例题3（Ⅰ～Ⅳ题共用题干）
男，56岁。糖尿病肾病5年。少尿、恶心、呕吐、乏力、下肢水肿3个月，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周。查体：血压170/100mmHg，贫血貌。实验室检查：血红蛋白75g/L，尿蛋白（＋＋＋＋），血肌酐1380μmol/L，血钾5.4mmoL/L，HCO－319mmol/L。
Ⅰ.该患者最可能的诊断是（C）
A.急进性肾小球肾炎 B.急性肾损伤
C.糖尿病肾病，慢性肾脏病5期 D.恶性高血压
E.高血压肾损害，慢性肾脏病5期
Ⅱ.本病的饮食治疗原则是（A）
A.低优质蛋白质饮食 B.高蛋白质饮食 C.高磷饮食
D.高盐饮食 E.低钙饮食
Ⅲ.本例患者需要紧急处理的合并症是（A）
A.充血性心力衰竭 B.脑水肿 C.感染
D.酸中毒 E.高钾血症
临床表现
（1）心血管系统症状：心血管系统疾病是CKD的常见并发症和最常见死因。
1）高血压和左心室肥厚：高血压多由于水、钠潴留、肾素-血管紧张素增高和（或）某些舒张血管的因子产生不足所致。高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。
2）充血性心力衰竭：高血压、水钠潴留、贫血、细胞因子的活化等均参与了充血性心力衰竭的发生。
3）血管钙化和动脉粥样硬化。
4）尿毒症性心肌病：可能与代谢废物的潴留和贫血等因素有关。
5）心包炎。
（2）血液系统症状：肾性贫血是慢性肾脏病患者的常见临床表现，是终末期肾脏病患者必有的临床表现。导致肾性贫血的原因包括：① 营养不良性贫血，以缺铁性贫血最为常见；②促红细胞生成素产生不足；③其他，如红细胞寿命缩短、骨髓造血微环境异常、尿毒症毒素的影响、出血等。慢性肾脏病患者还可合并白细胞功能异常和出血倾向。
（3）消化系统症状：通常不特异，多为食欲缺乏、恶心和呕吐；晚期患者合并消化道出血的可能性增加。
（4）内分泌系统症状：促红细胞生成素产生不足、维生素D活化障碍，晚期慢性肾脏病患者还可以合并甲状腺功能减退和性激素水平不足。由于肾对于胰岛素的清除减少，使用胰岛素治疗的糖尿病患者易合并低血糖。(https://www.daowen.com)
（5）骨骼病变：慢性肾脏病-骨矿物质代谢异常（CKD-MBD）是由于慢性肾脏病引起的系统性矿物质和骨代谢紊乱。慢性肾衰竭出现的骨矿化和代谢异常称为肾性骨营养不良，包括高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病，以高转化性骨病最多见。
（6）神经肌肉改变：其发生与尿毒症毒素、水电解质酸碱平衡紊乱、感染、药物及精神刺激有关，可表现为中枢神经系统功能紊乱（尿毒症脑病）和周围神经病变。
（7）皮肤表现：瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。
（8）水、电解质代谢紊乱：代谢性酸中毒和水、钠平衡紊乱最常见。此外还有高钾血症、低钙血症、高磷血症及轻度高镁血症等。
Ⅳ.本例患者最恰当的处理措施是（D）
A.补充白蛋白 B.给予抗生素 C.抗凝
D.肾替代治疗 E.给予糖皮质激素
治疗 对于慢性肾脏病患者的治疗，强调一体化治疗，包括延缓肾脏病进展、避免或纠正促进肾功能恶化的诱因、防治并发症，以及肾脏替代治疗的准备及适时开始肾脏替代治疗。
（1）延缓肾脏病进展
1）治疗原发性肾疾病。
2）饮食治疗：目前推荐对于肾小球滤过率＜30ml/（min·1.73m2）的患者，蛋白质摄入应＜0.8g/（kg·d）；而所有患者都应该避免高蛋白质饮食［＞1.3g/（kg·d）］。此外，还强调足够的热量摄入和足够的优质蛋白质摄入。
3）控制血压：对于尿白蛋白/肌酐值＜30mg/g肌酐的患者，靶目标值为140/90mmHg；而尿白蛋白/肌酐值≥30mg/g肌酐者，靶目标值则为130/80mmHg。
4）ACEI和ARB的应用：目前推荐对于尿白蛋白/肌酐值≥30mg/g肌酐的高血压患者、尿白蛋白/肌酐值≥30mg/g肌酐的糖尿病患者、高血压合并糖尿病患者（不论尿蛋白水平）、尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g肌酐的非高血压非糖尿病患者，应用ACEI和ARB。对于IgA肾病的患者，则强调根据蛋白尿水平逐渐上调ACEI和ARB的剂量。需要注意的是，在应用这两类药物的过程中，需要监测药物不良反应，包括低血压、血肌酐上升超过30％高钾血症等。
（2）慢性肾脏病并发症的防治
1）肾性贫血：对于慢性肾脏病合并贫血的患者，应该首先完善造血原料的检查，包括铁蛋白水平、转铁蛋白饱和度、维生素B12和叶酸水平的监测；若出现缺乏则应予以补充。当其他导致贫血的原因均得以纠正后，若慢性肾脏病患者血色素仍低于100g/L，则可考虑开始注射促红细胞生成素治疗。
2）矿物质骨代谢紊乱的治疗：对于慢性肾脏病患者矿物质骨代谢紊乱的治疗，目前强调维持血磷水平在正常范围内。治疗的手段包括限制饮食磷摄入、应用磷结合剂及透析治疗增加磷的清除。
3）心血管疾病：关于慢性肾脏病患者的心脑血管疾病防治，相关研究相对较少。目前指南推荐，慢性肾脏病患者合并心脑血管疾病的治疗，应该与不合并慢性肾脏病的患者类似，强调阿司匹林和他汀类调血脂药的应用。
4）纠正代谢性酸中毒：主要为口服碳酸氢钠。
5）水、钠紊乱的防治：为防止出现水、钠潴留需适当限制钠摄入量，指南推荐钠摄入量不应超过6～8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量限制在2～3g/d（氯化钠摄入量5～7g/d），个别严重病例可限制为1～2g/d（氯化钠2.5～5g/d）。
（3）慢性肾脏病的替代治疗：当慢性肾脏病患者出现以下情况时，推荐开始考虑肾脏替代治疗：尿毒症相关的症状和体征（浆膜炎、严重的酸碱或电解质平衡紊乱、瘙痒）、难以控制的容量超负荷或高血压、营养状况的进行性恶化、认知功能障碍。一般当肾小球滤过率在5～10ml/（min·1.73m2）时出现这些情况。肾脏替代治疗的方式包括血液透析、腹膜透析和肾移植。