例题4（Ⅰ～Ⅴ题共用题干）
女，35岁。发热、盗汗20余天就诊。体温在38℃左右，体检：腹部饱满，腹壁柔韧感，全腹轻度压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音（+），血白细胞7.2×109／L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.25。
Ⅰ.最可能的诊断是（D）
A.脏器穿孔 B.自发性腹膜炎 C.肝硬化腹水
D.结核性腹膜炎 E.腹膜癌病 F.肝癌
诊断 有以下情况应考虑本病：① 中青年患者，有结核史，伴有其他器官结核病证据；②长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹腔积液、腹壁柔韧感或腹部包块；③ 腹腔积液为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，ADA（尤其是ADA2）明显增高；④X线胃肠钡剂检查发现肠粘连等征象及腹部平片有肠梗阻或散在钙化点；⑤结核菌素试验或γ-干扰素释放试验呈强阳性。
Ⅱ.为明确诊断应首选何种检查（D）
A.肝功能检查 B.胃肠钡餐造影 C.钡剂灌肠检查
D.腹水检查 E.腹部B型超声波检查 F.立位腹平片
实验室和其他检查
（1）血液检查：可有轻度至中度贫血。有腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者，白细胞计数可增高。病变活动时血沉增快。
（2）结核菌素试验及γ-干扰素释放试验：结核菌素试验强阳性及γ-干扰素释放试验阳性有助于本病诊断。
（3）腹腔积液检查：腹腔积液多为草黄色渗出液，静置后可自然凝固，少数为浑浊或淡血性，偶见乳糜性，比重一般超过1.018，蛋白质定性试验阳性，定量在30 g／L以上，白细胞计数超过500×106／L，以淋巴细胞或单核细胞为主。但有时因低白蛋白血症，腹腔积液蛋白含量减少，检测血清腹腔积液白蛋白梯度有助于诊断。
（4）腹部影像学检查：超声、CT、磁共振可见增厚的腹膜、腹腔积液、腹腔内包块及瘘管。腹部X线平片可见肠系膜淋巴结钙化影。X线钡剂造影发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等征象。
（5）腹腔镜检查：适用于腹腔积液较多、诊断有困难者。镜下可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，腹腔内条索状或幕状粘连；组织病理检查有确诊价值。腹腔镜检查禁用于有广泛腹膜粘连者。
Ⅲ.关于结核性腹膜炎的病理分型，下列哪项是正确的（BCDE）
A.闭塞型 B.粘连型 C.干酪型
D.混合型 E.渗出型 F.隆起型
病理 可分为渗出、粘连、干酪三种类型，以前两型为多见，且可混合存在。
（1）渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可伴黄（灰）白色细小及融合之结节。腹腔积液量中等以下，草黄色或淡血性，偶为乳糜性。
（2）粘连型：大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚。肠襻相互粘连可发生肠梗阻。(https://www.daowen.com)
（3）干酪型：多由渗出型或粘连型演变而来，可兼具上述两型病理特点，并发症常见。以干酪坏死病变为主，坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。病灶可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。
Ⅳ.确诊为结核性腹膜炎患者，下述哪项处理正确（ABDE）
A.适当休息，增加营养 B.联合使用抗结核药物
C.治疗初期应加用肾上腺皮质激素 D.无严重并发症，一般不必手术
E.对粘连型或干酪型病例，应适当延长抗结核的疗程
F.服用甲硝唑有效
治疗 关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核药物治疗，以到达早日康复、避免复发和防止并发症的目的。
（1）抗结核治疗：治疗原则及治疗方案基本同肺结核。对粘连或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶，应联合用药，适当延长疗程。
（2）饮食：以营养丰富、易消化、高蛋白质、高维生素的食物。
（3）对症治疗：如有大量腹水时，可适当放腹水，减轻症状。
（4）手术治疗：注意手术指征。
Ⅴ.符合结核性腹膜炎腹水特点的是（D）
A.SAAG＞11 g／L
B.白细胞计数不超过500×106／L，且以淋巴细胞为主
C.腹水比重不超过1.018
D.蛋白质含量大于30 g／L
E.结核分枝杆菌培养大多阳性
F.蛋白质含量小于30 g／L
腹水检查 ①多为草绿色渗出液，少数浑浊或淡血性；② 比重一般超过1.018；③蛋白质定性试验为阳性，定量在30 g／L以上；④白细胞计数超过500×106／L，以淋巴细胞或单核细胞为主；⑤腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性常增高；⑥腹水普通细菌培养阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低，但大量浓缩后行培养可增高阳性率。