附录 12位肠癌患者的康复纪实
附录 12位肠癌患者的康复纪实
纪实1
李先生，56岁，在社区卫生服务中心进行的肠癌筛查项目中，发现大便隐血阳性，随即进行了结肠镜检查，发现在升结肠处有一个大小为1.5厘米×1.5厘米的菜花样肿块，病理活检提示为“腺癌”。李先生接受了腹腔镜辅助下升结肠癌切除手术，术后诊断为Ⅰ期结肠腺癌。在手术后的3个月、6个月、9个月及1年时分别进行了随访复查，均提示病情稳定，随后每半年至一年随访复查一次，至今已达7余年。李先生完全从疾病中康复，现在正享受着幸福的退休后生活。
医生忠告：对于普通人群，可从40岁开始，每年进行大便隐血检查，如有异常则到医院接受结肠镜检查。50岁以上的人应常规接受结肠镜检查，对于有肠癌家族史的人，结肠镜检查时间应该提前。这可以大幅提高早期肠癌的诊断率。如果众多的肠癌都在早期发现，可以大幅改善肠癌患者的预后。同时，越是早期的肠癌，越有可能接受微创手术，越能获得长期生存的机会。早期肠癌在进行根治性切除手术后，患者完全有可能彻底康复，可以继续投身到正常的工作和生活中。近年来，外科腹腔内手术已越来越微创，在手术经验丰富的医生及必要仪器设备的支持下，可以有效、安全地借助腹腔镜这一微创技术进行肠癌切除手术，患者痛苦少，恢复快。
纪实2
苏先生，57岁，因“间歇性腹痛伴消瘦”就医，在进行结肠镜检查后发现其降结肠处有一个肿块，病理活检提示为“腺癌”。苏先生接受了结肠癌根治手术，术后病理发现肿瘤细胞侵犯到浆膜下层，周围的肠系膜淋巴结中也有1枚发现转移，诊断为ⅢA期肠癌。医生建议苏先生术后进行辅助化疗，但是苏先生对化疗十分抗拒，他周围有不少人和他说化疗副作用大，甚至说“化疗化疗，一化就了”，所以苏先生对化疗的认知非常负面。主治医生给苏先生进行了耐心讲解和分析，告诉他手术之后进行化疗，是为了消除可能存在的微小转移灶，并且在苏先生的手术标本中，已发现淋巴结转移，所以存在微小转移灶的可能性比较大，是需要进行化疗的，至于化疗的不良反应是可以通过辅助性治疗来减轻的，同时苏先生的化疗疗程是3个月，而不是之前的6个月，所以不良反应的发生率和程度更低。在经过反复沟通和交流后，苏先生最终同意接受辅助化疗。在医生精心的安排下，苏先生顺利地接受了3个月的术后辅助化疗，期间并未出现明显的不良反应。目前苏先生已完全康复，处于长期随访中。
医生忠告：为了使患者最大限度地获得生存获益，医生会根据患者病灶的具体情况，特别是肿瘤的分期，提出手术后是否需要进行辅助化疗的建议，患者需要积极配合医生的建议进行治疗。现在对化疗不良反应的预防和处理也越来越细致，很多辅助治疗药物的应用，如高效止吐药物、骨髓造血细胞刺激因子、保肝药物和营养制剂等，已经使患者对化疗药物耐受能力不断提高，化疗的不良反应已大大减轻。而且随着研究的进展，辅助化疗越来越精细化和个体化，依据患者病情的不同给予差异化治疗，使得治疗效果更好，不良反应更小。
纪实3
赵女士，52岁，10年前因为“腹痛、大便带血”就医，在诊断为结肠癌后进行了手术治疗，术后进行了6个月的辅助化疗，之后进行了随访观察。7年前在随访中发现右肺上叶有一个肿块，大小约为2.0厘米×2.0厘米，在医生详细评估病情后，认为有可能是肠癌的转移灶。赵女士觉得十分沮丧，因为她听人说癌症转移后就“没得救”了，医生仔细地向她和她的丈夫解释了病情，并告诉他们肠癌转移后并不是“世界末日”，像赵女士这样的患者还可以再次手术治疗，切除病灶后还可以争取长期生存。医生在完成了相关检查后，判断赵女士还可以再次接受手术，随后赵女士转入胸外科，接受了胸腔镜下的右肺肿块切除术，术后病理检查证实为肠癌转移灶，随后赵女士接受了化疗以巩固疗效，又进入了随访阶段。2014年11月份，赵女士在例行复查中发现在右肺上叶又出现一个约2.5厘米×2.0厘米的肿块，医生考虑是局部复发，这次赵女士主动询问是否可以再次手术治疗。主治医生经过进一步详细评估病情，没有发现其他部位的转移灶，之后请胸外科医生会诊，认为赵女士可以接受再次手术，于是赵女士接受了第三次手术。目前，赵女士一般状况良好，处于继续随访中。
医生忠告：肠癌患者即使出现了转移，也不能放弃积极的治疗。大量的研究表明，肠癌转移后，患者接受转移灶的切除手术，可以达到再次根治的效果，所以肠癌发生了转移也不是“末日”，只要能接受再次手术，就不能放弃治疗的机会。另外，这个例子中赵女士的两次转移都是在定期的随访和复查中发现的，由于发现及时，转移灶并不是很大，治疗起来也较为容易。这也说明患者的随访和复查是多么的重要，这对于及早发现病情变化和采取及时的治疗措施有重要意义，对提高患者生存率有很大帮助。
纪实4
陶先生，55岁，因为“排便困难、大便变细”就医，在进行结肠镜检查后发现，其距离肛门8厘米处有一肿块，环绕肠壁生长，活检病理提示为“直肠腺癌”，进一步的影像学检查后发现，陶先生的癌灶已侵犯到直肠壁以外的组织中，而且有局部淋巴结肿大，考虑淋巴结也有转移。陶先生和他的家人十分着急，要求尽快手术治疗。但医生却认为以陶先生目前的病情不适合手术治疗，因为癌肿侵犯的范围比较广泛，勉强手术切除达不到根治的目的，在短时间内很快会复发。医生建议陶先生接受术前新辅助化疗，让癌灶缩小后，手术的效果才会更好。陶先生遵照医生的建议，接受了新辅助化疗，并且在医生的嘱咐下密切观察癌灶的变化。在接受新辅助化疗2个月后，医生通过检查发现，陶先生的癌灶和肿大的淋巴结明显缩小了，且与周围正常组织的分界清晰了，认为陶先生此时可以接受手术治疗，随后陶先生接受了直肠癌的根治性切除术。术后病理发现，原发癌灶中大量癌细胞死亡。陶先生在术后又接受了辅助化疗，巩固治疗效果。目前陶先生完全康复，已随访4年多时间，没有发现转移和复发。
医生忠告：根据肠癌患者局部癌灶的情况，如大小、侵犯范围、淋巴结转移情况及与周围正常组织的关系等，医生会做出患者病灶是否可切除的判断，如果患者局部病灶处于不可切除状态，医生会建议患者接受新辅助化疗，患者需要积极配合医生的建议进行治疗。新辅助化疗可以缩小原发癌灶及转移的淋巴结，为暂时无手术条件的患者争取手术的机会，提高手术的根治性切除率，由于瘤体缩小可使手术范围相对缩小，有利于手术中最大限度地保留正常组织。新辅助化疗后进行手术切除，再结合癌肿的病理学检查，可以知道癌细胞对药物敏感性是高还是低，为以后的辅助治疗提供借鉴。
纪实5
施先生，64岁，因为“癌胚抗原升高、大便次数增多”就医，结肠镜诊断为直肠癌，患者接受了直肠癌根治术，术后接受了CapOX方案的辅助化疗。术后一年发现肺部转移，给予二线XELIRI方案化疗，3个月后病情进展，三线使用FOLFOX联合贝伐珠单抗治疗，但疗效不佳，肿瘤呈持续进展状态，随后更换瑞戈非尼治疗，2个月后肿瘤仍有增大，到这个阶段，临床上已经没有标准推荐的治疗方案了。医生为了给患者争取更多的机会，查阅了很多文献及临床研究项目，其中有一个研究是使用瑞戈非尼联合抗PD-1的方案，对于这个方案，医生一直在追踪它的研究进展，在基础研究阶段，研究发现瑞戈非尼可以改善肿瘤免疫微环境，与抗PD-1联合有协同作用，但是还没有报道临床数据，但是患者已经没有时间去等待了，为了争取一线生机，医生和患者及家属进行了充分沟通，详细介绍了患者面临的困境及这个方案的背景、可能的疗效及风险，经过充分沟通后患者及家属决定使用瑞戈非尼联合抗PD-1，经过治疗后患者肺部和肝脏的病灶有明显缩小，达到了部分缓解，患者的全身情况有明显的好转。非常有意思的是，在患者治疗2个月后，相关的临床研究数据也公布了，结果提示联合治疗有很好的疗效，而患者则是“提前”享受到了最新的研究成果。
医生忠告：在肠癌的标准治疗后，如何选择后期的治疗方案，是非常考验医生的，因为这个时候没有可以借鉴的先例，需要医生熟悉国内外最新的研究进展，并对这些研究的背景、设计、目的及可能的结果进行分析，才能给临床患者做出最为合适的推荐，同时这些研究还在探索阶段，相关的疗效和不良反应还存在很大的不确定性，因此医生做出这样的选择也是冒着风险的，也就需要患者和家属充分地信任医生，才能让医生心无旁骛地做出最有利的选择。
纪实6
黄先生，45岁，因为“消瘦、乏力、贫血”就医，大便隐血检查提示隐血阳性，结肠镜检查发现升结肠增生溃疡性病灶，病理提示升结肠腺癌。随后在手术中，医生发现癌肿已侵犯到肠壁外脂肪组织，肠周围还可以见到癌播散小结节和肿大的淋巴结，所以医生给黄先生进行了右半结肠癌扩大根治术。术后黄先生出现腹泻症状，每天6～8次，是不成形的稀便，并且腹部切口愈合延迟。黄先生此时精神较差，食欲不佳，体力状态也不理想，白天有一半以上的时间需要卧床。黄先生的家人认为，以黄先生的身体状态，无法进行随后的辅助化疗，准备让他放弃化疗，口服一些中药了事。医生就黄先生的病情和黄先生的家人进行了沟通：首先，劝说他们不要轻易放弃化疗，因为黄先生的肠癌是ⅢC期，辅助化疗对控制癌肿、降低复发率和延长生存期有重要作用；其次，黄先生目前的情况和营养不良有关，医生建议进行营养支持治疗。最后，黄先生的家人接受了医生的建议，医生随后给黄先生评估了营养状态，计算了每日所需的能量及各种营养素的比例，并进行了静脉营养和口服营养治疗。2周之后，黄先生的体重增加了，精神、食欲和体力状态明显好转，手术伤口也完全愈合。之后他在医生的指导下进行了辅助化疗，治疗的过程也比较顺利。目前，黄先生病情稳定，能够进行轻体力活动，处于继续随访中。
医生忠告：肠癌患者常常会因为各种原因出现营养不良。营养不良会降低机体的免疫力，延迟患者机体修复损伤，严重影响患者的康复，并可引起后续治疗的中断或无法进行，这种情况会影响到患者最终的治疗效果。因此，癌症的营养治疗是癌症综合治疗中不可或缺的部分，国外已将营养疗法作为整个抗癌计划的一个重要组成部分。患者在治疗期间和康复阶段都应该注意营养的补充。
纪实7(https://www.daowen.com)
葛女士，35岁，因为“腹痛、肠梗阻”就医，经过结肠镜检查诊断为“降结肠癌”，葛女士接受了手术和辅助化疗，随后进入了随访观察阶段。在手术后的第二年，发现两肺出现多发结节影，诊断为“结肠癌肺转移”。在给予最初2个疗程的一线方案化疗后，病情较前稍好转，两肺的癌灶有所缩小，但在继续原方案化疗2个疗程后复查发现，肺内出现了新的癌灶，且原来的癌灶变大了，提示转移病灶已经对一线化疗方案产生耐药。
医生随即更换了化疗方案，并且对肺内部分较大的病灶进行了放疗，但在2个疗程的二线化疗方案结束后复查发现，病情仍然没有得到控制。此时，该医生所在的科室正好参加了一项治疗转移性肠癌的全球多中心临床研究。医生将葛女士的病例资料与上述临床研究的病例入选对象条件进行比对后发现，葛女士符合进入该项临床研究的条件。医生向葛女士介绍了这项国际研究，葛女士在了解相关内容后同意参加这项研究。在随机化筛选后，葛女士幸运地被纳入临床研究中，获得了新药的治疗。在随后的复查和随访中发现，葛女士的病情较前明显好转，此后进入长期随访过程中。
医生忠告：医生会根据患者的具体情况选择相对最佳的治疗方案。但在临床实际工作中，仍有相当一部分患者在治疗过程中会出现耐药，从而导致病情进展，此时便需要患者及其家属的充分理解和积极配合，及时更换治疗方案，以争取早日缓解病情。在一些大型医院，特别是三级甲等医院，肠癌研究和诊治团队会定期参加国内、国际多中心新药临床研究，研究中所涉及的是一些国内、国际上最新研制成功，或在国外已被证明有效并上市而准备进入国内的新药，这些临床研究经过了严格的前期研究和审核。在充分地知情和同意后，患者可以参加一些新药的临床观察研究，这或许为病情的好转带来了一次新的机遇，医生也会在这个过程中严密观察患者病情变化，保障患者的权益。
纪实8
俞先生，67岁，因为“腹痛、腹泻”就医，在进行结肠镜检查后发现，其在乙状结肠处有一约4厘米大小的肿块，呈菜花状，表面有糜烂，活检病理提示“腺癌”。同时影像学检查发现俞先生的肝和两肺也有多发的转移灶，俞先生的病情已不适合进行手术治疗。医生和患者及家属沟通后，给俞先生进行了标准的一线化疗，使用了氟尿嘧啶和奥沙利铂的联合方案。经过4个疗程的治疗后，俞先生的症状有明显好转，肝和两肺的病灶也明显缩小，疗效评价为“部分缓解”。再经过2个疗程的治疗，俞先生的病情仍然稳定，疗效评价仍为“部分缓解”，但此时俞先生出现了较为明显的手足麻木、疼痛等症状，并且白细胞和血小板有明显下降，这主要是奥沙利铂副作用累积的结果。此时，医生根据俞先生的情况，停用了奥沙利铂，继续使用氟尿嘧啶进行维持治疗。经过一段时间后，俞先生的症状消失了，病情也处于稳定状态。现在俞先生还在进行维持治疗，没有发现转移和复发。
医生忠告：在晚期肠癌的化疗中，由于不良反应的原因，患者即使不能继续联合化疗，也不建议完全停止化疗，此时可考虑使用单药维持治疗，采用何种药物要具体结合患者的病情及身体状况而定。同时，患者只要保持乐观的心情、均衡的营养、适度的运动、充足的睡眠，就有可能成为那个病情长期稳定的幸运儿。
纪实9
孙先生，83岁，因为“反复下腹不适、隐痛”到医院就诊，通过结肠镜检查诊断为“结肠腺癌”，胸部、上腹部、下腹部和盆腔没有发现远处转移灶。此时，孙先生的家人十分纠结，一方面想让孙先生接受手术治疗；另一方面又担心他的年龄和身体--孙先生原本患有高血压和糖尿病，家人担心他承受不了手术打击。医生对孙先生的身体进行了全面检查，发现孙先生的高血压和糖尿病控制得较为理想，心、肺、肝、肾功能也是正常的，经过详细评估，认为孙先生可以接受手术治疗，并且和孙先生及其家人做了充分沟通。最后，孙先生和他的家人同意进行手术治疗。随后，孙先生接受了腹腔镜辅助下结肠癌切除术，术后恢复较好，在拆线后又接受了单药的辅助化疗。这个时候，孙先生的家人提出了问题，患者身体状态不错，为什么不像其他患者那样使用联合化疗方案进行辅助化疗？医生就这个问题向他们进行了解释和说明，老年人肠癌的辅助化疗是以氟尿嘧啶为主的，因为联合方案在此并未显示出更好的疗效。最终，孙先生顺利地接受了6个月的单药辅助化疗，期间他的生活质量没有下降，还可以买菜、散步等。
医生忠告：年龄大已经不是肠癌患者手术的绝对禁忌了。能否手术，主要取决于癌灶的情况及患者的身体情况和脏器功能。手术是根治肠癌的唯一手段，所以不能轻易放弃。随着外科麻醉技术、手术器械和手术技巧的发展，越来越多的高龄老年人能够接受手术治疗，从而获得新生，安享晚年。另外，高龄患者的化疗，也是遵循患者最大生存获益原则，医生会根据治疗指南和相关研究结果，做出最为合适的选择。
纪实10
蔡先生，62岁，因为“腹泻、大便不尽感”就医，经过结肠镜和CT等检查诊断为“结肠癌”，而且肿块较为巨大，约为7.0厘米×7.0厘米，经过肠癌多学科团队讨论之后，认为患者目前无法手术，要先进行新辅助化疗。在进行了2个疗程的氟尿嘧啶+伊立替康方案的新辅助化疗后，癌肿略有缩小，但还未达到手术的标准。为了提高化疗效果，医生准备加大化疗的剂量。在此之前，医生为蔡先生进行了UGT1A1基因检测，发现患者UGT1A1基因是野生型，这类患者对伊立替康的耐受性较好，可以承受较高剂量。所以，医生将伊立替康的剂量提高了40%，再经过2个疗程的化疗，蔡先生的癌肿有了明显缩小，经过讨论之后，医生认为蔡先生可以进行手术切除。随后，外科医生为蔡先生顺利地进行了结肠癌的根治手术。术后蔡先生又进行了辅助化疗，现在已经完全康复，也在随访当中。
医生忠告：随着癌症基础研究的深入，基于基因分型的个体化治疗已成为癌症治疗的主流方向。进行分子靶向治疗前，一定要知道相关基因的情况。另外，基因分类还可以帮助我们预测和控制药物的不良反应，并指导选择药物剂量。“个体化”治疗在癌症治疗中发挥着越来越重要的作用，越来越多相关基因被发现，为临床治疗方案的选择提供了更多依据，使得治疗越来越“精准”。因此，花费一定的费用和时间进行相关的基因检测，也是“磨刀不误砍柴工”。
纪实11
王先生，42岁，因为“腹痛、大便带血”就医，肠镜检查发现肿瘤位于右半结肠，通过CT等检查排除肝、肺等远处转移后进行了根治性手术，手术后王先生接受了8个疗程标准的CapOX辅助化疗，随后进行观察随访。手术后1年，王先生在常规检查时发现肿瘤发生了盆腔转移。为了给王先生制订合适的治疗方案，医生把这一病例提交给大肠癌多学科团队进行讨论，团队专家对王先生的病情进行了详细的梳理和分析，认为王先生无法进行再次手术，也不适合进行放疗，建议进行化疗和靶向治疗。为了更为精准地选择靶向药物，王先生进行了肿瘤标本的大pane1基因检测，结果发现王先生存在BRAF基因突变，这结果使得医生的心一沉，因为BRAF基因突变的转移性肠癌预后很差，现有的常规治疗效果也不好。为了突破现有的局限，为王先生争取更好的治疗结果，医生组查阅了大量的文献和研究资料，特别是最新的研究进展，从中发现了一项刚刚发表的针对BRAF突变的肠癌患者后线治疗研究，在这个研究中患者接受了一种新的治疗组合：伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼（一种BRAF抑制剂）。这一方案对于BRAF突变的患者取得了较好的疗效。医生组经过反复讨论后认为，王先生病情和该研究入组标准比较相似，可以在这一研究的基础上制订治疗方案，最后医生为王先生制订了FOLFIRI联合西妥昔单抗及维莫非尼这一突破常规的治疗方案，并将这一方案和王先生进行了沟通，王先生给予了医生充分的信任，当即同意了这个治疗方案。3个疗程后，在对王先生进行治疗后第一次疗效评估时，医生发现王先生的肿瘤转移病灶消失了，临床上达到了完全缓解，这个结果对于王先生和医生来说都是巨大的鼓舞。现在王先生正在接受后续治疗，他对未来充满了信心和希望。
医生忠告：肿瘤治疗的进步就是体现在对难题的不断攻克中。对医生而言，要勇于突破和创新，但这种突破和创新是要建立在雄厚的基础知识和临床技能上，并且要不断地学习，将最新的研究结果进行深入的分析，结合患者的具体情况，来为患者制订高效的治疗方案。对患者而言，要知道医生对于每一个临床决策都是深思熟虑的，特别是对现有治疗方案的改进，医生付出了许多艰辛的劳动，患者应该给予医生充分的信任，相信医生的决定，积极配合治疗，这样就有机会获得更好的治疗效果，甚至是意外的惊喜。
纪实12
郭女士，59岁，因为“腹胀、腹痛伴有腹腔积液”就诊，腹水脱落细胞病理提示腺癌，腹部增强CT提示结肠肝曲癌，腹盆腔积液，腹盆腔腹膜多发转移。结肠镜示结肠癌，病理提示横结肠腺癌（中分化），含部分黏液腺癌。考虑患者晚期结肠癌，无手术指征，给予CapOX联合贝伐珠单抗治疗，3个疗程后肿瘤进展，腹痛加重，同时出现左侧锁骨上多发淋巴结转移。按照指南的推荐，需更换二线化疗方案，并仍然和贝伐珠单抗联合治疗，但是这类标准的二线治疗方案对于这个肿瘤负荷大、腹腔广泛转移且一线治疗原发耐药（即初始治疗就无效）的患者来说，有效率很低且病情进展后就可能没有再次治疗的机会了。为了打破这个僵局，医生经过慎重考虑与权衡，结合最新的研究结果及自己的研究探索，突破常规，创造性地制定了化疗、小分子TKI靶向药物和免疫药物联合的方案，1个疗程后患者的临床症状就迅速缓解，4个疗程后PET-CT已看不到病灶，现在患者还在继续治疗中。
医生忠告：现在的肿瘤治疗十分强调规范，这对保证治疗疗效有非常重要的作用，因为规范和指南中的方案和路径是之前许多重要的临床研究的结论，其证据等级高，因此遵循诊疗规范和指南是保障患者权益的基础。但是，肿瘤的治疗十分复杂，每个患者出现的情况又千变万化，许许多多的临床问题无法在规范和指南中找到答案，必须要进行探索，即“创新性治疗”，这种探索和尝试有很大的不确定性和风险，但如果遇到这类情况却墨守成规，医生不会犯错但损失的却是患者。因此，在治疗遇到困境和险阻的时候，如果有医生愿意为你披荆斩棘走出一条创新治疗之路，请给予他们--信任。