四、治疗
鼻中隔穿孔如果患者症状不明显，患者没有特殊要求，则可以不用治疗，但是平时要注意保护性地采取一些护理措施，以防止症状进一步加重。治疗一般分为保守治疗和手术治疗两种。
（一）保守治疗
鼻中隔穿孔的治疗主要应查明原因，进行对症治疗。例如：抗结核治疗、驱梅疗法。化学性刺激强应改善工作环境，避免再受刺激；局部有肉芽组织可用药物烧灼或电灼；鼻内经常结痂或鼻出血，可涂以1%黄降汞软膏或抗生素软膏；因铬酸引起的溃疡穿孔。须涂以5%硫代硫酸钠软膏；对无炎症反应的又有明显鼻功能障碍或临床症状的鼻中隔穿孔，应行手术修补，但全身病因尚未控制，鼻内尚有炎症时，不宜施行手术。一般认为，鼻中隔穿孔在1 cm以下者为大穿孔，手术修补较为困难。
（二）应用赝复物封闭鼻中隔穿孔
应用赝复物封闭鼻中隔穿孔，多用蜡模制作的尼龙纽扣。热石膏模翻制的软塑料塞，盘形硅胶置入周边开槽的中隔赝复物，热处理的丙烯酸树脂纽扣，硅胶封闭器等。
一般认为，赝复物封闭鼻中隔穿孔，多用于有手术危险者，或肉芽肿和血管性疾病所致鼻中隔穿孔的患者，或穿孔边缘供血不足的患者。
（三）手术治疗
1．适应证
（1）如果在手术中不慎撕裂双侧同一部位的黏软骨膜，造成鼻中隔的穿孔，可以在手术当中立即予以修补。
（2）鼻中隔穿孔位于鼻中隔前部，引起鼻内干燥、出血、结痂，或呼吸时有哨音者。
（3）因各种原因所致的鼻中隔穿孔，只要诱发因素已经治愈。可以行鼻中隔穿孔修补手术。
2．禁忌证
（1）鼻中隔穿孔的原因如果为结核、梅毒或其他慢性传染病，若原发因素病因不清或原发病尚未控制时，必须弄清原发因素或待原发病治愈后，再行修补手术。
（2）如果鼻腔或鼻窦内尚有炎症未完全治愈时，应先控制炎症，炎症控制后方可施行手术。
（3）鼻腔有萎缩性黏膜改变，行手术时应予以注意，不应强调为手术绝对禁忌证。
（4）鼻中隔后部的大穿孔，如果筛骨垂直板已经切除，没有明显症状者，可以不行手术治疗。
3．体位与麻醉
鼻中隔穿孔修补手术一般采用半坐位，患者不能耐受手术者，可以采用平卧位，但是头部略抬高。麻醉一般应用鼻腔黏膜麻醉加局部浸润麻醉，不能耐受者可以采用全身麻醉。
4．手术进路的选择(https://www.daowen.com)
较早的鼻中隔穿孔手术基本都采用经前鼻孔进路，因视野狭小，操作不便，固定困难，所以经前鼻孔修补1 cm以内的小穿孔尚可以成功，而1 cm以上的大穿孔则成功率不高。
国内外专家学者进行了很多研究：①先应用鼻翼切开使手术进路变得宽大，操作方便。在局部麻醉后，顺鼻翼全层切开，牵拉固定，然后行鼻中隔穿孔修补手术。因切口在鼻翼沟处，无明显瘢痕。切口处可以不缝合，应用耳脑胶或瞬康黏合剂黏合切口。②在对复杂的鼻中隔偏曲合并穿孔时，采用了鼻小柱、鼻翼缘蝶形切开，这样可以充分暴露偏曲的鼻中隔和穿孔处，既可矫正鼻中隔偏曲，又可修补鼻中隔穿孔。切口在鼻尖、鼻翼处，瘢痕不明显，亦可使用黏合剂。③唇龈沟切口：鼻中隔穿孔在前部近鼻底处时，可以采用此切口。局部麻醉后，在上唇系带处向两侧切开约4 cm，分离至骨面，然后顺梨状孔向鼻底至鼻中隔穿孔分离，进行修补手术。④鼻内镜下进路：采用鼻内镜下进行手术，可有清楚的视野，准确的操作，缺点是单手操作，配合较差。对鼻中隔后部的穿孔，鼻内镜下操作可以和其他进路结合进行，取长补短，保证修补手术的成功。⑤显微镜下手术：陈文史报道，在手术显微镜下行鼻中隔穿孔修补，有双手操作、视野清楚、修补仔细的特点。⑥前鼻孔撑开器下手术：用特制的前鼻孔撑开器，可以使前鼻孔开大，而且可以双手操作，但是只适用于鼻中隔前部的穿孔。
5．应用游离组织瓣封闭鼻中隔穿孔
应用游离组织瓣封闭鼻中隔穿孔是国内外常用的修补方法。
6．应用带蒂组织瓣封闭鼻中隔穿孔
早年有学者报道应用带蒂的下鼻甲黏膜瓣转移修补鼻中隔穿孔取得了较好的效果，但需要二期断蒂且手术操作较为复杂。
7．应用复合瓣封闭鼻中隔穿孔
（1）采用耳后中厚皮片2片，在刮除鼻中隔穿孔边缘5～10 mm的两侧黏膜上皮，使形成新鲜创面，即将皮片分贴于鼻中隔穿孔的两侧，填塞固定1～2天。
（2）先在一侧鼻中隔穿孔之前做弧形切口，沿穿孔周围分离黏骨膜。在另一侧鼻中隔穿孔的上下做两横切口，上切口作于鼻中隔近顶部，下切口沿鼻底外侧，形成上下两个双蒂黏骨膜瓣。用细肠线缝合两黏骨膜瓣，封闭一侧穿孔。将备用的颞骨骨膜塞入黏骨膜和鼻中隔软骨之间，覆盖鼻中隔穿孔，并超过穿孔边缘5～10 mm，摊平铺贴。然后在原侧鼻底做黏膜瓣，旋转至鼻中隔穿孔处，缝合固定，填塞鼻腔，7天取出。
（3）先切除耳后岛状皮肤比鼻中隔穿孔稍大，切口紧贴耳甲腔切除耳甲腔软骨备用。再将鼻中隔穿孔前方正常黏膜弧形切开，向下至鼻底，向后上及后下方分离黏膜瓣，通常分离至鼻底或至下鼻甲下表面纵形切断黏膜瓣，蒂留于鼻中隔穿孔的后方，利于上面的黏膜瓣向下推进与下面的黏膜瓣对合封闭鼻中隔穿孔。用3-0的可吸收肠线缝合封闭穿孔。同法切除对侧鼻中隔黏膜瓣，将复合软骨移植片镶嵌在穿孔的软骨与将近封闭穿孔的黏膜瓣之间，皮肤面放在对侧掀起的黏膜瓣下，3-0的可吸收肠线缝合固定软骨移植片，软硅胶鼻夹板无张力的缝合在下面黏膜表面，略松填塞鼻腔。术后第2天抽出填塞物，术后10天取出鼻夹板。
8．游离组织瓣的选择
行鼻中隔穿孔的修补，以往多用颞肌筋膜、软骨膜、阔筋膜、骨膜、皮片等。使用筋膜、软骨膜等游离组织瓣，成活后先呈灰白色，然后逐渐转变为淡红色。黏膜上皮的恢复则需要2个月以上，所以要定期门诊复查换药。鼻息肉、下鼻甲黏膜因为有黏膜上皮，则成活即为淡红色，但操作时已多少损伤了黏膜上皮，恢复也需要1个月以上的时间。皮片的恢复时间更长，而且很难变化至与鼻腔黏膜一样，现在已很少用。
9．手术前后的处理
手术前后的处理也很重要，应该注意以下几个问题。
（1）鼻中隔穿孔外科手术修补前，应常规鼻腔滴药，如呋麻液、复方薄荷油等。每天1～2次的鼻腔局部冲洗，清除鼻腔痂皮，但要注意，不能损伤鼻腔黏膜。
（2）手术后应常规应用3～7天抗生素，应用654-2、低分子右旋糖酐等药物。抽出鼻腔填塞物后，应用呋麻液、复方薄荷油等滴鼻剂。
（3）3～7天抽出填塞物后，应每日鼻腔换药，移植组织瓣处最好应用湿的吸收性明胶海绵贴敷，保持湿润。应避免组织瓣干燥，以免影响组织瓣成活。
（王 娜）