三、治疗
鼻中隔偏曲的治疗原则：鼻中隔偏曲诊断明确，且患者有明显的鼻塞、头痛或鼻出血的症状，应予手术治疗。
（一）手术治疗
比较传统的手术方法为鼻中隔黏膜下切除术，但鼻中隔黏膜下切除术具有很多缺点，易发生鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷、鼻中隔扇动、鼻呼吸功能不良等并发症，故已逐渐被“鼻中隔重建术”所取代。随着鼻内镜手术操作技术的成熟，鼻内镜下鼻中隔重建术具有手术并发症少，适用范围广，手术疗效高等优点、已成为鼻中隔矫正手术的经典手术。鼻中隔重建术的原则是以成形的方法消除软骨张力及矫正骨板形态，以不切除或少切除组织使鼻中隔恢复正常形态和功能并保持支架完整。由于鼻中隔偏曲的种类和形态各异，因此鼻内镜下鼻中隔重建术的手术方法也不尽相同，术前要仔细进行鼻内镜检查，明确偏曲的类型和部位，制定手术方案并根据术中所见灵活加以运用。
1.鼻内镜下鼻中隔重建术
（1）手术方法：①切口根据术者习惯采用左或右侧的Kllian切口，单纯骨性棘突可采用棘突前黏膜切口。②剥离同侧黏骨膜，充分暴露上颌鼻嵴，筛骨垂直板和犁骨后部，分离方形软骨与筛骨垂直板、犁骨及上颌鼻嵴的连接，骨质偏曲者可再于筛骨垂直板前缘向后剥离对侧筛骨垂直板及犁骨之黏骨膜，将偏曲的骨质咬除或骨折复位，软骨部偏曲可根据偏曲的情况采用纵行、横行切开方形软骨或切除若干细软骨条，使之减压变直，切除方形软骨下缘多余的软骨，并复位方形软骨于上颌鼻嵴中固定，可不予缝合切口，鼻腔填塞凡士林纱条或者鼻腔膨胀止血海绵，术后2～3天取出。
（2）手术要点：①分离方形软骨与筛骨垂直板和犁骨连接要彻底，分离方形软骨与筛骨垂直板的连接要高达与鼻骨连接处，否则高位偏曲无法完全矫正。②筛骨垂直板前缘骨质切除要适当，以使其与成形后的方形软骨良好对接。③方形软骨下缘多余软骨的切除要适量，切除过少，软骨不能充分减压，切除过多，则方形软骨不能充分与上颌鼻嵴良好连接，减弱其支架作用，同样，上颌鼻嵴的凿除也要适中。④方形软骨的成形减压要依据软骨的偏曲情况，采取不同的方法，先在偏曲四周的起始部切断软骨，再根据软骨偏曲的形态加以成形，其一是在软骨凹侧切割软骨，力求切透软骨而不损伤对侧黏骨膜，其二是在凸侧切除若干细软骨条，也可采用并行切割或切除。
2.鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术
鼻内镜下鼻中隔重建术并不适用于所有的鼻中隔偏曲的患者，尤其是鼻中隔偏曲呈多种复杂的混合形态的患者，往往需要在鼻内镜下行鼻中隔黏膜下切除术。
（1）手术方法：①患者仰卧位于手术台上，70%乙醇消毒鼻及面部，铺消毒单。②鼻腔黏膜用2%丁卡因15 mL加1∶1000肾上腺素3 mL。2种药液混合后的棉片放于中鼻道后端、嗅沟及中隔表面，以麻醉筛前筛后神经和蝶腭神经节，鼻中隔切口处黏膜注射1%利多卡因5 mL+1∶1000肾上腺素5滴，以利于分离黏膜及止血。③在鼻中隔左侧皮肤与黏膜交界处，靠近皮肤行“L”形切口，切口上起自鼻中隔前端顶部，下至鼻中隔底部，切口宜长，便于以后操作。黏膜与软骨膜的切口应在同一切面上，切透黏膜与软骨膜，切勿划出多处创面，若软骨膜已分开，则呈闪光白色的表面。④用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜、弯曲面向软骨及筛骨垂直板，分离时自上而下并与鼻梁平行分离黏骨膜直至犁骨，此部位软骨膜常有粘连，需用小刀切开。分离黏骨膜时应超出需祛除的弯曲骨约1 cm；否则，在切除鼻中隔偏曲部时易损伤黏膜。分离时应用宽钝器械，不要用小而锐的器械，以避免穿孔。⑤于黏膜切口上端放一浸有肾上腺素的小棉球，使软骨暴露并止血，视野清楚利于切开软骨。软骨切口在黏膜切口后约1 mm，用小圆球刀边切边向上撬起软骨，勿切伤对侧软骨膜，软骨只需切开一小口，能进入鼻中隔剥离子即可。用剥离子向上下拉动分开软骨，再与对侧软骨膜及骨膜分离，保持该侧黏骨膜的完整。分离时也可用鼻内镜观察对侧鼻腔，以免黏膜发生破裂或穿孔，两侧黏骨膜及骨膜均充分分离后用中隔回旋刀将鼻中隔大部软骨切除，并将切下的软骨片保留，以备修补双侧鼻中隔黏骨膜穿孔。⑥中隔软骨切除后，可开始切除鼻中隔偏曲的骨质部分，对筛骨正中板及犁骨的畸形骨质可用鼻中隔咬骨切钳咬除。对靠近鼻腔底的骨质嵴突，可用锤及鼻中隔凿凿除。用鼻中隔咬骨切钳切除偏曲的筛骨垂直板时严禁向下扭拉及左右摆动，以防损伤筛板。若骨嵴过低而厚，可用燕尾凿凿除骨嵴，但需注意勿伤及腭大动脉分支。若损伤并引起出血时可用咬骨钳将骨壁夹紧止血，或者用双极电凝处理出血动脉，避免出血影响手术操作。⑦全部偏曲骨切除后，检查鼻中隔是否平直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，然后将两侧鼻中隔黏膜对合，如尚有弯曲可再咬除。鼻中隔完全平直后可缝合1～2针，也可不缝合。⑧若中隔矫正后对侧中、下鼻甲肥大，可切除部分中、下鼻甲，以便鼻通气。
（2）手术要点：①第一黏膜切口要在一直线上，不要做多个切口，以免使黏膜撕裂。切口不能过深，避免一刀切至软骨甚至损伤对侧软骨膜。②软骨切口应在黏膜切口后1 mm，做软骨切口时要边切边往上撬，勿损伤对侧软骨膜或导致在对侧软骨膜与黏膜之间分离。③分离至软骨与骨交界处，有时纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细，必要时用球刀切开黏膜处再分离，以免损伤黏骨膜。④放入中隔扩张器，尤其在骨嵴处过于扩大可损伤骨膜，有时可不用扩张器，用剥离子分开黏膜再用咬钳看清骨嵴后咬除。⑤分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，在尖锐嵴突处会合。这样可减少黏骨膜的撕裂。⑥分离时剥离弯凹面需紧贴软骨及骨，避免黏膜损伤。
3.鼻-鼻中隔整形术
歪鼻畸形伴有鼻中隔偏曲，术中将鼻中隔矫正术和鼻整形术一次同时完成，以达到恢复鼻功能和美容的双重效果。
（1）手术方法：①手术切口可用鼻外径路，鼻小柱基部“V”形切口，在前鼻孔前缘沿软骨缘做弧形切口，并与鼻小柱切口连接，沿切口在大翼软骨内侧角软骨膜上剥离，用血管钳或剥离子插入向上进入鼻侧软骨和鼻肌之间，做全鼻梁的广泛分离，其范围上达鼻根，两侧至上颌骨额突。②先矫正偏曲的鼻中隔。对软骨部偏曲的鼻中隔可行“摇门”术，使鼻中隔软骨复位，有些病例则需暴露出软骨锥后，由鼻中隔背缘切开隔背软骨，分离两侧黏骨膜和骨膜，然后切断与筛骨垂直板和犁骨连接处，但需保留筛犁角的连接，使鼻中隔软骨呈半游离状。再根据鼻中隔软骨的情况，在鼻中隔软骨板的两面做减张性切除，使鼻中隔软骨部得到矫正。③合并有鼻骨歪斜的患者，应再行骨部矫正。经切口放入鼻锯，在双侧鼻骨侧方锯开与上颌骨额突的连接，由正中线伸入骨凿，分开鼻骨，用骨钳扭动鼻骨，使其上端发生骨折，然后使其移位后并将鼻侧软骨向正中挤压，恢复鼻梁的正中位。④合并有驼峰鼻、低鼻、塌鼻、鼻尖下垂、鼻尖上翘等鼻尖畸形均可同时手术。
（2）手术要点：①注意鼻的各部与面部其他器官、脸形、体形相匀称，鼻的形态须从正侧面2个方位观察和判断，既要对称又必须与面部其他特征成比例。②若鼻骨不偏斜，可只做软骨矫正术。尽量不切除软骨，以防止发生鼻梁鼻尖变位和下塌。手术时若骨锥和软骨锥交接处被破坏，则需修复重建。应避免各连接处断塌，导致鼻梁阶梯状畸形。③严格无菌操作，术中注意止血。④在手术设计方面，伴有驼峰鼻或其他鼻畸形时，应同时进行矫正。⑤术后注意新位置的固定，缝合，防止移位变形。鼻腔内最好用碘仿纱条填塞固定，防止发生鼻中隔血肿或感染等并发症。
（二）手术治疗过程中应注意的几个事项
1.少年儿童鼻中隔偏曲手术要注意的事项
近年来的教科书中，已经不把18岁以下列为鼻中隔手术的禁忌证了，所以不会把年龄作为适应证掌握不当的因素，但要注意手术方法选择，而10岁以下患者，要从严掌握手术指征，一般不做鼻中隔矫正手术。少年患者（11～17岁）以鼻塞或头痛为主要症状，伴或不伴有流涕，经门诊系统的药物治疗（酌情选用局部激素、黏液促排剂、抗生素及抗变态反应药物等）3个月以上无效，前鼻镜、鼻内镜检查或者鼻窦CT提示有明显鼻中隔偏曲，或有明显的嵴突或棘突，考虑鼻中隔矫正手术，但应注意以下几点。
（1）对年龄较小（11～14岁）的少年患者，应全部保留软骨部分，在鼻内镜下做常规切口，自骨与软骨交界处剥开后分离对侧黏骨膜，切除鼻中隔嵴突和骨性偏曲部分，然后再对软骨部分进行修正。
（2）年龄较大（15～17岁）的少年患者，因其鼻中隔基本发育完成，可将软骨前段大部分保留，经鼻内镜分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除鼻中隔软骨后部一小部分、嵴突和骨性偏曲部分，对软骨部做划痕减张后放回使之平复。
（3）对儿童患者鼻中隔骨质的取舍，应掌握局部切除、成形为主的原则，重点祛除嵴突或棘突，对鼻中隔软骨于鼻底嵴脱位处可条状切除后复位。避免大块切除后影响其鼻中隔的发育或支撑力，从而导致鼻外形的改变。
2.老年鼻中隔偏曲手术要注意的事项
很多鼻中隔偏曲的老年患者愿意接受手术治疗，但由于个体的老化，手术风险比年轻人高得多，这就需要医师做好围手术期的准备，尤其注意以下几点。
（1）对伴有内科疾病的老年患者，均请相关科室会诊，共同制订治疗方案。一般要求将血压控制在18.6/12 kPa（140/90 mmHg）以下，空腹血糖控制在6.7～10.0 mmoL/L。(https://www.daowen.com)
（2）慢性支气管炎、肺气肿感染期患者，先抗感染治疗，待感染控制后，肺功能基本正常的前提下再考虑手术治疗。
（3）所有老年患者均建议采用全身麻醉。即使局麻术中也建议进行心电监护，密切观察生命体征。
（4）局麻患者降压药、降糖药者按常规使用，对全麻患者，术晨用少量的水送服降压药，对糖尿病患者则根据血糖情况决定用药。
3.鼻内镜下行鼻中隔手术时手术切口、手术方法选择的注意事项
（1）鼻中隔棘突或嵴突：鼻内镜下在骨嵴或棘的前方做切口，分离偏曲侧的黏骨膜和骨膜，保持对侧的黏骨膜与软骨的连接，凿除棘突或嵴突，尽可能切除偏曲的软骨和骨，再将黏骨膜复位。
（2）鼻中隔软骨引起的偏曲：在内镜下选择Hajek切口，分离黏骨膜，取出偏曲的鼻中隔软骨划痕减张后放回，使鼻中隔平直。
（3）骨性鼻中隔偏曲：选择Kllian切口，分离左侧黏骨膜和黏膜，沿软骨与筛骨垂直板交界处轻压鼻中隔软骨，离断鼻中隔软骨与筛骨垂直板的连接，再分离对侧黏骨膜，切除偏曲的筛骨垂直板和犁骨。
（4）软骨和骨部联合型鼻中隔偏曲：选择Hajek切口，剥离切口侧并分离黏骨膜及黏膜，分离超过要切除的软骨和骨的后方，在切口后1～2 mm处切开鼻中隔软骨，分离对侧。切除鼻中隔软骨，再用咬切钳咬除偏曲的筛骨垂直板和犁骨，凿除偏曲的上颌骨和腭骨鼻嵴。
（5）软骨与鼻小柱联合型鼻中隔偏曲：手术切口要前移，至少要超过鼻内孔（鼻阈），分离皮下至鼻小柱软骨，保留部分鼻小柱软骨，切除偏曲鼻中隔软骨和部分鼻小柱。
（6）鼻中隔术后再次鼻中隔矫正：一般在鼻内镜下找到残留鼻中隔的边缘，沿边缘的后方做切口，常规分离后矫正残留的偏曲鼻中隔。
（三）主要并发症的预防
1.鼻中隔血肿
术中尽量在黏骨膜和黏膜下分离，减少术中出血，如果损伤腭大动脉分支出血，用咬骨钳将骨壁夹紧止血或者用双极电凝彻底止血。
2.鼻中隔穿孔
术中一侧鼻中隔黏膜穿孔，一般不需特殊处理；发生两侧都穿孔，如果穿孔小，可将黏膜对位缝合，如果穿孔大，可在穿孔的前方或后方做一黏膜松解切口，使黏膜前移或后移，覆盖穿孔，再缝合穿孔缘，必要时将鼻中隔软骨放回，夹在穿孔的双侧鼻中隔黏骨膜中间，使穿孔的鼻中隔黏骨膜快速愈合。
3.脑脊液鼻漏
术中在切除筛骨垂直板和高位鼻中隔软骨时一定要用鼻中隔咬切钳，否则，使用暴力向下扭拉及左右摆动可能导致脑脊液鼻漏。
4.鼻梁塌陷与鼻中隔煽动
鼻内镜下行鼻中隔手术，如果术中只切除鼻中隔偏曲部分，不完全切除鼻中隔软骨、筛骨垂直板或犁骨的绝大部分即可预防这类并发症的发生。
（四）术后处理
1.鼻内镜下鼻中隔偏曲手术后的处理：①术后患者取半坐位，鼻部冷敷6小时；②鼻腔填塞者应在术后24～48小时内（行鼻甲部分切除术的患者可适当延长至48～72小时）取出纱条或者鼻腔止血海绵，术后每天换药，以免鼻中隔与下鼻甲粘连；③密切观察鼻部渗血情况，如有出血，检查切口，若怀疑鼻中隔内部出血，必要时重新填塞；④术后应用抗生素预防感染，必要时给予镇痛、镇静对症治疗。
2.鼻-鼻中隔整形术后的处理：①术后患者取半坐位，鼻部冷敷6小时；②术后加强应用抗生素预防感染（如哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针4.5 g，静脉滴注，每日2次，疗程5～7天），4天内面部、鼻部可发生肿胀；③术后鼻部固定1～2周，术后2～3天取出鼻内填塞物，一周拆线；④术后鼻部避免暴力和暴晒；⑤若出现继发畸形，必须在术后2周内再行必要的矫正；⑥必要时给予镇痛、镇静对症治疗。
（杨喜科）