病历记录项目

病历是医务人员对临床医疗工作过程所做的全部工作，其内容主要包括患者发病、病情演变、转归及诊治情况。医务人员为患者建立一套完整科学的病历记录，除了方便工作管理，有利于全面掌握患者的病情资料，确定正确的治疗计划外，还能为可能出现的法律纠纷和医疗鉴定提供证据。根据国家相关法律规定，公民享有生命健康权、知情权和隐私权，在医疗活动中，医疗机构及医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者并注意保护患者的隐私，并及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利的后果。医务人员在履行告知义务时，要注意说话态度和方式，避免恶性刺激。因此，医师必须严肃认真地书写病历，记录内容务求真实、完整、简明、扼要、重点突出，格式要规范统一，禁止涂改、伪造。(https://www.daowen.com)

口腔内科的门诊工作在临床工作中的占比较大，所以口腔内科的门诊患者病历更为常用。住院患者的病历，按住院病历书写规范要求书写。口腔内科病历的基本内容和书写要求如下。