四、治疗
治疗原则是尽量避免变应原，正确使用抗组胺药和肾上腺皮质激素，如有条件可行变应原减敏疗法，以及患者教育。
（一）避免接触变应原
对已明确的变应原，应尽量避免与之接触。如对花粉过敏者，在花粉播散季节减少外出，在室内或车内时注意关闭门窗，对动物皮屑、羽毛过敏者避免接触动物、禽鸟等。
（二）药物治疗
1．抗组胺药
组胺是导致变应性鼻炎发病的主要介质，因此抗组胺药在变应性鼻炎治疗中占有重要地位。其作用机制主要是竞争性拮抗组胺H1受体，部分还有免疫调节作用，能有效缓解鼻痒、喷嚏、流涕等临床症状。给药方式包括鼻腔局部应用和口服。
（1）口服抗组胺药：较常用，起效一般需要1～2小时。第1代抗组胺药，如氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪等，对H1受体的选择性不高，且有明显的中枢抑制作用，目前已少用。第2代抗组胺药，如氯雷他定、西替利嗪，以及依巴斯汀等（如氯雷他定片10 mg空腹口服，每日1次，口服5～7天）克服了这一缺点，是目前临床上常用的治疗变应性鼻炎的药物，总体上具有良好的疗效和安全性。但部分抗组胺药如特非那定和阿司咪唑可能发生少见的、严重的心脏毒性，并且不能与酮康唑、伊曲康唑和红霉素同时使用。第3代抗组胺药，理论上无中枢镇静作用，于20世纪90年代问世，如低洛他定、左旋西替利嗪、左旋卡巴司汀、去甲阿斯咪唑和弗克芬德等（如左西替利嗪片5 mg，每日1次，疗程根据患者反应灵活掌握）。
（2）鼻用抗组胺药：鼻用剂型的疗效一般略好于口服剂型，通常起效时间在15～30分钟内。直接将抗组胺药用于鼻腔可使高浓度的药物有效地到达靶组织，起效快，不良反应少。有研究显示：鼻用抗组胺药在缓解鼻部症状方面不及鼻用糖皮质激素，在缓解眼部症状方面两者无显著差异。目前用于临床的鼻内抗组胺药主要有氮䓬司汀、左卡巴斯汀鼻喷剂。
2．糖皮质激素
通过减少细胞因子和趋化因子的释放而产生强烈的抗感染作用，可以抑制炎症过程的多个阶段，是目前治疗变应性鼻炎最有效的药物。
（1）鼻用糖皮质激素：鼻内用药可以使高浓度的药物到达鼻黏膜的糖皮质激素受体部位。药物起效一般需要4～12小时，最快也要3小时左右。在季节性和常年性AR中，鼻用糖皮质激素可以控制大多数患者的鼻症状，并且对眼症状有一定效果。目前临床上常用的鼻喷有二丙酸倍氯米松、布地奈德、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松和糠酸氟替卡松等。这些制剂具有良好的耐受性，偶尔会有一些局部不良反应如鼻黏膜的刺激感、咽痛、鼻出血等，一般较轻微，而且多为暂时性，改变给药方式更换药物有时能减少不良反应的发生。临床应用中仍需注意的问题：①对患者进行宣教，特别是药物的剂量和使用方法；②严格执行药物的推荐剂量，在控制症状的前提下，将药量降至最低；③最好每日晨起一次给药，最大限度地减少药物对HPA轴功能的影响；④联合吸入糖皮质激素治疗的患者，应酌情调整鼻用糖皮质激素剂量；⑤注意随访和相关科室协作，及时评估可能出现的局部和全身不良反应。
（2）口服糖皮质激素：全身使用可能发生严重不良反应，故一般不用于AR的治疗。但下列几种情况下可考虑短期使用：①严重鼻塞；②一线药物不能控制症状；③伴有鼻息肉，局部用药不能到达整个鼻腔。推荐剂量为0.5 mg/（kg·d），早晨顿服，疗程5～10天。
3．肥大细胞稳定剂
作用原理为稳定肥大细胞膜，减少炎症介质释放。常用药物有色甘酸钠和奈多罗米，主要有预防作用。一般而言，该类药物药效持续时间短且不如抗组胺药和鼻用糖皮质激素。
4．减充血剂
减充血剂主要用于缓解鼻塞，给药方式主要为鼻内局部应用，亦有口服剂型，常与解热镇痛、止咳祛痰药或抗组胺药组成合剂，用于治疗感冒，单独应用不多。减充血剂作用原理为结合鼻黏膜容量血管壁的肾上腺能受体α1和α2，减轻鼻黏膜肿胀。常用药物为1%的麻黄碱（儿童浓度为0.5%）、0.5%去氧肾上腺素、0.1%赛洛唑啉和0.05%羟甲唑啉等，此类药物效用有限，且长期使用容易引起不良反应，临床上应限制使用时间及范围。
5．抗胆碱药
作用原理为抑制亢进胆碱能神经的分泌。主要用于减少鼻分泌物，对鼻痒和喷嚏无效，常用药物为异丙托溴铵等，临床价值有限。
6．抗白三烯药
包括两类药物：①白三烯抗体拮抗剂，如孟鲁司特、扎鲁斯特、普鲁斯特等（如孟鲁司特钠咀嚼片10 mg，睡前服用，每日1次，疗程可根据患者症状适当延长）。②白三烯合成抑制剂，如齐留通，属于5-脂氧化酶抑制剂。白三烯抗体拮抗剂的疗效与口服抗组胺药相当，但疗效反应的个体差异性较大，临床上一般作为AR的二线药物。
（三）特殊人群的药物选择
1．儿童患者可选用的药物
（1）鼻用糖皮质激素，应尽量降低剂量并将疗程缩短在2～6周内。(https://www.daowen.com)
（2）口服第2代抗组胺药，临床常用药物的年龄低限和剂量。
（3）鼻用抗组胺药，控制鼻眼部症状，6岁以上可用，无明显不良反应。
（4）鼻用减充血剂，可明显缓解鼻塞症状，推荐间断疗程应用，一个疗程3～5天。
（5）生理盐水，滴鼻、喷鼻或冲洗。避免使用的药物：口服糖皮质激素或糖皮质激素缓释剂型及口服减充血剂。
2．孕妇患者可选用的药物
（1）首选肥大细胞稳定剂。
（2）口服抗组胺药，注意避免在孕期前3个月应用。
（3）鼻用糖皮质激素，应尽量降低剂量。
（4）口服或鼻用减充血剂，安全性数据有限。
3．老年患者可考虑的药物
（1）鼻用糖皮质激素。
（2）口服第2代抗组胺药。
（3）鼻用异丙托溴铵。
（4）鼻用色酮类药物。避免使用的药物：口服第1代抗组胺药及口服减充血剂。
（四）免疫治疗
免疫治疗包括非特异性免疫治疗和特异性免疫治疗。
1．非特异性免疫治疗
如注射卡介苗多糖核酸、分枝杆菌多肽、细菌DNACpG等，其作用机制是促进机体Th1细胞和相应因子的生成，抑制Th2细胞分化和相关因子的生成，纠正Th1/Th2细胞因子网络平衡异常。但作用没有特异性，治疗时间较长。
2．特异性免疫治疗
给患者逐渐增加剂量的变应原提取物，使之达到一定剂量，以有效改善暴露于该变应原而引起的相应症状。是一种改变变应性疾病自然进程的对因疗法，可作为避免变应原的一种补充措施，最好用于AR的早期治疗。适用于常规药物疗效不佳或不能、不愿接受药物治疗者，5岁以下儿童不提倡使用。主要包括皮下免疫治疗、舌下免疫治疗和鼻腔免疫治疗。
（五）手术治疗
外科手术不能治疗变应性疾病本身，仅作为AR的一种辅助治疗手段，用于下列情况：①下鼻甲肥大引起鼻塞，药物治疗无效；②鼻中隔解剖异常，并有功能障碍；③伴有慢性鼻窦炎。目的在于改变解剖学的异常，降低鼻黏膜的自主神经的反应性。
（王 娜）