专家诊疗经验
1.时振声提出发病三因论，倡导脾肾虚损学
慢性肾炎的病因，时老认为有素因、主因及诱因三个方面。风、寒、湿外邪侵袭为其外因，内伤脾肾、脾肾虚损为其内因，其诱因与情志、酒色、劳累有关。虽言慢性肾炎的发病与此三因有关，但又强调了外因必须通过内因而起作用。因此，脾肾虚损实为导致本病发生的关键。时老认为，慢性肾炎的病机是错综复杂的，多为本虚标实、虚实夹杂，但其脾肾虚损始终是本病发生的内在基础。时老根据慢性肾炎临床表现，对其发病机制和治疗做以下分析。
（1）水肿
时老认为，慢性肾炎水肿的发病机制与肺、脾、肾三脏及三焦对水液代谢功能失调有关。但临床上还要注意水、气、血的关系，气行则水行，气滞则水停，《金匮要略》有“血不利则为水”之说，说明了血能病水、水能病血。因此，肝气郁结，瘀血阻滞，损伤三焦水道，往往可使水肿顽固不愈。
（2）蛋白尿
蛋白尿是肾炎的一种常见临床表现，中医学没有对蛋白尿的专门论述。但由于蛋白的大量丢失，血浆蛋白低，可出现面浮肢肿、气短、腰痛、乏力等一派虚损之象，故可把蛋白认为是一种精微物质，是由脾生化又由肾封藏。如章虚谷所说：“脾胃之能升化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”说明了脾的作用能帮助肾的封藏。脾主升清，肾主闭藏，若脾虚不能升清，谷气下流，精微下注；肾虚封藏失司，肾气不固，精微下泄，皆可导致蛋白尿的产生。因此，时老认为，蛋白尿发生的机制，可以从脾肾气虚，即脾气下降，肾气不固来理解。
（3）高血压
临床上肾性高血压的发病机制，时老认为，虽以肝肾阴虚，肝阳上亢者居多，但也有少数肾性高血压是在脾肾阳虚、水湿泛滥的基础上产生时，这是由于痰湿上扰清窍以致引起眩晕。临床治疗则以健脾益气为治则，佐以化痰通瘀之剂可以收效。也有的肾性高血压加入活血化瘀药物治疗，可使血压稳定或下降，这是由于肝气郁滞、疏泄失畅的缘故，通过养肝活血、通滞行血，以增强肾气，故可取得满意效果。
（4）血尿
血尿是肾炎主要症状之一，部分肾炎患者浮肿并不明显，主要是持续性显微镜下血尿或肉眼血尿为其临床特征，经久不愈。究其病理变化，时老认为，一是由于肝阴虚，阴虚生内热，以致血热妄行而出血，随精微下泄而见血尿；二是脾肾气虚，脾不统血，气不摄血以致血不归经而出血，随精微下流出现血尿。总由脾肾不固、阴虚火旺及气虚不摄所致，多属虚证。对于肾炎血尿的治疗，忌见血止血，否则愈止愈瘀，血愈外流，造成恶性循环。应处理好止血与活血的关系，有助于血尿的治疗。
（5）贫血
时老认为，血液生成之源，皆由于“中焦受气取汁，变化而赤是为血”。血化生于脾，来源于中焦，当慢性肾炎经久不愈，脾气进一步虚损时，则致运化失职，生化无权，肾失脾后天之精的资助，从而造成肾精亏耗；肾伤则有肾精不能内藏，以致骨髓失充，髓不生血，久之其血必虚。因此，慢性肾炎出现贫血者，在一定程度上反映了脾肾亏损的情况。
（6）氮质血症
时老认为，氮质血症通常是由脾肾功能失常、湿浊内停而不能排出所致，多属本虚标实、虚实夹杂。本虚为脾肾虚损、气血阴阳皆虚，标实主要为湿浊邪毒及瘀阻。脾虚不能运化水湿，湿浊大量产生；肾虚不能排泄，湿浊得以内留。脾肾虚损，开阖失常，当藏不藏，当升不升，当降不降，当泄不泄，精微（蛋白）不摄而漏出，湿浊（血中废物）反而滞留，溺毒入血而导致本病发生。故临床治疗在温补脾肾的同时，必须配合化湿浊，利水毒，泄浊瘀之品，才能降低蛋白氮，有利于危机的逆转。(https://www.daowen.com)
时老在长期临床实践中认识到，紧紧抓住补脾益肾这一大法，因为它是治疗慢性肾炎取得疗效的关键，应贯彻到整个治疗过程，然后兼顾他法。即使邪实标急，在治疗实邪时仍需注意顾护脾肾。但又强调，在补虚扶正的同时，亦不可忽视祛邪的作用，因为慢性肾炎大部分患者在其整个病程中都有不同程度的邪实症状存在。因此，临证治疗应结合病因病机，详辨其虚实，或扶正培本，或标本同治，辨治正确，可望病情稳定，或促其好转，否则可使五脏俱虚，预后险恶。
2.张志坚提出精泄在肺郁，水肿缘于风遏
蛋白尿在中医范畴中尚无恰当的病名，张老认为，蛋白为人体的精微物质，来源于人体消化吸收之精微物质，由中焦受气取汁，经脾气升清，上归于肺，通调水道，入肾封藏。由于风邪外袭或蕴伏肺系，风激水浊，肺失宣肃，精微下漏，故小便混浊、尿检出现蛋白。另如脾气下陷，肾气不固，精微物质下泄，尿中亦可出现蛋白。但是，脾、肾二虚所致的蛋白尿与劳累、活动有关。此外，血瘀、气滞亦可出现蛋白尿。临床上常可见血络受损或肌肤甲错、疼痛，舌有瘀斑、瘀点等表现；可是，风邪外袭、肺气
郁所出现的蛋白尿，常与劳累、活动等无关，而多见外感者，临床当予细察。
水肿是慢性肾炎的常见症状，水肿的病机虽错综复杂，但不离乎肺、脾、肾及三焦对水液代谢功能的失调。张老认为，无论急、慢性肾炎的水肿都与风邪有关。其急性期为风邪外袭，肺的治节、宣肃失司，乃至面肢浮肿，或加重原本脾肾二虚的程度。如《景岳全书》说：“凡水肿等症，乃肺、脾、肾相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化在气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”故脾肾二虚所致水肿，临床较为多见；三焦气化失常，肝郁、气滞、血瘀等为患亦可引起水肿。但是，慢性肾炎引起的水肿，临床上以风邪外袭，上焦壅遏，水道不利所引起最为多见。
3.管竟环诊治慢性肾炎血尿重视舌诊，善用药对
管老强调，“症有真假，舌不欺人”。慢性肾炎无症状的血尿患者，一般医师往往无从下手，因其少症可辨。每遇此时，管老详于辨舌，对舌质、舌苔、舌态辨证最为精细。常说，辨舌验齿乃温热病之重要依据，早已遍为人知，其实无论外感内伤，辨舌查齿均有重要意义。舌胖大边有齿痕为气虚；舌瘦瘪主阴虚；舌质红为有热；舌暗红为有瘀热；舌绛红少苔或无苔为阴虚有热；舌苔腻为有湿邪为患。慢性肾炎血尿虚者为多，治之本当以补虚为主，然在补虚时应注意舌诊，当分清补阴补阳、注意掌握好补虚和泻实的分寸。如舌淡红苔薄白无临床症状的血尿患者当平补为主，但治疗中出现舌苔由白转黄或由薄转厚多提示有潜在感染，当以补中有清或以清利为主兼顾扶正；若舌暗红当以化瘀为主兼以补益。
管老认为，对于肾炎血尿的治疗，应以“平”为期，虽有邪实，但不可攻伐过甚，既有本虚，亦应慎用温补，忌大温大补、大寒大下之品，否则攻甚则伤正，补过则亦邪盛。特别是无症状的血尿，更不可滥用温补之品，以免病情反复。管老善以六味地黄丸为补肾平剂，患者若明显表证或实证都可服用，并可长期服用。该方加党参、黄芪而成参芪地黄丸，治疗血尿兼气血亏虚；加五味子、水陆二仙丹（金樱子、芡实）治疗血尿伴夜尿频多；合五皮饮治疗血尿兼肢肿；合参苓白术散治疗血尿兼脾肾双亏；合知母、黄柏、二至丸（女贞子、墨旱莲）治疗血尿属阴虚血热等，临床运用十分广泛。
此外管老临证善用药对，强调药物经过配对后疗效将会大大提高，拆开用效果就差，并认为对于慢性肾炎所致血尿要专病专药，在辨证的基础上加1～2味活血止血、益气补血之药，这样会明显提高疗效。常用药对有黄芪、太子参，治疗气虚血尿；女贞子、墨旱莲，治疗阴虚血热血尿；半边莲、半枝莲，治疗热毒血尿；仙茅、淫羊藿，治疗肾阳气不足血尿；金银花、连翘，治疗血尿兼头面部感染；山药、山茱萸，治疗脾肾双亏血尿；蝉蜕、地肤子，治疗血尿兼大量蛋白尿；蒲黄、五灵脂，治疗血尿属瘀；荆芥炭、防风，治疗血尿兼外感；金樱子、芡实、桑螵蛸，治疗血尿兼夜尿频多。
4.皮持衡重在肺脾肾卫，着眼湿热瘀虚
皮持衡教授诊治慢性肾炎，重肺、脾、肾，临床始终着眼于“湿、热、瘀、虚”这一症结，采取清利、补虚、化瘀之法以扶正祛邪。据病情之不同阶段及病情缓急，分别采用治本、标本同治之法。补脾肾益肺气常用药如黄芪、白术、党参、云茯苓、淮山药、薏苡仁等；滋补肝肾用药如生地黄、熟地黄、鳖甲、当归、鸡血藤、龟甲、玉竹、旱莲草、女贞子等；温补肾阳用药如肉桂（或肉桂末）、仙灵脾、巴戟天、冬虫夏草、菟丝子、金毛狗脊等；清热解毒利湿药如蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、金银花、连翘、半枝莲、草河车、土茯苓等；芳香燥湿药如苍术、佩兰、藿香、厚朴、石菖蒲等；利水渗湿药如茯苓、猪苓、泽泻、车前子、大腹皮、玉米须等。至于临床上活血化瘀药的选择与应用，根据“久病入络、久病致瘀”之病机，治疗重视“祛瘀生新”，药列当归、桃仁、赤芍、红花、丹参、泽兰叶、牛膝、益母草等。遵照“风能胜湿之理”，在慢性肾炎的用药治疗中，善用祛风之药如蝉蜕、雷公藤、徐长卿、刺蒺藜、羌活、防风、秦艽等。
此外，对于慢性肾炎的调护，要注重病患结合，做到：①节盐；②防感冒；③防过劳过逸。节盐既免伤肾又能防水湿滞留；防感冒可免病情复发不已；防过劳过逸，则利正气振复，如此医患相合，病可使安。
5.李炳文治疗慢性肾炎和解少阳，疏理枢机
李老认为，慢性肾炎或因治疗不当，或因将息失宜，或因反复感染等因素，均可使病情进一步向正虚邪实方面转化，而出现水肿、眩晕及小便不利等症。少阳三焦为水液运行之道路，三焦不利，不能化气行水，则水聚而为肿。此证之治，多选用小柴胡汤合当归芍药散化裁，前方和解少阳枢机法还用以治疗肾功能不全甚至尿毒症者。此时，脏腑功能衰惫，邪毒积聚，壅滞三焦，气机逆乱，上下格阻而成“关格”。大虚大实交结并存，攻邪则伤正，扶正则滞邪，实属攻补两难。权衡八法，唯和法可行，治以小柴胡汤合参芪生脉饮再加黄连、苏叶、大黄等，以和解少阳，益气养阴，并清热、解毒、和胃、通便。其中大黄用量以保持大便通畅，日行1～2次为宜。临床证明，此法多能缓解症状，改善化验指标，从而达到使患者提高生活质量，带病延年的目的。