提出光动力疗法治疗中重度痤疮的“中国标准”
第八章 保健与康复
1 综合管理，为儿童早期发展“开好头”
✍ 撰稿 张 磊
【项目名称】0 ～3 岁婴幼儿生长发育监测、评估与家庭支持系统研究与应用
【奖项】2017 年度上海市科技进步奖三等奖
【主要完成人】于广军 陈津津 田 园 王 瑜 姚国英 冯金彩 陈 菲
专 家 简 介
于广军
上海交通大学附属儿童医院院长、教授、博士生导师，上海交通大学中国医院发展研究院医疗信息研究所所长，中国妇幼保健协会精准医学专业委员会主任委员，中国卫生信息学会健康医疗大数据医疗质量管理与监督专业委员会副主任委员，上海市预防医学会副会长。
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我国儿童健康关注点已从“求生存”转为“谋发展”。通过监测工具的开发与应用，引导家长主动参与儿童生长发育监测，变被动为主动，为儿童美好未来“开好头，起好步”。
在人的一生中，婴幼儿阶段（0 ～3 岁）是体格、认知、行为、情绪、精神和社会适应性发育最快的时期，成人大脑重量的80%在这一阶段发育完成。上海交通大学附属儿童医院于广军教授团队历时十余年，围绕3 岁以下儿童生长发育与高危儿综合管理展开研究，由其领衔完成的“0 ～3岁婴幼儿生长发育监测、评估与家庭支持系统研究与应用”项目荣获2017年度上海市科技进步奖三等奖。儿童生长发育的重点监测内容有哪些？如何让家长掌握孩子生长发育的规律与保健要领？高危儿的规范化管理又有哪些新举措？且听专家分析。
全面监测，让儿童早期发展有章可循
1 制定生长发育曲线“上海标准”
每个孩子的生长轨迹因遗传、环境、饮食习惯等多种因素不同而有所差异，科学的监测是正确判断生长水平的基础。世界卫生组织（WHO）推荐的生长发育曲线是儿童体格发育监测最常用的测量工具，但因环境与地域差异，上海婴幼儿的生长发育评价体系尚缺乏统一的标准。于广军教授团队根据上海市婴幼儿体格调查结果，建立了“3 岁以下儿童生长发育评价图（上海标准）”，引导家长参与生长曲线图的绘制与分析，通过动态监测儿童身高、体重等指标，尽早识别生长迟缓等体格发育异常，并及时干预。
2 评估儿童神经精神发育水平
当代家庭对孩子的关注度远高于以往，关注点也从过去偏重体格发育扩大到神经精神发育层面，儿童保健门诊也不再是“测身高、量体重”的地方。然而，我国尚缺乏快速有效、覆盖各月龄儿童的神经精神发育监测工具，常依靠医生既往经验与主观判断。
对此，于广军教授团队引进了美国“年龄和发育进程问卷（ASQ）”量表，根据我国儿童情况进行“本土化”改造后，在上海市各社区卫生服务中心投入使用。当家长带孩子去社区卫生服务中心随访时，需要填写与孩子年龄对应的ASQ 量表，并由医生“打分”，以量化数据评估孩子近阶段大动作、精细动作、解决问题、沟通、社交情感5 方面的发育情况是否正常。自2013 年9 月量表投入使用至今，累计约6 万名儿童得到了神经精神发育的监测，筛查出可疑发育落后的儿童约14.8%，发育异常儿童约 2.17%。根据ASQ 量表结果，医生对发育落后或不足者采取相应干预措施，尽可能地帮助“掉队”儿童早日“归队”。
3 编写“喂养指南”，让婴幼儿吃得好、吃得对
0 ～3 岁婴幼儿的主要营养来源是奶制品喂养（母乳或奶粉）与辅食，但由于缺乏大样本的调查研究，我国婴幼儿喂养及饮食行为是否存在问题，存在什么问题，均不得而知。
自2012 年起，于广军教授团队在总结既往研究的基础上，制定了标准化婴幼儿营养膳食与行为评估问卷，还原了上海市婴幼儿父母喂养行为的概貌并给予分析。在此基础上编写的《0 ～3 岁婴幼儿营养膳食和行为手册》，既为家长正确喂养提供了参考，又让儿童保健医生在分析影响婴幼儿生长发育的主要膳食与喂养因素时有据可依，并给出了干预方向。
多管齐下，为高危儿保驾护航
高危儿指在母亲妊娠期和分娩期、新生儿期及婴幼儿期内，存在对胎儿、婴儿生长发育不利的各种高危因素的特殊人群，如早产儿、低出生体重儿等。高危儿管理向来是儿童保健工作的重中之重。
1 多学科“齐心协力”，助早产儿实现“生长追赶”
“产科和新生儿重症监护技术的快速发展，使高危儿的存活率有了明显提高。但这些孩子在成长道路上还需要面对发育迟缓等多种并发症，如果得不到及时有效的治疗，这些问题很可能伴随终身。我国每年有2000万新生儿出生，其中10%～20%属于高危儿；0 ～3 岁是儿童中枢神经系统迅速发育的阶段，在这一阶段对高危儿进行系统的健康管理，能最大程度提升其早期发展水平。”于广军教授介绍。
从2013 年起，于广军教授组建了一支由新生儿科、儿童保健科、健康管理部、康复科组成的高危儿随访“队伍”，对高危儿中占比最大（70%～80%）的早产儿进行适时、有效的干预，内容包括：给予母乳及母乳强化剂喂养指导，对无法母乳喂养者给予合适的配方奶喂养指导；视早产儿生长发育情况，指导辅食的添加和良好饮食习惯的养成；完成每月龄ASQ 问卷调查，给予每月龄大运动、精细动作训练示范；增强语言、社交和情感发育能区的游戏活动；等等。高危儿随访整合门诊运行8 年来，累计管理高危儿近4000 名。就早产儿管理成果来看，12 矫正月龄（从预产期算起，即实际月龄减去提前出生月龄）儿童的发育迟缓发生率显著降低（运动发育迟缓降低约25%，语言发育迟缓降低约35%，认知发育迟缓降低约17%，社交情绪发育迟缓降低约17%），且发育迟缓发生率随月龄呈逐渐下降趋势；到18 矫正月龄时，大多数早产儿的整体发育水平能赶上足月儿。
2 创建上海首家公益母乳库，惠及半数院内高危儿
“对高危儿而言，母乳不仅是食物，更是预防感染、肠道疾病的‘良药’。但由于产妇乳汁分泌不足或新生儿住院等因素影响，并非所有孩子都能享用母乳。”于广军教授对记者说道。
2016 年，上海交通大学附属儿童医院建立了上海市首家公益性质的母乳库，对前来捐赠母乳的“爱心妈妈”严格筛选，在确保安全的情况下接受母乳捐赠。截至2021 年2 月，母乳库累计接受母乳捐献者674 人、母乳约460 万毫升。这些母乳为喂养困难的高危儿提供了营养支持，使本院新生儿科的母乳喂养覆盖率提高至56%，受益患儿1259 人。
依托互联网，将儿童保健延伸至家庭
儿童健康行为的建立与家庭中每位成员密不可分。由于传统认知与健康知识的受限，我国家长对儿童的体格发育、神经精神发育、营养膳食与饮食行为监测参与度低，且较为被动，家庭未能真正成为儿童生长发育监测的“大本营”，导致孩子的某些异常情况在被发现时已错过最佳干预期。
依托互联网、物联网技术的发展和智能设备的普及，于广军教授团队开发了供家长使用的儿童生长发育监测与健康教育App（新手妈咪），家长通过定期测量孩子的身高、体重，可实时评估发育指标，监测发育轨迹，详细记录各阶段语言、动作等的发育情况，以及膳食营养、饮食行为等信息，定期向儿保医生反馈，及早发现异常。日常生活中，家长还能通过官方各类互联网平台，获取家庭育儿方法、常见疾病的防治、儿童意外伤害防护等医学科普知识，提高家长的育儿能力。
在对高危儿的健康监测与信息管理方面，于广军教授联手区县级妇幼保健机构（普陀区妇幼保健院、嘉定区妇幼保健院、长宁区妇幼保健院），构建了“三级专科医院-二级妇幼保健机构-家庭”互联互通的全程高危儿童健康管理模式，便于高危儿健康管理与就医双向转诊。
未来：探究高危儿病因及防治策略
“临床上，一些发育迟缓或智力低下的高危儿即使经过了规范的康复训练，仍收效甚微，说明他们很可能存在基因或染色体异常。”于广军教授介绍。
近年来，于广军教授团队对发育迟缓或智力低下的高危儿开展基因检测，构建高危儿发育迟缓基因样本库，力求探索出针对发育迟缓、智力低下患儿的临床诊断路径。同时，该基因样本库的建立也将为家长提供个性化再生育指导方案，从根本上阻断遗传性疾病，达到优生优育的目标。
2 治腰痛“利器”——核心稳定训练
✍ 撰稿 王丽云
【项目名称】核心稳定训练治疗腰痛的关键技术研究与推广应用
【奖项】2018 年度上海市科技进步奖三等奖
【主要完成单位】上海体育学院 复旦大学附属华东医院 上海市浦东新区公利医院
【主要完成人】王雪强 黄强民 郑洁皎 陈佩杰 黎涌明 毕 霞 刘 静
专 家 简 介
王雪强
上海体育学院运动科学学院运动康复学系教授、博士生导师，上海上体伤骨科医院院长，上海市“曙光学者”，中国老年学和老年医学学会运动健康科学分会青年工作委员会主任委员，中国康复医学会疼痛康复专业委员会委员，上海市康复医学会副秘书长，上海市医学会运动医学专科分会运动康复学组副组长。
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腰部神经肌肉功能下降是引起腰痛的重要因素之一，核心稳定训练可激活核心肌群，增强其协调和平衡能力，治疗腰痛的效果优于传统运动训练。
作为一种常见症状，腰痛是成年人普遍存在的健康问题，人一生中发生腰痛的概率高达84%。近年来，随着生活和工作环境的改变、节奏的加快，腰痛的发生率有增加趋势。腰痛对生活和工作的影响涉及很多方面，如生活自理能力、提举重物、行走、坐立、站立、睡眠、性生活、外出、旅行等等。如何有效治疗腰痛一直都是康复医学、运动医学领域的研究热点。近十年来，上海体育学院运动科学学院运动康复学系王雪强教授团队聚焦腰痛的运动治疗，阐明了核心稳定训练的关键技术，显著提高了疗效，为体医融合治疗腰痛提供了新的途径。在2018 年度上海市科技进步奖榜单上，由王雪强教授领衔的“核心稳定训练治疗腰痛的关键技术研究与推广应用”项目荣获三等奖。
运动，治疗腰痛的重要手段
腰痛是指肋骨下缘、腰骶和骶髂部的疼痛，有时伴有下肢放射痛。引起腰痛的原因很多，包括慢性劳损、脊柱退变、骨质增生、椎间盘突出、外伤、肿瘤等。根据病因，腰痛可分为两大类：一类为特异性腰痛，是指某一特定原因引起的腰痛，如腰椎间盘突出症、腰椎骨折、腰椎肿瘤等；另一类为非特异性腰痛，是指组织结构没有确切的病理学改变，且客观检查也未找到确切病因的腰痛，占所有腰痛的85%左右。
运动训练是治疗腰痛，特别是非特异性腰痛的重要手段，常规运动训练包括仰卧起坐、燕飞式、William 体操（William 腰椎屈曲疗法）等。王雪强教授介绍：“尽管大部分非特异性腰痛患者找不到确切的病因，但脊柱周围的肌肉均发生了不同程度的功能改变，并可能对脊柱稳定性产生影响。可以说，腰部核心肌群失活或延迟激活是引起腰椎不稳定的重要因素之一。”十几年前，核心稳定训练作为一种新兴的感觉运动训练方法，在提高神经肌肉功能方面引起了国内外康复医学、运动医学领域的广泛兴趣，但其在治疗腰痛方面是否优于常规运动训练还存在争议。
核心稳定训练，更重视深层核心肌群的锻炼
认识核心稳定训练之前，首先要了解核心和核心肌群。核心是一个肌肉区域，前方为腹部肌群，后方为脊柱后部肌群，上方是膈肌，下方是盆底肌及髋部周围肌群。核心肌群是指肌肉的起止点跨过核心区域的肌肉，共有29 对，它们共同维持脊柱的稳定性。核心肌群分为浅层和深层：深层核心肌群主要维持脊柱的稳定，是保护脊柱的第一道防线；浅层核心肌群主要使躯干产生运动，是保护脊柱的第二道防线。
由此可见，核心稳定训练是指主要针对核心肌群进行的力量、稳定与平衡协调等能力的训练。它与传统训练的区别有以下几点：①核心稳定训练对身体姿势有严格要求，要保持中立位；②不仅训练浅层核心肌群，更重视深层核心肌群的锻炼；③强调神经系统的参与，激活更多的核心肌群运动单位；④传统运动训练旨在提高肌群的爆发力量、速度力量和耐力等，而核心稳定训练更重视提高肌群间的平衡和协调能力。
治疗腰痛，核心稳定训练更有效
核心稳定训练是否比常规训练能激活更多的核心肌群？核心稳定训练治疗腰痛的效果是否优于常规训练？王雪强教授团队以核心肌群失活、肌筋膜疼痛触发点为切入点，从腰痛患者腰部神经肌肉功能的改变、核心肌群的活化、核心稳定训练改善腰痛的关键技术和作用等几个方面进行了系统性研究，取得了如下创新性成果。
1 证实腰部神经肌肉功能下降是引起腰痛的因素
王雪强教授团队首次在国内通过表面肌电图、本体感觉测试、压力生物反馈等技术，分析核心稳定训练对腰部核心肌群激活的影响，从肌肉激活的角度，明确了腰痛患者神经肌肉功能的病理改变特征。他们发现，腰部神经肌肉功能（肌力、耐力、本体感觉、腹内压）的下降是导致腰痛患者疼痛、腰部功能障碍加重的因素。
2 发现核心稳定训练疗效优于常规运动训练
为分析核心稳定训练对腰椎间盘突出症和非特异性腰痛患者的疗效，王雪强教授团队进行了多项随机对照试验。比如，把经过筛选（排除需要手术、处于急性发作期等情况）的腰椎间盘突出症患者分为两组，在进行常规康复治疗的同时，一组进行核心稳定训练，另一组进行传统运动训练，每周3 次，每次45 分钟，共8 周；治疗前后，分别通过相关功能量表对腰痛进行评分，并进行核心肌适能测试。研究结果发现，核心稳定训练在改善患者腰部疼痛和提高腰椎功能等方面，都明显优于常规运动训练。
3 阐明核心稳定训练关键技术
核心稳定训练的动作有很多种，腰痛患者应该如何选择？其治疗腰痛的关键是什么？王雪强教授团队总结了核心稳定训练治疗腰痛的关键技术，共分为五个步骤：①核心肌群的主动牵伸，目的是提高相关肌群的柔韧性；②中立位的控制，目的是让腰痛患者对核心肌群进行自觉、有意识的控制和收缩；③方向的控制，目的是让患者能在脊柱运动的情况下，维持姿势的稳定性；④失衡的控制，主要是在方向控制的基础上增加不稳定因素，目的是训练患者深层与浅层核心肌群对脊柱在失衡情况下的控制能力；⑤核心肌群的主动抑制，对兴奋性过高的肌群进行抑制。
王雪强教授介绍，简而言之，核心稳定训练是在常规运动训练的基础上增加一个“不稳定因素”。这一不稳定因素的增加，不仅增加了力量训练的难度，还弥补了传统运动训练在提高协调、平衡能力方面的不足。
此外，王雪强教授团队还将我国的传统运动项目（如太极拳等）与核心稳定训练相结合治疗腰痛，发现有“锦上添花”的作用。
延伸阅读
核心稳定训练没有固定动作，训练时应循序渐进，逐步增加动作难度。熟悉基本动作后，可增加不稳定因素来提高难度。目前有多种工具可用来增加不稳定性，如瑞士球、平衡垫、摇摆板、悬吊带、全身振动机器等。瑞士球（也叫健身球、瑜伽球）是核心稳定训练最常用的工具之一，常用训练动作有中立位控制训练（坐位、俯卧位）、双桥运动、单桥运动、屈膝双桥运动、反桥运动等。比如，屈膝双桥运动的动作要领为：仰卧，双小腿放于瑞士球上；抬起骨盆，保持肩部、骨盆与双足在一条直线上，保持15 秒；屈曲双侧膝关节，用双足使瑞士球靠近臀部，保持肩部、骨盆与双膝在一条直线上，保持15 秒，然后缓慢返回至最初位置。
3 光动力疗法：“重拳出击”治疗中重度痤疮
✍ 撰稿 王秀丽 张玲琳
【项目名称】5-氨基酮戊酸光动力治疗中重度痤疮的技术创新与临床应用
【奖项】2018 年度上海市科技进步奖三等奖
【主要完成单位】上海市皮肤病医院 上海交通大学医学院附属仁济医院复旦大学附属华东医院
【主要完成人】王秀丽 鞠 强 张玲琳 王宏伟 石 磊 王佩茹 张国龙
专 家 简 介
王秀丽
上海市皮肤病医院主任医师，同济大学教授、博士生导师、同济大学医学院光医学研究所所长，中华医学会皮肤性病学分会光动力治疗研究中心首席专家，中国康复医学会皮肤病康复专业委员会候任主任委员，国际光动力协会常务理事，欧洲光动力医学协会委员。擅长光动力治疗皮肤肿瘤、尖锐湿疣、中重度痤疮等难治性皮肤病。
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研究证实，光动力疗法具有抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌、改善皮脂腺导管角化、免疫调节及预防或减少痤疮瘢痕的作用。
中重度痤疮是严重影响年轻人容貌的一种慢性皮肤病，很多患者因为面部“痘痘”烦恼不已，学习、工作和社交受到影响。如何安全、有效、快速消除皮损，从而减少瘢痕形成和负面心理影响，是中重度痤疮治疗的重点和难点。传统的药物治疗存在一定局限性，探索新的治疗方式势在必行。
20 世纪90 年代，上海市皮肤病医院在国内率先开展5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）治疗皮肤癌、尖锐湿疣等疾病的临床和基础研究；2004 年之后，我们开始探索光动力疗法在中重度痤疮治疗中的应用，取得了一系列创新成果，由她领衔完成的“光动力治疗中重度痤疮的技术创新与临床应用”项目荣获2018 年度上海市科技进步奖三等奖。
痤疮又名青春痘，是一种发生在头面、胸背部的慢性炎症性皮肤病，皮肤损害可表现为粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、结节、瘢痕等，其发生主要与雄性激素水平增高、毛囊皮脂腺导管角化异常，以及皮肤损害周边病菌繁殖、局部炎症等有关。
痤疮按严重程度分为轻度（Ⅰ级，仅有粉刺）、中度（Ⅱ级，少量炎性丘疹、脓疱；Ⅲ级，大量炎性丘疹、脓疱）和重度（Ⅳ级，以结节、囊肿为主）。中重度痤疮（Ⅲ级和Ⅳ级）治疗困难，传统治疗以药物为主，如抗菌药、异维A 酸等，但疗程长，存在胃肠道不适、耐药、影响骨骼发育和致畸等潜在风险。
证实光动力治疗痤疮的作用靶点
5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）是一种药械结合的新兴治疗方法。治疗皮肤肿瘤时，5-氨基酮戊酸（ALA）被肿瘤细胞（增生旺盛细胞）选择性吸收，经过一系列酶促反应生成大量光敏性物质原卟啉Ⅸ经一定波长光源照射后，产生氧活性物质，杀伤肿瘤细胞，从而达到治疗目的。光动力治疗痤疮的原理与之大致类似，学术界推测，毛囊皮脂腺单位可能是其作用靶点。
为证实这一推测，我们团队进行了系列研究并在痤疮皮损中首次获得Pp Ⅸ富集于毛囊皮脂腺单位的荧光图像，证实了皮脂腺是光动力治疗作用靶点的推测，为光动力治疗痤疮找到了理论依据。研究证实，光动力疗法具有抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌、改善皮脂腺导管角化、免疫调节及预防或减少痤疮瘢痕的作用。
中重度痤疮适合光动力治疗
为了确定光动力治疗痤疮的适用人群，我们团队在国际上率先开展ALA 治疗痤疮皮损的药代动力学研究，确定光动力治疗特别适用于以脓疱、结节、囊肿为特征的中重度痤疮。
提出光动力疗法治疗中重度痤疮的“中国标准”
最初，国际上参考光动力疗法治疗肿瘤的参数，使用高浓度ALA 治疗痤疮。我们认为，痤疮不同于肿瘤，低剂量ALA 可能更适合。如果药物浓度降低且疗效不减，那么，患者的经济负担将大大减轻，更多患者可能因此获益。
为此，我们对治疗参数进行了一系列探索。研究证实，采取低浓度ALA（5%，传统为20%）、短时间敷药（1 ～3 小时）即可获得理想疗效，不仅降低了患者的经济负担和时间成本，还可显著减轻局部不良反应。
在此基础上，我们提出光动力疗法治疗中重度痤疮的“中国标准”：首次治疗采取短时间、低能量，之后敷药时间和光照能量密度逐渐递增。这一治疗原则得到了医学界的广泛认可。
根据这一原则，首次治疗敷药时间应尽可能短一些，将光照的能量密度控制在较低水平。在前次治疗反应基本消退后，可进行下次治疗，间隔时间一般为1 ～2 周。待病灶明显改善后，可改为局部外用药，继续巩固治疗。