附录
编号___________
黑河流域城市居民家庭生活消费调查（部分）
尊敬的朋友：
您好！
我们是×××的调查员。为了全面了解黑河流域居民家庭生活消费情况，及时向政府有关部门反映居民日常生活存在的主要困难和问题，并为更好地解决这些问题提供建议，我们组织了这次针对黑河流域居民家庭消费情况的大型调查，希望能得到您的支持和帮助！
由于我们并不代表任何官方机构，我们只是对您诚实的意见感兴趣，所以为消除您的疑虑，我们的调查问卷设计是不用填写姓名的，您的回答决不会给您今后的生活带来任何不便。
衷心感谢您的支持和协助！
敬礼！
单位：×××
2011年4月
调查问卷
填表说明：问卷中的选择题均为单选，请在您选择的选项上打“√”或画“○”；为了方便您填写，问卷对一些问题提供了两种时间尺度，如“______天（或____月）”等，您可以选择填写；当您对调查项的消费数量不清楚时，您可以在“______元（或月_____元）”填入对应的金钱支付。
一、基本信息
1.您的年龄（周岁）是______岁。
2.您的性别是：（1）男；（2）女。
3.您的民族是______族。
4.您家里的常住人口有______口人。
5.您受教育的程度：
（1）小学及小学以下；（2）初中；（3）高中或中专；（4）大专；（5）大学本科；（6）大学本科以上。
二、食物消费调查
说明：问卷对一些问题提供了两种时间尺度，您可以选择填写，并请您在您没有选择的时间尺度上打“\”。例如，如果您想表达“一个月吃了10斤”正确的填法为“一个月（或
年）吃10斤”；如果您想表达“一年吃了10斤”，正确的填法为“
个月（或一年）吃10斤”。
6.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃大米_____斤。
7.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃面粉_____斤。
8.您家里除了吃大米、面粉外，如果还吃其他的粮食，请您选择主要的几种填写；如果没有，请直接回答第9题。
（1）（何种粮食）______，一年（或一个月）吃______斤；
（2）（何种粮食）_____，一年（或一个月）吃______斤；
（3）（何种粮食）_____，一年（或一个月）吃______斤；
（4）（何种粮食）_____，一年（或一个月）吃______斤。
9.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃植物油_____斤。
10.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃土豆_____斤。
11.请依照您家的实际情况，选择回答（没有的项不必填写）：
（1）如果您家里日常喝的是袋装牛奶，一般来讲，您家里一天（或一个月）喝____袋牛奶；
（2）如果您家里日常喝的是鲜奶，一般来讲，您全家每天喝_____斤鲜奶；
（3）如果您家里日常是冲奶粉喝，一般来讲，一个月（或一年）喝_____袋奶粉。
12.请依照您家的实际情况，从下面问题中选择一个回答：
（1）一般来讲，您家里一天吃_____个鸡蛋；
（2）一般来讲，您家里一周（或一个月）吃鸡蛋______斤。
13.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃糖_____斤。
14.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃大肉_____斤。
15.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃鸡肉_____斤。
16.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃羊肉_______斤。
17.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃牛肉_____斤。
18.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃鱼_____斤。
19.您家里有______个人吸烟。一般来讲，他们每天总共吸______盒烟。
20.一般来讲，您家里一周（或一个月）喝______斤白酒；一周（或一个月）喝______瓶啤酒。
21.一般来讲，您家里一个月（或一年）喝______瓶饮料。
您家所喝的饮料通常是：
（1）大瓶（1.25升或更大）；（2）中瓶（500毫升）；（3）小瓶（350毫升或更小）。
22.夏、秋季蔬菜种类较多，供应充足，一般情况下，在夏、秋季节，您家里一天（或一周）吃______斤蔬菜（不包括土豆）；
冬、春季蔬菜种类较少，一般来讲，在冬、春季节，您家里一周（或一个月）吃______斤蔬菜（不包括土豆）。
23.夏、秋季节，市场上的水果供应充足，一般情况下，在夏、秋季节，您家里一天（或一周）吃______斤水果（各种水果总计）；
冬、春季节，市场上的水果供应较少，一般情况下，在冬、春季节，您家里一周（或一个月）吃______斤水果（各种水果总计）。
三、居住情况
27.一般情况下，您家里一个月（或一年）支付的自来水水费是_____元，自来水水价_____元/吨。
五、其他
29.您家里2010年的收入是______元。您的家里有_____口人有经济收入。您自己2010年的收入是______元。
34.您对我们的调查问卷是否还有什么意见或建议，如果有，请您写下来。
最后，再次感谢您对我们工作的大力帮助！
如果您填写的问卷被我们遗失，请您按照下面的地址寄回：
地址：省略（收）
邮政编码：省略
调查员注意事项：a.请填写填表地点（本页左下）；
b.请核对给出两种尺度的问题，被调查者是否重复填写数据；
c.请核对12题只回答一个问题。
调查地点：______县/区
调查员：______调查日期：2011年______月______日
编号_________
黑河流域农村居民家庭生活消费调查（部分）
尊敬的朋友：
您好！
我们是×××的调查员。为了全面了解黑河流域居民家庭生活消费情况，及时向政府有关部门反映居民日常生活存在的主要困难和问题，并为更好地解决这些问题提供建议，我们组织了这次针对黑河流域居民家庭消费情况的大型调查，希望能得到您的支持和帮助！
由于我们并不代表任何官方机构，我们只是对您诚实的意见感兴趣，所以为消除您的疑虑，我们的调查问卷设计是不用填写姓名的，您的回答决不会给您今后的生活带来任何不便。
衷心感谢您的支持和协助！
敬礼！
地址：×××
2011年4月
调查问卷
填表说明：问卷中的选择题均为单选，请在您选择的选项上打“√”或画“○”；为了方便您填写，问卷对一些问题提供两种时间尺度，如“______天（或____月）”等，您可以选择填写；当您对调查项的消费数量不清楚时，您可以在“____元（或月______元）”填入对应的金钱支付。
一、个人基本信息
1.您的年龄（周岁）是______岁。
2.您的性别是：1.男；2.女。
3.您的民族是______族。
4.您家里的常住人口有______口人。
5.您受教育的程度：
（1）没上过学；（2）小学；（3）初中；（4）高中或中专；（5）大学或大专；（6）大学以上。
二、食物消费调查
说明：问卷对一些问题提供了两种时间尺度，您可以选择填写，并请您在您没有选择的时间尺度上打“\”。例如，如果您想表达“一个月吃了10斤”正确的填法为“一个月（或
年）吃10斤”；如果您想表达“一年吃了10斤”，正确的填法为“一
月（或一年）吃10斤”。
6.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃大米_____斤。
7.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃面粉_____斤。
8.您家里除了吃大米、面粉外，如果还吃其他的粮食，请您选择主要的几种填写；如果没有，请直接回答第9题。
（1）（何种粮食）______，一年（或一个月）吃______斤；
（2）（何种粮食）______，一年（或一个月）吃______斤；
（3）（何种粮食）_____，一年（或一个月）吃______斤；
（4）（何种粮食）_____，一年（或一个月）吃______斤。
9.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃植物油_____斤。
10.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃土豆_____斤。
11.请依照您家的实际情况，选择回答（没有的项不必填写）：
（1）如果您家里平时喝的是袋装牛奶，一般来讲，您家里一天（或一个月）喝____袋牛奶；
（2）如果您家里平时喝的是鲜奶，一般来讲，您全家每天喝_____斤鲜奶；
（3）如果您家里平时是冲奶粉喝，一般来讲，一个月（或一年）喝_____斤奶粉。
12.请依照您家的情况，选择下面问题中的一个回答：
（1）一般来讲，您家里一天吃_____个鸡蛋；
（2）一般来讲，您家里一个月（或一年）吃鸡蛋______斤。
13.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃糖_____斤。
14.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃大肉_____斤。
15.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃鸡肉_____斤。
16.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃羊肉_____斤。
17.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃牛肉_____斤。
18.一般来讲，您家里一个月（或一年）吃鱼_____斤。
19.您家里有______个人吸烟。一般来讲，他们每天总共吸_____盒烟。
20.一般来讲，您家里一个月（或一年）喝______斤白酒；一个月（或一年）喝______瓶啤酒。
21.一般来讲，您家里一个月（或一年）喝______瓶饮料。
您家所喝的饮料通常是：
（1）大瓶（1.25升或更大）；（2）中瓶（500毫升）；（3）小瓶（350毫升或更小）。
22.夏、秋季蔬菜种类较多，供应充足，一般情况下，在夏、秋季节，您家里一天（或一个月）吃_____斤蔬菜；
冬、春季蔬菜种类较少，一般情况下，在冬、春季节，您家里一天（或一个月）吃______斤蔬菜。
23.夏、秋季节，水果供应充足，一般情况下，在夏、秋季节，您家里一天（或一个月）吃（各种水果总计）______斤水果。
冬、春季节，水果供应较少。一般情况下，在冬、春季节，您家里一天（或一个月）吃（各种水果总计）______斤水果。
三、居住情况
27.一般情况下，您家一个月（或一年）的自来水水费平均是_____元，自来水水价是_____元/吨。
五、其他
说明：毛收入是指您家中的所有的包括各种农业、非农业和打工、个体经营等带来的总收入，是没有扣除任何成本之前的收入；纯收入，是指在毛收入中扣除水费、种子、化肥、税费、经营成本等投入之后的收入。
29.您家里2010年毛收入是______元，纯收入是______元。您家里有______口人有经济收入，您自己在2010年的纯收入是_____元。
33.您对我们的调查问卷是否还有什么意见或建议，如果有，请您写下来。
最后，再次感谢您对我们工作的大力帮助！
如果您填写的问卷被我们遗失，请您按照下面的地址寄回：
地址：省略（收）
邮政编码：省略
调查员注意事项：
a.请填写填表地点（本页左下）；
b.请核对给出两种尺度的问题，被调查者是否重复填写数据；
c.请核对12题只回答一个问题；21题只选一种。
调查地点：______县/区_____乡/镇
调查员：______
调查日期：2011年______月_____日