例题3（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男，67岁。半日前间断呕血2次，量约20 ml，无头晕、心悸，查体血压、心率正常，既往糖尿病史20年。
Ⅰ.首先考虑的检查方式是（A）
A.食管内镜检查 B.食管钡餐检查 C.食管24 h p H监测
D.食管测压 E.食管滴酸试验
辅助检查
（1）血常规：常可发现中性粒细胞减少。
（2）血清学试验：测定已感染患者血清凝集滴度有2／3患者高于1∶160；用放免法和酶联法检测血清中甘露聚糖抗原（念珠菌细胞壁上的多糖）；用琼脂凝胶扩散和反向免疫电泳检测念珠菌抗体；在已感染者血清中抗原及其抗体滴度有1／3迅速升高。
（3）X线检查：食管X线钡剂造影较常用，可见食管运动紊乱、黏膜弥漫性不规则、毛糙或溃疡，因征象多种多样，无明显特异性，诊断价值相对较低。
（4）内镜：内镜检查是目前唯一具有确诊价值的方法，敏感性和特异性均高。内镜下典型征象为食管黏膜弥漫性充血水肿，表面有散在的白色或黄色厚假膜附着，不易剥脱，大小及程度不等，其下黏膜糜烂、质脆、易出血。严重者黏膜见大片豆腐渣样污秽斑块、广泛出血、变脆、糜烂溃疡或息肉样增生，完全剥脱则呈光滑、灰色、质脆，偶见真菌性肉芽肿。
（5）病原菌检查：多需在内镜下取材进行。真菌性食管炎确诊需内镜下刷检涂片见有真菌菌丝和芽孢，或活检组织病理学检查见组织有菌丝侵入。
Ⅱ.如果内镜检查发现食管黏膜弥漫性充血、水肿，表面有散在的白色假膜附着，不易剥脱，其下黏膜糜烂、质脆、易出血，考虑诊断为（C）
A.反流性食管炎 B.食管静脉曲张 C.真菌性食管炎
D.食管结核 E.腐蚀性食管炎
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1.临床表现 真菌性食管炎临床表现轻重差别很大，与发病缓急及炎症范围有关。常见症状为吞咽疼痛，吞咽不畅感或吞咽困难以及胸骨后疼痛或烧灼感，多呈慢性经过，也可呈急性发作或亚急性表现。较少见症状有厌食、恶心、呕吐、出血或高热，严重者甚至可出现穿孔或播散性念珠菌病等，病程较长者可出现营养不良。轻者可无任何症状。真菌性食管炎可伴口腔念珠菌病（即鹅口疮，婴儿多见），口腔及咽部见白色或黄色斑片附着，但并不完全一致。
2.诊断和鉴别诊断 主要依靠内镜检查，结合真菌检查。须与下列疾病相鉴别。
（1）食管静脉曲张：本病大多有肝脏病史，查体可见门脉高压体征，如脾大、腹水、腹壁静脉曲张等。无吞咽疼痛，也极少发生吞咽困难。胃镜可见食管黏膜呈灰蓝色串珠状、蚯蚓状或团块状曲张静脉。
（2）食管癌：本病多发于中老年人。临床主要表现有进行性吞咽困难、消瘦、贫血等。通过纤维胃镜检查及病理活检可确诊，可合并真菌性食管炎。
（3）其他类型食管炎：化脓性食管炎；疱疹性食管；食管结核：多数食管结核患者年龄轻，造影所见食管扩张性好，即使有狭窄通过亦较顺利，纤维内镜下食管黏膜本身为炎症浸润和溃疡，活检病理可发现干酪样肉芽肿，抗酸染色可找到抗酸杆菌。
Ⅲ.应该给予的治疗是（D）
A.法莫替丁 B.阿莫西林 C.吗丁啉
D.氟康唑 E.奥美拉唑
治疗
（1）抗真菌药物治疗是真菌性食管炎治疗的核心。目前临床上使用的抗真菌药物主要有氟康唑、酮康唑、制霉菌素、两性霉素B、伊曲康唑等，国内仍以制霉菌素应用最广。
（2）治疗期间应密切注意药物不良反应，特别是肝功能损害。氟康唑疗效最好，不良反应较少。还有氟胞嘧啶（5-氟胞嘧啶）和咪唑衍生物如克霉唑也可治疗念珠菌感染。
（3）如有全身性真菌感染，可选用两性霉素B静注，其副作用大，小心慎用，注意毒性反应。在治疗上尚应积极设法消除诱因，特别是合理应用抗生素和皮质激素。
（4）真菌性食管炎后期并发食管狭窄者可试行内镜下扩张治疗，扩张无效或不宜扩张以及狭窄范围广泛者需手术治疗。