近距离治疗的步骤
（一）治疗前准备
为保证准确的后装治疗，治疗前要了解肿瘤的性质，需要进行全面的临床检查，借助影像学查看肿瘤的形状和大小，及其相对于邻近组织及器官的位置关系，浸润范围，阴道受累程度等，以及子宫的相关解剖关系，例如子宫位置及大小形状，宫腔深度，子宫与膀胱直肠关系，根据患者个人情况，选用适合的施源器，才能使施源器充分贴合肿瘤，便于设计计划，达到靶区最大处方剂量，又尽量保护周围正常组织及器官，也能减轻患者的痛苦。同时，要注重患者的生理和心理状况，及时处理因病情发展或治疗带来的出血、感染、骨髓抑制等，如出现则处理后方可继续治疗。另嘱患者治疗前尽可能排空膀胱和直肠，如有需要可口服造影剂或导泻药。以便清晰地观察患者的肠道和减少放射性炎症的发生。
（二）施源器的置入
操作前进行常规妇科检查，选择适合患者肿瘤大小和阴道条件的施源器（图10-8-2），操作中应严格遵循无菌操作原则，避免造成感染，注意观察患者反应，操作时动作尽量轻柔，避免出现子宫穿孔、阴道撕裂（图10-8-3）。先消毒铺巾放置导尿装置，置入施源器，再用湿润或干燥的棉纱适当固定，帮助固定施源器避免左右晃动甚至脱出，并适当推开正常的膀胱、直肠。如需转运病人，要警惕过程中施源器的移动和脱出。二维腔内放疗需放置膀胱直肠标记，留取正交的X线影像，三维腔内放疗留取CT或MRI影像。
图10-8-2 为尺寸不同的施源器
图10-8-3 植入施源器
（三）CT或核磁扫描
三维放疗患者专用的转移床将患者转运到CT或核磁机房（图10-8-4），通过专用床板，将患者转移至检查床，并进行摆位，根据需要适当地向患者膀胱内注入一定量的0.9%氯化钠溶液，保证膀胱的充盈，推开小肠降低小肠及直肠剂量。扫描完传输图像，进行靶区勾画和计划设计。
图10-8-4 置入施源器的患者正在进行CT扫描
（四）靶区勾画
放置特殊施源器后进行 CT 或 MRI 定位扫描，参考诊断时的 MRI 图像，结合MRI、超声检查及妇科检查，确定并勾画治疗靶区及危及器官（图10-8-5），用治疗靶区及危及器官所接受的体积剂量参数评价治疗计划。
图10-8-5 为勾画完治疗靶区及危及器官的CT图
（五）计划设计与评估
目前采用的剂量优化主要是基于施源器的剂量优化技术（图10-8-6）。主要依靠改变步进源在各驻留位置的时间长短来优化剂量分布，尽可能实现剂量对靶区的适形分布。
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图10-8-6 剂量优化示意：驻留点和剂量节制点
二维腔内放疗用正胶图像进行重建施源器的位置及膀胱直肠参考点位置，每次均需制订治疗计划。计划设计以ICRU38号报告的要求为依据，以A点阴道穹窿垂直向上2cm，与子宫中轴线外2cm交叉处的点剂量或面剂量为处方剂量，单次剂量5～7Gy，直肠和膀胱参考点剂量小于处方剂量的80%，通过调节剂量驻留点的分布权重，驻留时间获得满意的剂量分布图形一般正位为菱形，侧位为相交型，三维腔内放疗先勾画靶区和危及器官逆行治疗计划设计应用（图10-8-7），DVH评估靶区数量以及直肠膀胱乙状结肠小肠的剂量（图10-8-8），处方剂量每次5～7Gy。每周1～2次共4～7次下1/3阴道受累者还需加阴道柱状施源器照射阴道，以黏膜下0.5～1cm为参考点，每次4～5Gy每周一次共行2～4次。
图10-8-7 优化后的治疗计划
图10-8-8 DVH图
（六）计划照射
计划完成后，医师进行计划审核，如靶区剂量及各危及器官剂量均满足要求，确认治疗计划可以执行，则将治疗计划传输至操作系统，施源器在病人体内正确定位后，通过一系列的连接导管（图10-8-9）与后装机（载有放射源）连接（图10-8-10）。后装机按照导入的治疗计划，控制放射源通过连接导管到达施源器内预先设定的位置（图10-8-11）。这一过程完全是在治疗医师远离机房时完成的。
图10-8-9 连接导管
图10-8-10 传导管连接的施源器
图10-8-11 执行治疗计划
（七）治疗结束
在放射源治疗结束后，小心地将施源器移出体内。治疗结束后定期行阴道冲洗，注意观察体温腹部症状和体征，注意阴道出血情况，出现剧烈腹痛、腹胀、恶心、发热及大出血等情况，应及时就诊。
（八）近距离放疗质控
近距离放疗的质控包括放射源和后装治疗机的质控以及临床质控，其中放射源和后装治疗机的质控包括治疗机和计划系统时间日期，放射源强度，相关联锁开关，放射源的运行情况，辐射报警系统，放射源到位精度，紧急退源，UPS供电状况。临床质控包括施源器的放置和固定、放射源空间位置的定位和重建以及剂量参考点的确定剂量分布评价和治疗计划确认。再核对治疗计划，确认无误后使用相应的传导管按顺序连接，最后执行治疗并记录。