疗用药尤其注重个体化。如温病内陷营分，凉血通腑本为正治，但“老年见或平素有寒者，人中黄代之”。《幼科要略》指出“按襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”，又“小儿热病最多，从体属纯阳，六气着人，气血皆化为热，饮食不化，蕴蒸于里，亦从热化”，总结出“上焦药用辛凉，中焦药用苦、辛、寒，下焦药用咸寒”的基本观点，与大多数医家治小儿以平缓调理为主的方法迥然有别，体现温病“传变未病态”治未病的基本法则和用药特色。又如孕妇感温，“热极，用井底泥，蓝布浸冷，覆盖腹上，皆是保护之意”的外治疗法（现代医学之物理疗法）而慎用内服药物，不但退热降温以治邪热碍胎、控制病势以防“损正邪陷”，更在于避免内服药物伤及胎元，“但亦要看邪可破解之处”，提醒温病不忘驱邪。再如产后温病的治疗原则是“勿犯下焦”，且属虚体，当如虚怯入病邪而治，这“勿犯下焦”亦属“先安”防变之明示。由此可见，叶天士之防变治则，完全是从临床实际出发，有传变“未受邪之地”之兆，则有先安之举。

三、“瘥”后调养助康复

温病及至后期、必成邪祛正虚之势，即邪热虽解，但机体元气（气、阴、气阴）亦现不同程度之耗伤。笔者曾于20世纪80年代初罹患重症伤寒（湿温），治疗凡一月余，热始退清而诸症渐解，时体重从58kg锐降至46kg，形瘦面萎，饥而不欲食，动则汗出，亲身感受了温病对机体严重消耗的痛楚。因此，温病的后期调养，对顺利康复尤其重要。

1．“热病新瘥”调味以利向愈　叶天士将温病恢复阶段定为“热病新瘥”，这一特殊时期的调治、养护，对防病复发、促进康复具有重要临床应用。叶天士谆谆告诫：“从来三时热病，怕反复于病后之复，当此九仞，幸加意留神为上。”温为阳邪，最易灼伤阴液，耗损气血。犹须强调的是，此阶段除气阴不同程度的损伤外，还有邪已净与余邪未净之分。若兼有余邪者，“恐炉火虽熄，灰中有火也”，稍有不慎，极易导致病情反复，治疗仍以祛邪为主，可在清化方中慎加少量补剂，注意“须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也”；对于邪尽正虚者，适当予以补养调护，可促使虚体尽早康复。叶天士温病治疗所用方药，常以药之性（四气）味（五味）立法，“甘寒”“咸寒”即为生胃液、补肾精，若是“先天素弱水亏，而热邪又伤津液，进以甘酸……”总以调补阴津为要。如对“风温热灼之后，津藏未复”者，“治以和补”，用鲜生地、北沙参、玉竹、麦冬、当归、蜂蜜、黄芪等药。再如伏暑已解，只因病魔日久，平素积劳，形色脉象虚衰，深虑变病，急用人参、茯神、麦冬、五味子、炒白芍等“敛液补虚”。一个“和”字，调补也，养护也，和中也，扶正以防邪复，耐人寻味之甚。此结合季节（节气）变化而调养用药，又是叶天士一绝。

2．清淡饮食调补并防“食复”　温病不仅仅伤气、耗津、劫液而使人体的精微物质受到严重消耗，脾胃等脏腑的功能活动亦受到不同程度的直接伤害和间接影响。脾胃为后天之本，疾病后期的康复情况往往取决于胃气的强弱。温病新愈后的饮食宜清淡而有营养，所谓清者忌燥、热，所谓淡者禁厚味，即宜“清补”而不宜“大补”，过早进食膏粱厚味，轻则影响脾胃功能而致“谷反为滞”，滞为湿之始，久则酿而生热，导致病情反复。正如叶天士所云：“乱进食物，便是助热，唯清淡之味，与病不悖。向来热病，最怕食复、劳复，举世共闻，非臆说也。”

叶桂还十分注重果蔬调养在温病中的应用：“连朝骤热，必有暑气内侵……用嫩竹叶心二钱，煎汤凉用三四杯。”常用绿豆汤煎服。如在“温热病，已伤少阴之阴……形体颓然，药难见效”之复杂情况下，“每日饵鸡距子，生用，其汤饮用马料豆汤”。对因燥热伤及五液者，可“每早服牛乳一杯”。

3．静养怡情保摄以防“劳复”　《内经》倡导“精神内守”以防病，叶天士强调静养怡情，并将其贯穿于温病治疗的全过程。“颐养工夫，寒暄保摄，尤加意于药饵之先。”叶天士治疗温病的“战汗”一法，非常注重保证患者之静养环境：战汗后邪从汗出，倦卧不语，汗出肤冷，其脉虚软和缓者，“此时宜令患者安舒静卧，以养阳气来复。旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁”；病后宜“安闲静养”，体虚较甚的患者更要“静养百日，犹冀其安”。在静养怡情方面，同样注重因时、因地制宜，如“夏暑炎蒸”，“宜绿阴处静养为要”，因“夏月深处林壑，心境凝然，可以延年”。

四、结　语

“先安未受邪之地”的关键在于对病、证的准确把握：清晰辨析温热时疫为病因的温病，加之对病位（受邪之地）、病势（未受邪之地）等证的认识，是叶天士对卫气营血辨证方法内涵及其外延的又一诠释。

络病理论

论叶天士对张仲景通络法的继承与发挥

湖北中医药大学　张亚萍

广西中医药大学　唐振宇　李永亮

叶桂，字天士，号香岩，江苏吴县人（今属江苏省苏州市吴中区），清代著名医学家，也是温病学的奠基人之一，主要代表作有《温热论》《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》等。叶桂不仅在温病学方面成就突出，而且在内伤杂病治疗方面也颇有建树，提出“初病气结在经，久病血伤入络”理论，发扬了“通络法”。下面就其对仲景通络法的运用做一简要探讨。

一、通络法的源流

通络法源于《内经》，张仲景在《伤寒杂病论》中初步奠定了通络法的基础，叶天士在继承《内经》《伤寒杂病论》的基础上发扬了通络法。

1．源于《内经》　通络法源于《内经》。《内经》首次提出“经络”概念，明确记载了经络的生理功能和病理变化。《内经》认为经络的基本功能是运行气血、贯通营卫、沟通表里；其病变机制主要是络脉不通；临床多表现为痛证、痹证、积聚等。在通络法的运用上，《素问·调经论》提出“病在脉，调之血；病在血，调之络”的治法，《素问·三部九候论》指出：“经病者，治其经；孙络病者，治其孙络血；血病身有痛者，治其经络。其病者，在奇邪，奇邪之脉，则缪刺之；留瘦不移，节而刺之。上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以见通之。”认为通络法重点在于“通”法。

2．奠基于张仲景　张仲景《伤寒杂病论》奠定了通络法的基础。仲景在充分吸取《内经》《难经》等理论的基础上，完成了《伤寒杂病论》的创作，成为中医学辨证论治的典范。仲景提出“经络受邪，入脏腑，为内所因也”，认为经络受邪可以传入脏腑，非常重视“经络”在内伤杂病发生和传变中的作用。同时，仲景提出“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”，突出了“不通”为其病变的中心环节，临床上多表现为癥积、虚劳、肝着等病变。在通络法的运用方面，仲景以活血化瘀通络为主，重视虫类药物的应用，创立了一系列的名方，如旋覆花汤、鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸等，初步奠定了通络法的理论和临床基础。

3．发扬于叶天士　叶天士遥承《内经》《伤寒杂病论》之旨，发挥了仲景活血化瘀通络理论，提出“初病气结在经，久病血伤入络”观点，认为络病的临床常见病症以癥积、痹证、中风、虚劳、痛证居多。治疗方面，叶氏将通络法与单纯的活血化瘀法区别开来，在仲景活血化瘀通络的基础上，提出了“络以辛为泄”的观点，确立了“辛润通络”的治疗大法，系统地运用辛温通络、辛香通络、虫蚁剔络、补虚通络等法；遣方用药以《金匮要略》旋覆花汤为基础方，配伍桃仁、柏子仁、归须等药物，至今仍很好地运用于临床。

二、叶天士对仲景通络法的继承与发挥

擅于运用和化裁经方是叶天士治疗络病的一个重要特点，同时叶氏认为络病的治疗以“辛润通络”为基本大法，并在此基础上，制定了辛温通络、辛香通络、虫蚁通络和补虚通络等法。

1．辛润通络　辛润通络是以辛味药和润燥通络药合用来治疗胁痛、胃痛、郁证等证。胁痛、胃痛、郁证日久多与肝络病变密切相关。《临证指南医案·胁痛》认为“肝为刚脏，必柔以济之，而自臻效验”，辛香刚燥，绝不可用，常用旋覆花汤加减进行治疗。

旋覆花汤出自《金匮要略》，仲景原本用来治疗肝着病。《金匮要略·五脏风寒积聚脉证并治》说：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲热饮，旋覆花汤主之。”原方组成为旋覆花三两、葱十四茎、新绛少许，主要用于治疗肝着气血郁结、胸中痞闷或疼痛者。

叶天士承仲景旋覆花汤之意，结合肝为刚脏的特点，对于久病入络之证多以旋覆花汤伍以归须、桃仁、柏子仁等药物辛通润燥，共成辛润通络之剂。旋覆花汤由旋覆花、葱白、新绛组成，方中旋覆花咸温，下气散结，疏肝利肺；葱白通胸中之阳气；新绛有活血化瘀之功。本方能使血络畅行，阳气通利，共奏下气散结、活血通络之功。同时，叶氏认为归须为“血中气药，辛温上升，用须力薄，其气不升”，柏子仁“芳香滑润，能养血理燥”，桃仁活血祛瘀通络，以旋覆花汤配以归须、柏子仁、桃仁，可使本方辛散而润，无刚燥升散之弊，共奏辛润通络之功。此方被后世医家视为辛润通络的祖方，叶氏将其广泛运用于络病的治疗中。

如《临证指南医案·胁痛》朱案说：“肝络凝瘀，胁痛，须防动怒失血，旋覆花汤加归须、桃仁、柏仁。”本证为肝络瘀阻所致胁痛，叶氏以旋覆花汤加归须、桃仁、柏子仁进行治疗，正合叶天士所说：“凡久恙必入络，络主血，药不宜刚。”治疗宜“辛润宣畅通剂”。

2．辛温通络　辛温通络是以辛温散寒药和活血化瘀通络药合用来治疗络病兼有阳虚偏寒的寒痹等证。寒入络脉，或阴邪凝聚络脉，易致气滞血瘀，脉络凝痹，此时治宜以辛温通络为大法。

如《临证指南医案·癥瘕》某案说：“久痛在络，营中之气结聚成瘕，始而夜发，继而昼夜俱痛，阴阳两伤。遍阅医药，未尝说及络病。便难液涸，香燥须忌。”治疗以旋覆花汤去旋覆花加归须、桃仁、柏子仁、生鹿角等品。葱管、新绛、归须、桃仁、柏子仁有辛润通络之效，加入生鹿角可温肾助阳，行血消肿，共奏辛温通络之功。

3．辛香通络　辛香通络是以辛香药物和芳香走窜药物配伍活血化瘀通络之品来治疗络病兼有气滞所致的胃痛、心痛、胁痛等证。多用于寒气互结，络脉壅闭，突发剧痛，甚或绞痛，并伴有其他寒性症状，治疗宜以辛温之品温散络中寒邪，芳香走窜之品宣通络中瘀闭。

如《临证指南医案·癥瘕》周案：“癥聚结左，肢节寒冷。病在奇经，以辛香治络。”用药以辛润通络的当归、葱白，加入辛香通络的香附、小茴香，同时因病偏寒，加入鹿角霜、桂枝木、茯苓等温通之品，共奏辛香通络之功。

4．虫蚁通络　虫蚁通络即以虫类通络药治疗久病入络，络脉痹阻的疾病，常用药有蜣螂、䗪虫、全蝎、水蛭、蛴螬等。叶氏认为虫蚁之类最能搜剔络道之邪，“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”。对于久病入络，瘀滞不宣，久治不愈的病证，一般通络药物往往难以取效，故承仲景治劳伤血痹诸法，取“虫蚁迅速飞走诸灵”，使“飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通”，治宜遵“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”之原则，以鳖甲煎丸化裁运用。

鳖甲煎丸出自《金匮要略》。《金匮要略·疟疾脉证病并治》云：“……此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”叶天士用其化裁治疗疟疾日久，疟邪入络者。

如《临证指南医案·疟》某案说：“阴疟两月，或轻或重，左胁按之酸痛。邪伏厥阴血络，恐结疟母。议通络以逐邪，用仲景鳖甲煎丸。”此证乃邪伏血络，结为疟母，以鳖甲煎丸治之。

又如《临证指南医案·疟》江案说：“远客水土各别，胃受食物未知，更遭嗔怒动肝，木犯胃土，疟伤，胁中有形瘕聚。三年宿恙，气血暗消。但久必入血，汤药焉能取效？宜用缓法，以疏通其络。若不追拔，致阳结阴枯，酿成噎膈，难治矣。”治疗以生鳖甲、桃仁、麝香、韭白根粉、䗪虫、归须、郁李仁、冬葵子熬膏。此证为疟疾日久，发为胁下有形瘕聚，三年不愈。叶氏认为是气血暗耗，久病入血络所致，治疗化裁鳖甲煎丸为膏剂，辛香辛润以疏通络脉，伍以虫蚁通络法奏功。

5．补虚通络　补虚通络是运用辛润通络的药物配伍滋阴柔润的药物，来治疗络虚所致瘀血久留、络脉枯涩、干血内着、难消难化之症。叶天士认为“大凡络虚，最宜通补”，对于络病兼有虚证者，往往寓通于补，通补结合。

补虚通络是叶氏根据仲景大黄䗪虫丸之意化裁而来。大黄䗪虫丸出自《金匮要略》，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》说：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。”仲景原用来治疗久病血络受损所致的劳伤之证，叶氏承仲景之义，化裁大黄䗪虫丸，加入滋阴温阳之品成补虚通络之剂。

如《临证指南医案·胃脘痛》秦案说：“久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹窒耳。医药或攻里，或攻表，置病不理，宜乎无效。形瘦清减，用缓逐其瘀一法。”治疗以大黄䗪虫丸化裁，用蜣螂、䗪虫、五灵脂、蜀漆、桃仁、桂枝、老韭根白捣汁制丸。此证因久病入络，虚中夹瘀，急不可图，宜丸药缓攻为宜。

三、小　结

通络法在内伤杂病的治疗中发挥了重要的作用。后世医家认为络病的发展规律是“久病入络，久痛入络，久瘀入络”，发病“易滞易瘀，易入难出，易积成形”，治疗当“以通为用”，形成了“辛味通络，虫药通络，藤药通络，络虚通补”的一系列治法，并广泛应用于临床疾病的治疗，极大地发展了络病的理论和临床实践。

（《上海中医药杂志》，2017年第51卷第9期）

叶天士络病理论研究

天津中医药大学　年　莉

叶天士《临证指南医案》（以下简称《指南》），成书于1746年，为叶天士门人华岫云等搜集其医案编成。叶天士《临证指南医案》中大量案例与“络”有关，按语中也记载了许多络病辨证论治的内容，还提出“久病入络”“久痛入络”的观点。叶天士《指南》中的络病理论对后世产生了深远的影响。

一、病位范围广泛，络脉所在皆有络病

纵观叶天士络病医案，从“络脉”的含义看大致可分为经络之络、血络之络、脏腑内络三类，三类虽不能截然分开，但各有侧重。这些医案中，既体现了络病理论在中医学中的传统应用，更有进一步发挥。

吐血门：“罗（十八），因左脉坚搏，两投柔剂和阳益阴，血未得止，而右胸似痞，左胁中刺痛。此少阳络脉经由之所，夫胆为清净之腑，阴柔滋养，未能宣通络中，是痛咳未罢。议以辛润宣畅通剂。桃仁，丹皮，归须，柏子仁，泽兰，降香末……”医案中，明确疾病属“少阳络脉经由之所”，治从少阳胆经而论。

而疟门：“某，阴疟两月，或轻或重，左胁按之酸痛。邪伏厥阴血络，恐结疟母。议通络以逐邪，用张仲景鳖甲煎丸，每早服三十粒。当寒热日勿用。”吐血门方案也指出：“病情全在血络。清热滋阴之治，力量不能入络。兹定清养胃阴为主，另进通络之义。”这两个医案又明确指出疾病在血络，传统的辨证论治中又结合“另进通络之义”以及“通络以逐邪”。

“经络”“血络”自古医家熟知，而《指南》在叙述便血一症时，又有“阴络即脏腑隶下之络”一说。《指南》痹证医案中又有“外来之邪，着于经络，内受之邪，着于腑络”之说，明确指出“经络”“腑络”之不同：病位不同，受邪途径不同。另外还有医案涉及“腑络”“肝胃络间”“肾脏络病”。由原文中可以看出：叶天士认为医案中的疾病病位在脏腑，且深入络脉，是脏腑辨证与络病辨证的有机结合。

二、病因多种多样，外感内伤皆可致病

络脉受病，因素甚多，外感、内伤、痰饮、瘀血皆可致病。

“某（三六），性躁，气有余便是火，肝胆中木火入络，成形为胀，便溺皆赤，喉痛声嘶痰血，肝病过膈犯肺。久延为单腹胀，难治。小温中丸三钱。”此言七情过极而致络病。

“张（三九），劳力见血，胸背胁肋诸脉络牵掣不和。治在营络。人参、归身、白芍、茯苓、炙草、肉桂。”此为“劳力伤络”。

“某，夏季阳气大升，痰多呛咳，甚至夜不得卧，谷味皆变，大便或溏或秘，诊脉右大而弦。议以悬饮流入胃络，用开阖导饮法。人参、茯苓、桂枝、炙草、煨姜、南枣。”此为痰饮致病。

“汪，暑风久，入营络，微热忽凉。议用玉女煎。玉女煎去麦冬、牛膝，加丹皮、竹叶。”此为“暑风入营络”。

“牛（四八），寒来喜饮热汤，发热后反不渴，间疟已四十日。今虽止，不饥不思食，五味入口皆变。初病舌白，干呕，湿邪中于太阴脾络。湿郁气滞，喜热饮暂通其郁。邪蒸湿中生热，六腑热灼，津不运行，至大便硬秘。此为气痹湿结，当薄味缓调，令气分清肃。与脾约似同，但仲景气血兼治，此病却专伤气分。炒黄半夏、生益智仁、绵茵陈、广皮、厚朴、茯苓。”此为“湿邪中于太阴脾络”。

如叶天士“外来之邪，着于经络，内受之邪，着于腑络”所说，亦可知络病广泛存在，病因病机多种多样，须辨证论治。

三、病程可长可短，新病久病皆可入络

卷五“温热”：“褚，温邪中自口鼻，始而入肺为咳喘，继传膻中则呛血，乃心营肺卫受邪。然邪在上焦，壅遏阻气，必聚为热，痰臭呛渴，是欲内闭。惜不以河间三焦立法，或谓伤寒主六经，或谓肺痈，专泄气血，致热无出路，胸突腹大，危期至速矣。即有对病药饵，气涌沸腾，势必涌吐无余，焉望有济？夫温热秽浊，填塞内窍，神识昏迷，胀闷欲绝者，须以芳香宣窍，佐牛黄、金箔深入脏络，以搜锢闭之邪。今危笃若此，百中图一而已。紫雪丹。”

卷五“暑”：“某，初病伏暑，伤于气分。微热渴饮，邪犯肺也，失治邪张，逆走膻中，遂舌绛缩，小便忽闭，鼻煤裂血，口疮耳聋，神呆。由气分之邪热，漫延于血分矣。夫肺主卫，心主营，营卫二气，昼夜行于经络之间，与邪相遇，或凉或热，今则入于络。津液被劫，必渐昏寐，所谓内闭外脱。鲜生地、连翘、元参、犀角、石菖蒲、金银花。”

以上医案均为外感时邪所致之新病入络。

“久病入络”则是叶桂在络病认识上最著名的观点，得到后世很多医家的认可。《指南》中这类医案很多，如胃脘痛门：“吴（三七），食仓痛发，呕水涎沫，六年久病入络。述大便忽闭忽溏，患处漉漉有声。议通胃阳，兼制木侮。淡吴萸、良姜、半夏、延胡、炮川乌、茯苓、蒲黄。”胁痛门：“王（二四），左前后胁板着，食后痛胀，今三年矣。久病在络，气血皆窒。当辛香缓通。桃仁、归须、小茴、川楝子、半夏、生牡蛎、橘红、紫降香、白芥子，水泛丸。”

四、病机多种多样，气病血病皆可入络

“钱（三五），遇劳疟发数年，初起即三阴，此伤损已在脏阴之络，最难速效。甘温益气，久进益气汤。”

“某，初病湿热在经，久则瘀热入络。脓疡日多未已，渐而筋骨疼痛。《金匮》云：经热则痹，络热则痿。数年宿病，勿事速攻。夜服蒺藜丸。午服：犀角、元参、连翘心、野赤豆皮、细生地、丹参、姜黄、桑枝。”

“谭（三五），心痛引背，口涌清涎，肢冷，气塞脘中。此为脾厥心痛，病在络脉，例用辛香。高良姜、片姜黄、生茅术、公丁香柄、草果仁、厚朴。”

以上诸医案中，络病病机多样，须辨证论治。痹症按语的论述更说明了络病所具的中医辨证论治特色。

络与血关系密切是毋庸置疑的，但不能因此而将“络”与“气”截然分开。叶天士《指南》肿胀门中也有“气逆入络”之案：“吴（五五）气逆䐜胀，汩汩有声，已属络病，难除病根。老苏梗、生香附、厚朴、白蔻仁、土瓜蒌、桔梗、枳壳、黑山栀。”疟门牛案也为“湿邪中于太阴脾络”之医案，同时医案中指出“此病却专伤气分”。

五、强调“久病入络入血”的发展趋势

积聚门：“王（三七），骑射驰骤，寒暑劳形，皆令阳气受伤，三年来，右胸胁形高微突。初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络。盖经络系于脏腑外廓，犹堪勉强支撑，但气钝血滞，日渐瘀痹，而延癥瘕。怒劳努力，气血交乱，病必旋发。故寒温消克，理气逐血，总之未能讲究络病工夫。考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通。与攻积除坚，徒入脏腑者有间。录法备参末议。”指出“久则血伤入络”“讲究络病工夫”及其“通络方法”。

疟门李案更为气血凝络之医案，气病及血，气血同病之理。“其初在经在气，其久入络入血。”是疾病由经及络、由气及血的深入。疾病的发生发展是复杂的，更需认真分析其病位所在，性质所在。

六、络病的用药特色

疟门李案指出：“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪。盖散之不解，邪非在表；攻之不驱，邪非着里。补正却邪，正邪并树无益。故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪。”在积聚部分按语中又曰：“着而不移，是为阴邪聚络，大旨以辛温入血络治之。盖阴主静，不移即主静之根，所以为阴也。可容不移之阴邪者，自必无阳动之气以旋运之，而必有阴静之血以倚伏之，所以必藉体阴用阳之品，方能入阴出阳，以施其辛散温通之力也。又云：初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物，松透病根，是又先生化裁之妙，于古人书引伸触类而得。”《指南》中多处强调了络病治疗中虫类药的应用。

诸痛门庞案：“络虚则痛，有年色脉衰夺，原非香蔻劫散可效。医不明治络之法，则愈治愈穷矣。炒桃仁、青葱管、桂枝、生鹿角、归尾，此旋覆花汤之变制也，去覆花之咸降，加鹿角之上升，方中唯有葱管通下，余俱辛散横行，则络中无处不到矣。又辛润通络，病愈廿日，因劳再发。至于上吐下闭，是关格难治矣。且痛势复来，姑与通阳。阿魏丸四钱，分四服。”医案中也指出“辛润通络”之法。

淋浊门王案、疟门顾氏案、便血门姚案皆指出宜“通补”之法。

积聚门白案：“疟邪久留，结聚血分成形，仲景有缓攻通络方法可宗。但疟母必在胁下，以少阳、厥阴表里为病。今脉弦大，面色黄滞，腹大青筋皆露，颈脉震动。纯是脾胃受伤，积聚内起，气分受病，痞满势成，与疟母邪结血分，又属两途。经年病久，正气已怯。观东垣五积，必疏补两施，盖缓攻为宜。生白术、鸡肫皮、川连、厚朴、新会皮、姜渣，水法丸。”便闭门李案：“据云两次服辛温药，瘀浊随溢出口，此必热瘀在肝胃络间，故脘胁痞胀，大便阻塞不通。芦荟苦寒通其阴，仅仅更衣，究竟未能却瘀攻病。有年久恙，自当缓攻，汤药荡涤，理难于用。议以桃仁承气汤为丸。”指出“必疏补两施。盖缓攻为宜”，“有年久恙，自当缓攻”，并选择丸剂剂型。

《指南》以丰富的医案展示了络病的辨证治疗之法：“辄仗蠕动之物，松透病根。”“辛润通络。”“理阳通补。”“疏补两施，缓攻为宜。”

七、奇经与络病

《指南》中另有奇经络病的医案。

痢门：“某，痢久阴阳两伤，少腹肛坠，连两腰胯脊髀酸痛。由脏腑络伤，已及奇经。前议轻剂升阳颇投，仍从下治。人参、鹿茸、附子、炒当归、茴香、菟丝子、杜仲。”

癥瘕门：“赵，脉小，身不发热，非时气也。凡经水之至，必由冲脉而始下。此脉胃经所管，医药消导寒凉，不能中病，反伤胃口，致冲脉上冲，犯胃为呕，攻胸痞塞，升巅则昏厥。经言冲脉为病，男子内疝，女子瘕聚。今小腹有形，兼有动气，其病显然。夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通之义。医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣。鹿角霜、淡苁蓉、炒当归、炒小茴、生杜仲、茯苓，用紫石英一两煎汤。”

前者提及“病及奇经”，后者《指南》中明确指出该案为“肝逆犯胃奇络虚滞”。叶桂发挥奇经证治，并将其与络病联系起来，更体现了叶桂独到的辨证论治特色。

八、结　论

《指南》记载了络病常见病证，记述了种种络病表现，发展了络病的治法和用药。自此，络病证治才有了较全面地发展。通过分析研究，我们认为络病包括经络理论中的络病、血络之病、脏腑内络之病等。其中，有新病、急病，更有久病；有气病、血病，也有气病久而及血。就疾病的发展趋势来讲，叶桂提出“久病入络”之说，病程为久，病位入络，多针对一些疑难杂症。

络病的辨证论治要结合中医学传统辨证理论，按照八纲辨证，可分阴阳、表里、寒热、虚实，同时也遵循气、血、津液及脏腑辨证的思想。络脉具有自身的结构特征，因此，络病也有着独特的辨证特色和治疗用药规律。叶天士络病理论的辨证特色：

（1）病因多种多样。外邪侵袭：六淫，温疫之气；内伤七情滞络；痰瘀阻络；久病入络；饮食起居；跌扑金刃伤络皆可致病。叶天士痹证医案中说：“外来之邪，着于经络，内受之邪，着于腑络。”指出了病因与病位的关系。

（2）临床表现多种多样，络病广泛存在于中医各种病证之中，疼痛、痹症、麻木、痿废、癥积、水肿、青筋、出血等见证从络论治较多。

（3）病机特点：络脉间易瘀易滞，病邪易入难出。因此，络病的治疗和用药规律总在一个“通”字上，包括：①结合“络以辛为泄”的特点选择用药，注意辛润结合。②注重“通络”治疗，常用三类药物：虫类入络搜剔、藤类入络、辛香通络。③注重“通逐缓攻”和“通补”的特色。在选择用药的同时结合给药方式的变化，即选择合适的剂型。在络病理论的灵活运用中，包括奇经络病，其总的治疗特色也在一个“通”字。

叶天士《指南》中第一次全面总结和发挥络病辨治特色，是对中医基础理论发展的突出贡献。络病理论比较恰当地以中医学的方式概括了疾病的发生发展在微观领域中的特点，从而弥补了中医理论微观上的不足。从其广泛的应用范围看，络病理论也一定会被更多医家所重视研究，会有更深远的发展。

（《天津中医药大学学报》，2009年第28卷第3期）

叶天士络病学说初探

成都中医药大学　衡光培

清代叶天士《临证指南医案》（下简称《指南》）中之络病，是以络脉阻滞为特点的一类病证。对于此类病证，清以前有的医家虽有不同深度和广度的涉猎，但却并未提出“络病”的概念，更未总结出系统对此病的辨治方法。叶氏创造性地继承和发扬了前代的学术成果，首次提出了“络病”这一病名，并在不同的篇目中论述了络病的病因病机及辨治方法，形成了颇具实用价值的络病理论，提高了对某些疑难病证的疗效。为了进一步提高中医对某些疑难病症的临床疗效，实有必要对叶氏有关“络病”理论进行深入研究。然而，目前在学术界却少有此类研究资料发表。笔者通过对叶氏《指南》较为深入的学习和调查研究，试将叶氏络病辨治理论的基本要点，作初步探讨如下。

一、久病新病皆可入络

叶氏认为：“经主气，络主血。”“初为气结在经，久则血伤入络。”患者失治、误治，或病重缠绵，日久不愈，经气之伤渐入血络。络脉失和，血失通利，为痰为瘀，瘀痰并阻络道，而形成“久病入络”的病机。所述“三年宿恙，气血暗消，但久必入血……”“久嗽因劳致伤，络血易瘀……”以及“凡久恙必入络”，“初为湿热在经，久则瘀热入络”等，都是久病入络的例子。

关于叶氏久病入络之说，已为许多学者所熟知，《中医各家学说》教材也有介绍，然而在叶氏看来，络病非只久病可致，即使新病亦可导致络病。若新感六淫邪气，或外因刀针刺破等，也能入络伤及络中气血而为络病。

叶氏所云“暑邪上受，先入肺络”，再如“夏令受热，昏迷若惊……即热气闭塞孔窍所致，其邪入络……”是暴受邪热入络之例。此外，寒主收引，燥伤津液，湿聚生痰，均可伤及络道，损及络脉。还有“刀针破伤经络”为病者，则是由于利器直接损伤络脉的实体，而致血溢络外，气随血乱，形成络病。

综上所述，不难看出，无论新病、久病均可导致络中气、血受伤而成络病，络病一旦形成，其病势多沉重或缠绵。

二、络病辨证当分气血脏腑

络主血。络脉既是血液为机体提供营养物质的通路，又是邪气致病的一个场所。邪入于络，既可使络中之血病，又可使络中之气病。若邪气闭阻络道，致络中血行不畅，机体失养则可出现疼痛、瘫痪、抽搐等症。若阻滞日久，甚至可形成有形之异物，如疟母、癥瘕之类。

虽然络病以病血者为多，但病气者亦有不少。如叶氏云：“寒来喜热汤，发热后反不渴……初病舌白干呕，湿邪中于太阴脾络。湿郁气滞，喜热饮暂通其郁……当薄味缓调，令气分清肃……此病却专伤气分。炒半夏、生益智仁……”此条详细论述了湿邪中于太阴脾络气分之病机特点及治疗法则。

叶氏所论络病，尚有在脏在腑之分。在脏者，属阴。如叶氏云：“遇劳，疟发数年，初起即三阴，此伤损已在脏阴之络……”“阴疟两月……邪伏厥阴血络……三疟皆邪入阴络……”另如邪气闭阻于心包络，入于肺络，滞于肝肾至阴之络，中于太阴脾络等，皆是在脏络之例。在腑者，属阳。如饮留阳明胃络，少阳脉络阳气燔灼，太阳积滞日久伤络等，则是邪在腑络之例。邪在脏络，“汗下为忌”；邪在腑络，则任宣解清下。

三、络病之治皆以通络为本

络脉为病，无论新病、久病，也无论其在脏在腑，或在气在血，其治法皆以“通络”为本，但用药又各有不同。叶氏“通络”之具体方法颇多，本文将其归纳为广义通络法与狭义通络法两类，兹分述如下。

1．广义通络法　叶氏广义之通络治法是指一切对络脉具有疏通、宣达、松解作用的治疗方法。用药以辛味为主，但不废甘、苦、咸味，如辛通瘀滞、辛香缓通、苦辛芳香通络、辛咸通络等。通药之性或寒，或热。性寒者通络中阳邪之阻，性热者通络中阴邪之滞。前者如清宣通络，或苦咸通阴等，后者如辛温通络。此类通络法大致有如下三类。

（1）祛邪通络：络因邪闭，邪去则络可自通。从叶氏所治医案可以看出，祛邪通络是叶氏通络法中的重要治法。其具体运用，又可分为以下几种，如：

宣肺通络案：“身重不能转移，尻髀板着……此时序湿邪，蒸郁化热，阻于气分，经腑气隧皆闭，病名湿痹……舌白，不渴不饥，大便经旬不解，皮肤麻痒，腹中鸣动，皆风湿化热，伤于气分，诸经脉络皆闭……宜开宣肺气以宣通，以气通则湿热自走……杏仁、瓜蒌皮、郁金、枳壳汁、山栀、香豉、紫菀。”

降气通络案：“左胁䐜胀，攻触作楚，咳痰带血。无非络中不得宁静，姑进降气通络方。降香汁、苏子、茯苓、橘红、钩藤、白蒺藜、韭白汁。”

清肝通络案：“鼻左窍有血，左肩胛臂痛，皆君相多动，营热气偏脉得右虚左数。先以清肝通络。丹皮、山栀、羚羊角、夏枯草、蚕沙、钩藤、连翘、青菊叶。”

宣通络脉案：“脉左清右弦，始觉口鼻中气触腥秽。今则右胁板痛，呼吸不利，卧着不安，此属有年郁伤。治当宣通脉络。川楝子、延胡、桃仁、归须、郁金、降香。”

辛温通络案：“着而不移，是为阴邪聚络。诊脉弦缓，难以五积肥气攻治。大旨以辛温入血络治之（脉络凝痹）。当归、延胡、官桂、橘核、韭白。”

通阳宣行通络案：“湿痹，脉络不通……宜通阳宣行，以通脉络……生于术、附子、狗脊、苡仁、茯苓、萆薢。”

（2）扶正通络：凡久病正虚，邪滞络中，或正气自虚，新邪犯络，其络脉皆虚，补法仅能填络之虚，不能祛蕴伏之邪。扶正通络则正邪两顾，其具体应用及案例如下。

养营通络案：“经（笔者按：指月经）邪不尽，寒热未止，缘疟久营卫气伤，脉络中空乏，屡进补法，仅能填塞络中空隙，不能祛除蕴伏之邪。拟进养营法，取其养正邪自却之意。人参、当归、栀子、生白芍、茯苓、桂心、炙草、远志、煨姜、南枣。”此法虽不用“通”剂，但养营则邪自去，邪去络自通，此即不用通药之通法。

温经通络案：“背寒，短气，背痛映心，贯胁入腰，食粥噫气脘痞，泻出黄沫。饮邪伏湿，乃阳伤窍发。此温经通络为要……川桂枝、生白芍、炒黑蜀漆、炮黑川乌、厚朴、茯苓。”

益气通络案：“胃痛，得瘀血去而减。两三年宿病复起，食进则痞闷，怕其清阳结而成膈。大意益气佐通，仍兼血络为治。人参、半夏、茯苓、新会皮、木香、生益智、当归、桃仁。水法丸，服三钱。”

通补入络案：“三月初五，经水不至，腹中微痛，皆阳明脉络空虚，冲任无贮。当予通补入络。人参一钱，当归二钱，茺蔚子钱，香附子醋炒一钱，茯苓三钱，小茴三钱，生杜仲二钱。”“季胁之旁是虚里穴。今跳跃如梭，乃阳阴络空也……大凡络虚，通补最宜……今日议理阳明之阳，佐以宣通奇脉……人参、茯苓、淡附子、生蕲艾、桂枝木、炒黑大茴、紫石英、生杜仲。”

（3）调养通络：对某些特殊的络病，单以药治难效，当用调养之法，使络中之邪慢慢退去，以达到治疗的目的。案如：“壮年下元久虚，收纳气泄，每交秋冬受冷，冷气深入，伏饮夹气上冲，为咳喘、呕吐。疏肺降气不效者，病在肾络中也……绝欲一年，小暑艾灸，静养一百二十天可愈。”

2．狭义通络治法　狭义之通络治法，亦即叶天士所谓“攻坚垒，佐以辛香”之义，就是用虫蚁之品或牛黄、麝香之类，搜逐血络中之瘀滞凝痰或锢闭之邪。此法主要适用于久病入络者，其病皆在血分。如叶氏说：“盖散之不解，邪非在表；攻之不驱，邪非着里；补正却邪，正邪并树无益。”虫蚁之品升降灵动，最能追拨深混气血之邪，解除阻滞于络脉中之瘀血浊痰，以松透病根，使络脉通利，血行畅达。用药常选水蛭、鳖甲、全蝎、蜣螂虫、穿山甲、蜂房等，有时更配以麝香、牛黄、琥珀、生牡蛎、羚羊角、犀角、鹿角等药。代表方如“周痹缓通丸”，由蜣螂虫、全蝎、地龙、穿山甲、蜂房、麝香、川乌、乳香组成；“血络瘀胀丸”，由穿山甲、蜣螂虫、䗪虫、桃仁、延胡索、五灵脂、山楂组成；“关通方”，由全蝎、地龙、穿山甲、川乌、大黑豆皮组成；“瘕聚膏”（方名皆由笔者加），由生鳖甲、麝香、䗪虫、桃仁、韭白根粉、归须、郁李仁、冬葵子组成。因此类络病病久根深，不易速愈，故叶氏所创虫类通络众方，一般都用丸剂部分用散剂或膏剂，取其“丸者缓也”之意。

此法适应证虽以久病入络，病在血分者为主，但也部分适用于某些新病络道闭阻者。根据叶氏所论，笔者将此法之应用指征，大致归纳如下。

（1）久病入络类，有下列情况之一者可以采用此法：①病久而迁延不愈者。②包块固定，痛处不移者。③用一般活血化瘀药而无明显疗效者。

（2）新病入络类，有下列情况之一，再结合患者全身情况，可以考虑采用或佐用此法：①新病瘀血或痰瘀互结诸证。②疟见神昏、谵妄、抽搐、瘫痪诸症者。③局部有瘀点瘀斑，或全身弥漫性出血者。

案如：“骑射驰骤，寒暑劳形，皆令阳气受伤。三年来，右胸胁形高微突。初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络……故寒温消克，理气逐血，总之未能讲究络病工夫。考仲景劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通……蜣螂虫、䗪虫、当归须、桃仁、川郁金、川芎、生香附、煨木香、生牡蛎、夏枯草。”

又如：“初病劳倦晡热，投东垣益气汤，未尝背谬，而得汤反剧……胃中灼热，阳土愈燥，上脘不纳，肠结便闭，其初在经在气，其久入络入血，由阳入阴，间日延为三日疟……但仍是脉络为病。故参、芪、术、附不能固阳以益其虚，归、桂、地、芍无能养营以却邪矣。昔轩岐有刺疟之旨，深虑邪与气血混成一所，汗吐下无能分其邪耳。后汉张仲景……制方鳖甲煎丸。方中大意，取用虫蚁有四，意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔深混气血之邪。故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验。”

以上两例属久病入络应用虫蚁搜剔之例。再如：“夹温热秽浊，填塞内窍，神识昏迷，胀闷欲绝者，须以芳香宣窍，佐牛黄金箔入脏络，以搜锢闭之邪……紫雪丹。”此即为新病入络，应用牛黄以搜锢闭之邪的例证。

综上所述，不难看出叶氏有关络病理论包含了络病的病因、病机、治法和方药等较为完整的内容。其内容丰富，实用性强。通过进一步深入研究和系统整理，使之形成更加完善的系统的络病学说，必将有利于进一步提高这一学说对临床的指导意义，从而有利于对络病临床疗效的进一步提高。

（《成都中医药大学学报》，1995年第18卷第3期）

叶天士络病新议

上海中医药大学　李孝刚

凡疾病的发生，多自浅及深、由气入血，无论外感内伤，一般多有这种规律可循，故《灵枢·经脉》论经络病有“是动”病和“所生”病之说。《难经》阐述其义，明确指出“是动”病为气先病，“所生”病是血后病。气先病为气滞而不行，血后病为血壅而不濡，说明其由气病发展为血病，从无形之病发展到有形之病的过程。

一、叶天士创络病之说

叶天士对《难经》之学有十分深湛的研究，他把气病及血的理论联系于临床杂病证治，提出了“初病气结在经，久则血伤入络”的精辟论述。叶氏所论络病的范围较为广泛，如由气钝而致血滞，络脉痹窒，败血瘀留而成为癥积、疟母、内疝以及痛势沉着、形坚似梗等证，皆为疾病发展到一定阶段而出现的络病。叶氏对络病的治疗非一般通经理气药而能奏效，而必须以“辛润通络”“虫蚁搜剔”之法，这又是他把张仲景《金匮要略》旋覆花汤和鳖甲煎丸用药法灵活运用的结果。叶氏所论颇为医林所瞩目，后人都认为络病之说是叶天士在医学上的一大发明，迄今临床医家仍以络病理论指导疑难重症、顽疾的证治。

二、温热之邪初在气分渐入血络

手披叶案，玩读再三，细究络病之说实有深意，我们有必要从更广的视野来对络病理论进行认识和理解。叶氏“初病在气，久则入络”的病机理论，不仅贯穿于杂病证治，而且也与外感温热病有密切联系。这是研究叶天士学术理论中一般所易于忽略的问题。

叶天士阐述温热病的传变大致分为卫、气、营、血四个阶段，所谓“肺主气属卫，心主血属营”，以及“卫之后方言气，营之后方言血”，正是以初病在气、久必入血的病机理论为基础的，即将通常初见的气分证和渐次出现的血分证更为精细地区分成卫、气、营、血证，这也说明了温热病与杂病其病虽异，其理实同。如叶氏所说的“温热时疠，上行气分，而渐及于血分”，这就是温热病“初病在气，久必入血”的情况。当然，我们对这里所说的“久必”二字，应当灵活而全面地来理解，因为无论温病或杂病，实际上有许多未必是病入血分。而且，温热阳邪，传变最速，所以，这“久”字也不可机械地理解为日久。总之，其寓意是说明“气分热邪未去，渐次转入血分”，这种病机转变对于各种温热病均无例外。例如叶氏论风温谓：“肺位最高，邪必先伤，此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤。”指出了风温病是先伤气，后伤血；论暑热亦说：“暑热邪伤，初在气分，日多不解，渐入血分。”说明暑热之邪亦多由气入血；论湿温则认为：“斑疹隐现，是温湿已入血络。”可见湿温之邪也由气分延及血络；又论疫疠说：“吸及疫疠，三焦皆受，久则血分渐瘀。”可见疫疠之邪久延也可致络瘀。

必须做进一步探讨的是“温邪上受”后，是怎样从气分传入血络的？我们求索于叶案，也不难发现许多明确的论述。在这些论述中，叶氏指出，气分之邪，一则由肺络而深入，分别从三焦而延及。如《临证指南医案·温热门》王案所载：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中。”就是温邪上犯肺气后，继而由肺络深入心包络的传变情况。至于邪在三焦气分，则多由经而入络导致络病。如叶氏所说“夫热邪、湿邪，皆气也，由募原分布三焦，营卫不主循环，升降清浊失司，邪属无形，先着气分……但无形之邪久延必致有形，由气入血，一定理也”。

温热病邪由气分深入血络之后，往往由于感邪的多少、正气的强弱，以及部位的浅深，而表现出轻重不一的营分、血分病状。或“始而入肺为咳喘，继传膻中则呛血”，或“斑疹隐现”，或“逆传心包络中，痰潮神昏”，或“夏月热久入血，最多蓄血一症”，或“热病之瘀热，留络而为遗毒”。凡此种种，多因温热之邪由气分入侵血络所致。

三、温邪入络的治疗

对于络病的治疗，在杂病方面，叶氏有辛润通络、辛温通络及辛咸通络等法，以《金匮要略》旋覆花汤为基础，加入归尾、桃仁、降香、泽兰、郁金、苏子等品，并根据寒热之性，或投入温，或予以清。倘若络邪胶固，癥瘕内结，则每取飞升走降的虫蚁类药物，赖以搜剔络邪。然而，由于外感温热病的特殊性，所以对温邪入络的疗法，自然有所不同。众所周知，温热之治，固当清热为主，但在入络之际，则“直须凉血散血”，如生地、牡丹皮、赤芍药等品。动血、出疹、发斑，则是温邪入于血络的重要症状，内闭神昏，其实也是邪陷血络所致。不过，这是指包络而言。叶氏认为“既入包络，气血交阻”，治疗此证，当宗喻嘉言“芳香逐秽宣窍”，而用“芳香入络法”。同时，叶氏还指出：“上受秽邪，逆走膻中，当清血络以防内闭，然必大用解毒，以驱其秽。”其用药则无非牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等品，以及犀角、生地、玄参、金银花、连翘之类。如系热入血络，与宿瘀相搏，或热入血室等证，则更以琥珀、丹参、桃仁、牡丹皮、生地等化瘀之药以“去邪通络”。

如《叶案存真》载录一医案为发热神昏，咳痰呕逆，舌不能言，叶氏认为是“余邪渐入心包络”，以“进芳香入络法，万氏牛黄丸”。又如《叶天士先生方案真本》有验案为“暑热多日，深入血中”，药用“犀角、生芍、条芩、生地、丹参、侧柏”，治“邪入血分”，为“热邪凝结血分”，投以“鲜生地、丹参、山栀、银花露、丹皮、玄参、郁金汁、白金汁”。又一医案谓感“时疠湿温”，出现“鼻煤舌缩，耳聋神呆……必渐昏昧”，叶氏认为乃“邪已入络”，药用“犀角尖、元参、银花露、鲜生地、连翘、石菖蒲，又化服至宝丹”治之。

根据如上论述与医案验证，可见温邪入络的治法虽然与杂病有所不同，但其中散血通络一法，却又与杂病的“辛润通络”有相似之处。并且更为相同的是温邪入络的用药，有时也须以虫蚁搜邪。如叶氏治痘疮“客气相混气血”时，用山甲、天虫等搜邪之品，这与明代吴又可以三甲散用穿山甲、䗪虫等品治疗“客邪胶固于血脉”的“主客交”证，用意实同。同样，薛生白治疗“邪入厥阴，主客浑受”所致的“口不渴、声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷”之证，仿效吴又可三甲散，用醉䗪虫、炒山甲、僵蚕等虫蚁药物以补“辛香凉泄，芳香逐秽”之所未逮。这种病证，由于湿热所伤，气钝血滞，邪不外泄，深入厥阴，故用破滞通络之品去其络瘀，实是温邪深入厥阴血络的一种重要疗法。毫无疑义，吴又可和薛生白二家的理论和治法，可进一步证实叶氏的温邪入络之说的正确性。

由此可见，叶氏治疗外感温热，虽从卫气营血辨证施治，但其病机传变仍不离于“初病在气，久必入血”这一理论，正是叶氏对大多数疾病传变的总体认识。它不仅对杂病，而且对于外感热病的辨证施治，同样具有极其重要的指导意义。

（《中国中医基础医学杂志》，2002年第7期）

论“久病入络”与“温邪入络”

甘肃省中医药研究院　柴守范

甘肃省中医院　赵晓丽

“久病入络”理论是我国历代医家不断探索和实践的经验总结。络脉是从经脉支横别出，像树枝状细分，纵横交错，遍布人体上下表里内外，广泛分布于人体脏腑组织之间的网状结构。络脉既是气血运行的通道，也是病邪侵入的途径，络脉病变广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中。虽然叶桂的卫气营血辨证和吴鞠通的三焦辨证分别从不同角度补充了张仲景的六经辨证之不足，但仍然未能概括温病极期、后期的许多病理变化。如严重急性呼吸综合征（SARS）后期出现的肺纤维化等，这就需要从温热疫疠之邪对脏腑络脉的影响方面来研究和探讨。因此，研究络脉、络脉病变与外感温热病之间的关系，对指导温病尤其是后期、极期营血分病变的辨证论治有着重要的意义，而且对更清晰地认识外感重症热入营血导致的络脉病变这一重要病机具有重大的临床价值。

一、“久病入络”理论的起源及沿革

“久病入络”理论肇始于春秋战国时期的《内经》，其首次提出络脉概念，初步论述络脉的分布、生理及病理。至汉代张仲景《伤寒杂病论》中创制旋覆花汤、大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸等络病代表治疗方药，并首先提出辛温通络、虫药通络等络病治疗原则及用药方法。

清代名医叶桂提出了“久病入络”和“久痛入络”的观点，强调“经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”“经几年宿病，病必在络”，揭示了内伤疑难杂病以及外感重症由浅入深、由气及血的演变规律，并将其理、法、方、药，广泛运用于疼痛、卒中、积、痹证等病证，形成了系统的“久病入络”学说。

叶氏在其医案中记载了一些因络脉病变所导致的常见病证，如癥积、痹证、中风、虚劳、痛证等，并指出导致这些病证的病因有“血伤之络”“瘀热入络”“痰火阻络”“内风袭络”“阴邪聚络”“寒邪入络”等；同时记述了一些如因虚风、相火、咳逆、失血、外感客邪等使络脉变动失常所致的“动络”，病邪害及络脉的“入络”，相火燔灼、用药苦辛燥热致络脉受创而致的“伤络”等络脉病理变化。叶氏提出“络以辛为泄”的观点，正如《临证指南医案》所载：“用苦辛和芳香，以通络脉。”“瘕聚每因脉络不通……治宜辛香通络宣畅气血。”并提出“大凡络虚，通补最宜”，认为络脉病变有虚实两端，从而指出了辛味通络和络虚通补的治疗大法。作为后继者的吴鞠通则继承了叶桂等前代医家络病学说成果，认为“邪气久羁，必归血络”，即新病、初病的病位在“气经”而旧病、久病的病位在“血络”，这与叶桂“初为气结在经，久则血伤入络”的理论一脉相传。吴鞠通在继承的基础上，结合自身的临床实践和体会，进一步指出“久病在络，岂经药可”，并在医案中体现出病在“血络”与“气经”制方用药的不同。林佩琴亦继承叶桂“久病入络”“久痛入络”的理论，在痛证、噎膈、痫证等病证中重视运用“久病入络”的理论来指导辨证治疗。

二、卫气营血辨证体系蕴含“久病入络”理论

叶桂所提出的“久病入络”的病机理论，不仅在内科杂病中被广泛应用，而且对外感温热病的认识及诊治也有着重要的指导意义。他在《临证指南医案·温热》案中指出温邪的传变途径为“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心胞络中”，事实上，叶氏提出温邪传变的卫气营血理论与络病的“初为气结在经，久则血伤入络”理论有着异曲同工之妙，正如叶氏所说：“温热时疠，上行气分，而渐及于血分。”“初病湿热在经，久则瘀热入络。”这说明叶氏提出的指导治疗外感温病的卫气营血辨证体系中亦蕴含着“久病入络”的理论。叶氏将温热之邪的传变分为卫、气、营、血四个阶段，即所谓“肺主气属卫，心主血属营”“卫之后方言气，营之后方言血”。正是以初病在气络，久必入血络的病机理论为基础的，即将通常初见的卫、气分证和渐次出现的营、血分证归纳为卫、气、营、血四个阶段，说明了温热病与杂病其病虽异，其理实同，与其内伤杂病的“初为气结在经，久则血伤入络”的“久病入络”理论实质是相同的。事实上，“久病入络”的“久”是相对概念，含有渐次、逐渐出现的意思，而非仅指时间上的长短。叶氏的温热之邪深入营、血分的“内陷心包络”“耗血动血”等病机变化，实际上是将“无形之邪久延必致有形，由气入血”的理论运用于外感温热病的诊治中，阐明了温病中由早期功能性改变的卫气分阶段发展到器质性损伤的营、血分阶段的过程。由此而观，并非只是内伤杂病“久病入络”，新感温热之邪亦可致络病。作为叶桂学术继承人的吴鞠通积累了丰富的用药经验，将叶桂的“久病入络”理论扩展运用到新感温热病的辨证治疗当中。从吴鞠通验案看，他对温邪入络的论述已相当丰富，可以说是理、法、方药俱备。

三、温邪亦可入络，卫气营血各阶段皆可见络脉病变

经脉是人体运行气血的主干，而络脉是附属于经脉的立体网状系统。人体络脉虽庞大繁杂，却具有明显的细化分层的特点。首先从十二经脉分出十二别络，加上奇经的任脉和督脉别出一络，再加上脾之大络，称之为十五别络或十五大络，有固定的分出部位和循行路线。十二经别络从体表络穴分出后，走向相表里的经脉，为从经脉分出的络脉的一级分支；又逐层细分为系络、缠络、孙络等网络层次，在络脉的最末端孙络与孙络之间还有缠绊相互沟通联系，从而构成了遍布全身的网状系统结构。如喻嘉言在《医门法律·络脉论》中所述：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络分枝为一百八十缠络，缠络分枝连系三万四千孙络，孙络之间有缠绊。”络脉在空间分布上亦有一定的规律，分布在体表或者在外可视的黏膜部位的络脉称之为浮络或者阳络，而循行于体内布散于各个脏腑的络脉称之为阴络。如张景岳在《类经》中所言：“以络脉而言，则又有大络、孙络，在内、在外之别，深而在内者，是为阴络……浅而在外者，是为阳络。”这样，阳络在外，经脉在中，阴络在里，形成了人体经络系统以“经”为主干的系统，在外通过络脉实现其与筋肉、皮肤的连属，在内通过络脉实现其与脏腑的连属，从而组成了一个包括“外（体表阳络）—中（经脉）—内（脏腑阴络）”三个层面的空间分布。病邪的传变一般是由阳络至经脉，由经脉至阴络乃至脏腑之络，渐次深入。

人身中凡是营卫气血流行、会聚、出入的道路和门户，也是邪气侵入、流传、舍止、外出的道路和门户。络脉系统既是气血运行的通道，也是病邪侵入的通路。由于络脉迂曲细小，各种致病因素留滞于络脉则容易影响络脉中营卫气血津液的运行、输布及渗化，从而导致络脉瘀滞，痹阻不通，因此络病广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中。络病并非独立于其他疾病的一个病种，而是多种疾病病程中出现的一种病理状态。不仅内伤杂病可以“久病入络”，从外感受温热之邪所致温病也可逐渐深入脏腑阴络，导致脏腑络脉的病变。温病是因人体感受温邪而引起的以发热为主症，易于化燥伤阴为特点的急性外感热病，包括多种外感急性热病，如温热类的风温、春温、暑温、秋燥、冬温、温疫、温毒、大头瘟、烂喉痧等，湿热类的湿温、伏暑、湿热疫、霍乱等。温病具有发病迅速，病情较重的特点，而且在病变过程中易引起各脏腑的功能障碍和实质损害，出现神昏谵语、动风痉厥以及各种出血等严重症状，甚至导致死亡或者遗留严重的后遗症。温病病程中出现的这些病变与络脉的病变是紧密相关的。络脉系统是经络系统的有机组成部分，因此络脉的生理功能与经脉密切相关、息息相通，具有运行血气、营运阴阳、渗灌濡养、络属脏腑肢节等功能。因络脉具有独特的生理结构，络体细小，呈网状交错，遍布机体内外，广泛分布于脏腑组织间，且温热之邪为阳邪，具有传变入里迅速、易化燥伤阴等特点，故外感温热之邪较其他病邪更易客于络脉，且邪入络脉，易入难出，从而影响络中气血的运行及津液的输布，致使络脉瘀滞、渗灌失常从而形成络病。

由于感邪性质的不同，在温病的卫气营血各阶段皆可见络脉的病变。卫、气分阶段多是温邪侵袭肺络，并郁滞于肺络、肌表阳络，人体正气与之相争的功能性病变过程；而营、血分阶段则是温邪深入脏腑阴络，化热蕴毒，热毒停滞于脏腑之络，伤及脏腑组织实质的器质性病变过程。温邪以络脉为传变途径，深入脏腑阴络，发展到后期、极期营血分阶段，络中之邪化热生火，火热成毒，热毒留滞脏腑阴络。熏蒸心包络，出现神昏谵语；入于肝络，出现痉厥动风；邪热亢盛，化燥伤阴，阴液干涸；煎灼津液，炼液为痰；邪入于络脉，影响络中气机的升降出入，气滞则血瘀，加之血液受到邪热的煎熬，留滞为瘀，形成络脉之内广泛的痰凝血瘀；热盛动血，络脉损伤而致血不循经，会出现吐血、便血等出血症状；热毒、痰瘀留滞于络脉之中，使得气血津液不能正常渗灌荣养脏腑，导致脏腑功能障碍。这些病理变化互为因果，形成恶性循环，如痰凝血瘀的状态会加重络脉的损伤和出血的症状，亦会加速脏腑功能衰竭，而络脉的损伤、出血，脏腑功能的障碍又会加重络中痰凝血瘀的状态，严重者引起全身性的广泛出血、全身性血行瘀滞，或出现气随血脱，阴阳离决的危重证候。

另外，疫疠之气是一类具有强烈传染性的温邪，由鼻窍而入者循气道而伤及肺络，肺主皮毛，毒邪循肺经传至肌表络脉而见恶寒、周身酸痛；肺气失宣，肺气闭郁，气郁为热，顺传阳明，肺胃同病而见持续高热、烦渴、咳嗽、气促、咳痰；肺络受伤则见痰中带血或咳血；由口而入者伤及胃肠之络，胃肠之络功能失常，水谷精微不渗溪谷，则出现呕吐、腹泻臭秽、腹痛，甚则络体损伤而见便下脓血等。若疫毒炽盛，高热不退，毒邪从肺胃之络弥漫周身，甚至由气入血，则见营血分证的症状如神昏谵语、动风痉厥，络脉损伤导致各种出血，或者弥漫于血凝络脉之中导致脏腑功能的严重障碍，引起阳气外脱或者阴阳离决等危重证候。譬如，大头瘟、烂喉痧等常出现局部皮肤的红肿热痛，甚则溃烂或者斑疹，是因热毒停滞络脉，导致络脉损伤，败腐组织所致。

四、讨　论

叶氏卫气营血辨证体系中亦蕴含着“久病入络”的理论，即温邪亦可入络。卫、气分阶段络脉病变主要在气经，涉及体表阳络、气络，而极期和后期温邪深入营、血分阶段则以脏腑阴络病变为主。事实上，温病病程中所出现的因热毒停滞络脉所引起的络脉瘀阻、络脉损伤，从而出现广泛的络脉之内的气滞、痰凝、血瘀和出血并引起阳气外脱、阴阳离决的临床表现和现代医学的感染性疾病中的微循环障碍相类似。因此，叶桂提出的血分证治疗以“凉血散血”为主，以清热解毒和活血通络为主的治疗大法，至今对认识和治疗感染性疾病具有重要的指导意义。

（《西部中医药》，2013年第26卷第11期）

久病入络学说的内涵及生理功能简释

广州中医药大学　孙良生　余海彬

“久病入络”学说是清代名医叶桂学术思想的一大特色，是叶桂在长期的临床实践中的一个创见，是对中医理论的发展。清代叶桂集先贤之大成，广泛用之于临床，屡试不爽，获效甚著，并经过长期的医疗实践才总结出“久病入络”的学说。那为什么“久病入络”的学说历经沿用直至今天而不衰呢？说明它极具生命力和学术价值。故本文试从以下几个方面进行探讨，略述个人的一些浅识。

一、“久病入络”的“络”的内涵

虽然“久病入络”的学术思想萌芽于春秋战国时期的《内经》，但一直以来，历代医家对“络”的含义都不是十分明确，未形成一个较明确的认识。因为对络的“名不正”，则“言不顺”，历代医家未能很好地用之于指导临床，直至叶桂才广泛地应用于临证中。

1．“络”的含义　络者，络脉也。在《内经》中论述络的含义主要有以下几种：一是泛指各种络脉，如网络状的、无处不到、无处不在的络脉，包括经脉的别络、络脉、孙络等，即是广义的络脉，是经脉之外的“络”。《灵枢·脉度》：“经脉为里，支而横出者为络，络之别者为孙。”《医学真传》：“夫经脉之外，更有络脉，络脉之外，更有孙络。”二是指狭义的络脉，即十五别络，是从十二经脉别出的络脉的干线部分，再加上任、督两脉的络脉和脾之大络。《素问·调经论》：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入孙络，孙络满则传入络脉，络脉通则传入于经脉。”三是连络之意。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……抵小腹，挟胃属肝络胆。”另外，在《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”这表明络尚有阴阳、表里、脏腑之分，在里在脏谓之阴络，在表在腑谓之阳络。《血证论》曰：“阴络者，谓躯壳之内，脏腑、油膜之脉络。”“阳络者，谓躯壳之外，肌肉、皮肤之络脉。”在叶桂的《临证指南医案》中有“肝阳直犯胃络”“肝络凝瘀胁痛”“病经数载，已入胃络”等的记载，另外尚有“脾络”“肾络”的描记，说明络还有脏腑之分。

2．络脉的分布　络泛指各种络脉，其分布遍及全身上下表里内外，真可谓无处不到，无处不在，故络亦有网络之意。其广泛分布于脏腑组织之间，从大到小，从里到表，从脏到腑，纵横交错，形成一个满布全身内外的网络系统，弥补了经脉线性分布的不足，是脏腑内外整体性协调联系的重要结构。喻嘉言《医门法律·明络脉之法》：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。自内而生者，愈多则愈小，稍大者在俞穴肌肉间，营气所主，外廓由是出诸皮毛，方为小络，方为卫气所主。”综上所述，络脉不仅体表有之，内脏亦有之，浅部有，深部亦有，它遍布全身，通彻各处，内外表里无所不至。

二、“络”的生理功能

络既然泛指各种络脉，根据其生理特点，其主要的生理功能有：

1．联络脏腑，沟通表里肢窍　《灵枢·海论》指出：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”缘于络脉网络样的特点，络脉加强了十二经中表里两经的联系，也使得人体的五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋骨等组织器官得以沟通，以保持相对的协调与统一来完成正常的生理功能。在冯兆张的《锦囊秘录》中云：“络脉者，本经之旁支而别出以联络于十二经者也。本经之脉，由络脉而交他经，他经之交亦由是焉。”

2．气血精微物质运行的通道，以濡养全身　《灵枢·本脏》指出：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节也。”《灵枢·玉版》：“胃者，水谷气血之海也。海之所行云气者，天下也；胃之所出血气者，经隧也。五脏六腑之大络也。”《锦囊秘录》：“经脉者，行血气，通阴阳，以荣于身者也……人身之气，经盛则流注络，络盛则流注于经。得注固流，无有停息，昼夜流行，与天同度，终而复始……”正是络脉的沟通，才实现了络脉贯通营卫，环流经气，渗灌气血以“内灌脏腑，外濡腠理”。清代程文囿《医述》：“人身有经，有络，有孙络，气血由脾胃而渗入孙络，由孙络而入各经大络，而入十二经。”清代黄元御《素灵微蕴》曰：“水谷入胃，脾气消磨渣滓下传，精微上奉，化为雾气，归之于肺，肺司气而主皮毛，将此雾气，由脏而经，由经而络，由络而播宣皮腠，熏肤充身泽毛……阴性亲内，自皮而络，自络而经，自经而归趋脏腑。”由此可知，络脉渗灌气血津液具有双向，既可使经脉中的气流溢于络脉，并可通过络脉散布于脏腑腠理之中，又可以汇聚散布脏腑腠理之中的气血渗入络脉而入经脉。此外，络脉尚有其他各种生理功能。综上所述，可见络脉在全身气血津液精微的运行和沟通全身表里内外联系中起到举足轻重的作用。如果病久必然会导致络脉的生理功能失常，从而引发一系列的证候。

鉴于以上的认识，可知络脉实乃气血津液输布贯通的枢纽和要道，在人体中具有非常重要的作用。由于络脉是沟通表里内外的桥梁，又是气血运行汇聚之处，故也成为外邪入侵的通路和传变途径。

三、久病入络的学术思想

久病，即痼疾，是与外感、新病相对而言，应当是指一些缠绵难愈，病程相当长的慢性疾病，包括今天所说的疑难杂症。那为什么久病会入络呢？这是由络的生理特点和机体疾病因素两方面决定的。

一是由上可知，络在生理上具有多层次性、广泛性、网络性，以及络脉双向流动和满溢灌注的特点。络脉广泛分布于全身内外表里，是联系沟通表里内外，运行气血津液精微的隧道，故当病邪入侵时，在病理上，很容易成为外邪入侵或久羁之所。《灵枢·百病始生》曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传入于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代，留而不去，传舍于经……稽留而不去，息而成积，或着孙络，或着络脉。”另一方面，络脉细小狭窄，气血津液在其中运行缓慢，这就决定了它在病邪入侵时，易于瘀滞而导致留邪于络而成络病，甚或变生他证。由于络脉既是气血的通道，又有深浅的不同，所以在病位上除了血络之外，还应该包括病邪久伏久羁于体内的深隐的位置。叶桂在《临证指南医案》一书中就提到“肝络”“肾络”“脾络”的描述，并且在治疗时就多选用虫类通经走络活络的药物，以“取虫蚁迅速飞走诸灵”来“松透病根”，这是普通药物所不能达到的地方，是指病邪深居隐伏久羁之所。故叶桂所指“久病入络”的“络”应当是指脏腑深部的络脉，是普通“药所不及”之处。叶桂认为，久病入络是“散之不解，邪非在表；攻之不驱，邪非在里；补正驱邪，正邪并树无益”，“邪与气血混成一所，汗吐下无能分其邪”，这均说明久病入络的络是体内深部隐伏之所，非一般药物所能到达的病所。

二是机体疾病因素的影响。中医认为，疾病的发生，邪气是发病的重要条件，即《素问·金匮真言论篇》所提到的“邪气发病”观点，而正气不足才是发病的内在因素。正气充足，卫外固密，病邪难以侵犯人体疾病则无从发生，正所谓“正气存内，邪不可干”，只有当正气虚弱，外邪才会趁虚而入。《医学真传》：“脏气不足，病在脏；腑气不足，病在腑；经脉不足，病在经脉……正气内虚，而淫邪猖獗，是病皆从内生，岂由外至？”另一方面，“邪之所凑，其气必虚”，邪气的入侵，必然又会消耗机体的正气，正气虚衰，不足以抗邪外出，又必然会招致更多的邪气，包括外邪六淫和内生的病邪（如痰饮瘀血等）。如此恶性循环，病邪久羁不去，必然会深入于机体内部深处，正所谓“最虚之处，便是容邪之处”，机体正气大亏，脏腑内伤虚损，各种生理功能失调，因虚致瘀致痰，痰瘀交结，而痰瘀亦会随着气机的运行通过络脉流布于全身，阻滞停于全身的各个部位，上至头目，下至足，无处不到，形成很多怪病。“怪病多由痰作祟”，如痰随络阻于咽喉，可见咽喉中如有物梗阻的“梅核气”。名医秦伯未在《清代名医医案精华》也提到“久病必瘀闭”，“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。叶桂《临证指南医案》：“初为气结在经，久则血伤入络。”如此种种，最终而导致络脉空虚，痰瘀阻滞，从而百病丛生，久病而入络。

雷氏认为，络病的病机病因主要是“滞、虚、毒、伤”。其实，久病入络的病因病机不外乎是虚实两端，或因实致虚，或因虚致实，虚实错综复杂，从而导致久病入络的难治性和缠绵性。

1．久病入络的临床特点　由于久病入络病因病机的复杂性，病位的广泛性和多层次性，所以，它的临床症状也是多种多样的。孙氏认为，久病入络有典型体征，主要有：痛、痞闷不舒、癥瘕、宿痰、结聚、疟母、血色紫或黯黑、脉涩等，应该还有病程长、迁延难愈的特点。郭子光也认为，久病入络的临床特点，至少有三个方面，即“病久顽固不愈，有固定疼痛部位或包块，较为固定的发作性症状，一般活血化瘀或缓解症状的药物无效或效果不明显”。刘氏认为，久病入络的典型表现有疼痛、包块、闷胀、出血、寒热、发黄、肌肤甲错或面目黯黑、青筋暴露或皮间有血缕赤痕、脉涩舌质紫暗或有瘀点。喻嘉言《医门法律》云：“至络中邪盛，则入于营矣，故曰络盛则入于经……若营气自内所生诸病，为血为气，为痰饮，为积聚，种种有形，势不能出于络外。故经盛入络，络盛返经，留连不已……用药之际，不加引经透络，功效羁迟，安得称良工也？”

由以上可看出，久病入络的临床表现多与瘀血的特点相似，这是缘于络是气血津液运行的通道。但久病入络的“络”不单是这样，还应该包含着经络之气的含义，故其临床表现不应该简单理解为瘀血证，还应该包括一系列特定的其他症状，如失眠烦躁等精神症状。

2．久病入络的治则　由于久病入络必虚，多痰多瘀，痰瘀交结，凝聚于络脉，乃至全身各处，故在治疗上以疏通络脉、驱邪为第一要务。既要驱邪，又要扶正，攻补兼施，才是万全之策。王明芳认为久病入络，多痰多瘀，无论是否见到脉络瘀阻或出血，或有无痰浊之象，均需治血治痰。叶桂在《临证指南医案》中提到：“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也，久病当以缓攻，不致重损。”“通补最宜。”“柔温辛补。”“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走之诸灵，飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”并且，叶桂强调“络以辛为泄”“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”“勿投燥热劫液”。概而言之，久病入络的治疗始终要贯穿一个“通”字，并且同时不忘扶正，“久病入络，宿邪缓攻”。

四、应用与结语

总之，久病入络学说是中医学理论中较独特的重要理论，它来源于临床实践，又指导临床实践，在临床上广泛应用，对拓宽临床辨证思路和临证用药起到了很好的理论和实践指导作用。经查阅文献资料，该学说理论被广泛应用于临床各科，涉及消化系统（主要是胃病和肝病）、运动系统（主要是关节、脊椎疾病方面）、泌尿生殖系统（主要是前列腺和肾病等）、内分泌疾病（如糖尿病的并发症：糖尿病的周围神经损害，糖尿病足病等）、中风、血液系统，还有眼科的眼底病变和其他的内科疑难杂病等多种系统疾病的治疗。如王明芳用之治疗眼科疾病，郭子光运用它治疗多种疑难病证，每获良效；张氏用之治疗糖尿病周围神经病变（DNP），都给中医治疗慢性疾病和一些疑难杂症开辟了新的治疗方法。同时，它也是叶桂对中医病机理论的发展。所以，深入研究该学说，可有助于我们加深对疾病本质的认识。故雷氏、史氏研究认为，它与现代医学的微循环有密切关系，雷氏认为，血管内皮损伤可能是络病病变的病理基础。

毛氏认为，络脉起运行气血，输精排浊的作用，是气血循行通道，与小（微）动脉—毛细动脉—小（微）静脉之微循环结构相似；红细胞的变形能力降低可导致血液流动性的降低，血阻增大，微循环的功能障碍；认为红细胞变形与“久病入络为瘀”的发生发展表现出某种内在联系，红细胞能力降低导致久病入络血瘀证，微循环障碍及血流变性异常是久病入络的重要病理基础。徐氏等经过对409例“久病入络”患者的血瘀证调查和微循环检测发现，“久病入络”患者血瘀证与球结膜微循环障碍改变有一致性，故认为“血瘀”可能是“久病入络”的病理基础，微循环障碍可能是“久病入络”的病理实质等。但不管怎么样，久病入络的理论来源于临床，也应该用之于指导临床，在临床中实践发展，从而不断丰富和发展中医的理论。

（《中医药学刊》，2004年第22卷第10期）

当代著名医家对叶天士络病学说的继承和发展

上海中医药大学　李果刚　茅　晓　费兆馥　朱　勇　王　欢

络病是指因寒、暑、劳形，嗔怒动肝、七情郁结等致气血阻滞，日久邪入脏腑经络成为较为难治的络脉病变。因此在治疗上形成了相对应的通络法，即疏通络道法，为清代叶天士首创。络病学说是伴随着经络学说而发展起来的，其形成与古代解剖学知识不无关联，它是整个中医辨证体系中不可或缺的一环，是中医从宏观辨证向微观辨证深化的一个过程，受到历代医家的重视和推崇。现有资料研究表明，当代医家在某一领域有突出成就者，多为叶天士络病学说的勤奋实践者，并将其发扬光大。20世纪以来，中医界名家辈出，可谓群星璀璨，他们之中如章次公、孔伯华、程门雪、黄文东、岳美中、黄一峰、颜德馨、邓铁涛、任继学、朱良春、何任、焦树德、奚九一、朱南孙等，在现代科学发展观的影响下，将络病学说和通络理论在临床各个领域中进一步拓展。络病学是中医学说自身发展的重大突破，络病治疗正在向形成具有理、法、方、药完整的科学理论体系迈进。

一、络病学近代发展的历史机缘

中国医学延及清代，临床医学有很大发展，温病学说趋向鼎盛，医学专题和疑难杂病研究日趋深入。一方面，清朝统治者倡导的繁琐考据之学，使尊经复古之风盛行，学术研究经常囿于引经据典，但许多医家对古医籍的收集和编辑，为保存、研究和整理中医学文献做出了积极的贡献。同时西学东渐，西方医学的输入，对中医学也产生了一定的影响，从而出现了“中西汇通”的思潮，恰如秦伯未所说：“咸、同间西学输入，医风又一变。”中医界的先知先觉者们逐渐摒弃疆域之见而容纳西说，或取其脑说之新，或善其解剖之精，于是催生了不少新的学术观点和见解。当代的络病学研究正是在这一背景下逐步发展起来。

20世纪以来，当代中医学家借鉴现代医学科技发展的新成果，对疾病本质的认识较前辈先贤有了极大的跨越。他们在广泛临证基础上，运用辨证论治的思想更为娴熟，使辨证论治的思维进一步深化。尤其对一些难治性疾病，在向深层次探索中自觉运用叶天士的络病理论，取得令人瞩目的成果，使中医基本理论和临床实践更加紧密地结合起来。

二、络病病因学认识的纵深发展

《内经》提出经脉、络脉“联骸络身”，在病理上必有其内在规律，叶天士据此创络病学说。有关络病的成因，叶天士在《临证指南医案》中指出：“凡寒、暑、劳形，嗔怒动肝、七情郁结等皆能致气血阻滞而伤人经络。”由于外邪导致气血运行的异常而致病，当代医家在此基础上对络病病因学的认识从临床各科方面又有了纵深的开拓。诚如邓铁涛所言：瘀血阻滞络脉引起的“病症甚为广泛，跌打损伤、温热病乃至临床各科疾病都有血瘀之证”。

岳美中对于泌尿系统结石的疾病，从中医内科角度总结了一整套辨证论治经验。他认为泌尿系统结石的形成机制，在于“阴阳偏盛”“气血乖和”与“湿热交蒸”，同时又存在地方水土因素。肾脉经络之瘀血菀积太深太久，浊气无所泄而成结石。临床上要根据患者具体情况，进行辨治。

焦树德认为中风初期，痰瘀阻络致口眼歪斜、半身不遂与西医学缺血性脑血管病、出血性脑血管病等颇为相似。其病因以风、火、气、血、痰最为多见，可互为因果，标本转化。在治疗动脉阻塞、静脉血栓等方面，奚九一认为邪实为主要致病因素，导致瘀血留滞络脉，使脉管闭塞不通，最后形成脉管损伤及缺血或瘀血组织反应的发病机制。如《内经》所云：“邪客于毛皮，入于孙络，留而不去，闭塞不通，流溢于大络而生奇病。”阐明了邪留脉络，由小到大闭塞的病机演变过程。

对不孕症的治疗，朱南孙指出：如久婚未孕，多为气虚鼓动无力，胞脉阻滞，或房事过甚，热瘀交阻，冲任阻塞所致。说明冲任脉络的瘀阻是发病的根本原因。

任继学按中风病因分类有三：一为瘀血病生于脑髓，血脉痹塞，经络空虚，或某些细络阻厥，发为缺血性中风。二为脑髓失养，血脉受损，病变多刚少柔，脉膜脆而不坚，经气内收，气血邪气暴张，络伤脉裂，血渗溢脑髓为出血性中风。三为脑髓病微，血脉损而小，经络伤而轻，则气血逆乱，脑髓络脉能通，为小中风。

当代医家在临床实践中的成就，缘于对络病病因学认识的纵深发展，诚如《灵枢·经脉》所言：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”

三、络病辨证新意迭现

当代医家将先贤“注重整体、功能、直觉”的思维方法发挥得淋漓尽致的同时，亦融合了现代医学注重分析、结构、实证的思维方法，并把辨证和辨病有机地结合起来。他们意识到，疾病发展过程中，一旦久病入络，它就预示病情向纵深、胶滞、缠绵的方向发展。祛邪既然不可速胜，就从临床的不同角度向络病发起攻坚战。

叶天士在《临证指南医案》中指出，络病的临床表现为“痛势沉着，形坚似梗”。《临证指南医案·胃脘痛》顾氏案：“病属肝厥胃痛，述痛引背胁，是久病络脉空隙，厥阴热气因情志郁勃拂逆，气攻乘络，内风旋动袭阳明，致呕逆不能进食。”在叶天士对络病辨证奠定的基础上，当代医家意识到不同的脏腑久病入络以后会有不同的表现形式。对络病辨证从深层次多角度观测，创新思维由此而产生。

程门雪对久病咳喘的辨证经验是：痰热阻塞肺络者，不一定表现在苔，尤应注意脉象，右寸滑大，乃为的据。盖肝司左升，肺主右降，升降失度，治节不行，所以发为咳喘。右寸滑大，知为肺实之外，还要按其两尺，两尺虚弱，乃为上实下虚之证；两尺不虚，则是实证无疑。

黄一峰在脾胃病研究方面强调中焦气机运动理论，着眼于调整脾胃之气机，同时兼顾肺之宣肃功能，以顺其升降。所谓“怒则气上”“悲则气消”“思则气结”，七情之气，首先伤肝，致肝气郁结，横逆犯中，造成脾胃升降失常而导致“气滞”，即气郁化热、化火、生湿、生痰、血瘀、食积等所谓“第二病因”的产生，进而造成恶性循环。因此脾胃病在很大程度上可以说是气滞所致，气滞乃为络病变化的关键，脾胃气机不畅宜调理之。

颜德馨在疑难病辨证方面提出久发、频发之病从瘀，奇证怪病从瘀，久虚羸瘦从瘀，久积从瘀，常法不效者从瘀。主张以化瘀通络为大法，并结合症状、体征、实验检查总结出一套临床瘀血阻络指征。

任继学对风中经络的歪嘴风辨证有独到的见地，其兼证为肢体关节不适，恶风，自汗，或暂短微热，小便清长，头晕颈酸，舌淡红，苔薄白，脉多浮弦之象，他将此病辨为贼风客经络证。他认为颜面之病多由正气虚于上，营卫之气虚于经络与筋膜之内，外有六淫之邪……乘虚内侵……多由风府、翳风与腧穴处或筋之膜络侵入经络。

奚九一将络病不同病因与不同病理过程分期，按阶段辨证，重点突出邪与正属性的辨证，创立了“因邪致瘀，祛邪为先”的脉管病诊治法。临床不断辨证筛选高效的中药新方剂，有的放矢，既辨病又辨证。

当代医家在辨证中能“发皇古意，融会新知”，开辟了一条不囿前人之说的创新之路。(https://www.daowen.com)

四、络病治法各有创新

当代医家在络病治法虽然各有创建，其本质都是通过循证求因，达到治病必求于本的境界。如对络病治疗施药分阶段性；或用蠕动之物，松透病根，直达病所；或通行气血，疏通络道；亦有攻补兼施，顺其升降，表现为辨证论治和辨病论治的完美结合。医学理论的创新，给传统药物运用带来新的空间。他们将藏象学说和神经内分泌学说等相印证，产生了对传统药物的全新理解和运用。

1．治中风　多管齐下以通孙络。对于中风遗留偏废，章次公认为多由肝肾阴血不足，不荣筋骨，内风袭络所致，并提出两条扼要治法，即营养疗法和恢复神经麻痹。他用何首乌、枸杞子、当归、白芍、牛膝、川续断等以补肝肾、强筋骨，佐以虫药息风通络。

孔伯华治中风，效果卓著。口眼㖞斜为常见中风门中之“类中”者也，他指出：“类中多在经络，肝阳搏击之内风所致，来也速，治之亦速，然用药不当则口目难正，稽留日久，且易再发。”孔伯华常用川芎、桂枝尖、麻黄之类以达孙络，以通微末，取效颇捷。

颜德馨治疗中风，常以癫狂梦醒汤合通窍活血汤，其中每善用水蛭，他认为此证忌补，应疏通络道。水蛭破瘀而不伤正气，力透孙络。颜德馨在中风等老年病防治方面取得良好的疗效。

任继学对卒口僻论治（即歪嘴风，风中经络），其治法是：疏风舒经，活络行滞。取白附子（炮）、川芎、防风、白花蛇、川羌活、红花、络石藤、全蝎、蜈蚣，黄酒为引煎服。任继学治中风病创“以脑髓为病之本，脏腑为病之标”之说，提出经络失和，引发气血逆乱是中风病机核心学说，见血不止血，重用“清”“通”“化”“泄”之法，以和经络、平气血，颇多效验。

2．肺病　上焦如羽，非轻不举。程门雪对久病咳喘，邪滞肺络的治疗推崇叶天士提出“在肺为实，在肾为虚”的纲领，并结合张景岳所言则更为全面。张氏曰：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”在肺为实，实者邪实；在肾为虚，虚者元虚。外感痰浊逗留肺经者，固然属实，而所谓虚喘之本在于肺肾，虚中仍有实。程门雪于临诊进一步提出，肺虚则少气而喘者少，肺虚而夹痰热逗留肺络者多。尽管肺肾两亏，气阴并伤，而见舌质光红，只要咯痰不爽，痰黏腻厚，表示肺中仍有邪在，补中仍当佐以肃化痰热之品。程门雪长于用桂枝，以其入肺经，温通肺络，并以半夏化痰通络。他还用干姜和五味子同捣，温化痰饮，对咳喘的排痰很起作用。程门雪用细辛、五味子、干姜的剂量极轻，他认为“上焦如羽，非轻不举”，所以治肺络顽痰诸疾，选细辛、干姜、麻黄等质轻力大者，可谓独辟蹊径，为世所许。

3．治肝胆病　疏泄与养柔并举。黄疸（阳黄）为湿热之邪，熏蒸于肝胆，氤氲难化，气血不得通利，使胆汁不循常道，溢于肌肤。朱良春常用茵陈蒿汤加味，药用大黄、茵陈、生栀子、蒲公英、决明子等，又常借威灵仙20～30g走窜消克，以收迅速退黄之功。威灵仙有祛风湿、通络脉的引申作用。朱良春治疗慢性肝炎，疏泄与养柔并举。若久痛入络，常用《金匮》旋覆花汤为主方，药用旋覆花、茜草、丹参、泽兰、路路通、参三七等。不效须用九香虫、全蝎等虫类药。他认为虫类药有窜筋透络，开气血之凝滞，对湿热黄疸、慢性肝炎等极有前途。此外尚有豨莶草、石见穿、地耳草随证配伍，亦是治疗湿热黄疸、慢性肝炎极有效的方法之首选。

4．治石淋　通利水道，行气破血。岳美中对于泌尿系统疾患，从内科角度总结了一整套辨证论治经验。若湿热下注，煎熬成石，治当淡渗利湿、苦寒清热为主。结石不移动者，应大胆行气破血，选用药物如金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、滑石、王不留行、牛膝等以推动结石的降下。岳美中认为金钱草促进利胆排石；石韦入肺、膀胱经络，可通癃闭，利小便水道，化泌尿系统结石效果颇佳；枳壳行一身之气，兼通肾络；王不留行善于通利血络，行而不住，且兼有利尿作用，治石淋效佳；牛膝入肾络，通淋涩，引血下行，化肾络瘀阻有良效。

5．治脾胃病　行治节化胃络之瘀。黄一峰对中焦气机运动理论有独到研究，他在治疗脾胃病时，既着眼于调整脾胃之气机，以顺其升降，同时创造性地提出“增强肺之宣肃功能，对中焦胃络气机的正常运行更有裨益”。他在慢性萎缩性胃炎的治疗中，除了应用传统的理气养胃药物如苏梗、菝葜、炙刺猬皮、陈皮、茯苓、桔梗、木香外，还常用生紫菀，取诸“治节不行，则一身之气皆滞”的理论。他注重理脾胃之气而化胃络之瘀，针对表现为局限性气滞的病例，在健脾的基础上，用升麻以升清阳，木香槟榔丸以降浊阴。在本法的运用上黄氏着眼于“升降”这一点，而不拘泥于药物在其他方面的传统概念，这是黄一峰创造性思想的表现。

6．治久病头痛　清肝柔肝，虫类搜剔。黄文东治疗各种久治不愈的头痛，根据“久病在血”“久痛入络”及“不通则痛”的理论，结合全面辨证，采用相应的治则配合活血化瘀的方法，对一些疑难头痛取得较好疗效。黄文东在治疗持续头痛为主证的病证时，在清泄肝阳、养血柔肝、平肝潜阳诸法中，配合王清任逐瘀活血之法，选用当归、赤芍、丹参、川芎、红花、桃仁等。每获良效。对头痛较剧者，并加虫类搜剔之品，如全蝎、蜈蚣之类，则疗效更佳。

7．治妇科病　疏肝络之瘀，畅肝络之气。何任擅长以当归芍药散、逍遥丸等治疗妇科久病腹痛。他认为“久痛入络”，当以芍药通调肝气，通络行滞。他在妇科病临证用芍药甚多，寒方、热方、补方、泻方等，几无方不用之，其目的在于畅肝络之郁，舒肝络之气。

8．治痹证　补肾强筋，化瘀通络。焦树德对尪痹（类风湿关节炎）而出现的肢体变形、关节肿大疼痛、僵化的治疗，常以忍冬藤、络石藤疏通经络；桑寄生等补肾强筋通络；红花活血通络；穿山甲、䗪虫通经活络，搜剔病根。融活瘀通络、化湿疏风、补肾荣筋诸法于一炉，拟定三个基本方剂，取得较好疗效。

五、结　语

络病是疾病演变在空间范畴中的较深的一个层次，与诸多慢性疾病均相关，其独特的病理变化与治则有待我们进一步探究。20世纪至今，当代著名中医学家在络病的病因学、辨证学、治疗学方面潜心研究，突破前人藩篱，为络病学理论的运用发展奠定了重要基础。

（《辽宁中医学院学报》，2006年第3期）

脾胃理论

叶天士脾胃学术思想探讨

广西中医药大学　李永亮

叶天士是我国清代著名医学家，名桂，字香岩，江苏吴县人（今属江苏省苏州市吴中区），主要代表作有《临证指南医案》《温热论》等。在杂病治疗方面，叶氏重视脾胃的作用，倡导脾胃分治理论，创立了胃阴学说。笔者通过对《临证指南医案》中风、肝风、胸痹、咳嗽、遗精、脾胃、泄泻等章节所载共285则医案进行了深入研究，对其脾胃学术思想作一简要探讨。

一、重视脾胃与其他脏腑之间关系，五脏有病皆可从脾胃论治

纵观叶天士《临证指南医案》，在五脏疾病的治疗中，叶氏都很重视脾胃在其中的作用，无论是肝、肺、心、肾或者是脾胃本脏的病变，皆可从脾胃论治，充分体现了叶氏辨证施治的思想。

1．肝病从脾胃论治　叶天士认为肝为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，其性刚，主动主升，赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，使刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性。肝属木，脾属土，肝木与脾土有着密切的联系，风木过动则中土受戕，不能御其所胜，可出现不寐不食、卫疏汗泄、饮食变痰等病变，治疗上以六君子汤、玉屏风散、茯苓饮、酸枣仁汤等为主。

据统计，《临证指南医案·中风》共45则医案，其中13则与脾胃相关，占29%。《临证指南医案·肝风》共37则医案，其中6则与脾胃相关，占16%。如《临证指南医案·中风》唐案“男子右属气虚，麻木一年，入春口眼歪斜，乃虚风内动”；“凡中风症，有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚”，认为中风的发生主要是由中气虚所致，治疗以固卫益气为主，以异功散加减，常用药物有人参、黄芪、白术、甘草、陈皮、当归、天麻、生姜、大枣等。另外，刘案“神伤思虑则肉脱，意伤忧愁则肢废，皆痿象也。缘年高阳明脉虚，加以愁烦，则厥阴风动，木横土衰”，亦是因中气虚所致，治疗以培中为主，并指出“若穷治风痰，便是劫烁则谬”，常用药物有黄芪、白术、天麻、当归、桑寄生、枸杞、白蒺藜、菊花等。

2．肺病从脾胃论治　脾胃为土，肺为金，从五行关系来说土能生金，是母子关系，因此说，肺与脾胃密切相关。在《临证指南医案·咳嗽》中，叶氏专门列出胃阴虚、中气虚等所致咳嗽，共计医案45则，详细论述了从脾胃论治咳嗽。对于胃阴虚所致咳嗽，叶氏多采用养阴益胃之法治疗。如《临证指南医案·咳嗽》陆案“阴虚体质，风温咳嗽，苦辛开泄，肺气加病。今舌咽干燥，思得凉饮，药劫胃津，无以上供。先以甘凉，令其胃喜，仿经义虚则补其母”，叶氏认为此类咳嗽多由胃阴虚所致，治疗以养阴益胃为主，取其虚则补其母之义，常用药物有麦冬、玉竹、沙参、桑叶、甘草、甘蔗等。又如张案“入夏嗽缓，神倦食减，渴饮。此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛。法以甘缓，益胃中之阴”，此案咳嗽亦由胃阴虚而致，治疗用《金匮要略》麦门冬汤化裁，用药有麦冬、沙参、扁豆、大枣、人参等。

对于中气虚所致咳嗽，叶氏多从健运中气入手，用四君子汤、异功散、小建中汤等化裁治疗。如《临证指南医案·咳嗽》高案“甘药应验，非治嗽而嗽减，病根不在上。腹鸣，便忽溏，阴中之阳伤”，认为是中气虚所致，治疗以调补中气为主，用药有人参、白术、茯苓、甘草、白芍、大枣等。又如王案“杂药乱投，胃口先伤，已经减食便溏，何暇纷纷治嗽。急急照顾身体，久病宜调寝食”，认为亦由脾胃虚弱所致，治疗以异功散加减，用药有人参、茯苓、甘草、陈皮、白芍、山药等。

3．心病从脾胃论治　心为火，脾胃为土，火能生土，在五行为母子关系，因此说心病与脾胃亦有着密切联系。《临证指南医案·胸痹》共14则医案，其中3则与脾胃相关。如浦案“中阳困顿，浊阴凝泣，胃痛彻背，午后为甚，即不嗜饮食，亦是阳伤”，认为是中阳受损所致，治疗以温通阳气为要，用药有薤白、半夏、茯苓、桂枝、干姜等。又如王案“始于胸痹，六七年来发必呕吐甜水黄浊，七八日后渐安”，认为是中焦脾胃阳虚所致，治疗宗《内经》“辛以胜甘”之法，用药有半夏、干姜、杏仁、茯苓、厚朴、草豆蔻等。

4．肾病从脾胃论治　肾为水，脾胃为土，肾为先天之本，脾胃为后天之本，脾胃和肾之间是先后天之间的关系，因此说，肾病和脾胃也有密切联系。据统计《临证指南医案·遗精》共载医案40则，其中8则与脾胃相关，占20%。如费案“色苍脉数，烦心则遗。阳火下降，阴虚不摄，有湿热下注”，认为是阴虚湿热为患，治疗以滋阴清利湿热为主，用药主要有萆薢、黄柏、黄连、远志、茯苓、泽泻、桔梗、薏苡仁等。又如宋案“无梦频频遗精，乃精窍已滑。古人谓有梦治心，无梦治肾。肾阴久损，阳升无制，喉中贮痰不清，皆五液所化，胃纳少而运迟”，认为与脾胃有一定的关系，治疗方面固下佐以健中，用药有人参、桑螵蛸、生龙骨、锁阳、芡实、熟地、茯神、远志等。又如某案“冬令烦倦嗽加，是属不藏。阳少潜伏，两足心常冷，平时先梦而遗。由神弛致精散，必镇心以安神。尤喜胃强纳谷，若能保养，可望渐愈”，认为此案关键在于患者脾胃功能尚健，尚有药可救，强调了脾胃功能的重要性。

5．脾胃本病治疗　在对于脾胃本病的治疗上，叶天士根据不同的病证来进行辨证施治。如叶氏认为泄泻多由湿邪为患而致，治疗上重视调理脾胃功能，提出“脾脏宜补则健，胃腑宜疏自清”“久泻无不伤肾，久泻必从脾肾主治”的观点。从笔者对《临证指南医案》75则医案共94首治疗泄泻方剂统计来看，茯苓、猪苓、泽泻、白术等健脾祛湿药的运用居首位，可见叶氏对脾胃功能的重视。在治疗方面，对寒湿为患所致的泻下白积、腹痛、小便不利等，叶氏认为是脾胃水寒偏注大肠，用胃苓汤加减。如温案“长夏湿胜为泻，腹鸣溺少，腑阳不司分利。先宜导湿和中，胃苓汤”，用药有茯苓、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、苍术、桂枝、甘草等。对于脾胃气虚所致泄泻，则可见气短少气，腹中不和，泄泻等。治疗应先清暑和脾，预防滞下，用药有厚朴、陈皮、甘草、茯苓、泽泻、白扁豆、麦芽、木瓜、山楂、砂仁等，然后以香砂异功散调理善后。

二、倡导脾胃分治理论，创立胃阴学说

1．脾胃分治理论　脾胃学说创立于仲景，成熟于东垣。李东垣所创立的补中益气汤、升阳益胃汤等方剂至今仍旧在发挥疗效，对内伤杂病的治疗起到了重要的作用。李东垣立方之意在于补脾，因其所处时代战乱频繁，人民流离失所，多形成脾胃阳气虚衰的证候，所谓“形体劳逸则伤脾”。因此用补中益气汤或升阳益胃汤，以人参、黄芪补益中焦之气，白术健脾燥湿，升麻、柴胡升举下陷之清阳，陈皮、木香理脾胃之气。后世华岫云说：“脾胃合治，若用之得宜，诚效如桴鼓。”然而李东垣的立论详于治脾而略于治胃，将脾胃合论，以治脾之药来治胃，不能起到辨证精准、用药精当的效果。因此，叶氏提出脾胃分治理论。

叶天士认为脾为脏，胃为腑，脏腑之体用各有不同。若是脾阳不足，胃有寒湿，则可以用温燥升运之品，遵东垣之法补中益气治之。若脾阳不足，胃有燥火，则不可再用温补之法。叶氏认为：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”叶氏对“脾喜刚燥，胃喜柔润”这一论述，明确了脾胃分治原则，为胃阴学说奠定了基础。

《临证指南医案·脾胃》中记载了29则医案，其中16则是胃阴虚或胃阳虚所致，其余13则为脾胃同病，治疗方药迥异，充分体现了叶氏脾胃分治的思想。如钱案“胃虚少纳，土不生金，音低气馁”是胃阴虚所致，治疗当清补，用药有麦冬、玉竹、白扁豆、生甘草、桑叶、沙参等。又如王案“素有痰饮，阳气已微，再加悒郁伤脾，脾胃运纳之阳愈惫，致食下不化，食已欲泻”，认为是脾胃阳虚所致，治疗用东垣补中益气法，用药有人参、白术、羌活、防风、益智仁、陈皮、甘草、木瓜等。

2．创立胃阴学说　胃阴学说是叶氏对脾胃学说的巨献。叶氏认为脾胃当分别而治，若脾胃阳气虚则用东垣补中益气之法，若胃阴虚则不可用之，独创胃阴学说。叶氏认为胃阴虚的成因主要有木火体质患燥热之症，或病后热邪伤肺胃津液所致，临床表现多见虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽等。在治疗上不可以黄芪、白术、升麻、柴胡之类药物，当用降逆和胃之法。在药物选择方面，叶氏遥承张仲景《金匮要略》之旨，以麦门冬汤加减，常用药物有麦冬、沙参、石斛、玉竹、山药、陈皮、白扁豆、粳米、甘草等甘平或甘凉濡润药物，取其轻清养胃之性。后世华岫云说：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，使之通降而已矣。”这是对叶氏胃阴学说的高度概括。

三、小　结

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃化生的水谷精微，是维持五脏六腑正常生命活动的物质基础，因此说脾胃在五脏之中至关重要，与其他脏腑之间都有密切的联系，五脏有病皆可通过调理脾胃来进行治疗。脾胃学说是中医学基础理论的一个重要方面，创立于仲景，成熟于东垣，发展于叶天士。通过脾胃学术思想的研究及对叶氏脾胃分治理论和胃阴学说的探讨，使我们对叶氏脾胃学术思想有了更加深入的认识，对于脾胃疾病的防治有一定的借鉴意义。

（《四川中医》，2013年第31卷第9期）

论叶天士对脾胃学说的发挥与创新

浙江省宁波市中医院　王邦才

叶天士（名桂）创立的温病卫气营血辨证论治纲领，为温病理论体系的形成奠定了坚实的基础，他对杂病的生理、病理、治疗亦多有发挥与创见。值得一提的是叶天士创立胃阴学说，提出温通胃阳，以升降为契机，燮理阴阳，阐述脾胃分治之理，对脾胃学说的发展做出了巨大贡献。本文就叶天士对脾胃学说的发挥与创新作如下阐述。

一、阐述脾胃分治之理

叶天士在精研《内经》《伤寒论》的基础上，全面继承前人的学术观点，认为一部《内经》的基本理论无非是说明以胃气为本的道理。他对李东垣《脾胃论》推崇备至，提出“内伤必取法乎东垣”“脾胃为病，最详东垣”，临证治病也十分重视脾胃，对东垣方如补中益气汤、清暑益气汤等加减化裁，运用娴熟。叶天士高明之处在于对前人经验推崇而不盲从，在继承基础上大胆创新。指出东垣甘温补益脾胃之法，“诚补前人之未备”，然“不过详于治脾，而略于治胃”；重脾阳的升发，而轻胃阴的滋养；喜升阳温燥，而恶甘寒益胃之剂。结合自己的临床体悟提出了“脾胃当分析而论”，认为“盖胃腑为阳土，阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功之类，竟是治脾之药，腑宜通即是补”。其在《临证指南医案》中云：“盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也；脏宜藏，腑宜通……纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”“脾喜刚燥，胃喜柔润。”“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。”脾胃功能、特性不同，两者之病，治疗迥异，治脾可宗东垣甘温升发，治胃则宜甘润通降。脾胃分治，确是叶氏灼见。

二、通降治胃，创立胃阴学说

叶天士根据“胃喜润，以通为用，得降则和”的特点，明确指出：“胃宜降则和。”胃属六腑之一，传化精气而不藏，以通降为用。“胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。”其学生华岫云在总结先生经验时云：“故凡遇禀质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病也……故先生必用降胃之法。”然叶氏治胃之通降法，既不是用辛开苦降之药，也不是用苦寒下达之品，而是另辟蹊径，用甘平或甘凉濡润之品，以养胃阴，从而创立了胃阴学说。叶氏在临床实践中总结出导致胃阴不足的几种因素：素体阴虚或老年津亏，复加外邪，温燥耗劫胃阴；禀赋肝火偏胜，烦劳郁怒，五志过极，化火伤及胃津；五味偏胜，过食辛辣之品，伤耗胃津；药物温燥，伤津劫液。胃阴不足临床常可见虚痞不食，知饥少纳，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽，脉小数等症。治疗上叶氏创立了以下养胃阴诸法：①甘凉濡润法：此为叶氏养胃阴主法，用于热伤肺胃津液，用麦冬、大沙参、玉竹、生扁豆、桑叶、甘草等，此方被吴鞠通命名为叶氏养胃汤。②甘缓益胃法：用于脾胃两亏，阴津不足，用扁豆、山药、薏苡仁、茯苓、石斛、莲子肉、粳米等。③酸甘敛阴法：主要用于肝火伤胃，阴津耗散，用乌梅、五味子、木瓜、白芍、甘草等。④芳化醒胃法：主要用于余热未清，胃阴已亏，用鲜佩兰、香豉、荷叶、生麦芽等。叶氏在运用上述诸法同时，其养胃阴用药还有以下几个特点：临床加减注意药味轻灵；喜用鲜药取汁，如麦冬汁、梨汁、甘蔗汁、生地汁、杏仁汁等；还善用食物之药，如粳米、元米、莲子肉、蜂蜜等，借谷气开胃醒脾，益胃养阴。叶氏创立的胃阴学说对后世影响深远，至今治胃病阴虚者多宗其法。

三、胃分阴阳，通补胃阳

后人对叶天士胃阴学说推崇备至，而不知叶桂对胃气、胃阳的通补亦精到纯熟。叶天士在创立胃阴学说同时，认为胃亦有阴阳，当分而论治，是以对胃气虚，胃阳不足之证，并立“通补胃阳”之法。盖胃为阳腑，司纳食之职，胃气亏虚，消磨无权，每见纳少、脘痞，呕涌清涎，食入则胀，形瘦神疲，脉缓弱等证。临床上叶氏每用大半夏汤以治之，本方出自仲景《金匮要略》，原方以半夏辛燥消痰开结为主，合人参补气生津，甘平而润，佐白蜜甘润而滑，滋燥增液，益胃通肠。本方辛润甘柔，补而不滞。叶氏变通用之，调换主药，以人参为主，半夏为辅，且去白蜜之缓润，加茯苓之淡渗。全方只一味之易，大寓深意，变辛润甘柔为甘淡辛通，使治“胃反呕吐”之方，成为通补阳明之剂。叶氏在此基础上，常参合半夏泻心汤、旋覆代赭汤、吴茱萸汤、麦门冬汤等，出入有序，运用娴熟，皆寓巧思。胃阳之伤，每见口淡乏味，不饥少纳，食入则胀，嗳哕呕吐，便溏，形寒怯冷，脉小濡缓等证。叶氏便用温通胃阳之法，指出：“温补宜佐宣通，守中非法。”常用药物如：人参、半夏、益智仁、茯苓、姜汁等。胃阳大伤者，少少酌用淡附子，或加粳米同煎，以阳土不耐辛热也；兼脾阳虚者，加益智仁、高良姜；胃寒停饮者，加丁香、吴茱萸、荜澄茄、桂枝；喉梗、呕恶者，加白豆蔻、杏仁、枇杷叶；脘闷胀者，加枳实、乌药；呕逆心痛者，加大建中汤；若浊阴上干，呕吐食物不化，大便坚闭者，用“半硫丸，温剂中之最润滑者，不但泄浊通阳，抑且下行降逆”。胃之阴阳齐损，益气通阳或甘凉益胃均非所宜，叶氏师承仲景之法，以建中汤通补阴阳，化生气血，并且扩充用之，加参芪名参芪建中汤，则益气之力倍增，是益中宫阳气以生阴也，加归芪曰归芪建中汤，则养营补气之力尤胜。从上可见，叶氏对胃虚证论治理法兼备，可谓前无古人。

四、疾病辨治，重视脾胃

《内经》云：“五脏六腑皆禀气于胃。”“人以胃气为本。”仲景曰：“四季脾旺不受邪。”李东垣《脾胃论》强调：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”叶氏深受上述思想的影响，在学术上重视脾胃的生理作用，擅于脾胃病证的辨治，同时，他认为脾胃与其他脏腑关系密切，对一切杂病亦多从脾胃立论。如治肺系病证之阴虚久嗽，出现形肉日瘁、食减、自利、腹痛、寒热等症，他认为总由脾胃受伤，气不摄而阴不化所致，不必治嗽清金，只需戊己汤加五味子摄阴足矣；若痰多咳频而食减少气，是土衰不能生金，可用小建中汤或四君子汤加减以培土生金。对不寐辨治，叶氏认为“夜寐不适，脉涩，不能充肌肉。脾营消索，无以灌溉耳”，证属脾胃虚弱不能化生水谷精微滋养全身，叶氏用归脾汤补脾气、养营阴治之。对遗精、淋浊、阳痿等肾系病证，叶氏也重视脾胃后天的培护，提出“固下必佐健中”的理念。

此外，叶氏临床非常重视肝胃关系，认为“肝木宜疏，胃腑宜降；肝木横逆，胃土必伤，胃土久伤，肝木愈横；治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃，治肝不应当取阳明”，治疗上极力主张治胃佐泄肝，治肝可安胃，创立了苦辛酸甘、泄肝安胃法；通阳泄浊、制肝和胃法；辛开苦泄、清肝和胃法；咸苦甘润、柔肝养胃法；清热解郁、益肝扶脾法；潜阳息风、化痰安胃法等肝胃同治之法，主张脾宜补、胃宜通、肝宜疏，脾药甘温、胃药凉润、肝药辛柔。

五、师法先辈，继承创新

叶天士能成为一位伟大的医家，在发挥与完善脾胃学说中做出贡献，对我们有以下启示。

1．继承性　叶氏聪慧过人，天资高妙，幼承庭训，除熟读经典外，对汉唐宋诸名家所著书籍，无不旁搜博览，他认为“学问无穷，读书不可轻量也”。笔者翻阅《临证指南医案》，叶氏引录历代医家著作就有六七十家之多，可见叶氏读书之广，及博闻强识。他虚心好学，曾师事十七师，能融会贯通。对于脾胃学说，叶天士汲取《内经》《伤寒论》中的精华，对李东垣《脾胃论》中的治法方药能够心领神会，这为他对学说的发展和创新打下了坚实的基础。

2．创新性　叶天士在继承先辈经验的基础上大胆创新。他创立胃阴学说，提出温通胃阳，以升降为契机，燮理阴阳，阐述脾胃分治之理，可以说是对脾胃学说贡献最大的医学大师。

3．实用性　叶天士对脾胃疾病精于辨证论治，重临床，重疗效，对前人经验毫无门户之见，能在实践中不断去粗取精。阅读叶案，能清晰地体会到叶氏诊疗技术高超之处，诚如沈德潜所说“桂切脉望色，听声写形，言病之所在，如见五脏症结”“于疑难症，或就平日嗜好而得救法，或他医之方略与变通，或毫不予药而使饮食居处消息之”，可谓心裁独出常人外，胸有成竹效如神。对脾胃论治，他指出东垣甘温补益脾胃之法，“诚补前人之未备”，然详于治脾，而略于治胃；重脾阳的升发，而轻胃阴的滋养；喜升阳温燥，而恶甘寒益胃之剂，从而提出了“脾胃当分析而论”的精辟见解。近贤程门雪云：“天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟。”

综上所述，叶天士提出的脾胃分治之理、胃阴学说、温通胃阳等观点为当时脾胃学说注入了新的血液，使其趋于完善。这些学术观点对当今临床也有着重要的指导意义。对于现代医学中如代谢性疾病、虚损性疾病、老年病、慢性病、肿瘤等疾病，患者表现全身脏腑功能衰弱，尤其是脾胃功能减退，出现胃纳差、消化弱、机体抵抗力低等症状，叶氏针对脾胃阴阳盛衰调治的理念大有用武之地。

（《浙江中医杂志》，2014年第49卷第3期）

胃阴学说初探

江苏省中医院　周仲瑛

养胃阴法起源于《金匮》，该书之麦门冬汤为养胃阴的方祖，汉后医籍对胃阴学说续有散在的记载，至清叶桂进一步予以比较系统的论述，并分别指出脾与胃的不同特性。他说：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”“脾喜刚燥……得阳始运，胃喜柔润……得阴自安。”从而补充了东垣温补脾阳学说的不足。根据实践体会，脾胃病的虚证，一般均以阳虚为多，阴虚较少，在治疗上亦以温补脾阳为其常规，滋养胃阴仅属变法，但如忽视胃阴的重要性，概以治脾之法治胃，也是不够全面的。为此，对胃阴学说有必要予以专题探讨。

一、胃阴的生理功能

胃阴是胃中特有的一种津液，亦称胃津、胃液、胃汁，是具有消化作用的液体物质，为水谷的精微转化生成，但又是“融化水谷之本”（引唐容川语），故高鼓峰说：“胃阴充足则思食。”在正常情况下，胃阴可以化水谷为精微，再由“脾为胃行其津液”，经过运化、吸收、输布，以供养五脏六腑，成为人体的津液、气、血。

一般来说，胃腑受纳和腐熟水谷的功能，主要是靠胃气、胃阳的作用，但必须了解“阳无阴则无以化”。胃阴是能源，胃阳是胃中津液所化之气，胃的阳气与胃阴俱由水谷精微所化生，两者可以相互转化，相互为用，因为“阳得阴助则生化无穷”，胃阳、胃气之所以能腐熟水谷，需要以胃阴为基础。于此可知，胃阴同样参与了对水谷的消化腐熟，如因胃阴不足而致消化功能失职时，则阴虚可以成为病理变化的主要方面。

二、胃阴虚的病因和病理

导致胃阴虚的原因涉及多方面。如外感温邪，内传入里，化热化燥，以致在病的中、后期，邪热耗伤胃津，劫夺胃液，甚则表现胃阴枯竭之候；或因暴吐大泻，而致胃阴消亡。在内伤疾病范围内，可因久患胃病及其他慢性消耗性疾病，长期不能食而致伤及胃阴，亦有因素体肝火偏旺，或情志恼怒，肝气郁而化火，横逆犯胃，以致灼伤胃阴者。如长期恣食辛辣香燥，嗜酒无度，或因病误治，过用辛热、苦燥劫液之药，亦俱属耗伤胃阴的有关因素。

由于胃阴不足，就不能濡润胃腑，融化水谷，而致受纳和消化饮食的作用失常，胃气通降不利。《临证指南医案》案语说“知饥少食胃阴伤也”“不饥不食胃汁全亏”，明确指出胃阴不足，可致消化功能失职。唐容川说：“胃燥不能食，食少不能化，譬如釜中无水，不能熟物也。”说明其病理变化，是因釜中无水，不能熟物，由此而引起消化系统方面的一系列病候，表现胃阴不足之证。同时因“水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”，胃阴有滋养五脏六腑的作用，如胃阴虚则必致五脏之阴失养，甚至引起整体之阴的不足。

三、胃阴虚的证候表现

胃阴虚的主要证候为：食少乏味，甚则厌食而不饥；或食入胃部痞胀疼痛；或脘中嘈灼隐痛，噫气，干呕，泛恶，口干，口渴，咽燥；或口舌起糜、生疳，大便干燥或便秘，面白形瘦，苔薄欠润；或舌干质红，苔少无津，甚则舌光如镜面，脉细或细数无力。

胃阴虚的兼症其常见者有二：①兼有虚火，此为胃阴虚而胃火旺，症见脘中烧灼热辣疼痛，嘈心似饥而不欲食，或少食暂安，或见消谷善饥的特殊情况，口渴多饮，口苦口燥，烦热如灼，面部潮红，唇赤，舌质干，色红绛，脉象细数。②兼有气虚，除见胃阴不足症状外，兼有神疲，气短，音低，口淡，大便不畅，有时欠实，舌光、质淡红，脉象虚涩。

胃阴虚的临床表现，尚与发病原因等因素有关而有所差异。如：胃津不足与胃液耗伤或胃阴枯竭在症状上有轻重之别；温病邪热劫夺胃液，或暴吐暴泻所致者，可见皮肤干皱，口唇焦裂，舌干痿瘪，质光如镜，齿光燥如石，小便不利等；因久患胃病所致者，由于肝胃之间的密切关系，而易互为影响，表现肝胃同病，肝阴胃液俱伤。此外，若胃阴虚而引起其他脏腑阴虚，或他脏之病及胃者，必然还会有其他脏器阴虚的证候。

四、养胃阴法的临床运用

养胃阴的方法，一般均以甘寒滋润为主。其具体运用则当根据阴伤程度的轻重而分别选择。轻症仅见胃津不足者，治以甘平柔润，方如益胃汤（沙参、麦冬、细生地、玉竹、冰糖）、沙参麦冬汤（沙参、麦冬、玉竹、花粉、扁豆、甘草、桑叶）之类。常用药物如沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、火麻仁、山药、石莲子、谷芽、甘草、粳米等；重症胃阴耗伤者，治当甘寒滋养，方如增液汤（玄参、细生地、麦冬）之类。常用药物如鲜生地、鲜石斛、玄参、麦冬、天冬、阿胶、蔗浆、梨汁、鲜芦根等。

若独予甘寒养阴之品而胃阴难复者，可适当复入酸味，如乌梅、木瓜、白芍之类，以加强养阴生津的作用，因“酸得甘助而生阴”，酸能敛阴生津，甘能益胃生阴，酸甘合用，一敛一滋，相互配伍，则可化阴生津。吴鞠通说：“复胃阴者莫若甘寒，复酸味者酸甘化阴也。”为用酸甘复法养阴，提供了理论根据。

若胃阴虚不能濡润胃腑，或因兼有肝气犯胃而致胃气通降失常，症见脘痞闷胀，或有隐痛，噫嗳干呕者，则需佐入橘皮、竹茹、麦芽、玫瑰花、佛手（花）、绿梅花、川楝子等理气和中之品，并借以帮助胃气运转药力，以避免单纯阴柔呆滞之弊，但取药不宜过于辛香燥烈，以防耗伤阴津。

因温邪入里、热盛化火、耗伤胃津者，可酌伍石膏、知母、竹叶，取辛寒生津之意。如胃中经热蕴蒸，或肝胃气火久郁而致伤阴，症见烦热如灼、口燥口苦、唇赤、苔黄、舌质绛等郁热内盛之候者，可在大队甘寒药中，少佐黄连、黄芩、栀子等苦寒之品，取苦能坚阴，寒以清热之意。通过苦甘合化，泄热而润燥，或酸苦相伍，泄热以存阴，但大法仍应以甘寒润泽为主，滋阴制火，以润胜燥，不能苦寒清中太过，因苦燥太过，反能伤津，寒凉之性，多伐生机。如叶桂就曾提出“慎勿用苦燥劫伤胃汁”的告诫。

若津气两虚、气阴俱伤，尤其是津因气而亏虚者，当配伍党参、太子参、黄芪、炙甘草、大枣等甘温补气之品，益气生津，通过补气以化津。津气两虚的这类情况，一般虽见胃津不足之象，但多未至胃燥阴伤、虚火内灼的严重程度，同时又有气虚的一面，故养阴当取甘平柔润之石斛、麦冬，而不宜地黄、玄参等纯阴厚腻，碍胃壅气之品。此外，如单纯表现为胃阴虚，而没有虚火的现象，服养阴药而效又不显著，也可宗“阳生阴长”之理，参入补气之品，以助阳生阴。

（《江苏医药》，1977年第7期）

叶天士“胃阴学说”的临证价值

四川省彭州市中医医院　谭蔡麟　杨永宏　王先兵　胡治蓉　张　雪　刘西洋

四川省成都市第一人民医院　王秀敏

“存胃阴”理论是中医“脾胃学说”的重要组成部分。其理论思想的来源可追溯到《内经》时期，汉代医家张仲景广泛运用“存胃阴”理论治疗疾病，至金元时期，临床各医家不断丰富和完善了“存胃阴”理论，特别是“补土派”代表医家李东垣倡导重视脾胃病的治疗，提出了“人以胃气为本”“内伤脾胃，百病由生”的观点，奠定了“存胃阴”思想的理论基础。明清以降，温病学派代表医家叶天士（名桂）提出“脾胃分治”，创立了“胃阴学说”，进一步深化和发展了“存胃阴”理论。

一、叶天士对“胃阴学说”的阐释

1．倡导脾胃分治　脾与胃同属中焦，一脏一腑互为表里关系。张仲景在《伤寒论》六经辨证体系中将脾、胃分别归属于太阴经、阳明经，指出“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”“阳明之为病，胃家实是也”，揭示了脾胃病理表现之寒与热、虚与实的差别。金元四大家之一的刘完素十分重视顾护胃阴，认为“胃为一身之本”，需“常令润泽，无使干涸”，虽未做“存胃阴”的直接论述，但已充分蕴含了“存胃阴”的理论思想。金元四大家另一著名医家朱丹溪在治疗疾病的过程中，非常注重摄养脏腑阴精，在《格致余论》中提出“言胃弱者，阴虚也，虚之甚也”。

叶天士继承了上述医家的观点，认为脾胃虽同为中土，但生理属性不同，故而病理表现有异。脾为阴脏，喜燥恶湿，以升为健；胃为阳脏，喜湿恶燥，宜降则和。胃为体阳用阴之腑，胃阴对于维持胃体的功能有着非常重要的作用。为此叶氏提出了“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”的相关论述。治疗上应顺从胃的脏腑属性特点，通过保养胃阴，达到和胃的目的。《临证指南医案》（华岫云按）提到：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”对于脾阳不虚，胃有燥火的患者，应另立治法，选方用药应以甘平、甘凉之属。叶氏的“脾胃分治”的观点，既弥补了李东垣脾胃学说中详于治脾，略于治胃之不足，也是对张仲景、刘完素等众多医家“存胃阴”学术思想的进一步拓展。

2．主张甘润养胃　胃阴又称胃液，与胃阳共同完成胃的受纳和腐熟水谷的功能。胃中阴液的盛衰，对于病情的预后至关重要。叶天士继承了张仲景、刘完素、张元素等众多医家“存胃阴”学术思想，认为“胃为阳土，宜凉宜润”。选方用药主张“阴药勿以过腻，甘凉养胃为稳”。

（1）滋养胃阴，用药宜甘润：叶氏认为，存胃阴关键就是滋养胃中津液，在选方用药上，不宜过于滋腻，应选用清甘凉润之品，如生地、玄参、麦冬、玉竹，而不宜用阿胶、当归、熟地等补养阴血药物。用属性甘润药物入胃，既可除胃肠之燥，又可润津液之枯，使胃气下行，顺从胃腑的通降之性。《临证指南医案》云：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”

（2）切中病机，注重加减变化：叶天士的胃阴学说针对的患者病机特点为脾阳不虚，胃有燥火，或者病后伤及胃内之津液。正如《临证指南医案》所描述：“故凡遇禀质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽。此九窍不和，都属胃病也。”

临床上，胃阴虚患者往往兼杂其他，面对错综复杂的病机，叶氏强调辨证论治，灵活加减。比如竹叶石膏汤为《伤寒论》针对伤寒、温热等外感热病余热未清、气津两伤的病理机制，是清热生津、益气和胃的代表方剂。《临证指南医案》记载叶氏在运用竹叶石膏汤时，对胃阴亏虚较为严重者加入生地、枸杞子、天花粉以增强滋阴功效；温疟热入血分者，则加入青蒿、知母、牡丹皮以透邪外出；兼有气机不畅者，则加入杏仁、厚朴等增强行气之功。

（3）整体施治，注重和其他脏腑联系：“五脏六腑皆禀气于胃。”“阳明如市，胃为十二经之海，土者万物之所归也，诸病未有不过此者。”胃阴亏虚，化源不足，常容易引起其他脏腑病变。叶氏治疗胃阴虚疾病，注重和其他脏腑之间的关系，强调整体辨证施治。

1）阴虚与肝的关系：肝属木，胃属土。肝病常引起胃病，胃病也会影响肝。肝与胃之间的病理关系可概括为土虚木乘、土侮木。叶氏十分重视肝胃之间的关系，在《临证指南医案》中提出“肝木肆横，胃土必伤”“木乘土位，以致胃衰”“肝为起病之源，胃为传病之所”“胃汁竭，肝风动”等见解，进一步发展了仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的肝与脾病证关系学说。

2）胃阴虚与肺的关系：肺属金，胃属土。胃与肺在五行关系上属于母子“相生关系”，故而联系密切。胃阴久耗必损及肺阴，导致肺阴亏虚、肺失清润，出现咽干喉痒、咳痰不爽，甚至咯血、舌红苔薄等临床表现。正如叶天士所说：“胃津日耗，不可供肺。”

3）胃阴虚与肾的关系：肾属水，为先天之本；胃属土，为后天之本。胃与肾的关系可概括为先后天的关系。若胃阴虚，后天不能养先天，则肾阴愈亏。故叶氏在《临证指南医案》中指出：“舌绛而光亮，胃阴亡也……其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也。”

3．注重顾护胃气、胃阳　叶天士临证时在重视存胃阴的同时，亦不轻视顾护胃气、胃阳，认为只有胃内气血阴阳平衡协调，胃才能发挥受纳和腐熟水谷的生理功能。“胃中阳伤，不能传及小肠……为胃气不主下行故也”“此胃汁渐枯，已少有胃气下行之旨”等论述都体现了叶氏对顾护胃气、胃阳的重视。如旋覆代赭汤为《临证指南医案》中使用频率较高的方剂，叶氏在原方的基础上，加大生姜的剂量温中止呕，并加入附子补火助阳、散寒止痛，治疗胃阳不足、寒气中生、食入呕吐者。而对于脾胃阳虚便溏者，则加入人参、白术补益脾胃。

二、叶天士“胃阴学说”在治疗用药中的体现

1．叶天士整体用药特点分析　叶天士为温病大家，对于“存胃阴”的理论观点十分推崇，在《临证指南医案》中的补益胃阴的方剂就有81个，总共涉及的药物共69味。研究统计表明，《临证指南医案》载方中，补阴药使用最多，药性特点多为甘寒柔润之品，使用频率较高的药物主要有桑叶、玉竹、麦冬、杏仁、甘草，养阴药与益气药相辅相成，体现了叶氏对气阴相互关系的把握，强调益气生津的用药特点。

2．灵活化裁经方，一方多用　叶氏推崇仲景学说，擅于化裁经方，极大扩大了原方的适用范围，取得了很好的临床疗效。比如炙甘草汤为《伤寒论》中益气养血、通阳复脉、滋阴补肺的代表方，治疗由阴血不足、心失所养、阳气虚弱引起的脉结代、心悸、肺痿等病证。而叶氏在此基础上，灵活加减，用于治疗由肝胃阴虚导致的肝风内动证。例如《临证指南医案·胃脘痛门》记载患者因情志抑郁，日久耗伤肝阴，络脉空虚，气攻乘络，内风旋动，侵袭阳明，胃阴不足，继而引起胃痛放射至背胁、呕逆不能进食等症状。叶氏在炙甘草汤原方的基础上，加用生地、茯苓、石斛等滋补胃阴的药物，加用桑寄生、枸杞子、阿胶等补益肝肾阴虚药物，治疗由肝胃阴虚引起的肝风内动证，深刻地体现了叶氏“阳明胃土，独当厥阴风木”“治肝不应，当取阳明”的临证思想。不仅如此，叶氏对炙甘草汤精于化裁，将其用于治疗中风、虚劳、呕血、咳嗽等多种疾病，极大地扩大了原方的临床应用范围。

3．以脏腑辨证为核心的加减变化　叶天士强调整体论治，故而重视胃阴虚证和其他脏腑的相互影响。在《临证指南医案》中最能体现这一运用规律的是麦门冬汤。麦门冬汤原方是《金匮要略》中滋养肺胃、降逆和中的基础方。而叶天士在运用该方时，常在《金匮要略》原方的基础上去掉半夏，将治疗的重点放在补养胃阴上。此外，叶天士还将原方中的北沙参改为人参，强调益气生津的治疗法则，总体上牢牢把握住胃阴虚这一核心病机，并兼顾其他脏腑病变，随证加减。在以麦门冬汤等为代表的方剂中体现出这一加减变化规律，总结如下。

（1）兼有肺阴亏虚：胃与肺的关系密切，若胃阴不足，则胃内燥火上炎，灼伤肺金，形成肺胃阴虚证候，则当滋养肺胃并用。《临证指南医案》记载的案例中，叶氏常选用同时兼顾补肺胃之阴的药物，如沙参、麦冬之属。此外，在一些案例中，叶氏还常加入桑叶、天花粉等轻清灵动之品，体现了“治上焦如羽，非轻不举”的用药思想。

（2）兼有肝阴虚：胃阴虚与肝阴虚常相互影响。胃阴虚，常导致肝阴虚；肝阴不足，肝气横逆可犯胃，伤及胃阴，都最终导致肝胃阴虚。叶氏常在滋胃阴的同时，加入柔肝、缓肝的药物，如白芍、木瓜、乌梅、五味子等。正如叶天士所述：“胃属阳土，宜凉宜润，肝为刚脏，宜柔宜和，酸甘两济其阴。”

（3）兼有肾阴虚：叶天士重视胃肾的关系，因胃阴亏虚日久，常久病及肾，最终导致肾阴亏虚。叶氏常加入补益肾阴的药物，如龟甲、何首乌、枸杞子等药物。对此叶天士在其著《温热论》中提到：“（舌）其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之。”

（4）兼有脾气、脾阳虚：胃与脾在生理上相互为用，病理上则相互影响。胃阴虚患者，常伴有脾气亏虚症状，如纳差、食下腹胀、神疲乏力、大便溏泻等。若一味滋阴养胃，则有碍脾之运化；若补气温阳健脾，则胃阴之虚愈甚。叶天士选药常以甘淡之属，如薏苡仁、山药、茯苓、扁豆等，兼顾脾胃。

4．体现“胃阴学说”思想的常用治法

（1）清火润胃法：胃阴不足，则虚火内生，治疗上宜清上逆之虚火，润已亏之胃阴，适用于燥火上炎灼伤胃阴的病证。《临证指南医案》中叶天士常选用麦门冬汤去半夏为基础方，随证加减。

（2）增液润燥法：胃为阳土，喜润而恶燥，以通为用，若胃津枯槁，则通降不利。在《临证指南医案》中叶天士则以大半夏汤合麦门冬汤加减，治以增补胃津、养血润燥。大半夏汤为仲景《金匮要略》原方，方中半夏辛温散结降逆，白蜜补虚润燥，再佐以人参补益胃气，全方补虚降逆。而叶天士在此基础上合用麦门冬汤，并且常加用石斛、人乳等药味，增加补阴之功，用于治疗阴虚胃反，通降受阻之呃逆、呕吐等病证。

（3）补肝和胃法：肝胃同治是叶天士“胃阴理论”的重要治法之一。“治肝不应，当取阳明”（《临证指南医案·痉厥门》），对于肝胃阴虚导致的肝风内动、胃失和降的病证，则宜采用肝胃同治之法，补损伤之肝胃之阴。叶天士在炙甘草汤的基础上加用滋阴养胃的药物，如石斛、生地、天冬等，用于治疗肝胃阴虚引起的胃痛、嘈杂、胁痛等病证。

（4）润胃益肺法：对于胃阴久耗未愈、燥火内生、灼伤肺金导致的肺胃阴虚病证，叶天士则采用润胃益肺之法，使“胃土日旺，柔金自宁”。叶天士在养胃阴的同时加入桑叶、天花粉、芦根等清润之品，补益肺金。此外，对于肺胃气虚的患者，叶天士则在麦门冬汤的基础上，联合运用北沙参与人参，气阴双补。

三、小　结

叶天士是“脾胃学说”的集大成者，在汲取了历代医家“存胃阴”学术思想的基础上，对脾胃学说部分理论观点进行了修正和补充，形成了理法方药理论体系完整的“胃阴理论”，对后世影响巨大，同时也对医疗临床实践有着巨大的指导意义，值得我们不断深入学习和研究。

（《上海中医药杂志》，2017年第51卷第8期）

叶天士的“养胃阴”理论机制探讨

湖北中医学院　陈伯庄

一、理论起源的概况

叶天士的“养胃阴”理论，本无专篇论述，见于其门人托名叶氏著作记载的，约有如下一些散在论点：①“舌绛而光亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品。”②“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。”③“热邪不燥胃津，必耗肾液。”④“劫尽胃汁，肺乏津液上供。”⑤“时医多用消滞，攻治有形，胃汁先涸，阴液劫尽者多矣。”⑥“汗则耗气伤阳，胃汁大受劫烁，变病由此甚多。”⑦“胃气虽渐复，津液尚未充。”⑧“病减后余热，只甘寒清养胃阴足矣。”⑨“阳明阳土，得阴自安。”如此等等，不一而足。

以上论点，语句比较简略，含义各有不同，主要是针对温热病过程中有关胃热阴伤的纵横交互轻重缓急的多种情况而言，并附及胃阴不足的杂病，具体地说明两大重心问题，即胃阴燥劫关系和养胃阴主以甘寒。一则是说明伤阴的主流所在，一则是说明救阴的主要方法。这些尚未系统而又可以组成系统的论点，可以说是叶氏的“养胃阴”理论的起源概况，也就是研究叶氏养胃阴理论的基本素材。

二、脏腑机制的探讨

胃为水谷之海，土燥则水竭，水主之气不能上荣则肺津无供。这方面的脏腑机制，便是肺津、胃阴、肾液三者的相互依存而以胃阴为枢机的概要。从临床上证实，温热病的伤阴情况，多表现于肺津、胃阴、肾液三方面。所谓津、阴、液，皆是阴之一类，特以之标示程度之浅深，肺津伤者较轻，胃阴伤者为重，肾液伤者尤重。偏重胃阴伤者，需用甘寒以濡润柔养，自不待言，即无论救肺津或滋肾液，莫不需要充养胃阴，因为救肺津主以辛凉甘润，需要配以甘寒，滋肾液主以咸寒柔润，亦须配以甘寒。虽肺肾所主各有不同，然总不离甘寒益养胃之大源，以资沃溉上下，更何况胃阴伤耗不甚，不易露出肾液虚损根底；肺津燥烁严重，必然具有胃阴被劫情况，其间虽有肺之与胃或胃之与肾，彼此伤津与伤阴或伤阴与伤液，各有其轻重主次之不等，但绝无不涉及于胃阴之情况，这便是温热病的伤阴与救阴和独重胃阴的机制。

关于胃阴不足的杂病，历来在论述脾胃病方面的著作中，对此揭橥甚少。自李东垣着重健运脾阳，主以温燥升清，立说著论，世多宗之。叶氏则别开生面，卓见到病有属于胃阴不足者，主以甘凉濡润，即“脾阳不亏，胃有燥火”的一面。合李、叶二氏之说，据“脾为胃行其津液”之同主中土机制而论，其大意是，燥湿平调，中土自安，纳食运化，循其常序，若是胃乏津液，脾将何所运行？若是脾有余湿，胃又何能独燥？即此可以概见，言脾言胃，言湿言燥，言阳言阴，皆是用以辨证说理。何况脾阳即本胃阳，胃阴即统脾阴，脾之与胃，难以分割，故其机制重心，不可以固定之脏腑分，而应以湿燥之偏胜论。湿胜阳伤，则为“太阴”而言“脾”，非一脾也；燥胜阴伤，则为“阳明”而言“胃”，非一胃也，如此而已，岂有他哉。叶氏所认识的阴伤燥胜的一面，李氏所论述的阳伤湿胜的一面，恰为对峙，相得益彰。然世之论脾胃病者，多谨守于运脾阳的一面，而忽略于养胃阴的一面，故叶氏之创说，对于补弊救偏，尤觉可贵。

三、临床运用的大要

对于养胃阴如何运用得恰到好处，却非一个简单问题。现先就温热病，次就胃阴不足的杂病，讨论甘寒养胃阴在临床上如何随证变通的大关节要。

温热病的头绪是很多的，难以详述。但概括地说，总不外正邪纷争孰胜孰负两个方面。就正来说，主要是肺津、胃阴、肾液三者的存亡情况，而以胃阴为首要；就邪来说，主要是邪热、实结、痰滞、毒秽为多见，而四者各有轻重不同的表现。在病的初中期，往往是邪势偏盛居多，即在病的末期，亦有正虚而邪尚实的情况，并非全属虚多邪少。因此，在祛邪与扶正的问题上，立法主次必须灵活，制方选药贵求精当。这即是说，根据病情不同，在顾护胃阴这一基本原则下，需要相辅相成地运用清热透邪、通下去实、化痰消滞、解毒逐秽等方法，或为主，或为次，各随其宜，才能收到应有的满意效果，切忌误解“存得一分津液，便有一分生机”之说，因为甘寒益养胃阴，在偏于阴伤和无形邪热尚重的情况下，与清热剂配合，以之保持患者的固正抗邪之力，固然是其所长；若当有形邪热尚盛阴伤不甚之时，以之作为主法或与当用剂配合失调，恰又是其所短。更何况温热病中还有湿热性的一面，在未从热胜化燥之际，虽有虚假津干现象，切忌甘寒柔润之味。对温热病，不审甘寒养胃具有泄热和阴之效能，妄投辛温消散，劫烁清津，或肆用大清大下，挫伤胃气，以致病邪外不得汗解，内不得下通，中不得里和，固属可慨，而一闻“存津液”之说，不问邪势尚盛，即概施甘寒，以致留邪酿变，亦岂能无遗憾？故为治者，必须祛邪而不损其正，扶正而不助其邪，即手下着重导邪外出之路，心目注意阴液存亡之机。具体要略，分析如下。

1．养胃阴与清热透邪的机宜　温热病的无形邪热，须要藉养胃阴以助其增津致汗鼓邪外出之势的，约有气热津伤和气血两燔两种情况。

气热津伤的，主以白虎加人参汤，并冲入天生白虎、天生甘露、天生建中等瓜果汁一二种，一面辛寒以清热，一面甘寒以养阴，共奏热邪透解而阴不伤之效。若病势较缓的，可以竹叶石膏汤加甘寒之品。

气血两燔的，主以吴瑭加减玉女煎，再冲入上述天生甘寒之汁，共取气血两清而兼养阴托邪之效。若斑出色正赤者，应于上法中增犀、丹、赤芍等品，以凉散血热。

2．养胃阴与通下去实的机宜　温热病的有形实热，其主点即在阳明燥结，故需适量甘寒充养胃阴，配合咸苦下夺，以助其承气下、行里通外畅的效用。通常稳而有效之方，以增液承气汤为佳，但本方可随热实与津伤之不等情况，或主以增液，或主以承气，灵活运用，分一为二；甚或因证兼邪热炽散而须配以辛寒清解，以其证非一致，法亦不拘一格。

再是证有属于湿热里结胃肠者，处治颇为棘手。宜仿枳实导滞汤加金银花、玄参、芦根、滑石，同时配用五汁清米饮［即五汁饮（不必全俱）和清米汤］另服，既无碍其清热化湿导下之效，又可助其充液益气运药之功。然此等证，多须屡次断续轻下，往往服药食一次，得便通一行，过程中每有㾦疹或斑疹齐现，待其溏浊胶结去尽，方可竣功。

3．养胃阴与化痰消滞的机宜　有痰湿与食滞，本不宜养胃阴，但温热病中，由于热灼肺胃之津液而为痰，蓄合胃肠之余滓而为滞。此等证候，正复不少，宜以大荸荠十枚，冬瓜子二两，鲜芦根三尺煎汤，冲入竹沥一匙，莱菔汁五匙，频频饮用，能收清化养阴之良效。若用一般化痰消滞套法，痰愈盛而滞愈留，尤以小儿出疹前后为多见。

4．养胃阴与解毒逐秽的机宜　温热病毒秽正盛之时，虽无不伤胃阴，但却无急于甘寒养胃阴之理，因为此刻使用甘寒，难图固正抗邪之裨益，易陷阻毒遏秽之患害。一般说来，毒秽偏重气分者，以甘露消毒丹为佳；偏重营血分者，以神犀丹为佳；充肆十二经者，以清瘟败毒饮为佳。在此同时，欲谋既护胃阴，又兼解毒逐秽，则莫若以花露、绿豆汁，配入上述方中，或单取饮用，协助药力，其效益佳。

胃阴不足的杂病，通常是舌燥津干，虚痞不食，肌燥熇热，形瘦肢倦，便不通爽；其重者舌上干红如刀戮深痕斜乱十数起，不仅裂纹而已。宜仿五汁饮、益胃汤等为主方，并多食水果米饮之类。有此等证，须要注意几点：一是胃阴不足者，绝少短期可愈，须有耐心定力，稳守甘凉原则，慎勿改弦更张，即所谓“甘守津还之意”；二是病的过程中，往往胃阴虽已渐复，胃气有时发生阻滞，故在舌上燥象渐平，而有神情呆滞、知饥不食，或时作干嗌的状态下，即是其候，宜于原法中加用橘皮白、制半夏、焦鸡内金、焦谷芽等品，藉以苏醒升发胃气，展化气机。所谓微辛则开，微苦则降，一开一降，胃气自展。若徒事甘凉，恐成功反弃，若温其胃阳，则更属非法。

此外，舌绛而光亮之胃阴亡，若在温热病中，宜以王孟英对炙甘草汤之加减法意处治，尚多可愈者；若在虚劳后期出现此种镜面舌，则不仅胃阴消亡，而一身之阴精阳气俱已衰竭，故不久即倾。此皆不同于胃阴不足的杂病。

四、结　语

探讨叶天士的“养胃阴”理论机制，使其更好地应用于临床，归根结底，要通彻三个问题，主要是就温热病而论。

1．汇通寒温学派的问题　病有“未经汗下和解者，为阳盛致燥之阳明，以清火泻阳为急”，“已经汗下和解者，为阴枯致燥之阳明，以润燥滋阴为主”。这两种近似相对的不同论点，对于分别证型，说明各自重心，有其实际意义，但从其中“为急”和“为主”的字句间含义，以及求证于临床，便可分析理解出：偏于阳盛致燥者，虽属火热为盛，阴液何尝未伤，可以在清、下或清下并行的法则下，适当配以甘寒充养胃阴之味，更有助于泄热和阴之效；偏于阴枯致燥者，虽属阴津过劫，邪热何能全净，可以在甘寒濡养润燥滋阴的法则下，适当佐以轻清宣泄火热之品，更易奏其护阴托邪之功。而火热既盛、阴伤复重的证候，在临床上不为少见，自当清火泻阳与润燥滋阴并用。故阳明病之格局，养胃阴之法则，皆须明其先后缓急所合，不能拘守一隅，若待先清下而后滋润，曲突徙薪，虽非过晚，然必多焦头烂额。从来“治伤寒”与“治温病”者，多各固守书本成见，或偏清下，或偏滋柔，各是其是，各非其非，这种历史上遗留的争议问题，必须予以澄清汇通。

2．养胃阴与汗源的问题　温热病无不须藉汗解，故亦称“汗病”。而能得“正汗”以外解，无不须资藉津液，所谓“汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料”“合阳气阴精蒸化而出者也”。汗之材料来源于津液，津液之主源在于胃，是胃之津液存亡情况，关系病之好坏至为重要。叶天士曾说：“救阴不在血，而在津与汗。”王孟英则言：“枯糠不能榨油，焦炉无以生烟。”合叶、王二氏之说，一则是说明温热伤阴，救治重在增津致汗透邪；一则是说明阴伤过甚，无由能得汗出和切忌强汗。而温热病之热迫多汗而邪热不解，或阴竭无汗而伏热不达，最为多见，皆须藉助甘寒养胃阴为主力，以为育阴托里解达邪热之用。由此看来，养胃阴之作用，至关重要，养胃阴之机制，至为明白。

3．扶阴扶正扶阳的问题　温热病的扶正，重在扶存阴液。其有阴伤过甚，气液被竭，导致阳亦不固，形成貌似阳微，实是阴竭之阴阳离决在即之险境者，亦唯有大事复阴敛阳，而无藉热药以温阳回逆之理法，故王孟英有“存阴者存正也，存正即是扶阳”之说。王氏这种论点，见于其《霍乱论》中，本就清浊乱于胃肠，过伤中州阳和之气液，如何救治之大要策略而言，力辟温补扶阳，重在充液扶阳，并举出仲景对于热伤胃液谓之无阳以为证。推而广之，恰好联系到养胃阴、扶正气、救危阳的问题。

温热病重证中，证符实情者，较易辨识，证反实情者，颇难认定。例如“化源欲绝证”，既现脉散、息喘、鼻煽、汗漓、肢厥，复现舌干口燥、胸腹灼热、小便乏竭，皆由热耗津伤，气液涣散所致。所谓化源欲绝者，化生气液之源危亡在即之意，其源之本在胃，上关于肺，下关于肾，三焦相属，源通一体。究其主因，在于先亡其阴，后亡其阳，阴虚而阳不固，导致阳随阴亡，亡阴是本，亡阳是标，欲固其阳，首复其阴，分辨不清，死生立判。既不可温阳救逆，以其本非寒胜阳微，又不可通阳分利，以其本非湿胜阳困，唯有用大剂竹叶石膏汤，加五味子、浮小麦、大红枣、生龙骨、生牡蛎，倍人参、麦冬，大事清补阳明，复阴敛阳，待其阴复阳敛，水道自行通调，方可无虞。即此可见，养胃阴之理论机制，固非囿于通常范畴，而对“存阴者存正也，存正即是扶阳”之正论，以处治疑难险证，具有挽危救逆之特殊指导意义。

总之，叶氏学说，学既不易，求精更难，皆由广师博学，勇于实践而得。

（《新中医》，1982年第4期）

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浅谈叶天士“阳化内风”学说

北京中医药大学　沈晓东　张晓瑜　于　才　闫军堂　程发峰　王雪茜

叶天士为清代温病四大名家之首，首创卫气营血治疗温热病的大法。由其门人华岫云等整理而成的《临证指南医案》，是反映叶氏临证经验和学术思想的经典著作。书中诸多论述表明叶氏熟谙仲景学说，尤其推崇营卫和六经论治。其中，叶氏对于风邪侵及经络脏腑所致的“肝风”“头风”“眩晕”等中风病变有独特的见解。叶氏提出“阳化内风”乃身中阳气之变动，集中阐释了“真中风”和“类中风”的病因病机和立法方药。本文阐述了叶氏“阳化内风”学说治疗中风类疾病的学术观点，并期望探讨其与仲景学术思想的关系。

一、“阳化内风”学说的学术渊源

“阳化内风”学说是指身中阳气变动，内风动越，据《临证指南医案》记载来看，“阳化内风”学说具有广泛的临床意义。叶氏以此作为中风类疾病治疗的法则，辨证尤其重视中风病位在肝和风邪内生的核心病机。《内经》有云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升。”“诸风掉眩，皆属于肝。”而仲景《金匮要略》也提出“人禀五常，借风气而生长，因风气而害万物”及“风为六淫之首，百病之长”，但其主要以外风立论，病机以血气亏虚、外风侵及营卫经络为主。及至金元时期，刘河间认为：“心火暴甚，肾水虚弱，水不制火。”李东垣指出：“非外来风邪，乃本气自病。”张从正则说：“夫风者，厥阴风木之主也。”朱丹溪力主：“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”明代张景岳指出：“非风一症，即时人所谓中风症也。此症多见猝倒，猝倒多由昏聩，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。”以上诸家虽观点不一，但都基本脱离了虚风外中的中风理论桎梏，主张以内虚为本，脏腑气血逆乱为标。这是中医学治疗中风病的一大转折。叶天士继承前代诸家经验，明确提出了中风病辨证论治的“阳化内风”学说。

二、“阳化内风”学说对仲景学术的继承

1．基本内涵　叶氏所论之内风，乃身中阳气之变动。精血亏少，肝肾阴虚，水不涵木是阳化内风根源所在。人在中年以后，肾水多亏，肝阳易亢，多呈现肝肾失衡状态，再因七情、劳倦、内伤等因素，则水亏不能涵木，厥阴化风鼓动，烦劳阳升，发为肢体麻木、歪僻不遂、偏枯等。而仲景提出的中风三者中，其一为：“外邪与肝脏之虚相结……随其虚处。而肝以阴脏之气，变动生风，且挟外邪而暴中之。”表明肝阴不足，无以制亢阳，虚风内入，掣动内风，内外合邪发为中风的机制。可见叶氏一定程度上借鉴了仲景的理论，提出中风的核心病机为肾阴虚弱，无以收纳；肝阳炽盛，风入脑络，形成上实下虚之候。

2．理论延伸　从病机分析来看，阳气之变动是引发内风的直接原因。但是中风的发生并不简单是身中阳气之变动，而是深层次的阴阳、气血、营卫等诸多方面的不和所引发的阳气亢胜状态。在叶氏来看，中风的先发因素有久伤失血、营阴耗损、阳明络虚、中年劳倦、木火体质等，这些都是“根蒂有亏之症”。若阴阳失和，阴受阳劫、阳气独盛或阴阳并虚则肝风内动，虚风暗耗；若气血不足，阳明虚纵，营血虚弱或血虚火郁则肝阴久耗，阳气亢横；若营卫失和，胃虚络痹，心营热盛或痰火阻络则独阴无阳，营液耗伤以致虚风内动。《高注金匮要略》中指出：“盖谓人身肢体，唯是卫阳外密，营阴内主……若阳气原虚，外风中人，则风邪持阳而耗阴。”他主张以营卫论中风，以阳变治中风。虽不曾记载方药，但从中可以看出叶氏已经将仲景所论中风的部分概念引入了“治未病”的范畴，即中风病的发生，阳化风乃为标，本气病乃为本。“阳化内风”学说的本旨是要辨气虚血虚、痰厥肾厥、阴伤阳浮、火亢邪风之阳化不同，进而采取滋液息风、补阴潜阳、濡养营卫之治。

三、“阳化内风”学说的应用及对仲景学术的发展

1．理论应用　阳化内风的病因病机繁多复杂，其所致的中风病症也多有不同。但其总不离肝，多形成以肝为中心的证候群。叶氏对于“阳化内风”学说的应用多有创见，从其治疗医案中可以看出主要有五个方面：一是脏腑阴亏，肝肾同源，水火同济，若肝肾阴亏，则水火失衡，阴虚阳亢，宜辛甘之药以调之，缓肝之急以息风，滋肾之液以驱热；二是营血亏虚，血虚则不足以濡养脏腑经络，风动于内，宜酸甘之药以调之，治风先治血；三是阳升风动，阳气化风，旋动内外，宜甘凉之品以调之，治其内风，平其亢阳；四是痰火阻滞，痰热火邪内生，内风日盛，宜少阳阳明合治，建中以治痰，息风以缓晕；五是肝胃不和。阳明胃土居于中焦，廪生万物之性。若阳明土衰，则木邪克土，风阳上逆，宜固属中焦，柔肝息风。阳化内风虽主阳气之变动，但其所涉及的经络、脏腑有所不同，因此表现各异。临床判别应以阴液亏少为基本，兼顾其他兼证即可。

2．学术继承与发展　仲景于《金匮要略》中风篇中引入治疗中风重症的侯氏黑散、风引汤，以及《古今录验》大、小续命汤和《备急千金要方》三黄汤，这些虽不是他自创的方剂，但临床常用且疗效颇佳。从其方药来看，主要有风药之疏散、寒药之清热、涩药之收敛。或单独使用，或两类同用，或三者俱备，既可疏散外风，又可兼治内风。但从叶氏医案来看，由于其中风立论不同，治疗重点也转而以消内风为主，在“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药以调之”的思想主导下，主介以潜之，酸以收之，厚味以补之之法，并且大忌风药寒凉，肆意攻伐。然而这并不是反对仲景的辨治思路，而是对其的一个发展，是经方的活用新用。如针对“阳化内风”学说中肝肾阴虚的核心病机，以复脉汤去生姜、桂枝；复脉汤去人参、生姜、火麻仁，生鳖甲汤煎药；复脉汤去人参、生姜、桂枝，加鸡子黄、白芍等法来滋养肝肾，潜镇浮阳。而针对阳明脉虚，加以忧愁，发为木横土衰，厥阴风动者，主以肝胃同治法，这实际上是借鉴仲景的木土理论，见肝之病，当先实胃，宜阳明、厥阴同治。针对中风多本虚而标实的病机，叶氏多用补阳明泄厥阴的方法，以酸枣仁汤去川芎，加人参。再如叶氏治暑热头风，指出巅顶之上，唯风可到，借用桂枝汤在针刺腧穴后的服法，先刺风池、风府驱解风邪，再投芦根、薏苡仁等解暑热之气。再者叶氏十分重视误治失治后中风病的调治，以警后人。对于过服热药所致的病剧废食，选用甘凉柔剂，而弃用寒凉重剂，以免寒凉郁遏，变发诸证。这与仲景思想是一脉相承的。

四、结　语

叶氏中风理论的学术思想基于仲景又有所突破，辨证上他力主内风为患，真正实现了中风外风论向内风论的转变。身中阳气之变动多与足厥阴肝木相关，而肝风之动又病及全身脏腑经络。总括而言，基本的病机是阳气的亢动和阴液的耗伤。对此叶氏灵活运用经方，去其温燥伤阴之品，多以甘酸、甘寒养肝肾之液，制亢动之阳。以复脉汤、黄连阿胶汤等纯甘之品壮水，息风和阳；以酸枣仁汤、补心丹等清营中之热，敛摄神志；以麦门冬汤等清养阳明，抑其亢阳。并基于仲景的扶土抑木法和培土生金法，在中风病治疗中注重阳明厥阴同治之法，泄木安胃。总之，叶氏通过继承仲景学术思想，并旁及诸家，创立了独具特色的“阳化内风”学说，提出以肝肾阴虚为核心病机，通过滋养肝肾，柔肝息风和诸多配合法来治疗中风病的新思路。

（《中医学报》，2017年第32卷第9期）

叶天士《临证指南医案》“上下交损，当治其中”理论探源与发微

成都中医药大学　贾志超　李　纯　王一童　刘兴隆　贾　波

叶天士《临证指南医案·虚劳》载“某，神伤精败，心肾不交”，以“上下交损，当治其中”为思路论治，方用参术膏米饮汤调送。此证为心肾不交，叶氏既未治心又未治肾，而以人参、白术等补中之品来从中论治。该法别出心裁，对临床具有重要的指导意义。然为何通过治中之法达到上下同治的目的？其适用范围又是否仅限于心肾不交？本文拟探讨其理论内涵以期指导临床运用。

一、探　源

中医学重视整体，强调机体是以五脏为中心的整体，脏腑之间也是相互联系的，因此，其治法往往不局限于某脏某腑，而是从整体观着手全面考虑。叶氏针对上下同病，治取其中，正是中医整体观的体现。《素问·五常政大论》就有“病在上，取之下；病在下，取之上”的记载，明确提出“上病下治，下病上治”的观点。人体是一个有机整体，通过经络、脏腑、气机升降等将各个部位有机地联合在一起，“上病下治，下病上治”正是通过不同部位之间的相互联系所确立的法则。《素问·经脉别论》言：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃位于中焦，为“仓廪之官”，食物和水液代谢都有赖于脾胃的正常运转，而人体所需的气血津精正是水谷精微所化生，故其为“生化之源”“五脏六腑之海”。金元时期，李东垣提出“脾胃内伤，百病由生”“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”“人以胃气为本”“胃之所出气血者，经隧也。经隧者，五脏六腑之大络也”，强调了脾胃在生理病理上的重要地位。更有学者认为脾是五脏之本，还有人认为五脏病症特别是疑难杂症，均可从脾胃论治，究其原因，均离不开“脾虚”“痰湿”，并有“调脾胃以安五脏”之说。中焦脾胃对于人体的重要性可见一斑。叶天士正是在总结前人观点的基础上，提出了“上下交损，当治其中”治法。其后，医家对其理论认识与临床运用更为丰富。清代郭诚勋《证治针经·虚劳》认为“上下交损，专理中央”。清代程文囿《医述·遗精》道“心肾不交，上下交损者，用归脾汤……等方”。《汪艺香先生·吐血案》“上下交损，宜治其中，理中汤加味”。《慎五堂治验录》“上下交损，治当砥柱中流，即《内经》‘调以甘药’之旨”。《王九峰医案（二）·咳嗽》“肾损于下，肺损于上，上损从阳，下损从阴，上下交损，从乎中治”。《丁甘仁医案·吐血案》“上下交损，宜治其中，理中汤加味”。此外，丹波元坚在《杂病广要·脏腑类·遗精》中也将叶天士原话进行了收录。

二、释　义

《临证指南医案》原文所治之证为心肾不交，治法为补益脾胃。然其谓之“上”“下”与“中”是何义呢？其治涉及心、脾、肾，正好位于上、中、下焦，故可以将上、中、下理解为上焦、中焦和下焦。三焦学说系吴鞠通总结叶天士等人的观点而提出的，从部位上论三焦，以横膈和脐为标准将五脏六腑划分到上、中、下三焦：上焦包括心与肺二脏；中焦包括脾胃；下焦五脏中有肝肾，六腑中有大小肠及膀胱，此外还有奇恒之府女子胞。虽有学者提出肝当属中焦，但考虑吴鞠通三焦学说是在叶天士相关学说基础上的发展，故还是将其归为下焦为宜。此外，“上”“下”还可以理解为上部、下部的症状，如上吐下泻、上咳下泻等。“交”有接合，通气；共，俱；空间的连接处之意，上下受病并非单发，而是通过气机升降、经络等相连联系。脾胃在中，联系上下，为气机升降之枢纽；脾胃化生水谷精微，滋养五脏六腑，为气血生化之源，后天之本。上、下焦同时受病会影响中焦脾胃气血津液的运转，中焦脾胃诸疾也更易致上焦和下焦病变。五脏多虚，故在治疗以健运中焦脾胃为主，但亦可通过清中除湿等方法治疗上下诸疾。上下交损，“治其中”的前提也很明显，必定有中焦受牵连，所以才采取治疗中焦的办法。

三、发　微

根据上、下焦的定位，结合后世的临床实际，“上下交损，当治其中”不仅仅涉及叶氏所述之心肾不交证，其运用颇广，探讨如下。

1．基于脏脏之间相互关系的交损与治中

（1）心与肾：心与肾的关系，在五行中即水火之间的关系；心藏神，肾藏精，两者精、神互用。心火下降于肾，温暖肾水，使其不寒；肾水上济于心，制约心火，使其不亢，心肾功能正常则水火既济。心肾共同受病，心火上亢，肾水亏损或肾阳不足，导致心肾不交，水火不济。中焦不运，气机升降异常，心火无法下降于肾，肾水不能上济于心，上下交损；中焦虚弱，化生精、神的物质基础减少，则也易导致心肾不交。叶天士指出“心肾不交，上下交损，当治其中”。心肾不交则神伤精败、遗精，《医述·遗精》中道“心肾不交，上下交损而成者，用归脾汤、妙香散、参术膏、补心丹等方，心脾肾兼治之法”，因脾失升降，心火亢盛，肾失封藏，则遗精。心火降于下，肾水升于上，必须通过中焦脾胃这一枢纽的转运。上四方均有补脾之功，可见心肾不交之上下交损，治中是首要。现代医家也有运用健脾补中的方法来治疗心肾不交之失眠的报道。

（2）肺与肾：肺居于上属金，肾位于下属水，金水为相生关系。肺主气司呼吸，肾为气之根，两者调节呼吸；肺布散水津，肾主水，人体水液代谢也离不开肺、肾二脏的正常运转。肺肾同病易成哮病、喘证、水肿等，而脾为生痰之源，痰气搏结于气道则为哮；宗气是由脾胃运化而来的水谷精微所产生，脾气不足，生化乏源，肺肾失养，肺气无主，肾失摄纳，则成喘证。因肺为水之上源，脾运化水液，肾主水，三者在水液代谢中发挥巨大作用。气机升降、水液代谢都有赖于中焦脾胃的运转。因脾、肺、肾三者又是相生关系，培土可生金，补后天能养先天。因此，补脾可实肺金，补脾能益肾精，亦属“上下交损，当治其中”。临证运用也较常见，如：罗斐和等通过补养脾胃气阴之法治疗肺肾气虚，真元不足之虚劳；路志正等以补中、宣肺、纳肾之法治疗喘证。

（3）心与肝：心主血脉，心生血，肝藏血。血液的运行需要心气推动，也有赖于肝对血液的调控，故心与肝密切影响着血液的生成和运行。人的精神活动由心所主宰；情志活动又需要肝气调畅，故正常的精神情志活动离不开心、肝二脏。心肝同病，易致血虚、瘀血和情志异常等。脾胃运化水谷精微产生的营气和津液，是血液化生的基础物质，脾胃为气血生化之源，脾胃产生谷气和自然界清气相合，形成宗气，贯注心脉，推动血行，脾胃疾病与血虚和瘀血的发生密切相关。心、肝功能正常有赖于脾胃后天的濡养，若脾胃功能失常，心不藏神，肝失疏泄，则情志病变。调理中焦脾胃有助于血液化生、宗气形成，濡养心肝二脏，从而恢复心肝功能。钱乙用十全大补、补中益气汤治疗小儿心肝之惊风，王素梅运用扶土抑木法治疗小儿心肝系疾病，皆是此法运用之实证。

（4）肺与肝：肝气升发，肺气肃降，两者调节人体气机升降。病理上，肝脏病变，肺气失于肃降，则咳嗽、咯血等；肺气不足，金不制木，致肝阳亢盛于上，出现头痛、胁胀等。脾胃为气机升降之枢纽，脾胃病变，气机升降异常，肝升发障碍，肺肃降受损，则会出现上述异常，故在治疗肺、肝的同时，也应重视中焦脾胃。柴可夫认为肝升肺降对脾升胃降有促进作用，脾升胃降对肝升肺降有调节作用，故脾胃疾病可以通过肝肺气机升降论治。同样，肝肺疾病也能通过调理中焦的方法论治，路志正从中焦脾胃入手治疗肝肺病变之燥痹即是该方法运用。

（5）肺与大肠：肺与大肠相表里，通过经脉彼此络属，肺居五脏最高位，主降，调畅气机，从而增强大肠传导功能，排出糟粕。若肺气壅滞，肠腑欠畅，则肠燥便秘；大肠实热，肺失宣肃，则咳嗽气喘、胸部满闷。《汪艺香先生医案·中》载有通过从中论治、并补三阴的方法治疗上有咳嗽、咯血，下有泄泻之痨症。认为“‘上下交损，中土已败’，治以并补三阴，俾得太阴有相生之权，少阴无触阴之弊，则土能生金，水能涵木，厥阴一经亦得平补矣”。研究发现，70%炎症性肠病患者存在至少一项肺功能指标异常，其中以小气道损伤为主。炎症性肠病肺损伤病程缠绵，湿、瘀交争，气机不畅，最终脾肺气虚，肺气失于宣降，脾运化失权，推动乏力，从而加重肠中壅滞。杨舒等应用黄芪桔梗汤、黄芪黄连汤等方，健运中焦，调畅气机，促进大肠传导，肺气宣降，治疗克罗恩病合并肺损伤。可见，运中州，燮枢机，以调肺肠之理论价值不可忽视。

（6）心与小肠：心与小肠通过经脉相连，互为表里。心主血脉，通过血的濡养作用维持小肠正常生理功能；小肠化物，泌别清浊，吸收精微，需经脾奉心，方能化赤为血，以养心脉。若心经实火，循经下移小肠，则小便淋漓涩痛或尿血等；小肠有热，上传于心，则心烦、口舌生疮；小肠虚寒，无力化物，则心血不足。脾胃位于中焦，小肠所吸收的水谷精微，需要脾胃运转才能上达于心；心之血液，也需要脾胃升降才能下达于小肠。故脾胃在心与小肠疾病中也占据重要地位。周正华等运用健脾疏肝之代表方——痛泻要方，治疗心与小肠病变引起的肠易激综合征，也是该理论之临床运用。

2．上下症状，“治中”之法　脾胃居中，升降气机，上下同病与脾胃多有相关。《素问·阴阳应象大论》谓：“清气在下，则生飧泻；浊气在上，则生䐜胀。”脾气升则下焦肾气、肝气升；胃气降则上焦心气、肺气降。《丁甘仁医案》卷四载：“上为吐血，盈盏成盆，下为便血，色黑如墨。舌淡白，脉芤无力……上下交损，宜治其中，理中汤加味。”此案为脾气不足，失于固摄，血液妄行之血证。脾胃升降逆乱，胃失和降，上为吐血；脾运不足，气失固摄，则为便血，治以温中健脾之理中汤，诸证得解。湿热等实邪蕴结中焦，脾胃受伤，升降异常，胃失和降，脾失升清，则致上吐下泻，应从脾胃论治，治以祛中焦邪实，畅中焦气机，健中焦脾胃。钟海平等指出“脾胃转枢”“脾统四脏”，脾胃通连上下，未病先防护中气，既病论治重中气，疑病求治寻中气。可见，针对上下症状，运用治中之法，乃因脾胃其位居沟通上、下之中枢。其功既可受气取汁，又能燮理升降，补泻同调。

四、小　结

叶天士提出“上下交损，当治其中”，源于对中医整体观的深刻理解。该理论源于《内经》，兴于东垣，后由叶氏总结发挥，形成了较有特色的治法，后世医家对此进一步阐释与发微。其证虽为上下交损，但病之根本必有中焦损伤或源于脾胃之伤；上下之证，不治上下，而治中焦则是对中医整体观的诠释。该理论既丰富了中医学的治法，也为治疗复杂疾病提供了临证思路。

（

《四川中医》，2018年第36卷第2期）

叶天士对《黄帝内经》奇经八脉理论的继承与发展

北京中医药大学　邓慧芳　陈子杰　翟双庆

奇经八脉指冲脉、任脉、督脉、带脉、阴维脉、阳维脉、阴跷脉、阳跷脉八条经脉。在现存资料中，关于奇经八脉的记载最早见于《黄帝内经》（后文简称《内经》）。此后，由于《难经》《脉经》《诸病源候论》等书的补充及金元医家的发挥，经元代滑寿的《十四经发挥》，至明代李时珍的《奇经八脉考》，中医奇经八脉理论已形成了比较完整的体系。本文首先找出《内经》中关于奇经八脉理论的记载并进行分析，再考察叶天士《临证指南医案》（后文简称《医案》）中奇经辨证运用的案例，整理出叶氏对于《内经》奇经八脉理论的继承与发展之处，因而从理论创新模式的角度开展研究，分析中医学理论是如何传承与发展的，并以此作为中医学以经典为主线的传承模式的重要例证。

一、叶天士对《内经》奇经八脉理论的继承

奇经八脉理论可以溯源到《内经》，而清代温病大家叶天士对于奇经八脉辨治的运用涉及临床各科，内容非常丰富，自成体系。作为叶氏临床治疗经验的集中体现，《医案》一书中关于叶氏运用奇经八脉辨证用药的案例非常多。《医案》中载有89则奇经辨证的案例，本文对这89则案例进行分析归纳，研究叶氏对《内经》中的奇经八脉理论的继承与运用，并分述如下。

1．督脉之病　《素问·骨空论》中云：“督脉为病，脊强反折，督脉者……上系两目之下中央，此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后为冲疝，其女子不孕，癃痔遗溺，嗌干，督脉生病，治督脉。”文中不仅详细记载了督脉循行的路线，还详尽举出了与督脉有关的多种病症及其治法。《素问·痿论》《灵枢·本输》《灵枢·经脉》《灵枢·营气》《灵枢·脉度》等篇中也都记载了督脉的相关内容，详略不一。综合上述篇章中的所有记载，可以总结出：督脉病症主要见督脉循行部位的病症，包括头项、后背、肩胛、腰脊、少腹、脐中，且证有虚实之分。

综合叶氏《医案》中涉及的督脉病症，包括三类：其一，主症见头垂欲俯、脊腰髀酸痛、腰脊酸楚、脊背上下引痛、头垂、俯不能卧，脊强、尾闾痛连脊骨、背疼、腰重头疼，难以转侧、痛由腰起，攻及少腹头垂脊痛，椎尻气坠、脊膂腰髀痿坠酸疼等，乃督脉循行部位的病症。其二，经淋、经漏、恶露淋漓等妇人月经、产后病症。其三，凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病。总结其涉及的督脉病症的病因病机包括以下三个方面：一者由于肾虚，肾虚精亏而致督脉不用；或者肾虚水泛而致督脉失约；或者肾气上逆而致督脉虚损。二者经带失调，经血久虚，胎产失养，阴疟久伤成损，损及督脉。三者督脉虚寒。

2．任脉之病　《素问·骨空论》中所载任脉的循行路线非常详细，并且提出了任脉的病症。《灵枢·本输》《灵枢·经脉》《灵枢·脉度》《灵枢·营气》《灵枢·忧恚无言》《灵枢·痈疽》等篇中也记载了任脉的循行路线相关病症。《素问·上古天真论》中提到任脉与人体生殖功能的发育有关，《灵枢·五音五味》中指出任脉循行路线，并提出任脉“为经络之海”，还与“须”的生长相关。综上所述，任脉病症主要见任脉所过部位的病症，包括缺盆、腹部、胞中、咽喉、口唇；还有男子的内结七疝，女子的带下瘕聚、妊娠疾病等，病症亦分虚实及分气血。

叶氏《医案》中涉及的任脉病症包括：一者任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。二者经带之疾，全属冲任。三者风中廉泉，乃任脉为病。四者“肾肝精血不主内守，冲阳上冲莫制”而致“阳翔为血溢，阳坠为阴遗”；若“任脉阴海少液，督脉阳海气升”则见“五心脊椎骨热”之“阴虚生热证”，阴损及阳则见心腹中热、脊背常冷之证；男子遗泄亦如女子之崩漏，当责之任脉不固。在叶氏论治任脉之病时，其所涉及任脉为病的病因病机包括两个方面：精血亏损，或久病虚损，致使任脉空虚，任脉失养，任脉虚寒。

3．冲脉之病　《素问·骨空论》《素问·痿论》《素问·气府论》《素问·举痛论》《灵枢·卫气》《灵枢·海论》《灵枢·五音五味》《灵枢·逆顺肥瘦》《灵枢·动输》等篇中有关于冲脉循行路线或详或略的记载，还有互相补充的关于冲脉病症的内容。《灵枢·海论》中还提出“冲脉者，为十二经之海”。《灵枢·五音五味》指出“须”的生长也与冲脉相关。《灵枢·逆顺肥瘦》中又指出“冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉”。《灵枢·动输》中指出“冲脉者，十二经之海也”。综合上述篇章而言，冲脉病症有：逆气里急，以及冲脉所过部位的病症，包括胸中、气街、脐、腹、胞中、宗筋、足胫、足背等。此外，调治十二经脉和五脏六腑的病症都可以从调治冲脉入手。

观叶氏《医案》中涉及的冲脉病症有：一者气从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝。二者妇科经带胎产诸病。三者腰痛、腹痛、痛自下焦冲突而厥等病症。四者脐、腹、胞中、宗筋、足胫、足背等冲脉循行部位的病症。五者咳、喘、呕逆等症，即冲脉气逆的病症。综合其临证治疗所涉及的冲脉为病的病因病机可概括为两个方面：冲脉不静，脉中气逆混扰，诸脉交动也；太冲脉衰或失养，厥气上冲。

4．带脉之病　《素问·痿论》云：“阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”《灵枢·经别》云：“足少阴之正，至腘中，别走太阳而合，上至肾，当十四椎出属带脉。”《灵枢·癫狂病》云：“脉癫疾者……灸带脉于腰相去三寸，诸分肉本输。”综上所述，带脉的病症有：宗筋、足、腘中、腰椎等部位的病症。

叶氏《医案》中涉及的带脉病症主要是月经病和带下病。“《灵枢·经别》：‘足少阴之正……上至肾，当十四椎，出属带脉’，故带下之病，关乎肝、脾、肾三脏。可因悲哀太过，心脾交伤，奇经失护，而带下赤白；或因暴怒伤肝，白带下注；或因肝肾内损，渐及奇经不司束固，而漏淋成带；或因下元虚冷，无以温阳化气而致痰湿注带而下。”

5．阴阳维脉与阴阳跷脉之病　《素问·刺腰痛》云：“阳维之脉令人腰痛，痛上怫然肿，刺阳维之脉，脉与太阳合端下间，去地一尺所。”其言甚简，而所涉及的阴阳维脉的病症仅腰痛一种，后世关于阴阳维脉的生理病理相关内容主要参考《难经·二十九难》的内容。叶氏《医案》中涉及的阴阳维脉的病症中，治右后胁痛连腰胯一案有承袭《内经》阳维之腰痛的迹象，其他治案多承袭《难经》所谓“阳维为病苦寒热”的理论。

《素问·缪刺论》云：“邪客于足阳跷之脉，令人目痛从内眦始，刺外踝之下半寸所各二痏，左刺右，右刺左，如行十里顷而已。”《素问·气穴论》中言及“阴阳跷四穴”，《素问·气府论》中言及“阴阳跷各一”。《灵枢·寒热》《灵枢·经筋》《灵枢·热病》《灵枢·大惑论》等篇章都指出跷脉与目疾的关系。《灵枢·脉度》有关于跷脉的详细循行路线和长度的记载。综上而言，阴阳跷脉的病症有：目中赤痛从内眦始，癃、目闭、目不暝、瞋目、瞑目等病症。

叶氏《医案》中涉及阴阳跷脉的病症中，共计有五个病案都是治疗夜寤不寐证的，其余大约十个病案散见于奇经八脉综合病症之中。可见叶氏关于阴阳跷脉病症的辨治主要承袭《内经》理论，其所用方剂也以《内经》所设半夏秫米汤为主方。注意，奇经八脉病症往往是互相杂糅，多经同病，治疗起来也非常复杂，叶氏不仅对《内经》理论多有继承，还巧妙运用《内经》中的四乌鲗骨一藘茹丸和半夏秫米汤治疗奇经病症，而且能结合当时的奇经八脉理论而进行发挥，在治疗奇经病症方面为后世医家提供了思路。

二、叶天士对《内经》奇经八脉理论的发展

作为经络理论的一部分，《内经》中的奇经八脉理论，在历经各代医家的解读与阐释，持续传承与逐步发展之后，至明代关于奇经八脉的理论体系已经成熟。由于临床实际的需要和医家自身的领悟，清代著名医家叶天士独辟蹊径，在临证之中大胆运用奇经辨证，将《内经》的奇经八脉理论向前推进了一大步。叶天士对《内经》奇经八脉理论的创新之处表现在奇经辨证与奇经用药两个方面。

1．首创奇经辨证　奇经八脉理论在《内经》中已经奠定，但是其作为辨证体系运用于临床实为叶氏首创。奇经辨证的提出为久病、虚损病、妇科病等疾病拓展了临证的辨证思路。此创新之举遭到了后世医家的异议，如徐灵胎对叶氏运用奇经辨证进行了批评，但又说“于理无碍，则亦各成议”。但是随着实践的推动，也有很多医家开始赞同并推广奇经辨证在临床诊疗中的运用，如陆定圃称其能“独出手眼，遵而用之，鲜不获效”，俞东扶、吴鞠通、王孟英等对此各有发挥，清末民初的张聿青、周小农、金子久、张锡纯、丁甘仁诸家多运用奇经议治之法。可见叶氏在继承《内经》奇经八脉理论的基础之上进行的合理创新越来越得到后世医家的认同。

2．首创奇经用药　自《内经》提出奇经八脉，张元素首倡药物归经以来，医家临床辨证多从五脏六腑、十二经脉入手，对奇经八脉很少论及，对于药物归经更鲜谈入奇经八脉者。叶氏首创奇经治法和奇经用药，其临证总结所得的奇经八脉病症的用药规律，后人未有出其右者。观叶天士奇经治法和用药，如讲究柔、润、温、通，用血肉有情或性质温和而质润兼能通达奇经之品等，而且重视入八脉药。如入督脉药有鹿茸、鹿角胶、牛羊猪骨髓等；入任脉药有龟甲、紫河车等；入冲脉常用当归、茺蔚子等；入带脉者有杜仲、沙苑等；入维脉常用鹿角霜、桂枝等，其用药特色较之前人有很大程度的发挥和创新。总之，叶氏根据自己的临证经验，全面运用奇经八脉理论，发挥奇经辨证，总结奇经治法及其用药规律，为后世深入研究奇经证治提供了范例。用于杂病治疗，补前人治法之未备，为中医杂病治疗独开门径。

综上所述，在《内经》奇经八脉理论的初步建立至最终的完善过程中，古今医家运用了多种方法研究《内经》，有力地推动了《内经》理论的丰富。从《难经》《脉经》到《诸病源候论》，及至元代滑寿的《十四经发挥》、明代李时珍的《奇经八脉考》，将奇经八脉理论逐渐发展完备。自明以后，奇经病证论治逐渐普遍，在内科、妇科等各科医案著作中记载颇多，尤其是叶天士《医案》对奇经论治的阐发最富代表性。叶天士在《内经》奇经八脉理论的基础之上，不仅对其进行理论上的继承，更在临证治疗上拓展了对奇经辨证和奇经用药规律的探索，使得《内经》奇经八脉理论得到了巨大的丰富和完善，为《内经》学术的传承和中医学的进一步发展做出了巨大的贡献。

（《中华中医药学刊》，2015年第33卷第11期）

叶天士循证医学思想探析

陕西中医药大学　马莉莎　冷　伟　郭　鑫

循证医学（evidence-based medicine，缩写EBM），意为“遵循证据的医学”，是1992年由加拿大的流行病学家David SacKett提出的。2000年最新定义其核心思想是在对个体患者的医疗决策中慎重地、准确地、明智地使用当前所能获得的最佳证据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合从而制定出患者的治疗措施。近十几年来，循证医学在国际的医疗卫生领域中十分流行，因为它将传统的经验医疗模式和当今有效的科学证据结合起来发展为系统性的医疗模式，开启了与高科技社会并行的医疗新篇章。而在我国，循证医学的实践开展却比较滞缓，不仅因为传统的医学模式已经在人们心中根深蒂固，还有是因为对循证医学的认识不足造成了误解。其实在我们中医学历史上也有不少践行循证医学思想的先驱，比如清代医家叶天士，通过对《临证指南医案》等著作研究整理、总结创新，可以发现他的很多学术思想以及研究方法都与循证医学的核心思想不谋而合。相关探析如下。

一、重视临床证据的指导

循证医学是从临床问题出发的，其临床决策的基础是临床技能，而关键是最佳证据，同时必须考虑患者意愿和决策环境。而在中医学历史上，古代医家都更加看重理论知识对于临床的指导，无论是师从临床经验，还是书读百卷的领悟，相反的是叶天士却十分重视临床证据，从他的一生经历和著作就可以看出他对临床证据的重视性。叶天士一生对医学孜孜以求，从医数十载，一生却少有著作存世，仅仅留下了由其口述、弟子顾景文执笔的4000余字的《温热论》，此书开创了温病学说的先河。此外，“无一字虚伪，乃能征信于后人也”的《临证指南医案》更是字字珠玑，传颂于后人。从其医案的字字精辟就可以看出叶天士相较理论，更看重临床所得的证据。不仅如此，叶天士对待医学的态度一向是实践出真知。想必“扫叶庄”与“踏雪斋”的故事家喻户晓，清代苏州城里除了叶天士以外，还有一位名医叫薛雪。一位头部肿大如牛的更夫访名医薛雪，薛氏固执地判断他病情危重无药可医，而准备返家料理后事的更夫恰巧碰到叶天士，叶氏追本溯源了解到更夫的病乃蚊香所致，故辨证施治、药到病除。薛雪知晓后气怒愤郁之下将其居所改为“扫叶庄”，之后叶天士的“踏雪斋”也相应而生。后来，叶母生病，叶天士无法可治，薛氏了解病情后指出：此病非重剂白虎汤不可，其中生石膏得用双倍剂量。遵从此法，叶母不日即愈。所谓“不打不相识”，两人此后不计前嫌、结为知己，彼此切磋、共同创立了著名的温病学说。从这则故事我们也可以看出，叶天士不以门户、偏见相论医术高低，而是更加看重临床疗效、重视临床所得的证据，这种一切以临床证据为依据的思维方式与循证医学的核心思想有着相似之处。

不仅如此，他还认为临床证据对于临床实践的指导要高于理论知识。《续名医类案》中眩晕一节有记载道，徐灵胎曰：眩晕，清火养肝，固为正治。但阳气上升，至于身体不能自主，此非浮火之比，古人必用金石镇坠之品。余初至郡中治病，是时喜用唐人方，叶天士见之，谓人曰：有吴江秀才徐某，在外治病，颇有心思，但药味甚杂，此乃无师传授之故。已后先生得宋版《外台秘要》读之，复谓人曰：我前谓徐生立方无本，谁知俱出《外台》。可知学问无穷，读书不可轻量也。先生之服善如此，犹见古风。所谓药味杂，即指金石品也。而现代医家研究也证明运用金石镇坠之品的代表方剂天麻钩藤饮，治疗肝火上亢型眩晕的临床效果甚佳。叶天士对于徐灵胎的评价来自徐氏的选方用药，徐氏用药师出有源、遵从古方古训，当叶天士了解到徐灵胎用药出处来自《外台秘要》，便一改成见而为赞赏。叶氏一向以证据论断临床，尽管他不认同徐氏这种学术派的临床实效，但他却十分认可其学问之深厚。从其中我们也可以看出叶天士对于医学的严谨性，更加可以证实他对于临床实效的重视性要高于理论知识。

二、重视证据的收集、发展

循证医学的最佳研究证据是基于前人所有医学流派已发表、未发表的学术思想，深入研究临床、基础医学以及专家意见等获得所有可靠证据，最后对所收集的证据进行整合及质量评定。欣慰的是，几百年前古人就意识到了全面收集证据的重要性，叶天士就是不可或缺的一位。叶天士出身名医世家，自幼研习医学，14岁丧父，立下业医之志，凡有擅长医术者，无论遐迩，均以执师礼、不耻下问，日积月累17人，可谓是“师门深广”。山东有位擅长针术的名医刘氏，叶天士苦于无人牵线搭桥，无法向其学习。机缘巧合，刘氏的外甥赵某向叶天士求医，病愈后赵某为表感激介绍叶天士拜师刘氏，为避嫌叶氏改名换姓。一日，刘氏治一位昏迷的孕妇，经诊脉后无计可施，而叶天士望、闻、问、切，严格遵照四诊合参的原则，发现病妇是由于胎儿不能转胞、疼痛不已导致昏迷，遂立刻对症针刺，最后安全顺产、母子平安。大吃一惊的刘氏经过一番了解后，才得晓虚心求教的他原来是大名鼎鼎的叶天士，受其感动之余并将毕生所学向叶天士倾囊相授。

循证医学的内涵有“两个核心”：一是“证据要分级，推荐有级别”，二是证据要不断“与时俱进（updating）”。医家叶天士在博采众家后，以成己说，创立了温病学说，即为循证医学之本，不惑世人。故程门雪曾在《未刻本叶氏医案》校读记中追本溯源：“近人以叶派与长沙相距，以为学天士者，便非长沙，学长沙者，不可涉天士，真真奇怪之极。其实即以温热发明之故，貌似出长沙范围外……不知叶氏对于仲师之学，极有根底也。”东汉名医张仲景的《伤寒杂病论》，曾提到“病”“证”结合及六经辨证思维都间接反射出循证医学的影子，而叶天士师古而不泥古，在传承仲景学说的基础上收集、整理临床证据，指出“伤寒之邪留恋在表，然后入里化热，温病则热变最速”（《温热论》），并发现伤寒的治法与温病不尽相同，故而创新性地提出“卫气营血辨证”，正所谓“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也”。不仅如此，叶氏在重视《伤寒论》脉证的同时，还十分注重舌苔的变化，在《温热论》中云：“亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之。”谆谆告诫“未见此等舌，不宜用此等法”，补充了仲景轻于察舌的不足之处。故可以看出叶天士在不断收集临床证据的同时还在“与时俱进”，根据时代的发展以及疾病的演变，他认识到临床证据也在日益更替和完善中。因此叶天士虽盛名远扬，依然手不释卷、敏而好学，甚至在临终前仍不忘警戒他的子孙们：“医可为而不可为，必天资敏悟，读万卷书，而后可借术济世。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也。吾死，子孙慎勿轻言医。”（《沈归愚文集·叶香岩传》）即仁医之忠言也。同时，也可以看出叶天士在临床证据的收集、发展中所做出的巨大贡献。

三、选方用药之“个体化”

按照循证医学的思维诊治疾病必须遵循“三个要素”：参考当前所能得到的最好的临床研究证据，参照医师自己的临床经验和在检查患者过程中所得到的第一手临床资料，尊重患者的选择和个体情况。由此可以看出循证医学对于患者的诊治有着“个体化”原则。仲景选药用药是从药物的阴阳、气味、功效，到多种用法、变化差异及配伍炮制等，并结合脏腑特性、病证特点等，从而精确地使用每一味药物。而医家叶天士遣方用药则是博古通今却又别具一格，法于规矩而高于规矩。世人大多误解叶氏用药之法与经方大相径庭，然深入研究叶氏医案则会发现其遣方用药，大多结构严谨并且变化灵活，他不但遵仲景经方之验，更勇于推陈出新，在活学活用经方的同时创造性地提出新学说、新理论，乃后世医家研习经方之楷模。程门雪曾评价叶氏医案道：“选药味至精湛，一味之换，深意存焉。六味之中，涵咏不尽，每合古昔名方数种为一炉治。加减变幻之美，从来所无。清真灵活，如思翁书法，渔洋绝句，令人意远……叶天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟。案中所载，历历可证。”（《未刻本叶氏医案发微》）据《临证指南医案》及《未刻本叶氏医案》概述，叶氏选方涉及仲景方药足80余首，400余案。与其他医家截然不同的是，叶天士研究经方配伍用药遵从《内经》中药物的四气五味理论及天人合一的理论，不仅在结构组成上研究经方药物气味、性味之异同，而且通调变与不变，达到一方多用、异病同治的目的。如他所说：“圣帝论病，本乎四气。其论药方，推气味，理必苦降辛通，斯热气痞结可开。”（《临证指南医案·疟》黄案）又如他在《临证指南医案·腹痛》华案中指出：“盖怒则郁折肝用。唯气辛辣可解，论药必首推气味。”蒋式玉曾在《临证指南医案·泄泻》按中总结说：“今观叶氏诊记，配合气味，妙在清新，纵横治术，不离规矩——所谓读古而不泥于古，采方而不执于方，化裁之妙，人所难能者。”

不仅如此，唐代名医孙思邈的《备急千金要方》中的千金苇茎汤本为治疗肺痈而设，叶氏则辨证施治，《临证指南医案》中记载其广泛运用于治疗咳嗽、吐血、肺痿、肺痹、哮喘、风温、温热、暑证、痰证等。从叶氏恰当运用名方的思维和方法可以看出，叶氏在对患者制定治疗方案时经过慎重的、准确的、明智的筛查并使用当前的最佳证据——即博采众方、别开法门，同时也结合了他多年的临床经验与理论知识，而这正是循证医学思想中的“个体化”原则初步表现。

四、结　语

综上所述，无论是师承百家所长、不问门户的虚心求教，还是辨证使用名方、别开法门的新理论，他都是与自己多年的临床经验和理论知识相结合，从而站在巨人的肩膀上将其整理、分析、总结，得出他认为当下最佳的临床治疗方案。叶天士一生都在做与当代循证医学息息相关的工作，那时科技不发达，还没有互联网，不能与全球的医生进行资源共享，也没有动物实验、临床观察、随机对照临床试验等，更没有meta分析（又称荟萃分析），所以无法达到现代循证医学最佳临床证据的水平。可就是在那样贫瘠的年代里，医家叶天士却能够认识到临床证据的重要性、多样性，从而进行收集、整理、评价出当时所能获得的最佳证据。因此我们更应该认识到当代中医药如今想要进一步地发展就应正确地认识循证医学，只有两者相结合才能使中医药走向世界。

（《现代中医药》，2018年第38卷第4期）

叶天士《临证指南医案》“天人合一”思路辨析

中国人民解放军总医院　温　维　张梅奎

叶天士继承和发展了《伤寒杂病论》理论，并创立了卫气营血辨证体系，为后来的温病学研究发展奠定了坚实基础，成为后世医家公认的温热大师。叶氏毕生忙于诊务，无暇亲笔著述，其所传著本大多来自其门人、后裔或私淑者整理而成。《清史稿》言叶氏“当时名满天下”，“贯彻古今医术，而鲜著述”。因此，后世学者只能从其门人或后人有限的著述中总结他的学术思想。《临证指南医案》由叶天士门人华岫云等辑录整理而成，是他的临床医案中的代表之作。本文旨在从该书大量的医案中，总结叶氏临证中运用“天人合一”思路辨证的规律。

一、中医“天人合一”的思路

1．“天人合一”的思想渊源　“天人合一”，是古代先哲用于反映人与自然关系的传统哲学思想。道家和儒家对其均有阐释，汉代的儒生董仲舒在《春秋繁露·深察名号》云：“天人之际，合而为一。”确立天人合一的观点。道家经典《老子》言：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”说明人与大自然是相通的，并要符合自然之道。关于“天人合一”的解释，各家众说纷纭。从中国文化源头来看《易经》一直被公认为群经之首。其中，《易经·系辞下》中载：“易之为书也，广大息备。有天道焉，有地道焉。兼三才而两之，故六。六者非它也，三才之道也。”此句中讲的三才正是天、地、人，但相对于人而言，天、地就是天。那么“天人合一”可解释为：“天”指的是天地（即大自然）；“人”指的是人类；“合”则是和睦，和谐之意。《易经·乾卦》又云：“乾道变化，各正性命，保合太和，乃利贞。”此句提及的乾道（即天道），只有保“合”，才会“利贞”，即大吉大利，正符合“天人合一”的哲学思想，延伸至医道，“天人合一”就是长生之道。所以，中医的“天人合一”的思想与传统哲学的天人观是一致的。

2．中医的“天人合一”观念　中医学一贯主张“天人合一”的观点，并将其作为防治疾病和保健养生的重要思想。“天人合一”的思想表现在天人相应上，它不仅要求人与大自然和睦共处，还指人要顺应天时，借用地利，从而达到人和。某种意义上讲，“天人合一”应该是广义概念，既包括人与五运六气、四时气候、地理环境的和睦共处，又包括人体内环境的和谐统一，正是《内经》所说的上古真人、圣人、贤人天人合一的境界。《素问·上古天真论》云：“其次有圣人者，处天地之和，从八风之理……形体不敝，精神不散，亦可以百数。”又曰：“其次有贤人者，法则天地，象似日月，辨列星辰，逆从阴阳，分别四时，将从上古合同于道，亦可使益寿而有极时。”《灵枢·刺节真邪》又载：“与天地相应，与四时相副，人参天地。”这都反复强调“天人合一”思想的重要性。如人体违背天地之道，就容易产生疾患。所以，医家通过掌握“天人相应”的自然规律来分析患者的病因病机，可推断出病灶所在，进而拟定治疗方案。这种“天人相应”的辨证思路在叶天士临证中得到应用和发展。

二、叶氏“天人合一”辨证思路的临证应用

1．人与五运六气相应　五运六气，简称为“运气”。五运指木、火、土、金、水五个阶段的相互轮转，六气指风、火、热、湿、燥、寒六种气候的转变。古代医家根据十天干（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸）和十二地支（子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥），结合五行学说，推断出每年气候变化与疾病的关系。

中医学认为五运六气影响着人体的健康，每年的五运六气皆有变化，对人体健康的影响也有差异。五运六气理论可以说是展现“天人相应”思维的动态模型，正如《素问·六元正纪大论》所载：“黄帝问曰，五运六气之应见，六化之正，六变之纪何如？岐伯对曰：夫六气正纪，有化有变，有胜有复，有用有病，不同其候……阳明所至为清劲，太阳所至为寒雰。”由此可见，通过掌握“运气”学说的变化规律，可推测每年气候变化和疾病发生情况。

典型案例：“某（妪），今年风木司天，春夏阳升之候，兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚，故足膝无力，肝木内风壮火，乘袭胃土，胃主肌肉，脉络应肢，绕出环口，故唇舌麻木，肢节如痿，固为中厥之萌。观河间内火召风之论，都以苦降辛泄，少佐微酸，最合《经》旨。折其上腾之威，使清空诸窍毋使浊痰壮火蒙蔽，乃暂药权衡也。”

本案中，叶氏认为患者的发病与五运六气有关。当年的主气是厥阴风木司天，恰逢春夏之交，木盛火旺之候；患者平素情志不遂，易怒伤肝，忧思伤脾，致木郁土虚，肝胆内风鼓动；加之禀受厥阴风木及春夏阳升二气，导致木（肝）旺反克土（胃），而胃主肌肉，胃经环口唇，走四肢，故出现“唇舌麻木”“肢节如痿”的症状，为“中厥”的先兆症候。通过对以上病因病机的辨析，叶氏采用急则治标的方法，用辛泄苦降之法解燃眉之急。可见，叶天士在临证中是将五运六气学说作为分析病情和拟方用药的一种辨证思路，足见其对“天人合一”思想的重视。

2．人与四时气候相应　中医学认为，人与天地之气是相应的，所以四时（即春、夏、秋、冬四季）的气候变化对人体的生命活动均有影响。《素问·六微旨大论》云：“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之气交……上下之位，气交之中，人之居也……天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之。”人与万物都生于天地之间，与天地是相通的，因此受天地气交的影响。实际上说，天、地、人本源于气，只是分布在各自的领域而生成天气、地气、人气。但是人气要顺从天气、地气，方可生长壮老已，万物方可生长化收藏。这种天地气交的结果则会产生四季气候的变化，所以要求人要顺应这种变化。故有《素问·四气调神大论》所谓的“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣……逆之则伤肝，夏为寒变……夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物华实……逆之则伤心，秋为痎疟……秋三月，此谓容平，天气以急，地气以明……逆之则伤肺，冬为飧泄……冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳……逆之则伤肾，春为痿厥”之论。人立于天地之间，禀受四时的气候变化。四季的寒热温凉都会影响人体，只有适应了这种变化，人才能健康长寿，如逆之则会出现“春为痿厥”“夏为寒变”“秋为痎疟”“冬为飧泄”的疾患。因此，顺应四时做到“天人合一”的境界，有治未病的效果。

典型案例：“卢，嗔怒动阳，恰值春木司升，厥阴内风乘阳明脉络之虚上凌咽喉，环绕耳后清空之地。升腾太过，脂液无以营养四末，而指节为之麻木，是皆痱中根萌，所谓下虚上实，多致巅顶之疾……肝为刚脏，非柔润不能调和也（阳升热蒸液亏）。”

“周，大寒土旺节候，中年劳倦，阳气不藏，内风动越，令人麻痹，肉惕心悸，汗泄烦躁，乃里虚欲暴中之象。议用封固护阳为主，无暇论及痰饮他歧。（阳虚卫疏）。”

卢案中，叶氏认为患者平素易怒，怒伤肝木，久之耗液伤津，煽动内风，为内因。适逢春木升发之季，肝木司令，为外因。内外因交互为患，内风借春木升发袭阳明脉络，走窜四肢而出现指节麻木，由于肝阳上升太过，多致巅顶之疾，才会出现中风偏瘫证候。根据五行阴阳理论，肝属木，为刚脏，春季肝木司令，故拟柔肝滋阴养血之法治疗该证。周例中，患者因长期劳倦过度，耗伤阳气，难以御寒，此为内因，恰逢大寒土旺的气候，大寒伤阳，土旺制水，此为外因。叶氏认为本病内虚外寒，大寒伤卫阳，土旺无水滋养肝木，致使内风动越，故出现麻痹、肉惕、心悸、汗出、烦躁等欲暴中的证候，病因病机明确，故拟以封固护阳的治法。

上两案中可见，叶氏临证精细入微，兼顾四气，时时不忘四时变化的致病因素，从四气（即春温、夏热、秋凉、冬寒）入手，结合患者五脏之虚实，审证求因，病因病机分析透彻，丝丝入扣，再根据身体状况与节气变化拟定相应治法。

3．人与地理环境相应　自然界是人类赖以生存的必要环境。在自然界里，除天气外，地气对人类生命活动影响最大。故《素问·宝命全形论》曰：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”可见，人类生存与天地二气息息相关，然地气孕育了人，其影响甚大。地气即为地理环境，包括地域性气候、地质水土、风俗习惯、动植物资源等。《素问·六元正纪大论》中载：“故至高之地，名气常在，至下之地，春气常在，必谨察之。”《素问·异法方宜论》又云：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也……地势使然也……鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸……故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡。”由此看来，地理环境不同，气候就有变化，当地人的起居、饮食习惯都会有相应差异，如川蜀之地低洼，当地气候寒湿较重，故蜀人喜食辛辣，以辛燥化湿。又如在临海地区，海风凛冽，气候潮湿，渔民多以海鱼为食，海鱼味咸，咸入血，盐者胜血，致使皮肤粗黑，病多发为痈疡之疾。因此，地理环境的差异，在某种程度上，对人体的生理功能和心理活动，都具有一定的影响。当人体不能适应地理环境时，所谓的“水土不服”，则容易导致疾病滋生。故地理环境对人体的影响是临证过程中不可或缺的因素。

典型案例：“刘（三一），濒海飓风潮湿，着于经脉之中，此为周痹，痹则气血不通，阳明之阳不主司事，食腥腻遂不化为溏泻，病有六七年，正虚邪实，不可急攻，宜缓。”

刘案中，叶天士考虑到患者长年生活在临海地区，气候风大潮湿，湿性黏着，易困阻经脉，日久必导致气血阻滞，瘀结成痹，加之阳明胃土湿困日久，胃阳受损，运化无力，鱼腥滋腻，食之便溏。他分析本病时，不仅重视地理环境对人体有可能造成的致病影响，还结合患者缠绵六七年之久所致的脏腑虚实变化，来拟定以缓治之的法则。可见，叶氏临证时思路缜密，他将天、地、人三者有机地结合来辨析病因病机，准确地把握患者病性病势，为拟定治疗方案打下坚实的基础。

4．人体的“天人合一”思维　从宏观概念上讲，“天人合一”是指人与天地相应，天地通常指的是大的生态环境（大自然），包括宇宙万物；但从微观概念讲，人体内同样存在小的“天人合一”现象。假以人体为一个整体，人体内环境为天，脏腑为地，情志为人。人体内的“天人合一”即是情志、脏腑与人体内环境的和谐统一，类似于就是平常所说的“形神合一”。《灵枢·本脏》中载：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”说明情志意识不但可调控人的情感、行为、思维等，并使人体适应自然及社会环境而不受邪。正是实现古人所谓“正气存内，邪不可干”的百病不生境界。

在人体内环境里，若情志有违“天道”，身体则会发出疾病信号——相应的脏腑出现相应症状。正如《素问·举痛论》所述：“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，何病之生？”可见情志的变化，可引起气不和、脏不安，百病丛生。

典型案例：“俞（氏），寡居十四载。独阴无阳，平昔操持，有劳无逸。当夏四月，阳气大泄主令，忽然右肢麻木、如堕不举、汗出麻冷、心中卒痛而呵欠不已、大便不通、诊脉小弱。岂是外感。病象似乎痱中，其因在乎意伤忧愁则肢废也。攻风劫痰之治，非其所宜。大旨以固卫阳为主，而宣通脉络佐之（卫虚络痹）。”

“某冷自足上贯于心，初起周身麻木，今则口鼻皆有冷气，病起惊恐，内伤肝肾为厥。冲脉隶于肝肾，二脏失藏，冲气沸乱，其脉由至阴而上，故多冷耳。（肝肾虚冲气逆）。”

俞案中，叶氏分析患者因丧夫守寡十余年，寡欢抑郁，情志内伤脏腑，加之平素过度操持家务，身心俱惫，恰逢夏季四月，阳气大升，突发此病，出现“右肢麻木”“汗出麻冷”“心中卒痛”“大便不通”等卫阳虚衰、脉络不通的症状。叶天士认为，本病的起因在“意伤忧愁”所致的“肢废”，即情志不遂伤及脏腑经络引发此病。经详尽辨析后得出此病性为本虚标实，故以固护卫阳兼以宣通脉络之法治之；次案中，叶氏认为患者是受惊恐引起的疾病，惊伤心胆，恐伤肝肾，导致肝肾亏虚，而冲脉又隶属肝肾二脏，冲气上逆，自足部至阴穴循经而上至心与口鼻，故出现“冷自足上贯于心”“口鼻皆有冷气”的证候。

以上两案的患者皆因情志不遂引起气血逆乱而出现相应症状。由此而知，叶天士非常重视情志对人体的致病作用，临证中除宏观的“天人合一”思维外，他同样重视人体内微观世界的天人观，兼顾内外致病因素，可谓将“天人合一”在临证上运用得炉火纯青。关于叶氏对情志致病作用的记述，在《临证指南医案》中许多其他医案中均有所载，不复赘述。总而言之，他将微观的“天人合一”思想贯穿于其临床过程的始终，可见其辨证精微。

三、小　结

上述案例，均是叶氏《临证指南医案》颇具典型的病案，而“天人合一”的辨证思路在其书中不胜枚举。从“天人合一”思维的角度对叶天士《临证指南医案》中应用此法辨治疾病的思路探讨，从中可发现叶氏深谙天人之道，尤其重视人体与五运六气、四时气候、地理环境的关系，并掌握自然对人体的致病规律，临证中灵活应用天人观分析病情，运用其规律辨证施治。除宏观的天人观辨证思路外，叶氏还注重人体内的微观辨证，尤其是情志对人体的致病作用。

目前大部分学者，研究叶氏医案多从脏腑辨证、经络辨证或卫气营血辨证的角度去探讨其辨证思路，笔者从其医案中研究发现，这些思路归结起来都与天人观有密切关系，并始终贯穿于叶天士的临床实践。由此看来，天人观在叶天士学术思想的重要性可见一斑。总而言之，叶氏的“天人合一”辨证思路在临床实践中对分析病因病机和拟定治则治法具有指导性意义。

（《四川中医》，2013年第31卷第12期）

叶天士医学著作中的体质辨证思想浅析

甘肃中医学院　赵余珠　周语平

体质，就是在先天、后天条件的综合作用下，因为脏腑、经络、气血、阴阳等的盛衰偏颇，导致机体形成的个性素质特征。中西医学皆重视体质在发病中的重要因素。在中医学来说，个体体质的不同，往往决定着机体在发病过程中对某些致病因素的易感性，而这种易感性往往决定着很多疾病发展的倾向性，甚至直接影响疾病的预后。

叶天士在临证中，对体质甚为重视。《临证指南医案》中记载“平素体质，不可不论”“诊之大法，先明体质强弱，肌色苍嫩，更询起居致病因由”等言论，可见叶天士对体质的重视程度。

一、叶天士辨识体质的指导思想

叶天士辨识体质的思想主要来源于《内经》的四时五脏阴阳体系，基于四时、地域的影响，探讨脏腑气血阴阳的虚实特征。例如，在《温热论》中就有“吾吴湿邪害人最广”，进而根据面色的白或苍确定治疗方案的记载。认为“面色白者，须要顾其阳气”“面色苍者，须要顾其津液”。其实，面色的白或苍恰恰就是在先后天条件的综合作用下，使不同的人形成了不同的体质。面色白者，更容易受湿邪影响而导致阳虚；面色苍者，更容易受到燥邪、火（暑）热之邪影响而损伤津液。

二、叶天士辨识体质的常用方法

叶天士临证颇为符合《内经》神圣工巧之道，往往从形体、病史、治疗史等当前状态，饮食、起居等生活条件，性情、年龄、性别等个体特征，天时、地理等环境因素，以及家族史等多方面对体质进行辨识，并指导治疗。例如，根据形体的胖瘦光泽，确定人的阴虚阳虚；根据病程的长短，确定是否损伤脾胃或阴阳；根据治疗情况判断是否伤到气血；根据饮食习惯确定是否有脾虚；根据起居和生活空间确定虚实病情；根据性情确定肝郁、气郁和痰火之郁；根据年龄的老、少判断阳虚和阴虚；根据性别决定调气与调血；根据天时决定五脏的虚实，在此基础上调养与补泻；根据地理环境判断对人的影响，如湿胜则损伤阳气，导致阳虚；根据家族史判断患者禀赋的不足，从而进行调养等。这些思想与方法，在《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》等著作中均有体现。

三、叶天士医案中常见的几种体质浅述

在叶天士的《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》等著作中可以看出，人的体质特征是多样、复杂的，不同的人，在内外环境作用下，表现出不同的疾病特征。而叶氏对体质的辨识高度重视，将其和辨病、辨证有机地结合起来，形成了体质为先，病证并重，体—病—证相结合的辨证思维。现就其著作中常见体质浅析如下。

1．湿热体质　湿热体质在叶天士医案中较为多见，这可能与南方的环境、气候、人群特征等有关，他的著作中多次提到“吾吴”的湿邪伤人。湿热体质的特征多表现为受湿邪影响，或形盛体丰，多见于平素喜食甘肥厚味、酒肉者。如《临证指南医案》卷五湿病门中的王案：“王（二十），酒肉之湿助热，内蒸酿痰，阻塞气分，不饥不食，便溺不爽，亦三焦病，先论上焦，莫如治肺，以肺主一身之气化也。杏仁、瓜蒌皮、白蔻仁、飞滑石、半夏、厚朴。”再如《临证指南医案》卷五湿病门中的吴案：“吴（五五），酒客湿胜，变痰化火，性不喜甜，热聚胃口犯肺，气逆吐食，上中湿热，主以淡渗，佐以苦温，大杏仁、金石斛、飞滑石、紫厚朴、活水芦根。”再如《临证指南医案》卷五湿病门中的李案：“李（三二），时令湿热之气，触自口鼻，由募原以走中道，遂致清肃不行，不饥不食，但温乃化热之渐，致机窍不为灵动，与形质滞浊有别，此清热开郁，必佐芳香以逐秽为法。瓜蒌皮、桔梗、黑山栀、香豉、枳壳、郁金、降香末。”

2．阳虚体质　南方特定的环境与气候，决定着湿邪伤人更为突出，而湿邪往往容易耗伤阳气。患者常表现为形躯丰溢，肌腠疏松，色白，畏寒怯冷等症状特征。如《临证指南医案》卷五湿病门中的蔡案：“蔡，阳虚挟湿，邪热内陷，所以神识如蒙，议用泻心法。人参、生干姜、黄芩、川连、枳实、生白芍。”再如《临证指南医案》卷五湿病门中的范案：“范，四肢乍冷，自利未已，目黄稍退，而神倦不语。湿邪内伏，足太阴之气不运，《经》言脾窍在舌，邪滞窍必少灵，以致语言欲蹇。必当分利，佐辛香以默运坤阳，是太阴里证之法。生于术、厚朴、茯苓、草果仁、木瓜、泽泻。”

3．脾虚体质　叶天士生活的年代适逢康乾盛世，人民生活较为富足。饮食自倍，肠胃乃伤，所以脾虚患者也不乏其人。脾虚体质的特征往往表现为形瘦色黄而枯，疲惫倦怠，胃弱少纳等。如《临证指南医案》卷六泄泻病门中的郁案：“郁（四八），经营劳心，纳食违时，饥饱劳伤，脾胃受病，脾失运化。夜属阴晦，至天明洞泻黏腻，食物不喜。脾弱，恶食柔浊之味。五苓通膀胱分泄，湿气已走前阴之窍，用之小效。东垣谓中气不足，溲便乃变，阳不营运，湿多成五泄矣。人参、生白术、茯苓、炙草、炮姜、肉桂。”以及《临证指南医案》卷六泄泻门中的某案：“某（五八），形寒便泻，舌白。厚朴、广皮、半夏、茯苓皮、桂枝木、生姜。”

4．肝郁体质　情志因素在发病过程中常常起到重要影响。叶天士自青年时代就闻名遐迩，因此，其患者群体整体应当是当时相对富裕者居多。很多患者往往情怀不畅，形成肝郁体质。这种体质的辨识往往是在情志不舒的基础上出现脘闷腹痛、不思纳谷等脾胃症状，或胁痛等肝郁不舒症状，或月经不调、痛经、乳胀痛等妇科症状。如叶氏《临证指南医案》卷六郁病门中的胡案：“胡（四六），悲泣，乃情怀内起之病，病生于郁，形象渐大，按之坚硬，证在心下。用苦辛泄降，先从气结治。川连、干姜、半夏、姜汁、茯苓、连皮瓜蒌。”再如：“某，气郁不舒，木不条达，嗳则少宽。逍遥散去白术加香附。”又如：“某，肝郁成热，加味逍遥去白术加郁金。”此外，叶天士在论治妇科疾病时，也常常考虑到情志致郁的因素。如《临证指南医案》卷九调经门的张案：“张（二九），经先期色变，肤腠刺痛无定所，晨泄不爽利，从来不生育，由情怀少欢悦，多愁闷。郁则周行之气血不通，而脉络间亦致间断蒙痹，例以通剂。川芎、当归、肉桂、生艾、小茴、茯苓、生香附、南山楂、益母膏丸。”

5．高年体质　叶氏适逢康乾盛世，人民生活富足，且南方地区生活稳定，老年人的治疗较受重视。叶天士对老年体质总结出三个特点：“下元精血先亏”“肾阳肝阴先亏”“高年阳明气乏、阳明脉衰。”其实这三个认识揭示了老年的三个特征：精血亏虚，脏腑衰退；肾阳不足，肝阳上亢；脾胃虚弱，消化减退。如《临证指南医案》卷一眩晕门中的徐案：“徐，脉左浮弦数，痰多，脘中不爽，烦则火升眩晕，静坐神识稍安。议少阳阳明同治法。羚羊角、连翘、香豆豉、广皮白、半夏曲、黑山栀。”再如王案：“王（六三），辛甘寒，眩晕已缓。此络脉中热，阳气变现，内风上冒，是根本虚在下，热化内风在上，上实下虚，先清标恙。羚羊角、元参心、鲜生地、连翘心、郁金、石菖蒲。”又如李案：“李（七三），高年颇得纳谷安寝，春夏以来，头晕，跗肿，不能健步。此上实下虚，肾气衰，不主摄纳，肝风动，清窍渐蒙。大凡肾宜温，肝宜凉，温纳佐凉，乃复方之剂。附都气减车前淡天冬建莲丸。”

6．稚龄体质　叶天士以温病知名，但事实上其家传医学的精华是儿科，所以叶天士对于小儿体质也较为重视。叶氏是这样描述稚龄体质的：“襁褓小儿，体属纯阳”“幼稚阳常有余，阴未充长”“婴儿肌肉柔脆，不耐风寒，六腑五脏气弱，乳汁难化。”并在《幼科要略》中提出“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也，饮食不化，蕴蒸于里，亦从热化矣”。在具体辨证时，又不拘于前人的定式，根据临床实践提出：“大凡儿肌白嫩者多虚证，苍黑者多实火，虽为大概，亦属至要。”从而把小儿的体质，分为虚实两端。如《幼科要略》中提出：“凡看痘，先论儿体强弱，辨肌色。如色白多气虚，色苍多血热，形象羸有宿病，或渴乳，肌柔白嫩者，痘必鲜明。苍黑皮粗者，色必暗晦，羸瘦病质，色燥形枯，必须辨根据期长养，内症安和。”再如《临证指南医案》卷十吐泻门：“某，暑邪犯肺，交土王用事，脾胃素弱不运，暑湿，腹鸣，泄泻，恶心，露睛，怕成慢惊。人参、藿香、炒厚朴、木瓜、川连、茯苓、炒扁豆、泽泻。”又如：“章，伤食一症，考古用五积散之义，取暖胃使其腐熟也。既上涌频吐，大便溏泻，胃气益伤，阳气坐困日甚，清不升，浊不降，痰潮干呕，腹鸣便遗，睡则露睛，龈黑唇紫，小溲竟无，阳不流行，津液自耗，有慢惊昏厥之危。议通胃阳。读钱氏薛氏之书，能知此意。”

7．妇人体质　叶天士精于妇科，著名的妇科名言“女子以肝为先天”即出自叶氏的《临证指南医案》。另外，根据奇经八脉来调整妇科疾患，虽非叶氏首创，也被叶天士发挥得淋漓尽致。如叶天士在《临证指南医案》卷九调经门沈案中论及“冲脉隶于阳明”。在《临证指南医案》卷九调经门赵案中论及“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管”。并在《叶天士医案存真》刘门外氏案中论及“任主一身之阴，任脉不固，可成遗精，任脉为病，男子七疝，女子带下”，而且“任脉为阴海之冲，虚攻入络为瘕”。他的“久病必通任督”“八脉丽于肝肾”“女科之病，冲任最要”等著名言论，在妇科疾患中具有重要指导意义。再如《临证指南医案》卷九调经门孙案：“孙（二九），奇脉下损，经迟腹痛，先用当归建中汤，续商八脉治法，当归建中汤。”谢案：“谢（三十），能食不运，瘕泄，经事愆期，少腹中干涸而痛，下焦麻痹，冲心呕逆，腹鸣心辣，八脉奇经交病。人参、茯苓、艾叶、制香附、淡苁蓉、淡骨脂、肉桂、当归、鹿角霜、小茴香、紫石英、益母膏丸。”

四、小　结

综上所述，叶天士重视体质为先、辨病辨证并重的思想，极大地丰富了中医体质学说的内涵。深入挖掘叶天士辨病重体质的思想，对于拓展临床思维、提高临床疗效、充实和丰富中医临床诊疗体系具有重要意义，值得进一步研究和推广。

（《中国现代药物应用》，2014年第8卷第15期）

《临证指南医案》调养学说初探

安徽省天长县铜城医院　雍履平

叶天士《临证指南医案》（以下简称《指南》）非唯议病疏方动中窾綮，而且病后重视调养。《指南》中交待患者注意调养的凡30余种病症，100余案。本文试就此作一初探。

一、静养在临床上的作用

静养必须节劳。《指南》认为，心劳升阳，形劳动气，房劳伤精。若温病咳嗽、夜坐劳形，身中阳气有升无降，“气易泄越，当暂停诵读，数日可愈”（咳嗽·张案）。“阴虚有遗，痰嗽有血，诵读久坐升阳”（吐血·彭案），更宜节制形劳。《指南》对于阴虚患者如吐血、便血、遗精、咳嗽等，主张节制形劳，“接应世务，自宜节省”（喘·徐案），若系血证患者，即连沐浴亦须谨戒，“因防其沐浴气动，血咳复至”（吐血·陶案），唯“安养调摄，自有成验”（便血·吕案）。性欲最耗肾水，病后尤当禁绝。故《指南》认为“酒色无病宜节，有病宜绝”（吐血·江案），并把病后节制房事列为临床调理。阴虚之证，当宜养阴。然“草木性偏，焉得见长”“务宜断欲百日”（遗精·杨案），方能见效。阳虚之证，当须养阳。故凡肾阳虚，饮逆喘咳患者，必“绝欲一年，小暑艾灸，静养一百二十天可愈”（痰饮·吴案）。《指南》认为，“只要精气复得一分，便减一分病象”（遗精·华案），可见保精之重要。故精血内损的痿证，虽“药用平补，然必绝欲戒劳，庶克臻效”（痿·孙案）。血虚应当养血。但“乱投滋阴腻浊之药，恐胃气日减，致病增剧”（吐血·蔡案），应宜病后调摄。心脾营损的便血，宜“节口戒欲，百天可效”（便血·朱案）。

《指南》不仅提出节劳静养，还倡导“潜心静养”“山林静养”。如姚某，62岁，患噎膈反胃，《指南》断言：“老年难以恢复，自能潜心安养，望其悠久而已，药不能愈是病矣。”（噎膈反胃·姚案）程某，由于劳伤心神，罹患虚劳，“若不山林静养，日药不能却病”（虚劳·程案）。

静养在临床上的作用，大体还有以下几点。

（1）还其生气：阴虚咳血，由于阳气过动，若在春天，予宜静养，俟夏至一阴来复，“迎其生气”（吐血·施案）。

（2）固阴和阳：阴虚阳升，痰吐带血，缘知识太早，真阴未充，龙火易动，阴精自泄，“保养少动宜静，固阴和阳可痊”（吐血·陆案）。

（3）益脾助运：久咳金破，子病累母，土不健运，“而纳谷减损，此劳损之证，急宜静养”（咳嗽·王案）。

（4）养肝息风：中风足膝无力，唇舌麻木，肢节如痿，乃因五志气火交并于上，肝胆内风，鼓动盘旋，“仍属中厥根萌，当加慎静养为宜”（中风·某案）。

（5）镇惊止痉：精摇下泄，时时惊惕烦躁，“必得神气凝静，不致昏痓瘛疭之变”（遗精·某案）。

（6）活血化瘀：血瘀凝络便血，“苟能安逸身心，瘀不复聚，不然，年余再瘀，不治”（便血·计案）。

二、饮食关系到疾病的转归

饮食有节，脾土不蚀。故有病之人，对于饮食的宜忌尤为重要，《指南》认为：

1．饮酒可促使病情恶化　酒性温散，亦可蕴湿助热，凡湿郁肢节疼痛患者，“用药先须断酒”（湿·浦案）。湿阻中焦阳气的关节痛患者“尤当永戒”（湿·某案）。若肾阴虚、肝风动的中风证，更须“节劳戒饮，可免仆中”（中风·曾案）。病后尤忌酒后性交，“酒力先入肝胆，急当禁止”（《公选·淋带·阴伤络热》邢案）之诫。酒伤脾胃、肝胆，病情必得加重。

2．荤腥厚味，有碍病情恢复　胸阳不运，中阳不振或脾胃阳虚患者均不宜过食肥腻。“若食荤腥厚味，病即顿发”（泄泻·朱案），故“凡腥腻沉着之物当忌”（泄泻·陈案）。胃阳虚、浊阴上逆的呕吐证，须“禁鲜荤冷滑，经年可安”（呕吐·褚案）。胸脘清阳不运的胸痹，亦“当戒腥膻”（胸痹·某案）。

3．甜物满中，可促使病情加剧　因甘能满中滞气，腹痛欲呕的蛔厥，“当用酸苦，忌进甜物”（泄泻·杨案）。

4．血肉补精，淡食养胃　《指南》对于阴虚虚劳之证，若纳谷如昔者，嘱其“以血肉充养”（虚劳·王案）。下损及中的吐血久病，认为宜“寝食为要”（吐血·郑案）。由于呕吐所致的胃津损伤则强调“少少进谷以养胃”（呕吐·吴案）。叶氏尤其强调肾阴虚的哮喘患者调护，他说：“然寒暄饮食之调摄，于此证尤当加慎。”（《公选·哮喘·肾阴虚》顾案）《指南》这些经验，颇可为后学者取法。

三、情绪对疾病的影响

情绪稳定是固护正气之藩，情绪波动是招引邪气之扰，故《指南》认为：

1．恼怒可生痰助火、动气动血　肝旺易怒动肝，肝动则气燥热化，风阳交动，营液日耗，故凡阴虚肝旺之证，应当戒除恼怒。肝阳升动的眩证，“恐有暴厥之虑”（《公选·眩·肝阳升动》方案）。又如“肝络凝瘀胁痛，须防动怒失血”（胁痛·朱案）。胃虚痰滞的肝风，更应“节劳戒怒，使内风勿动为止”（肝风·沈案）。怒劳动肝的吐血，“当薄味静调，戒嗔怒，百日可却”（吐血·某案）。肝气犯胃的呕吐，“不加嗔怒，胃和可愈”（呕吐·钱案）。肝郁犯胃兼湿的肿胀，应“速戒恼怒，安闲自在，诚治斯疾之良图”（肿胀·某案）。《指南》围绕“怒伤肝”之说，列举了病后动怒的危险性和戒怒的重要性，足资我们临床借鉴。

2．怡情能燮理阴阳，安和五脏　“百病生于气”，而气和则阴阳可调，五脏能安。“如由郁引起的吐血”“若不情怀开爽，服药无益”（吐血·吴案）。吐血患者由于思虑太过，心阳扰动，伤及肾阴，时时茎举，此失血皆矫阳独升，夜不得寐，“归家谈笑，怡情自安”（吐血·娄案）。郁伤脾胃阳虚的胃病，“却因肝木来乘，怡情放怀，可愈此病”（胃痛·张案）。郁损心阳，阳坠入阴的淋浊，“非偏寒偏热药治，必得开爽，冀有向安，服药以草木功能恐不能令其欢悦”（郁·于案）。《指南》不仅针对“内伤情怀起病”提出“务以宽怀解释”之治（郁·张案），同时还认为皮肤、五官、妇产和外科疾患，“须安养，可望图功”（产后·凌案）。如气火结瘿，灼筋为痛，“苟非开怀欢畅，不能向安”（疮痨·陈案）。脑热鼻渊，尽管“东垣升阳散火，丹溪总治诸郁”“然药乃片时之效，欲得久安，以怡悦心志为要旨耳”（鼻·沈案）。周身刺痛，寒栗之闭经证，“开怀安养为宜，勿徒恃药”（调经·王案）。舌起痱瘰，“病由情志不适，非汤药直清直降可治”“然必心境悦，方能却病”（《公选·舌·营养虚》顾案）。总之，无论因郁致病，还是因病致郁，抑或与郁无关的病证，均宜怡情善养，欢悦开怀，这是《指南》对于病后调养的必具之法。

四、小　结

综上所述，调养学说是叶氏《临证指南医案》的一个重要组成部分，认为医药非唯一疗法，当须配合调养，方不失偏执之弊。所举案语，足资借鉴。

（《浙江中医院学报》，1987年第11卷第5期）

从《临证指南医案》论叶天士的情志学思想

辽宁中医药大学　孙瑶瑶

辽宁中医药大学附属医院　李敬林

《临证指南医案》为清代医学大家叶天士著，由其门人华岫云搜集叶氏临证医案加以分类整理编撰而成。叶氏出身医学世家，幼承家学，广拜名师，勤求古训，广泛继承前人学术经验，遍采众家之长，同时师古而不泥古，创立新说，临床治疗别开法门。《临证指南医案》作为反映叶氏临床经验和学术思想的关键著作，其中的温病学思想、脾胃分论、养胃阴思想、奇经辨治理论、络病理论等大为后世所推崇，后世研究层出不穷，使之得到了良好的继承和发展。笔者在学习该书的过程中发现，其中亦包含着叶天士丰富的情志学思想，对于防治情志病具有重要的指导作用。现总结如下。

一、重视情志因素在疾病的发生、发展及转归等方面的作用

《灵枢·百病始生》云：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”自《内经》时代起，中医学就注重情志因素在发病中的重要作用，到了陈无择的《三因极一病证方论》，更是明确把七情因素作为人体致病的三大病因之一。叶氏系统继承了《内经》以及历代诸家的学术思想，其理论诊病悉本《内经》，兼收众家之长，形成了一套自己的情志致病理论体系。如《临证指南医案·郁》（以下均省略书名）赵案：“郁勃日久，五志气火上升……《病能》以诸禁鼓栗属火，丹溪谓上升之气，从肝胆相火，非无据矣。”考此处《病能》当为《至真要大论》之误，但是不影响我们理解叶氏对《内经》思想的继承和发挥。再如卷二《吐血》席案：“《金匮》谓，男子脉大为劳，极虚者亦为劳，夫脉大为气分泄越，思虑郁结，心脾营损于上中，而阳分委顿。”说明叶氏对仲景学术思想亦有极深的研究。其他诸如“重培其下，冀得风息，议以河间法”“若嗔怒而动及肝阳，血随气逆者，用缪氏气为血帅法”之类，比比皆是。不仅如此，《临证指南医案》中还列有很多对情志致病总结式的话语以启迪后学，如“嗔怒郁勃之激伤肝脏，形劳苦志而耗损心脾，及恣情纵欲以贼肾脏之真阴真阳也”“情志不舒则生郁，言语不投则生嗔，谋虑过度则自竭”等，诚可谓经验之谈也，体现叶氏治学既注重继承，又不乏创新。

二、情志因素致病广泛，病情复杂

叶氏行医50余年，毕生忙于诊务，积累了大量的临证经验，其对情志致病更是重视，这在《临证指南医案》中得到了很好的体现，书中有大量的医案记载患者因情志因素而起病或导致病情加重。根据笔者统计，全书涉及情志致病相关医案共296例，占除儿科卷以外全部医案数（2492例）的11．88%，涉及疾病60门，占除儿科卷以外全部疾病门数（82门）的73．17%。至于卷十儿科医案，因小儿质薄神怯，情志未坚，且易发惊痫等证，故本文不将其纳入讨论范围。从统计与分析中可以看出情志因素致病涉及病种繁多，且临床发病率高，致病具有广泛性。另外通过分析大量的情志致病相关医案可以看出，情志致病临床表现多样，病情复杂。有学者对《临证指南医案》中“思”志致病医案进行分析，仅思志导致的疾病就有17种，共28案，其中“思”又可分为4种（愁烦忧思、恼怒思虑、隐情曲意、操持萦思），涉及病机六个方面，可见审病之微，辨证之细。

三、情志病证多与肝胆、心、脾胃相关

情志因素虽然致病广泛、病情复杂，但叶氏诊治情志病证能够执简驭繁，在遍采前贤医家之长的基础上加以发挥，总结出从肝胆、心、脾胃论治情志病证。如卷六《郁》华岫云按：“其源总由于心，因情志不遂，则郁而成病矣，其证心、脾、肝、胆为多。”

1．肝为将军之官，情志致病多由肝起　叶氏认为肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，若刚劲之质得为柔和之体，遂其条达之性，则无病以生。今情志不舒则生郁，郁则气之升降开阖枢机不利，肝之疏泄功能失司，而肝又为将军之官，善干他脏，肝气一逆则诸气皆逆，气逆则痰生，遂火沸风旋，神迷魂荡，无所不至矣。根据笔者统计，全书296例涉及情志致病相关医案中，有130例辨证明确与肝有关，占情志致病相关医案的43．92%。这些医案中叶氏又根据肝脏生理病理的差别，将其致病机制分为肝风、肝阳、肝火三类，不仅如此，书中还将肝风、肝火单独列出，自成一门，足见叶氏对肝在情志致病中作用的重视。

2．肝胆常并论，情志亦可独伤少阳胆腑　叶氏从胆论治情志病证主要有三种情况：其一，肝胆并论。如卷一《中风》某案：“兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚。”因肝胆互为表里，皆为风木之脏，且同居相火，故情志因素扰及身中风阳而致肝胆共同为患。其二，以少阳木火或少阳经络论治。如卷三《木乘土》张案：“是阳虚体质，郁勃内动少阳木火，木犯太阴脾土，遂致寝食不适。”卷七《便血》程案：“少阳络病，必犯太阴，脾阳衰微，中焦痞结，色萎如瘁，便后有血。”其三，直言从胆论治。卷七《惊》华岫云按：“惊则伤胆……惊之所伤，由心猝及乎胆，由胆即及乎肝，遂致心主君火兼肝胆中相火风木骤然而起。”卷三《阳痿》更是直接指出：“郁损生阳者，必从胆治。”盖因胆为中正之官，主决断，又为中清之腑，《内经》云“凡十一脏皆取决于胆”，又云“少阳为枢”，故叶氏认为若得胆气舒展，少阳畅达，则何郁之有？

3．心为君主之官，情志之病“其源总由于心”　心为君主之官，主藏神而处任万物，情志致病首先多伤及肝脏，但是情志的产生发乎于心。《素问·灵兰秘典论》曰“心者，君主之官也，神明出焉”，说明心是神志产生的场所。《康熙字典》注：“情，心之动也。”情志作为人对客观事物能否满足自己意愿而产生的内心体验和态度表现，是“心神任物”这一过程的具体体现。《灵枢·邪客》说“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，指出人的精神、意识、思维活动虽然分属五脏，但却以心作为总的主宰，是由心主神志的生理功能所统领的。叶氏很好地继承了《内经》心主神志的理论，重视心神在情志产生中的作用。如卷六《郁》戴案“隐情曲意不伸，是为心疾”，是说悲哀惆怅、萦思不解都是心产生的问题；卷三《遗精》杨案“心动神驰，神驰精散”，这里所说的“心动”就是心神受损、心不主神的过程，正如《灵枢·口问》说：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”卷七《惊》华岫云按：“惊则伤胆……惊之所伤，由心猝及乎胆。”通过分析，我们可以看出，情志伤及他脏亦是由情志先作用于心，再由心传及他脏而致病，因为叶氏强调：七情之郁，其源总由于心。

4．脾胃为本，情志致病多伤及脾胃　叶氏系统地继承了《内经》以及仲景、东垣等人的理论及临床经验并加以发挥和创新，其在临床上辨治杂病多重视脾胃。叶氏对李杲的《脾胃论》推崇备至，不仅说“内伤必取法于东垣”，甚至认为一部《内经》中的基本理论，无非是说明以胃气为本的道理。这在《临证指南医案》情志所致脾胃病中体现得尤为明显。纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和，凡能导致气机升降失常之病因，皆可伤及脾胃而为病。一方面，情志致病多由肝起，由五行而论，肝胆属木，脾胃属土，情志一有不畅，则肝气怫郁，横逆克土，致脾胃运化功能失常。诚如卷三《木乘土》鲍案中所言：“肝为起病之源，胃为传病之所。”卷三《肿胀》夏案亦云：“嗔怒怫郁，无不动肝，肝木侮土而脾胃受伤。”故叶氏谆谆叮嘱，恐医者但认为脾胃之病，不知实由肝邪所起，因土败木贼，肝气日横，脾胃日败，延至不治者多矣。另一方面，情志不和又可直接伤及脾胃。如卷三《脾胃》王案：“素有痰饮，阳气已微，再加悒郁伤脾，脾胃运纳之阳愈惫。”卷六《郁》某案：“恼怒肝郁，思虑脾伤。”因思为脾志，思虑太过则伤脾，又因思则气结，气机滞涩不畅，脾胃升降之机失常，运纳无权，导致诸证蜂起。

四、注重体质因素、气候季节、生活习惯等对情志致病的影响

人以天地之气生，四时之法成。中医学认为人体是一个统一的整体，人与自然界的变化亦是相统一的，故曰“人与天地相参，与日月相应也”。叶氏在临证过程中注重体质因素、气候季节、生活习惯等对情志致病过程的影响。

1．体质因素　黄煌曾对《临证指南医案》中的体质理论进行研究，将其分为六种：木火质、肝郁质、湿热质、阴虚质、阳虚质和脾弱质，笔者发现木火质、肝郁质、阴虚质和脾弱质均易导致情志疾病的发生，书中如“失血有年，因其久伤，复遭忧悲抑郁，阳夹内风大冒”“高年水亏，肝阳升逆无制……遇烦劳为甚”“形瘦色苍，木火体质，身心过动，皆主火化”等。

2．气候季节　凡四时之气，春生、夏长、秋收、冬藏，自然界的气候季节可以影响人体气血阴阳的变化从而对人体疾病的产生发展造成影响。如卷一《中风》某案：“今年风木司天，春夏阳升之候，兼平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚。”是说当年的运气偏胜以及季节的变更使情志易于化风生火。再如卷二《吐血》席案：“半月前恰春分，阳气正生，因情志之动，厥阳上燔致咳，震动络中，遂令失血。”是言春季阳升合情志之动导致人体阳气上逆而致病。

3．生活习惯　世界卫生组织曾给出过一组关于影响人类健康的因素的数据：人类的健康有60%取决于个人的生活方式和习惯。这一点在《临证指南医案》中有着明确的体现，叶氏重视生活方式与习惯对情志致病的影响，案中诸如“平昔形神皆劳……加以夜坐不静养”“案牍神耗，过动天君”“客馆办事，曲运神思”“寡居多郁，宿病在肝”“郁勃久坐，中焦不运”等，比比皆是。大概劳则气耗，烦则阳动，寡居多郁，操持太过则伤营，久坐少动则气结，客馆案牍、诵读吟咏、曲运神思，身虽静而神常动，复加情志不和扰动，则互相影响而为病。

五、治疗上注重移情易性，愉悦开怀

叶氏诊治疾病重视病因，必从起病处着手。情志致病多起于情怀不畅，久久不能释然，或情志骤然过激而加于身心，其源在于心之不得开怀。如若不能修治其心，纵使频投草木之药，见效亦微，或者愈而复作，不能解决根本问题。故其治疗情志之病强调“盖郁证全在病者能移情易性，医者构思灵巧，不重在攻补”“内伤情怀起病，务以宽怀解释”“必得开爽，冀有向安”，如若但治其身不治其心，则“情怀不得解释，草木无能为也”“以内起情怀不专草木微功耳”。《素问·上古天真论》曰：“恬憺虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”恬憺虚无、精神内守，即与叶氏所言移情易性、愉悦开怀相合，则不仅仅适用于情志疾病的防治，更是养生却病、益寿延年的不二法门。因此书中在总结情志之郁的治疗时，以道家修心养性的一句话作为结语：“若必欲求十全之治，则唯道家有一言可以蔽之，曰欲要长生，先学短死，此乃治郁之金丹也。”

六、结　语

《临证指南医案》作为清代医案发展的里程碑，是反映叶氏学术思想的关键著作，其中蕴含的丰富的情志学思想值得我们进一步深入地去发掘和学习继承。叶氏系统地继承了前人的学术思想和临床经验，论治情志疾病兼采众家之长，同时又加以创新和发挥，自成一体。书中所载医案体现情志因素致病广泛，且病情复杂，涉及病种繁多，然而叶氏能够执简驭繁，总结出从肝胆、心、脾胃论治情志病证，又秉承了天人合一的整体思想，注重体质因素、气候季节、生活习惯等对情志致病的影响。在治疗上叶氏往往别出心裁，对患者谆谆善诱，教导其移情易性，愉悦开怀，用药轻清灵活，笔者不再一一赘述。总之，书中的经验和叶氏的学术思想值得我们进一步发掘和继承，诚如1992年国际心身医学大会权威学者指出的那样：“世界心身医学应向中国的中医学寻找智慧。”

（《江苏中医药》，2018年第50卷第1期）

叶天士药用气味理论治病思想探蕴

贵阳中医学院　郭永胜　渠景连　张　震　黄书婷

一、人身气机，合乎天地自然

叶天士承自《灵枢·岁露论》中“人与天地相参也，与日月相应”的思想，认为“人身气机，合乎天地自然”，天地间四时阴阳迭运，万物自有生长之妙，故当顺天之气，以扶生生，提出“人在气交，法乎天地，兼参体质施治”。《古今医案按》中记载叶天士医案谓“用药亦本四时生气”。

叶天士在医案中，屡屡谈及自然天地之气与人体气机的关系。如厥阴司天，春分地气上升，人身阳气上举，入秋凉爽，天人渐有收肃下降之理；夏至阴生，伏天阳越于表，阴伏于里，理宜然矣。尤其是素有旧疾者，往往因不同节气的转换而有起病、加重或渐愈的变化。如冬春骤暖，天地失藏，人身应之；或有冬令天地闭藏，病不致凶，春夏万花畅茂，有增剧之虑者；或谓年老冬藏不固，春木萌动，人身内应乎肝，水弱木失滋荣；或有夏四月阳升病发，深秋暨冬自愈者；或称夏至一阴来复，高年本病，预宜持护者。因此，其治疗当“合人形以法四时五行而治”，指出《内经》有“四季调神”之训，投药亦当宗此旨，以化生于自然之气的药食气味偏性，纠正人体气机之偏。如其木郁土位，至小满气暖泄越，必大培脾胃后天，“方合岁气体质调理”；烦劳气泄阳升，天暖风和必逸，乃血气因劳致虚，叶天士谓“有藉乎天气之煦涵”；下焦阴血不足，则生气之浅鲜，急当温养益气填补充形，使秋冬助其收藏，预为来春生发之用。否则，逢春天地之气上升，则其人体气机不应天地之气转变，致使阳冒不潜，法当“和阳以就阴”，若见病治病则无功。

二、阴阳偏离致病，转偏就和

叶天士认为“天地之气，有胜有复，人身亦然”“人身病损，必先阴阳致偏”。阳气虚则生寒，实则生热，若用药气血淆混，寒热互投，“不以阴阳偏著，调理宜乎不应”。古圣先贤，创著医籍，百病千方，无非为补偏救弊，和协阴阳，使人得尽其天年。亦即“古人治病，以偏救偏”，而偏性平和以为食，偏性较大可作药。故治病需依于药，养生所凭乎食，不可以药除根，正如《素问·脏气法时论》所谓“毒药攻邪，五谷为养……”故叶天士强调“谷食养生，可御一生；药饵偏胜，岂可久服”。其本体阴阳迭偏，非客邪实火可清可降之比，若精血有形有亏，药饵焉能骤然充长；七情致损，约旨总以阴阳迭偏为定评，最宜恬憺无为，经年可望转偏就和，但图药治，胃减损怯矣。如夏秋病伤，冬季不得复元，当春令地气阳升，以致病发寒热咳嗽，乃阴弱体质，不耐升泄，病属“阴阳既造其偏以致病”，若“徒谓风伤，是不知阴阳之义”。而攻病方法，都是针对客邪，所谓“攻病必藉药气之偏”，以偏治偏。如瘅疟热气由四末乘至中焦，胃中津液为邪热劫燥，以致胃阴大伤，叶天士谓“人身不过阴阳二气，偏则病，离则不治矣”。治当用麦冬、生甘草以甘寒清养胃阴，人参甘温以益气生津，佐知母苦寒质润以清热生津，此即养阴以和阳，则其热自解。而若肝血肾精受戕，以致奇经八脉空虚，则当以血肉有情之属栽培身内之精血，乃因精血皆属有形，若以草木无情之物为补益则不效，叶天士谓其“声气必不相应”。

三、阳伤取药之气，阴伤取味

叶天士谨仿昔贤制方理法，认为“阳伤取药之气，阴伤取药之味”，辨病须“究病之阴阳”，用药当“分药之气味”。当如《素问》“气味合而服之，以补精益气”，使偏胜之气调整恢复至正常状态。如指出人身中二气致偏则病，其精血损伤已极，草木焉得振顿，若见病治病，谅无裨益，是故“益气少灵，理从营议”。即用药当需遵从机体阴阳气血变化，正如章虚谷在《医门棒喝》中总结叶天士用药思路，“先生权宜变化，必以药性气味之阴阳厚薄，合乎病之阴阳虚实”。

其用药思路乃“谨按《黄帝内经》撰方”，或谓“仿《经》旨立方”，遵守《素问·至真要大论》经义“谨察阴阳所在而调之”“寒热温凉，衰之以属，随其攸利，谨道如法”，不可见症而径用药物功效以攻病，便滞则攻下，痞闷则开泄，则药不对病，脾胃受伤。即叶天士自道：“药虽平衍无奇，实参轩岐底蕴，世皆忽略不究，但执某药治何病者多矣。”

四、药用气味贵生化克制之理

叶天士阐释《黄帝内经》药用气味配伍之意，指出药用气味遵循五行生克之理，以为“《黄帝内经》以攻病克制曰胜方，补虚益体须气味相生曰生方”。即察其脏腑偏颇，根据五行生化克制之理，用药调节脏腑之间的平衡，亦即实则攻病驱邪以泄其有余，虚则依于五行相生以补其不足，皆理偏就和为治，勿徒攻补寒热为调。

1．攻病克制取药以偏胜　协调脏腑关系：即运用药物气味，调节脏腑之间的乘侮关系；实则乘其所胜，侮其所不胜；或有虚则所胜乘之，所不胜侮之。总之，其“用药不过生化克制之理，培其受侮，平其冲扰”，而其药用气味不限于五味与五脏之间的对应关系，又当根据脏腑的阴阳气血虚实状态，如依据《素问·脏气法时论》中五味苦欲补泻治法。其常见于治疗肝胆与脾胃、肝木与肺金关系。如因情志惊忧扰动气机，以致肝气上逆而肺气失降，升降失司而中焦不运。治先扶土泄木，而阳明胃腑以通为补，故补阳明以宣腑，人参甘温、茯苓甘淡以通补阳明，干姜、桂枝辛温以通胃阳；肝脏厥阴体阴用阳，当泄厥阴以平逆，川椒辛热以泄肝气，川楝子苦寒以降肝逆，苦辛泄降以疏肝，再合以白芍、乌梅味酸益阴和阳，辛酸以调肝之体用。

纠正五味偏嗜：其用五味克制之法，又可直接用于治疗五味偏嗜致病，叶天士谓“大凡攻病驱邪，药以偏胜，如《黄帝内经》咸胜苦、苦胜辛之类，藉其克制，以图功耳”。即根据五味的五行生克关系，以治疗某一味所偏嗜致病，而其本质仍是运用五味调整脏腑气机。如中焦阳虚，而见其吐蛔，误用乌梅丸等味多酸苦之药，不能中病，反伤中阳，当宗《素问·阴阳应象大论》“辛胜酸”之意，治以味辛之益智仁、生姜、厚朴，且其性温以通中焦阳气，伍以人参甘温补中、茯苓甘淡益胃。

2．补虚益体须气味相生　所谓“补虚益体须气味相生”，是指脏腑虚损，不仅运用常法以调其本脏之虚，又需根据五行相生之理，运用相应五味配伍，以补其母脏，以使子母相生。对于运用五味相生法，多运用于两脏之间，如金水相生、培土益金、滋水涵木等，这一方法自古及今，亦多用之。而叶天士有时对于本来两个相互克制的脏腑，亦采取补其所胜脏之母，以及补其被克脏腑，如木克土者，用味咸合以味酸补水生木，伍以味酸以生火，再益以味甘以生木。

如有情志内因致病，系乎阴阳脏腑不和，叶天士谓治当“理偏就和，宜崇生气”。患者平素离愁郁结，气郁水亏，又逢冬温阳气不潜，至春令阳气勃然，致使机体肝阳内动，变化内风，游行扰络，阳气上冒，故清窍为蒙，状如中厥，肝风内扰，最易冲犯阳明。总之，此乃阳冒不潜，法当“和阳以就阴”。其具体用药思路，叶天士自道：“牡蛎体沉味咸，佐以白芍之酸，水生木也；地黄微苦，菊微辛，从火炒变为苦味，木生火也；益以甘草、大枣之甘，充养阳明，火生土也。”药用咸酸苦甘，五味相生，以使肝阳得潜、肝体得以柔润，盖所谓“和阳以就阴”，则其风自息，胃土得以培补而以御木犯。其用药虽言气味相生，但并未所有以此气味者均可如此运用。因其用牡蛎质重味咸可潜肝阳，白芍味酸微寒益阴和阳，两者本就是针对肝体不足、肝用太过之证。至于所炒制之地黄、菊花，原本一为甘苦微寒以滋水涵木，一为辛凉可轻泄肝风以平肝，妙在炒制之后，其味变苦，以使气味之间有生生之功。

五、叶天士议用“药理”举隅

叶天士著述中医案虽多为简略，但亦有不少医案辨证论治思路颇为详细。首先明晰所依理论，着重记录主症要点，而后揭示所辨病机，最终指出治法药理等。如《临证指南医案·耳》中记载：“肾窍开耳，胆络脉亦附于耳。凡本虚失聪治在肾，邪干窍闭治在胆，乃定例也。今年已六旬，脉形细数，是皆肾阴久亏，肝阳内风上旋蒙窍，五行有声，多动真气火风，然非苦寒直降可效。填阴重镇，滋水制木，佐以咸味入阴，酸以和阳。药理当如是议。熟地黄、龟板、锁阳、牛膝、远志、茯神、磁石、秋石、山茱萸、五味子。”

此案下焦肾阴久亏，水不涵木，以致肝阳内风上旋蒙窍，耳窍失用。其乃本虚失聪，非邪干窍闭，故不可苦寒直降。当治以“填阴重镇，滋水制木，佐以咸味入阴，酸以和阳”。此乃阴阳二气致偏所病，不可偏寒偏热攻邪，治当理偏就和。“阴伤取药之味”，治用熟地味厚填阴，伍以龟甲、磁石重镇潜降肝阳；用药贵乎生化克制之理，补虚益体须气味相生，故以锁阳、牛膝味咸补肾，合熟地以滋水涵木；远志、茯神以宁心安神；秋石味咸引药入阴，山茱萸、五味子味酸敛阴固液以和阳。叶天士谓“药理当如是议”，可知其治病燮变阴阳，并协调脏腑之间的五行生克制化，用药重视气味，亦参药物厚薄沉浮之用。

（《新中医》，2019年第51卷第4期）

吴门医家叶天士从脾胃论治血证学术思想探析

上海中医药大学　彭君伟　方　静

上海中医药大学附属普陀医院　周　帆

江苏省苏州市中医医院　陈　江

血证是以出血为主要临床表现的内科病证，虽为临床常见病，但其成因复杂，要欲十全，实属不易。叶天士作为吴门医派的代表医家之一，不仅是温病学大家，而且在治疗内科血证方面也有很多独到的见解和方法。其在《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》等有关血证的诸多病案中，着重强调了脾胃亏损所致血证的论治，拓展了血证的治疗思路。

一、从脾胃论治血证的理论基础

脾胃与血证密切相关，主要体现在脾统摄血脉和中焦化生血液两个方面。脾胃受纳、运化水谷，化生精微，为血液生化之源，正如《灵枢·决气》所载“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。唐容川《血证论》亦认为“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血”。同时脾也有统摄血液在脉中运行而不溢出脉外的作用，即“脾能统血，则血自循经而不妄动”之理。所以临床上各种病因导致脾气不足、统血之能受限，则血液不循常道而发为吐血、便血、尿血、崩漏等多种出血病证；脾胃受纳、运化不行，则气血生化之源不安，并可导致脾气虚而形成恶性循环。前辈医家亦认识到脾胃在血证发生、发展过程中的重要性：如叶氏在《临证指南医案·吐血》中说道：“血之所生化者，莫如阳明胃腑，可见胃为血症之要道，若胃有不和，当先治胃也。”《仁斋直指》云：“一切血症，经久不愈，每每以胃药收功。”《血证论》中也提到：“血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉。”叶氏继承了李东垣《脾胃论》中“脾胃为后天之本”的思想，创立胃阴学说，倡导脾胃分治，并将其广泛运用到血证治疗中，使血证治法和理论更加完备。

二、从脾论治血证

1．升阳健脾法　叶氏认为，脾为阴土，喜燥恶湿，其在《临证指南医案》等著作中多有论及“太阴湿土，得阳始运”“脾宜升则健”“脾喜刚燥”等。“湿喜归脾者，与其同气相感故也”“脾病必湿滑”，水湿之邪最易困阻脾脏，致使脾气不升，脾阳不振，最终导致脾失健运和统摄血脉失职而发为便血等下部出血。凡遇此类血证，叶氏每以升阳健脾除湿立法，少佐收涩止血药。

病案举例：“程（三一）食入不化，饮酒厚味即泻，而肠血未已。盖阳微健运失职，酒食气蒸，湿聚阳郁，脾伤清阳日陷矣。议用东垣升阳法。人参、茅术、广皮、炙甘草、生益智、防风、炒升麻。”

此案乃湿遏脾阳之证。患者本有脾阳不足，健运失职之证。又因酒食不节，气蒸湿聚，致脾之清阳益陷，如此则血从下出，缠绵难愈。叶氏仿李东垣升阳除湿汤，方用防风、升麻升阳除湿；陈皮理气化湿；人参、苍术补气健脾；再以益智仁暖脾止泻；炙甘草温补土虚。诸药合用，脾阳得升，脾湿得去，便血自止。

2．甘温益营法　心主血脉，为血行之动力；脾能摄血，为血行之约束，两者相反相成，使血液在脉中畅行而不溢出。若心血亏虚，心气不足，则推动血行无力；脾营不足，脾气亏虚，则不能摄血。所以说心脾之营血相互为用，正如叶氏门人邵新甫总结失血病因时说道：“若夫内因起见，不出乎嗔怒郁勃……劳形苦志而耗损心脾。”叶氏根据《灵枢·营卫生会》所述“营出于中焦”的理论，在治疗心脾营损之失血时常用甘温之剂补土养营，俾营血化生，心脾健旺，血调气和。

病案举例：“李（三十），上年夏季，络伤下血，是操持损营，治在心脾，归脾饴糖丸。”

此案即为心脾营损之证。夏季心阳偏旺，又因操劳耗伤心血，心营不足而致营血亏虚。治宜心脾双补，以补益脾营为主。甘温之饴糖为妙用，因其“主补虚乏，止渴，去血”，在归脾丸补气健脾、养血安神的基础上，可以助脾生血，助心行血。此外，叶氏对于血证病属瘀血阻滞者亦常用甘温益营，非独消瘀活血之法。如《未刻本叶氏医案》所载：“虽属瘀血，上吐下泻，中焦气亦为之暗伤，色萎脉涩，耳鸣神倦，行动气逆，当治以甘温益虚，不宜谓其瘀而攻之。”方用“熟地、当归、茯苓、炙草、远志、枣仁、柏仁、建莲”，补心益营、滋阴健脾。

三、从胃论治血证

1．滋补胃阴法　叶氏一方面继承了东垣补脾升阳之说，对证属脾阳不足者，常用东垣方加减；另一方面，叶氏更阐述了脾胃分治之理，创立了胃阴辨治之说，他认为“胃喜润恶燥”“胃喜柔润”“阳明阳土，得阴自安”。胃为水谷之海，津液之源，胃阴虚则胃燥，胃失通降，久则“阳明胃络空虚，血随阳升”。叶氏倡导甘平和甘凉濡润为主的濡养胃阴之法，在具体用药上善本仲景之麦门冬汤化裁，去辛温苦燥之半夏，喜用扁豆、沙参、麦冬、茯神、甘草、粳米等甘味生津之药。

病案举例：“某（二二），脉右大左虚，夏四月，阳气正升，烦劳过动其阳，络中血溢上窍，血去必阴伤生热。宜养胃阴，大忌苦寒清火。北沙参、生扁豆、麦冬、生甘草、茯神、川斛。”

夏月阳气正盛，复因烦劳动阳，血随阳升，虑苦寒有碍胃气，宜甘味滋养津液之源以和阳，故以甘润养阴之麦冬、沙参、甘草、粳米等滋养胃阴。胃络得充，胃阴得复，自无血随阳升之患。

2．通补胃阳法　叶氏临证可贵之处在于阴阳辨证不偏执一端，虽倡胃阴，亦不忽视胃阳。他认为：“胃为水谷之海，多气多血之乡，脏病腑病，无不兼之，宜补宜和，应寒应热，难以拘执而言。若努力损伤者，通补为主。”《兰室秘藏》也有云：“血不可不养，胃不可不温，血养胃温，荣卫将行。”胃阳虚易感寒生湿，血亦凝泣难行，叶氏多以温阳益胃之法益气温阳，通调阳明。

病案举例：“程（十七），脉缓濡弱，阳气不足，过饮湿胜，大便溏滑，似乎不禁，便后血红色紫，兼有成块而下。论理是少阴肾脏失司固摄，而阳明胃脉但开无合矣。从来治腑以通为补，与治脏补法迥异。先拟暖通胃阳一法。生茅术、人参、茯苓、新会皮、厚朴、炮附子、炮姜炭、地榆炭。”

此案属阳虚寒湿之证，故所用之药皆为温药，尤以人参、炮附子等补气回阳为主，辅以燥湿收敛，虚寒之便血可效。

四、治中调肝，不受木侮

“肝病必犯脾土，是侮其所胜也。”肝为将军之官，主疏泄，一有怫郁则肝气易横，肝阳易亢，故肝乘脾、犯胃时常有之，影响血液的生成和运行。叶氏在论述肝木犯土之便血时曾言“夫肝木上升，必犯胃口，遂胀欲呕。清阳下陷，门户失藏，致里急便血”，是故在治疗上，叶氏也提出“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾”“治胃必佐泻肝，制其胜也”的观点，在血证临证时多用补土泄木法。

病案举例：“程（四六），少阳络病，必犯太阴。脾阳衰微，中焦痞结。色萎如瘁，便后有血。论脾乃柔脏，非刚不能苏阳。然郁勃致病，温燥难投。议论补土泄木方法。人参、当归、枳实汁、炒半夏、桑叶、丹皮。”

此案乃木郁土中之证。郁勃动肝，乘侮中土，清阳下陷，统血失职，便血乃下。人参、当归养脾之营，枳实、半夏通阳明之滞，桑叶、牡丹皮泄少阳之郁，诸药合用，扶土抑木，血自归络。

五、重视调养脾胃，以利血证恢复

叶氏在《临证指南医案·吐血》中论述道“久病以寝食为要，不必汲汲论病”。对于血证患者，除了正确、及时地治疗外，还要注意脾胃的调养，而指导血证患者合理调节饮食、作息等，又是从脾胃论治血证的一个重要方面。饮食不当，常是引起出血的诱因和加重出血的重要因素之一。“味进辛辣，助热之用”“烟辛泄肺，酒热戕胃”，进食辛辣炙煿之品极易损脾害胃，动伤血络，加重病情。叶氏指出血证患者“当薄味静调”。如对咯血的患者“当薄味以和上焦，气热得清，病患可却”，薄味之品如白粳米汁、蔬菜、水果、牛乳、甜水梨之类甘平滋养胃阴，可防血随阳升。在血证的治疗中，叶氏还喜用药食两用之品，如咯血、吐血，多用糯米汤代水煎药，因其平和清养，既能协助药物发挥作用，又有清热和胃止血的功效。其他药食两用之品如莲子、生扁豆、山药、鲜藕汁、白蜜、芡实等可奏清热凉血、养阴收敛之效，对血证治疗大有裨益。生活起居应有规律，保证充分睡眠，不可过于劳累。同时，要注意经常锻炼，增强体质，因脾主四肢肌肉，四肢劳逸有度有助于脾胃强健。但对于出血较多者，必须卧床静养，或适当限制体力活动。

六、结　语

叶氏治血善于从整体出发，反对单纯凉血收涩等见血治血之法。针对临床上“有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃”的特点，叶氏治血既遵东垣健脾升阳，又不忘甘温补益脾营；既倡导滋补胃阴，又兼顾通补胃阳；既重视木乘土位于外，又不忘病后调养脾胃于内。笔者以为，叶氏临证治病求本，圆机活法，师古而不泥，其从脾胃论治血证的思想值得我辈认真体会。

（《中国中医急症》，2018年第27卷第3期）

叶天士治疗中风既病防变学术思想探析

常州市中医医院　欧志斌

贵阳中医学院　叶　瑜

中风一病是指在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、嗜食厚味及饮酒等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑外，以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木为主症，有着起病急骤、临床症状变化多端、缠绵难愈等特点。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》中指出其已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。叶天士“先安未受邪之地”的思想，从整体观念出发，依据疾病的传变规律，阐明已病之地对未病之地的影响，指出在治疗时应照顾未病之地，截断或扭转疾病的传变途径，在中风病治疗上有较强的指导作用。

依据叶天士（名桂）“先安未受邪之地”的观点，我们搜集相关医案，提炼其学术精髓，将叶天士治疗中风既病防变经验分以下几方面加以论述。

一、救其阴液，以防深入

由于中风传变迅速，症状险恶，所以只有抓住其根本原因，才能防止疾病进一步加深，挽回危局。叶氏认为中风的病机是“身中阳气之变动”，肝肾阴虚，水不涵木是导致肝阳化风的重要根源之一。肾水亏虚，不能滋养肝阳，肝阳上越，烁筋损液，蒙蔽清窍，导致猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼㖞斜等各种中风症状随即发生，可见肝肾阴亏、阴虚阳亢是中风的主要病机。针对此，叶天士提出补阴救液以防止中风进一步发展，体现其既病防变的思想。

《临证指南医案·中风》中钱姓医案，患者因肝阳内风劫烁真阴，阴液大亏，出现中风发作，“用力努挣，精从溺管沥出，已经两耳失聪。肾窍失司，显然虚象。肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累。滋液息风，温柔药涵养肝肾。《经》言肝为刚脏，而肾脏恶燥，若攻风劫痰，舍本求末矣”。叶氏予大剂量温柔濡润、滋补肝肾之品。以熟地、枸杞、苁蓉、石菖蒲、当归、沙苑、巴戟天、远志等补肝肾之真阴以息风，并防止阴液耗竭。叶氏还根据肝肾喜柔润恶刚燥的生理特点及“肾窍失司，显然虚象”的病因，提出若攻风劫痰，乃舍本求末，体现其将顾护阴液放在首位的治疗思路。

《临证指南医案·中风》中某妪案是一个较完整的病案，前后共18诊，详细叙述了患者疾病发生发展的过程和叶氏的诊疗经过，体现出叶氏辨证精当，善于预知疾病并预先加以调理的治疗方法。其中“下虚上实，君火相亢，水涸液亏，多有暴怒跌仆之虑。此方滋液救焚，使补力直行下焦，不助上热。议铁翁申先生琼玉膏方”，指出肾液枯竭而心火亢盛，导致津枯火炽，倘若暴怒引动肝阳则有中风的危险。所以治疗应当滋养肾水，兼清心火，使肾水得复可以上润，心火得降不致烁阴。药用琼玉膏，即鲜生地、生白沙蜜、人参、白茯苓、真秋石等熬制而成。

二、天人相应，用药于先

在疾病的治疗过程中，中医学十分强调对自然因素的考虑，认为治疗疾病当参天合地，察四时，审阴阳。将“天人相应”思想贯穿于治疗原则、治疗手段等各方面。目的在于迅速有效地去除病原或拦截病情深入，阻止疾病的发展蔓延。而早在清代中叶的叶天士即充分考虑气候因素，在中风整个发展过程中，有预见性地先发治病，未证先治，用药于先，在相应的症状出现之前预先准备治疗措施，可以说是充分利用了“天人相应”原则于中风的预防和治疗上。

《素问·脉要精微论》曰：“夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。”即夏至是极阳之点，阳极生阴，根据“天人相应”的观点，此时人体阴阳之气处于消长交接状态，最具生长之力，此时进补，药性与机体阴阳生长之机相互助益，补益效力非常强大。

《临证指南医案·中风》某妪案中，“前议苦辛酸降一法，肝风胃阳已折其上引之威，是诸证亦得小愈。虽曰治标，正合岁气节候而设。思夏至一阴来复，高年本病，预宜持护。自来中厥，最防于暴寒骤加，致身中阴阳两不相接续耳。议得摄纳肝肾真气，补益下虚本病”。可见患者病情好转，之前的苦辛酸降之药正是针对春夏阳升节候而设。虽风阳上扰之势已不明显，但老年人下元亏虚，叶天士本着“天人相应”的观点，认为倘若不加护持，突然外感寒邪，则阴阳不相续接而成厥证，药用熟地、肉苁蓉、生虎胫骨、怀牛膝、制何首乌、川萆薢、川石斛、赤白茯苓、柏子霜、黑穞豆皮等补益下元。

《种福堂公选医案·肝风脾虚》严姓医案为一再诊患者，“填阴则阳和风息，虽已获效，春分后，诊左脉垂尺已减，右脉弦，恐夏热气泄，有减食神烦之虑。早上仍用前方，晚进戊己法，仿仲景肝病实脾之意”。一诊病证及用药虽未详细记载，但从“填阴则阳和风息”可推断出患者原为肾阴虚致肝阳化风，服滋补肾阴之药后已有所好转，再诊时叶氏观其脉象“诊左脉垂尺已减，右脉弦，恐夏热气泄，有食减神烦之虑”，故用人参、熟术、茯苓、炙甘草、广陈皮、白芍以调理脾胃，以免夏季暑热耗气伤津。病未现而先调脾，一方面体现叶氏“天人相应，用药于先”，另一方面也深合张仲景肝病实脾的既病防变思想。

三、固护正气，防病深入

叶氏在治疗中风过程中，强调固护正气可使治疗事半功倍，防止疾病向更严重阶段发展，同时强调切忌药过病所，以免滥伐无辜又生他变。

《临证指南医案·肝风》汪姓医案：“如寐舌喑，面赤亮，汗出。未病前一日，顿食面颇多，病来仓猝，乃少阴肾脏阴阳不续，厥阴肝风突起，以致精神冒昧。今七八日来，声音不出，乃机窍不灵。治法以固护正气为主，宣利上焦痰热佐之。若地、冬养阴，阴未骤生，徒使壅滞在脘。急则治标，古有诸矣。挨过十四、十五日，冀有转机。”可见患者肾之阴阳不调，肝阳内风乘虚上扰，“以致精神冒昧，今七八日来，声音不出”，加上痰热阻窍，邪热最易乘虚陷入下焦，焚劫津液，进一步可能有神昏谵妄症状。这种情况下一般医师可能会用大量辛凉开窍之药以清热祛痰，但叶氏认为“治法以固护正气为主，宣利上焦痰热佐之”。用药方面，如胶固于补阴之说，泥于使用熟地、麦冬等养阴之品滋腻碍胃、壅滞气机，反而不利于当时的病情。倘若神志已昏，元气衰败则为时已晚，故以人参、半夏、茯苓、石菖蒲、竹沥、姜汁培补正气，豁痰开窍，显示了叶天士辨证细致、用药周密的医疗风格。

《临证指南医案·肝风》曹氏医案病情较为复杂，“离愁菀结，都系情志中自病。恰逢冬温，阳气不潜。初春交令，阳已勃然。变化内风，游行扰络。阳但上冒，阴不下吸，清窍为蒙，状如中厥，舌喑不言……夫肝风内扰，阳明最当其冲犯，病中暴食，以内风消烁，求助于食。今胃脉不复，气愈不振，不司束筋骨以利机关，致鼻准光亮，肌肉浮肿。”患者忧思抑郁，加上冬不潜阳，春季阳气上升化为内风，上蒙清窍，舌喑不言，又暴饮暴食，使得胃气不振，鼻光亮，肌肉水肿。他医以清火豁痰、滋腻滥补、祛风等剂治之无效。叶氏认为“内因之恙，岂有形质可攻，偏寒偏热，皆非至理”，以生牡蛎、生白芍、炒生地、菊花炭、炙甘草、南枣肉治之。此方滋阴潜阳，调理脏腑，有五行相生之妙。牡蛎配白芍是水生木，生地和菊花以火炒使之变苦是木生火，炙甘草及大枣补益阳明胃土是火生土。

四、细辨体质，阻其传变

体质不仅与疾病的预防有关，而且影响着疾病的发展和治疗。在治疗过程中，根据患者的体质不同而采取不同的方法以及特别要注意的事项，正是中医学因人制宜原则的优势。叶氏认为，个人体质不同，中风之后的病情也会发生相应的变化，所以细辨体质对阻止中风的传变是有重要意义的。

《临证指南医案·痉厥》戴姓医案：“酒客中虚多湿，阳明素虚，厥阴来乘，当谷雨土旺用事，风木与阳俱升逆，郁冒而厥。此平昔积劳内因，与外邪无涉。阅医多用风药，是再伤肌表护卫之阳，乃招风以致中耳。”可见患者是由厥阴肝木趁势上扰致厥。叶氏强调此病为“此平昔积劳内因，与外邪无涉”，乃操劳过度，阳气弛张所导致的。时常饮酒之人多是脾虚湿热体质，加上本就阳明络脉空虚，所以治疗上强调不可再用风药伤卫阳，否则会导致中风。药用川桂枝温经通阳，羚羊角平肝息风，炒半夏及橘红燥湿化痰，明天麻和钩藤平肝息风，茯苓渗湿健脾，当归补血，体现其防治中风因人而异，用药灵活多变的思想。

综上所述，叶天士“先安未受邪之地”的思想与经验对临床防治中风有着极大的指导性。他在倡导阳化内风学说的同时，强调应该掌握中风传变规律，根据疾病的现状及其发展趋势，截断扭转疾病的传变，治疗上重在治本，不废治标。在防治中风过程中，他始终注重滋养阴液，认为肝为刚脏而肾恶燥，若攻风劫痰是舍本求末，指出“泄气降痰，发散攻风”的治法是再动真阴，“是庸俗之法”。叶氏独辟蹊径地提出介以潜之，酸以收之，味厚以填之的用药大法。又如肝风痰热阻窍之证，治法以固护正气为主，佐以宣利上焦痰热，截断或扭转病情的发展。此外，根据四时气候特点各不相同，在疾病治疗过程中，叶氏谨守“天人相应”的原则，充分考虑气候对人体生理病理变化的影响作用，因时制宜。叶氏还注意到，因体质不同，中风的病因和病机变化也迥然有别，用药禁忌也大不相同，如时常饮酒者脾虚湿盛，用药应避免甘腻温柔。这些极具独创性的思路与方法，对发扬中医学的优势，推动中医学理论向纵深发展，以及更好地指导临床医疗实践具有重要意义。

（《中医文献杂志》，2016年第1期）

吴门医派叶天士《女科医案》妇科学术思想探微

南京中医药大学　徐　宁

南京中医药大学苏州附属医院　许小凤

叶天士作为清代吴门医派的代表医家，独创了卫气营血理论，为温病学说的发展做出了重要贡献。笔者在阅读叶氏所著的《女科医案》后，收获颇丰，认为其妇科学术思想同样值得深究。现将叶氏在《女科医案》中的妇科主要学术思想总结如下，以期指导临床实践。

一、疏肝理气，补肾并重

肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，可调畅情志，条达气机。清代医家何梦瑶曾言郁致百病，皆由肝失疏泄引起。叶氏云：“肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而动。故肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚。”其在《女科医案》仅《调经门》中便记载有17案由肝病引起，占29．31%。如《调经门》中《愆期篇》记载：“情志郁勃，气逆多升，络血上冒，连次小产，冲任已怯，心嘈震悸，目珠痛头胀，肝胆厥阳动极，必须怀抱宽舒，可望病痊，否则延成痼疾矣。”此案说明叶氏认识到了肝气条达对女子的重要性。治疗由肝病引起的妇科疾病，叶氏主要以疏利为主，以逍遥散化裁，临证之时常加川芎、香附、郁金、牡丹皮等疏肝解郁之品。

中医认为，肝肾乙癸同源，肝藏血，肾藏精，精血同源，共同主持下焦，故叶氏常疏肝补肾并重。其在《调经门》的《愆期篇》中记载：“程（三七），十三年不孕育，其中幻病非一。病人述经期迟至，来期预先三日，周身筋骨脉络牵掣酸楚，不得舒展。凡女人月水，诸络之血。肝血阴虚，木火内寄，勿执经后期为气滞，乱投破气刚药劫阴。”方以河车胶补肾益精，益气养血；以生地、白薇、黄柏清肝经之热；以沙苑子、生杜仲温补肾阳；枸杞滋补肾阴；以山楂行气散瘀，补而不滞；以益母草活血行血。全方旨在温补肾阳，滋补肝肾，清肝经之热，又兼以行气活血，使肾气足，阳气旺，肝血充，从而使月经如期而至。另见《调经门》的《倒经篇》中记载：“朱，冲年天癸未至，春阳升动，寒热衄血。平昔溺后腰痛，耳目甚聪明，先天质薄，阴本难充易亏，最多倒经之虑。”方选牛膝、茺蔚子等入肝经之品活血调经；血肉有情之品雄乌骨鸡滋补肾精，滋阴补阳。

二、着重补阴，兼顾扶阳

傅杰英提出女性生理功能具有特殊性，经、孕、产、乳均以阴血为物质基础，故女性时常阴血不足。在七情活动方面，女性的特点是情感丰富，多愁善感，故常见肝气郁结，郁久化火，损耗阴精，因此在女性中阴虚体质较多见。叶氏提出“阴本难充易亏”，其在《调经门》《胎产门》《带崩门》《血室门》中对阴虚致病均有诸多提及。如其在《带崩门》中《带淋篇》记载：“孕育已十一胎，未到七七，天癸已绝，八脉不司约束，脊腰酸痛，足跗骨中麻痹，问有带淋畏热，此属阴虚，虎潜法治之。”方以熟地、当归、白芍养阴补血；以血肉有情之品龟板、虎骨胶滋阴，填补肾精；以知母、黄柏滋阴清热；同时加入牛膝引火下行，补中有泻。又见《调经门》的《愆期篇》中记载：“每交夏五六月，喉间宿病蛾发。既愈后，仍然鼻塞火升，上热下冷，经水或前或后，形瘦脉小数，是阴弱不旺，肝阳左升太速，右降不及，夏令阴伏于里，阳泄上浮，乃发病根由。”方用阿胶、白芍滋阴养血；生地、天冬滋阴清热；牡丹皮、丹参通畅血脉而调经水；辅以石决明平抑肝阳；再以金银花疏散上焦风热。

阴阳是对立统一、相互依存、相互转化的，叶氏认为阳可损及阴，阳浮则阴虚，故并不仅仅拘泥于补阴，而常阴阳双补，以阳中求阴。如《胎产门》的《产后篇》中记载：“邹某，阳不入阴，不寐汗出，产伤阴先受损，继而损至奇经，前主温养柔补，谓阴伤不受桂附刚猛，阅开列病情，全是阴虚阳浮，漏经几一月，尤为急治。”方以人参大补元气，复脉固脱；以天冬滋养肾阴，生津润燥；以血肉有情之品鹿茸滋阴补阳，填补肾精；以沙苑子温补肾阳；以枸杞滋补肾阴，以阳中求阴；以茯神宁心安神。

三、因地制宜，长于祛湿

女子无论在生理或病理上，均与肝、脾、肾三脏的关系密切，且水液代谢的正常与否均与肝、脾、肾三脏有关，故湿邪疾患在妇科疾病中颇为常见。而吴地地处长江中下游，有“鱼米之乡”之称，乃潮湿之带。每当长夏之季，天之热气与地之湿气交融，湿热之邪易侵犯体弱之人。故叶氏曰：“吾吴湿邪害人最广。”

叶氏治疗湿邪致病主要分为宣肺渗湿、温阳化气、通阳劫湿、清热化湿、淡渗利湿以及健脾化湿法。宣肺渗湿法适用于湿邪阻于上焦，症见脘痞不饥、头身疼痛、苔白脉濡等，常用半夏、厚朴、滑石、通草、杏仁、白豆蔻等。温阳化气法适用于湿阻中焦，症见口淡不渴，食少便溏，脉弦或濡，甚或眩晕呕吐，此法主要以苓桂术甘汤加减。通阳劫湿法适用于寒湿伤阳，阴盛阳微之证，症见形寒怯冷，肢冷痹痛等，常用附子、干姜、白术、桂枝等。清热化湿法贯穿于妇女经带胎产各个方面，湿热之邪易侵袭下焦，损伤妇女冲任胞脉。《傅青主女科》云：“脾土不能运化，致湿热之气蕴于带脉之间，而肝不藏血，亦泻于带脉之内，皆由脾气受损，运化无力，湿热之气随气下陷，同血俱下。”在治疗湿热之邪引起的病证之时，叶氏常兼而治之。淡渗利湿法适用于湿邪壅盛引起的小便不利、水肿、泄泻等。《内经》有云：“开鬼门，洁净府。”叶氏常以五苓散化裁，通过通利小便以祛湿邪。健脾化湿法则适用于脾阳不振、无力运化水湿之证。叶氏常用建中汤或异功散化裁，务以振奋脾胃阳气，使湿自祛。

《调经门》的《经闭篇》记载：“邹案，腰以下肿，经闭四月，腹痛泻不爽，议开太阳导其气阻水湿。”方以泽泻、猪苓、防己利水祛湿，生白术健脾利水，厚朴燥湿除胀，牡蛎化痰软坚。本案以苓桂术甘汤化裁，此方适用于湿伤脾胃，浊阴凝聚，而见口淡不渴、脘痞便溏、食少嗳噫甚或眩晕呕吐、舌苔润滑、脉弦或濡等证。取阳气宣展则水湿自除之义。再如《愆期篇》中记载：“王案，脉右缓左涩，经水色淡后期，呕吐痰水食物，毕姻三载余不孕，此久郁凝痰滞气，务宜宣通，从阳明厥阴立方。”方中以半夏、广陈皮、茯苓、厚朴、茅术、吴茱萸化痰祛湿；同时加入香附、山楂理气化滞，共奏除湿之功。此方重用补气健脾之药，取脾健则湿除，湿除脾自健之意。此法适用于脾虚中阻，水湿内停之证。

四、调补奇经，尤重冲任

叶天士继承了《内经》和《难经》有关奇经的理论，并将其和脏腑、十二经脉理论融会贯通，根据自己的临床经验，比较系统地总结了理法方药相结合的奇经辨证论治学说，不仅填补了奇经辨治的空缺，更为妇科疾病的治疗开辟了新的途径。

在奇经病证的治疗上，叶氏强调分清虚实。其指出：“奇经之结实者，古人必用苦辛和芳香以通脉络；其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络。务在气血调和，病必痊愈。”奇经之病，虚证居多。虚证多因脾胃与肝肾之精血受损，不能输布所致，常见月经失调、崩漏、带下病、遗精、内伤发热等证。而奇经实证，前人论述较鲜，亦是叶氏着力之处。叶氏认为奇经实证多由奇经气血运行不畅造成，常见女子月经不调、痛经、癥瘕及男子疝气等。而治疗奇经之病，不论虚实，均需采用“通因”之法，实者疏通脉络，畅通气血；虚者亦应寓补益于通调脉络之中。用药上叶氏强调当用血肉有情之属，他认为“草木药饵，总属无情”，常用药有紫河车、鹿角胶、阿胶等。叶氏所著《女科医案》中，按奇经八脉辨证立法、遣方用药者占1／2以上，尤重冲任二脉。在《女科医案》中，冲任病变总体可分为虚、逆、结、不固四类。虚，有阴虚与阳虚之别。阴虚，是因“五液皆涸，冲任不用”，而导致“冬令稍安，夏季病加，心摇动，腹中热，腰膝跗骨皆热”。阳虚，是因“由阴气走乎阳位”，致“经漏经年不痊，形瘦肤干畏冷”。结，即“瘕聚病结，痛胀妨食，得食不下，痛甚。今月经阻不至，带淋甚多，病由冲任脉络，扰及肝胃之逆乱”。逆，为“冲任虚气上逆”，乃致“脘中痛而胀满，或阳浮风动郁冒”。不固，可致“漏淋成带，入暮溺频不爽，惊恐神呆，骨骱尽痛”。

五、扶持中土，充盈血海

中医认为脾胃乃气血生化之源，胃中水谷之气旺盛则冲脉血海之血盛，月事才得按时下。张景岳也认识到了脾胃在治疗妇科疾病中的重要性。其在《景岳全书·妇人规》中提出：“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善也。”同样，叶氏也强调脾胃在妇科疾病临证中的重要性。《女科医案》仅《调经门》中便记载有13案是由脾胃病所引起，总占22．41%。叶氏关于脾胃的理论诸多，如“冲任血海皆属阳明主司”“阳明隶乎冲脉”等。在临证时，其常从中焦脾胃入手。在治疗上，叶氏主要采用扶持中土、温养之法。临证之时根据病情之深浅，强调从中焦入手，运用建中和营、温中摄血或通理胃阳的方法以调补冲任血海，在治疗女子月经愆期、经闭、崩漏等下焦病证中效果卓群，常用小建中汤加减。

其在《调经门》的《经闭篇》中载：“朱案，当节令呵欠烦倦，秋深进食，微有恶心，病起至今，月事不来。”胃主受纳水谷，胃气不足，则气血生化之源不足，故见呵欠烦倦、月事不来；胃气不降，则见微有恶心。叶氏提出“阴柔腻滞当停”，通过振奋胃阳，调节脾胃功能，使气血生化之源旺盛，月事正常。再如《愆期篇》中载：“姚案，久嗽背寒，晨汗，右卧咳甚，经事日迟，脉如数而虚，谷减不欲食。”叶天士认为久嗽、背寒、晨汗乃肺气受伤而致，谷减不欲食乃中气虚馁的表现。在治疗上叶天士以黄芪建中汤为主方，取“损其肺者益其气”之意，是培土生金法的典型代表，充分体现了叶天士重视脾胃的学术思想。

叶氏《女科医案》代代相传至今，临证思路广泛，组方灵活，用药轻灵。本文仅从上述五个方面论述了其妇科学术思想，实为挂一漏万。只愿作抛砖引玉，以冀为传承和发扬吴门医派妇科学术思想作出努力。

（《江苏中医药》，2018年第50卷第4期）

叶天士治疗闭经学术思想探讨

安徽中医药大学　洪　靖　谭　辉

叶天士在温病学说、奇经学说、胃阴学说等方面多有创见，其对《内经》《伤寒杂病论》多有阐发，临床擅长治疗内科杂病。叶氏一生忙于诊务，其著作多由门人、后人整理搜集而成，以医案居多，为后学留下了宝贵的经验。分析叶天士医案，总结其学术思想和临床特色，不仅能够丰富中医理论，而且对于指导中医临床实践也有积极的作用。笔者不揣浅陋，将叶天士在《叶天士医案》（以下简称《叶案》）中闭经病诊治思路分析如下，以飨同道。

一、辨证施治，奇经八脉为纲

女子以血为本，奇经八脉纵横交错循行于十二经脉之间，当十二经脉和脏腑之气血旺盛时奇经加以储藏，当十二经脉生理功能需要时奇经又能渗灌和供应。《叶案》载：“思经水必诸路之血贮于血海而下，其不致崩决淋沥者，任脉为之担任，带脉为之约束，纲维跷脉之拥护，督脉以总督其统摄。”认真研读叶天士闭经医案不难发现，从奇经八脉辨证者占十之六七，并将其隶属于相应脏腑。“八脉隶乎肝肾，一身纲维。”“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经之所管。”治疗方面他重视调补脏腑在其中的作用，或以血肉有情之品以充养，取其通补奇经之功。其门人龚商年言：“先生于奇经之法，条分缕析，尽得其精微。如冲脉为病，用紫石英以为镇逆；任脉为病，用龟板以为静摄；督脉为病，用鹿角以为温煦；带脉为病，用当归以为宣补。凡用奇经之药，无不如芥投针。”叶天士上承《内经》《难经》，广探汉唐，博采宋元，对先贤诸家学术思想认识深刻。在长期的临床实践中，善于应用奇经八脉理论辨治杂病，并归纳出特色用药规律，形成独特的辨证体系。

二、脏腑内伤，实脏通腑为治

内伤脏腑所致的闭经多为肾气不足，肝失条达，肝肾虚损，经血匮乏，冲任不盛，或脾胃虚弱，气血乏源，血海干涸，无血可下。《叶案》中载：“本质最虚，多忧积郁。春深入夏，阳气发泄，脾弱失运，纳谷渐减，土中阳渐，湿生气钝，肿胀日显……脉涩经闭，显然血蛊。”笔者认真分析叶天士医案，认为其从脏腑入手治疗闭经病主要有如下四大特色，即健脾益气以通经，宣胃通阳以行经，疏肝理气以调经，暖肾温阳以充经。

1．健脾益气通经　脾气虚弱，化源不足，冲任失养，血海空虚，月经停闭。《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形羸，气血俱衰，而致经水断绝不行。”叶天士治一患者“脉数，形疲，咳，经闭半年，已经食减，便溏浮肿，无清嗽通经之理。扶持中，望其加谷”，药用四君子汤。案中患者因脾气不足而致“形疲”“浮肿”，清气不升而致“便溏”，运化失司则“食减”，后天气血不能充盛、经水不足而致经闭。因此，叶天士从“扶持中土，望其加谷”之法论治，以四君子汤健脾益气而助运化，俾气血充盛，虚体得补，经水自来。

2．和胃通阳行经　《灵枢·五味》曰：“水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”胃为水谷之海，多气多血，腐熟消化食物需要胃中阳气的作用。若中焦阳虚，不能承纳下降，湿浊停聚则导致经闭不行。《叶案》载一患者“经闭两月，脘痹呕恶。此气窒不宣，胃阳碍钝使然，当用和中为主”，药用“半夏曲、老苏梗、茯苓、广皮、枳壳、川斛”。胃中阳气不能宣通，阴寒内生，则见“脘痹呕恶”等症状，水谷不能腐熟、冲脉失司，因此经闭，叶天士因此立“和胃宣通”之法。方中半夏辛温性燥，功善燥湿化痰，且又能和胃降逆；广陈皮理气行滞，燥湿化痰，两者合用而无过燥之弊；苏梗、枳壳辛温能散，行气宽中；川石斛滋补胃阴，取其引阴入阳之意；其中茯苓配伍最为巧妙，“味淡轻扬”，善通胃阳。

3．疏肝理气调经　妇人以肝为先天，肝主疏泄主藏血，肝的疏泄正常则月经定期藏泻。肝脏对胞宫的血行起到重要的调控作用，故治疗以调控肝血为要。叶天士治一潘姓患者，“经水不来，少腹刺痛鸣胀，大便不爽，心中热痛，食辛辣及酒，其病更甚。不敢通经，姑予甘缓”，药用甘麦大枣汤。肝气壅滞，疏泄失司，“少腹刺痛鸣胀”，气机郁久化热，则“大便不爽，心中热痛”。叶天士从甘缓之法论治，麦以养心，枣、甘益虚，遵《内经》肝苦急，急食甘益缓之也。现代研究表明，甘草、小麦、大枣中含多种活性成分，具有调节情志不遂（镇静、抗抑郁等）的作用。

4．暖肾温阳充经　禀赋不足，肾气未盛，精气未充，精血匮乏，冲任不盛，任脉不通，经水不能化生而致闭经。《医学正传》：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”叶天士治疗一患者，“经阻半年，腹形渐大，痛不拒按，溲短便通。据形色脉象，不是用通经丸者。下气还攻于络，有形若癥瘕”，药用炒枯肾气丸。肾气不足，天癸不至，“经阻半年”，气机阻滞，大实有羸状，“腹形渐大，痛不拒按”，肾气失却开阖之功，故“溲短”。叶天士以炒枯肾气丸暖肾温阳，待肾气一旺，血海充盈，经水复潮。

三、干血痨瘵，甘温建中为主

劳伤日久未愈，身体虚弱，正气亏极，不能推动血液正常输布运行，血液停聚而成瘀血，瘀血日久而成干血，瘀血内停，脾气不健，阻碍气机，瘀血不去，新血不生。叶天士治一患者，“面色㿠白，脉来细促。久嗽不已，减食、腹痛、便溏，经闭半载。此三焦脏真皆损，干血劳怯之疴，极难调治。俗医见嗽见热，多投清肺寒凉，生气断尽，何以挽回”，药用当归建中汤去姜。“面色㿠白，脉来细促”皆是劳伤日久，血不荣肤之症，瘀血不去，新血不生，脾气不能升清，故“便溏”，气血不荣，邪实不通，故而“腹痛”。叶天士立建中之法，以当归为君药补血活血，桂枝温助脾阳，驱散虚寒；白芍缓急止痛，滋养营阴；大枣、甘草益气补虚、调和阴阳；再加上饴糖温中补虚，缓急止痛。全方辛甘与酸甘并用，滋阴和阳，温补中焦，建立中气。笔者认为本案去生姜因其走而不守，故此可酌加干姜以其守而不走，脾健寒消。

四、血脉痹阻，逐痹通络为要

《备急千金要方》云：“血脉阻，则天癸闭绝，妇女经闭不行。”因外感邪气、情志内伤等原因气机郁结，气滞血瘀，冲任瘀阻，胞脉壅塞，经血阻隔不行而成闭经。叶天士治疗一患者“服阿魏丸，高突已平，痛未全止。经闭已有十余月，腹微膨，全属气血凝滞。若不经通，病何以去”，药以“川芎、当归、延胡、桃仁、楂肉、香附、青皮、牛膝、益母膏丸”。肝气不舒，气滞不宣，木郁乘土，故“腹微膨”，气机不畅，冲任不通则经闭不行。方中当归补血活血为君药，川芎为血中之气药，与延胡索、桃仁相伍增强活血散瘀、理气止痛之功；山楂肉健脾和胃，行气消滞；香附为气中之血药，加青皮以破气行血，所谓“行血必须理气”；再以牛膝、益母膏丸补益肝肾，以固其本。全方补血而不滞血，行血而不伤血，动静相伍。叶天士又治一患者“心下有形不饥，经水涩少渐闭，由气滞渐至血结。左右隧道不行，大便坚秘不爽，当与通络”，药以“炒桃仁、炒五灵脂、延胡、苏梗、生香附、木香汁、半夏、姜汁”。本案患者由于血脉痹阻、瘀血停结于心下、络脉不通所致。以炒桃仁、炒五灵脂活血化瘀，延胡索理气止痛，再加上苏梗、生香附、木香汁行气舒郁，气行则血行，再加半夏、姜汁走而不守用以散结。笔者认为可酌加炒蒲黄一味，与炒五灵脂相伍，增强本方活血行气之效。

五、水气交结，开泄太阳为宜

《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”水分先病水肿，后见经闭，因水液内停，水气交结，郁遏阳气，气血不畅，冲任壅塞，则月经停闭。叶天士治一邹姓患者，“腰以下肿，经闭四月，腹痛泻不爽。议开太阳，导其气阻水湿”，药以“牡蛎、泽泻、猪苓、茯苓、生白术、防己、厚朴、椒目”。脏腑功能失调，水湿内盛，泛溢肌肤则“腰以下肿”，水气阻碍冲任，影响营血流行而经不行，故“经闭四月”，水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，因此“腹痛泻不爽”。叶天士从五苓散加减，利水渗湿，温阳化气。方中重用牡蛎、泽泻为君，直达肾与膀胱，利水渗湿，导浊阳下行；猪苓、茯苓增强行水燥湿之力，厚朴下气宽中，白术合泽泻使水饮下走，新饮得生而清阳上达；再佐以椒目之辛散，温阳化气以助行水。

六、结　语

纵观《叶天士医案》，他在闭经证病案的诊治中论治精当，贯穿奇经学说于其中。其治疗内伤脏腑所致闭经以实脏通腑为法，若干血痨瘵所致则以甘温建中为法，若血脉痹阻所致则以逐痹通络为法，若水气交结所致则以开泄太阳为法。上承《内经》理论，推崇张仲景学说，善用经方，如将甘麦大枣汤运用到肝失条达所致的闭经中，五苓散运用到太阳水气交结所致闭经中。因此笔者认为，叶天士临证圆机活法，特色鲜明，对于闭经病论治的思想值得后世深入研究，其思想不仅对中医临床治疗相关月经疾病具有指导意义，更有利于弘扬中医学术。

（《中国中医基础医学杂志》，2019年第25卷第2期）

叶天士《幼科要略》学术思想及其在儿科的临床应用

广州中医药大学第一附属医院　赖东兰　许　华　江美容

叶天士，名桂，号香岩，为温病学的奠基人，对中医温病学自成体系做出了卓越的贡献，其把温病理论应用于内、外、妇、儿各科，不仅是内科温热病和杂病的大家，在儿科亦是有很高的造诣。其弟子华岫云等人收集叶天士晚年医案，著《临证指南医案》，其中卷十《幼科要略》为幼科证治之概述，对四时温病及儿科各证治均进行了论述，对小儿温病的辨治具有重要的指导意义。现将其学术思想及其在儿科临床中的应用阐述如下，以供同行共同探讨学习。

一、详述小儿温病之病因病机学说

1．肺脾不足为小儿常见病因病证　叶天士认为，小儿发病由内因、外因共同作用，内在因素主要缘于小儿的体质，即小儿生理特点，外在因素主要与外感和饮食关系密切。正如文中“六腑五脏气弱，乳汁难化，婴儿肌肉柔脆，不耐风寒，内外二因之病自多”，其中“六腑五脏气弱”“婴儿肌肉柔脆，不耐风寒”均指小儿素有的体质特点。小儿具有“脏腑娇嫩、形气未充”之生理特点，相较于成人，小儿更容易发病。小儿“脏腑娇嫩、形气未充”，又以肺、脾不足最为重要，在小儿的发病病因中，以肺脾不足最为常见，临床病证亦以肺、脾系最为常见。小儿因肺不足，易“不耐风寒”，外感病邪；因脾常不足，最易“乳汁难化”，饮食内伤，而后出现肺、脾相关病证，如文中述“大凡吸入之邪，首先犯肺，发热咳喘，口鼻均入之邪，先上继中，咳喘必兼呕逆䐜胀”。

2．“不正之乖气”为四时温病之主要致病因素　叶桂在外感病邪中，论述了四时温病之病因为“不正之乖气”。乖，为“不和谐”之意。“夫春温夏热，秋凉冬寒，四时之序也。春应温反而大寒，夏应热反而大凉，秋应凉反而大热，冬应寒反而大温，皆不正之乖气也。”在儿科临床中，季节气候的反常是儿科疾病明显增多的重要原因，例如春天应温，但若遇冷空气，即民间所称“倒春寒”，则咳喘患者明显增多；夏天应热，但若遇台风、冷空气，则胃肠疾病患儿明显增多；秋天应凉，若气候仍热，俗称“秋老虎”，则发热、咳嗽患者骤增；冬天应寒，但若长时间暖冬，则可多见发热、咽痛、头痛之患者。儿科疾病具有明显的季节时效性，疾病的小高峰与气候的改变确有密不可分的关系。正如近年流行的手足口病、流行性感冒等疾病，均在于季节更替、异常气候之后出现流行。鉴于此，在预防小儿疾病时应关注气候的变化，防止感受“不正之乖气”，这对于小儿的预防保健具有一定指导意义。

3．提出吸入“秽浊”之气致病学说　叶天士在《幼科要略》中论述除有外感风寒、饮食内伤两种常见病因外，还有吸入“秽浊之气”致病之说。正如文中所述：“然有非风寒竟致外感，不停滞已属内伤，其故何欤？尝思人在气交之中，春夏地气之升，秋冬天令之降，呼出吸入，与时消息，间有秽浊吸入，即是三焦受邪，过募原直行中道，必发热烦躁。”叶天士认为，若有“秽浊吸入”，可出现“三焦受邪”，而出现“发热烦躁”等症状。叶天士所提“秽浊吸入”致病，其医理与现代医学的感染致病学说似乎有异曲同工之处，三焦受“秽浊”之气，类似于各种致病病原可以感染人体的各系统，如上焦之呼吸系统、中焦之消化道系统、下焦之泌尿系统等。

4．小儿亦有新感、伏气温病　对于温病的发病，成人有新感、伏气温病之说，而叶天士指出，小儿也有新感、伏气，“春温皆冬季伏邪，详于大方诸书。幼科亦有伏邪，治从大方。”叶天士述：“若因外邪先受，引动在里伏热，必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热。”对于伏气的理解，历来争议较多。有论感受温邪较深，发病时一开始就见里证者；有论因感邪较轻，未能随即发病，邪气暂蕴伏于里，或因体内素有积热，待某一时间，在外感时邪之触动下，内伏之郁热由里透出而发病，此均为“伏气温病”。临床特点表现为一开始即见烦渴、舌绛、尿赤、脉数等里热证候，而卫分表证不明显，如“春温”“伏暑”。伏气温病理论重要在于说明，临床必须以证候为依据，不能离开证候空谈成因，而应抓住病机、证候之关键，才能对治疗、预后有指导意义。结合当今社会的生活、环境改变，对于小儿伏气温病的发病可有新的理解。当今社会物质丰富，小儿多喜食香燥之物，如糖果、饼干、巧克力，部分小儿挑食，嗜食肥甘厚腻之物，如虾、蟹、鱼等，而少食蔬菜水果或米面，长期积累可导致胃肠蕴热于里，但未引起家长重视，之后在感受风寒触动而发病。临床上常见，冷空气来临，患儿外感风寒，可见流清涕、咳嗽、恶寒发热，并见咽痛、口臭、大便秘结、睡卧不安，查见喉核红肿、舌红苔厚等里热表现，即属“寒包火”，或寒热错杂证，治疗应辛散表邪，后兼清里热，需表里、寒热均治，方能祛除病邪。如叶天士在《幼科要略》先用葱豉汤，后予黄芩汤、凉膈散之类。若只顾及外感风寒之因，只予辛温解表，则虽表邪能解，但之后如火上加油，不仅不利病情恢复，反可能加重病情。

二、注重体质学说

1．小儿体属纯阳，所患热病最多　在《幼科要略》中，叶天士承袭了刘完素的“火热论”，认为小儿具有阳气旺盛之特点，其在开篇即提到小儿体质特点，“按襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”。纯阳，并非“有阳无阴”之意，而指小儿为“阳常有余，阴常不足”的体质特点。正如文中曰：“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也。”“六气之邪皆从火化，饮食停留，郁蒸变热，惊恐内迫，五志动极皆阳。”由于小儿具有阳常有余之体质特点，所以在饮食停留、情志变化或感受外邪后均易出现化热化火的病理状态。其与钱乙《小儿药证直诀》“小儿纯阳，无烦益火”及刘完素“大概小儿病者，纯阳，热多冷少”之观点相同。近年有较多小儿中医体质的相关研究均提示小儿确为“阳多阴少”“热病最多”体质，如马书鸽等对1000例广州地区的儿童进行中医体质调查研究发现，实热质占67．8%，阴虚质占50．3%；苏树蓉等对1061例小儿进行体质调查，其中不均衡质（脾肾质）占65．4%，且“阳多阴少”者明显多于“阴多阳少”者。

2．辨质论治　叶天士在《临证指南医案》首次提出“体质”一词，在疾病的诊治中非常重视体质的作用，曰“平素体质，不可不论”“诊之大法，先明体质强弱，肌色苍嫩，更询起居致病因由”。在《幼科要略》中叶天士提出从体形、面色、舌脉等方面来辨析患儿体质，主要把小儿的体质分为虚实两端，并结合气血阴阳、疾病的顺逆来辨证。例如在痧痘诊治中，“凡看痘，先论儿体强弱，辨肌色。如色白，多气虚；色苍，多血热；形象尪羸，有宿病，或渴乳”“虚有血虚、气虚之分，血虚为热，气虚为寒”“大凡儿肌白嫩者多虚证，苍黑者多实火。虽为大概，亦属至要”。再者，对于体质，不能忽视时令季节、气候环境等因素的影响，叶天士提出在不同的时令季节，应考虑人的不同体质状态来辨证用药。例如在痧疹中，“春令发痧，从风温。夏季从暑风，暑必兼湿。秋令从热烁燥气。冬月从风寒”。又如在秋燥中，其论述“春月为病，犹是冬令固密之余，秋令感伤，恰值夏月发泄之后，其体质之虚实不同”。叶氏认为春季处于寒冬固藏之后，真气消耗少，并固藏于内，故春温多有伏邪内蕴，此时小儿多为里实热状态，用药宜清里热；而秋燥乃秋承夏季酷暑之后，暑为阳邪，易耗伤气津，此时小儿体质偏于较虚状态，用药宜清润。应用叶天士的体质辨治学说，对于更全面、准确地辨证用药具有重要意义。

三、完善辨证方法学

1．确立卫气营血辨证　叶天士为温病四大家之一，是温病学的重要奠基人，其温病学术思想是在总结小儿四时疾病的基础上形成的。叶天士根据温病的发展过程，提出了“卫、气、营、血”辨证的重要理论，运用温病学说指导小儿疾病的辨证论治，是儿科理论体系的一个重要组成部分。在《幼科要略》中，叶天士对小儿的四时疾病进行了详细的论述，其内容涉及风温、春温、伏气、夏热、秋燥、冬寒，并将卫气营血辨证法广泛运用于小儿温病的辨治中。如文中：“暑热邪伤，初在气分，日多不解，渐入血分，反渴不多饮，唇舌绛赤，芩、连、膏、知不应，必用血药，谅佐清气热一味足矣。轻则用青蒿、牡丹皮、犀角、竹叶心、玄参、鲜地黄、细生地、木通、淡竹叶。若热久痞结，泻心汤选用。”“里热不清，早上凉，晚暮热，即当清解血分，久则滋清养阴。”“秋燥一症，气分先受，治肺为急。若延绵数十日之久，病必血分，又非轻浮肺药可医，须审体质症端，古谓治病当活泼泼地，如盘走珠耳。”在儿科，由于小儿脏器轻灵，易趋康复，若辨证用药得当，病证在卫、气分阶段即愈，而对于病邪较甚者，需注意邪入营血分。对于长期发热，夜间发热为主，兼见舌质红绛，剥苔者，需注意热入营血分，应加用营血分药物，如生地、牡丹皮、鳖甲等，以清解血分、滋清养阴。

儿科的诸多疾病均属温病范畴，如临床常见的脑炎、猩红热、麻疹、水痘、手足口病、传染性单核细胞增多症、皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）等。这些小儿温病疾病在临床中均有较典型的卫、气、营、血不同阶段的临床表现，临证时最常用叶天士的卫气营血辨证法进行辨证，此对于临床医生进行准确辨证、收获显著疗效均具有重要的意义。

2．灵活运用三焦辨证　叶天士继承了前人的三焦分证理论，其在《幼科要略·痧疹》中提及温热病分治三焦和热在三焦的不同用药方法，如“上焦药用辛凉，中焦药用苦辛寒，下焦药用咸寒”。在风温中，强调治在上焦，选用宣通上焦的辛凉药，如：“按此症风温肺病，治在上焦。夫风温、春温忌汗，初病投剂，宜用辛凉。”“宣通上焦，如杏仁、连翘、薄荷、竹叶。”在痧疹诊治中，提出：“须分三焦受邪孰多，或兼别病累瘁，须细体认。”“上焦药，气味宜轻。以肺主气，皮毛属肺之合，外邪宜辛胜，里甚宜苦甚。”“中焦药，痧火在中，为阳明燥化，多气多血，用药气味，苦寒为宜。”“下焦药，咸苦为主。”吴鞠通正是继承了叶天士的三焦辨证，进一步完善确立了三焦辨证方法，并总结出三焦用药的原则：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”此作为温病三焦用药的原则，为后世临床处方提供了理论依据和规范。在临证中，对于小儿温病常需结合不同的辨治方法进行综合辨治。

四、用药特点

1．用药轻灵精简　正如上文所述，由于叶天士非常重视小儿的体质特点，结合小儿具有“肌肉柔脆”“五脏六腑气弱”的生理特点，故叶天士在用药方面主张用药轻灵、精简。如上焦用药，常选用桑叶、前胡、杏仁、连翘、枳壳、香豉、薄荷等轻清平淡之品；对于小儿发汗，认为“小儿肌疏易汗，难任麻、桂辛温”，宜用葱豉汤为通用药方；中焦阳明热盛多选石膏、竹叶等辛寒清散之品，日久邪热不解，方选用黄芩汤、凉膈散。除了在药味药性方面主张平和、轻灵，在药剂的数量方面其主张少而精，中病即止。如叶天士提到“表邪太阳治用，轻则紫苏、防风一二味”“必用血药，谅佐清气热一味足矣”。另外，结合小儿疾病“变化快”“易实易虚”的病理特点，在处方剂量数方面，叶天士主张只一两剂，中病即止。如“辛解忌温，只用一剂”“身痛用羌活，然不过一剂”“若果暴凉外束，身热痰嗽，只宜葱豉汤，或苏梗、前胡、杏仁、枳、桔之属，仅一二剂亦可”。在临床中，只需辨证准确、选药精简，便能药力独专，药到病除。

2．治疗温病全程顾护胃津　叶天士在用药方面非常重视顾护小儿的脾胃，反对所用之药伤害脾胃。如其在《幼科要略》指出“更有粗工，亦知热病，与泻白散加芩、连之属。不知愈苦助燥，必增他变，当以辛凉甘润之方，气燥自平而愈，慎勿用苦燥，劫烁胃汁”，认为滥用苦寒燥湿或消滞之药均可损害胃津，如“况热乃无形之气，幼医多用消滞攻治有形，胃汁先涸，阴液劫尽多矣”“春季温暖，风温极多。温变热最速，若发散风寒消食，劫伤津液，变症尤速”。在顾护脾胃方面，不同于李东垣之顾护脾气，叶天士更重视胃之津液，缘温热之邪易伤津液之由，其认为“小儿温热病阴伤为多，救阴必扶持胃汁”“病减后余热，只甘寒清养胃阴足矣”。例如，叶天士在四时温病初时在辛散解表药中加用沙参、天花粉之类一两味，病后余热，常选用竹叶石膏汤、玄参、生地、天冬、麦冬、沙参、玉竹之属以顾护津液，保护胃津，这与《温热论》所言“阴不在血，而在津与汗”同理，所谓“存得一分津液，便有一分生机”。提示在小儿温热病的治疗中，需全程顾护肺胃之阴，尤其是扶持胃汁。若温热之邪亢盛，需及时清热以防津液耗伤，必要时使用泻法以“急下存阴”，但同时需注意中病即止，以免损伤脾胃。

五、小　结

综上，叶天士认为肺脾不足为小儿常见的病因病证，“不正之乖气”“秽浊”之气为四时温病的主要致病因素，提出小儿亦有伏气温病；确立了卫气营血辨证并灵活运用三焦辨证法；注重体质，选方用药轻灵、精简，全程顾护脾胃特别是胃之津液。叶天士《临证指南医案·幼科要略》对四时温病及儿科各证治的论述及其学术思想，对完善小儿温病的辨治体系及指导临证用药具有重要的指导意义。

（《环球中医药》，2018年第11卷第7期）