9.2.6　二尖瓣狭窄的治疗

（1）一般治疗：二尖瓣轻度狭窄患者避免过度劳累和剧烈运动，中度狭窄患者应当限制体力活动，重度狭窄患者严格限制体力活动，延缓心功能的下降，并防止发生急剧恶化。有症状的慢性心力衰竭患者限制钠盐摄入，水钠潴留明显的患者要严格限制水分的摄入。

（2）风湿活动：对有风湿活动者积极预防链球菌感染、治疗风湿活动以及预防感染性心内膜炎。非固醇类抗炎药可改善风湿活动的症状，但不能降低心脏瓣膜病的发生率。糖皮质激素能够明显改善风湿症状，也能减轻瓣膜的损害。但不良反应大，必须使用时也应短期使用。

（3）并发症治疗：①房性期前收缩如无频发、无明显症状，一般不予处理。出现房性心动过速、心房扑动和阵发性心房颤动时，主要是控制心室率。对于持续性心房颤动应当考虑药物或电复律，但因二尖瓣病变未去除，复发率高。难以转复时应当有效控制心室率，同时长期抗凝治疗。②慢性心力衰竭有症状时使用利尿剂。右心衰竭症状明显或伴有心房颤动时使用洋地黄治疗。发生急性心力衰竭时应注重消除或缓解可逆性诱发因素如感染、心动过速等。心房颤动伴快心室率常为诱发急性心力衰竭的重要原因，如果心室率得不到有效控制，病情会持续加重。③并发肺部感染和感染性心内膜炎时，要积极抗感染治疗。

（4）抗凝治疗：适用于二尖瓣狭窄合并心房颤动（阵发性、持续性或永久性），既往有过血栓栓塞事件，二尖瓣狭窄伴有左心房血栓形成的患者。(https://www.daowen.com)

（5）介入治疗与外科手术

1）经皮球囊成形术：优点为不开胸，创伤小，不损害瓣下结构，康复快，但术后仍可发生瓣膜再狭窄，尤其是风湿活动未得到控制时。适用于以二尖瓣狭窄为主、瓣膜活动良好，二尖瓣开口面积在0.5～1.5 cm2，窦性心律或有心房颤动而无左心房血栓，左心室内径正常者。球囊扩张后二尖瓣瓣口面积＞2.0 cm2，能明显降低二尖瓣跨瓣压和左心房压，提高心脏指数和降低肺动脉压，有效改善临床症状。下列情况优先选择：有症状、NYHA心功能≥Ⅲ级、瓣口面积＜1.5 cm2，且瓣膜形态适合经皮球囊成形术，同时无左心房血栓和中重度二尖瓣反流者；无症状、瓣口面积＜1.5 cm2，且形态适合经皮球囊成形术，无显著肺动脉高压（静息时＞50 mm Hg，或运动时＞60 mm Hg），同时无左心房血栓和中重度二尖瓣反流者。

2）二尖瓣分离术：闭式二尖瓣分离术多采用经左心室进入使用扩张器的方法，对隔膜型疗效较好。适用于年龄≤55岁，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级，6个月内无风湿活动或感染性心内膜炎，无心房内血栓，无中重度二尖瓣关闭不全或主动脉瓣病变，左心室舒张末内径正常者。直视二尖瓣分离术适用于心房内疑有血栓形成、瓣膜钙化或腱索明显融合缩短，伴中重度二尖瓣关闭不全的患者。瓣膜分离、瓣膜修复、瓣膜钙质清除与粘连腱索分离一并实施，瓣口面积增大较闭式分离术显著，并可适度纠正二尖瓣关闭不全。

3）人工瓣膜置换术：适用于二尖瓣狭窄合并中重度关闭不全，或有瓣膜严重钙化、纤维化及瓣下融合，既往实施过瓣膜分离术，NYHA心功能≥Ⅲ级，瓣口面积＜1.5 cm2者。包括机械瓣和生物瓣置换。生物瓣有猪主动脉瓣、牛主动脉瓣和同种硬脑膜瓣，无需长期抗凝治疗，血栓栓塞率低，但常因退行性变、钙化、机械损伤或感染而需重新换瓣。生物瓣膜经3～5年后可发生退行性变，10年后约50%需要再次置换。机械瓣包括球瓣、浮动碟瓣和倾斜碟瓣，经久耐用，避免了退行性变、钙化和感染。但因血流为偏心性，阻力较大，跨瓣压差高，尤其是血栓栓塞发生率高，需要终身抗凝治疗。采用何种瓣膜要综合分析，权衡利弊后决定，年轻或出血风险低危者宜选用机械瓣，有出血倾向或抗凝禁忌者宜采用生物瓣。