二、中效能利尿药
（一）氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）
1.其他名称
双氢氯噻嗪、氢氯苯噻、双氢氯散疾、双氢氯消疾、双氢氯消、双氢克尿噻。
2.药理作用
（1）对水、电解质排泄的影响
①利尿作用：尿钠、钾、氯、磷和镁等离子排泄增加，而尿钙排泄减少。本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换，K+分泌增多。本类药物都能不同程度地抑制碳酸酐酶活性，故能解释其对近端小管的作用。本类药还能抑制磷酸二酯酶活性，减少肾小管对脂肪酸的摄取和线粒体氧耗，从而抑制肾小管对Na+、Cl-的主动重吸收。
②降压作用：除利尿排钠作用外，可能还有肾外作用机制参与降压，可能是增加胃肠道对Na+的排泄。
（2）对肾血流动力学和肾小球滤过功能的影响：由于肾小管对水、Na+重吸收减少，肾小管内压力升高，以及流经远曲小管的水和Na+增多，刺激致密斑通过管-球反射，使肾内肾素、血管紧张素分泌增加，引起肾血管收缩，肾血流量下降，肾小球入球和出球小动脉收缩，肾小球滤过率也下降。肾血流量和肾小球滤过率下降，以及对亨氏袢无作用，是本类药物利尿作用远不如袢利尿药的主要原因。
3.适应证
（1）用于水肿性疾病（如充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、急慢性肾炎、慢性肾衰竭早期、肾上腺皮质激素和雌激素治疗所致的钠、水潴留），可排泄体内过多的钠和水，减少细胞外液容量，消除水肿。
（2）用于原发性高血压，可单独应用于轻度高血压，或作为基础降压药与其他降压药配合使用。
（3）用于中枢性或肾性尿崩症。
（4）用于肾石症，主要预防含钙盐成分形成的结石。
4.用法用量
口服给药。
（1）成人
①水肿性疾病：①一般用量：一日25～100 mg，分1～3次服用，需要时可增至一日100～200 mg，分2～3次服用。为预防电解质紊乱及血容量骤降，宜从小剂量（一日12.5～25 mg）开始，以后根据利尿情况逐步加量。近年多主张间歇用药，即隔日用药或每周1～2次用药，或连续服用3～4日，停药3～4日，以减少不良反应。②心源性水肿：开始用小剂量，一日12.5～25 mg，以免因盐及水分排泄过快而引起循环障碍或其他症状；同时注意调整洋地黄用量，以免钾的丢失而导致洋地黄中毒。
②高血压：单用本品时，一日25～100 mg，分1～2次服用，并按降压效果调整剂量；与其他抗高血压药合用时，一次10 mg，一日1～2次。
老年人可从一次12.5 mg，一日1次开始，并按降压效果调整剂量。
（2）儿童：一日1～2mg/kg或30～60mg/m2，分1～2次服用，并按疗效调整剂量。小于6个月的婴儿剂量可达一日3 mg/kg。
5.不良反应
大多不良反应与剂量和疗程有关。
（1）水、电解质紊乱：较为常见。①低钾血症：较易发生，与噻嗪类利尿药排钾作用有关，长期缺钾可损伤肾小管，严重失钾可引起肾小管上皮的空泡变化，以及引起严重快速性心律失常等。②低氯性碱中毒或低氯低钾性碱中毒：噻嗪类特别是氢氯噻嗪常明显增加氯化物的排泄。③低钠血症：亦不罕见，导致中枢神经系统症状及加重肾损害。④脱水造成血容量和肾血流量减少亦可引起肾小球滤过率降低。上述水、电解质紊乱的临床常见反应有口干、烦渴、肌肉痉挛、恶心、呕吐和极度疲乏无力等。
（2）高糖血症：本药可使糖耐量降低，血糖升高，此可能与抑制胰岛素释放有关。
（3）高尿酸血症：干扰肾小管排泄尿酸，少数可诱发痛风发作。由于通常无关节疼痛，故高尿酸血症易被忽视。
（4）过敏反应：如皮疹、荨麻疹等，但较为少见。
（5）血白细胞减少或缺乏症、血小板减少性紫癜等亦少见。
（6）其他：如胆囊炎、胰腺炎、性功能减退、光敏感、色觉障碍等，但较罕见。
6.禁忌
对本品、磺胺类药物过敏者禁用。
7.注意事项
（1）交叉过敏：与磺胺类药物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制剂有交叉过敏反应。
（2）对诊断的干扰：可致糖耐量降低，血糖、尿糖、血胆红素、血钙、血尿酸、血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白浓度升高，血镁、钾、钠及尿钙降低。
（3）应从最小有效剂量开始用药，以减少副作用的发生，减少反射性肾素和醛固酮分泌。
（4）有低钾血症倾向的患者，应酌情补钾或与保钾利尿药合用。
（5）随访检查：①血电解质。②血糖。③血尿酸。④血肌酐、尿素氮。⑤血压。
（6）下列情况应慎用：①无尿或严重肾功能减退者（因本类药效果差，应用大剂量时可致药物蓄积，毒性增加）。②糖尿病患者。③高尿酸血症或有痛风病史者。④严重肝功能损害者（因本品可导致水、电解质紊乱，从而诱发肝性脑病）。⑤高钙血症患者。⑥低钠血症患者。⑦红斑狼疮患者（因本品可加重病情或诱发狼疮活动）。⑧胰腺炎患者。⑨交感神经切除者（因本品可致降压作用加强）。⑩有黄疸的婴儿。⑪孕妇及哺乳期妇女。FDA对本药的妊娠安全性分级为B级，如用于妊娠高血压患者为D级。
8.药物相互作用
（1）肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉素B（静脉用药）能降低本药的利尿作用，增加发生电解质紊乱的机会，尤其是低钾血症。
（2）非甾体类消炎镇痛药尤其是吲哚美辛，能降低本药的利尿作用，与前者抑制前列腺素合成有关。
（3）与拟交感胺类药物合用，利尿作用减弱。
（4）考来烯胺能减少胃肠道对本药的吸收，故应在口服考来烯胺1小时前或4小时后服用本药。
（5）与多巴胺合用，利尿作用加强。
（6）与降压药合用时，利尿、降压作用均加强。
（7）与抗痛风药合用时，后者应调整剂量。
（8）使抗凝药作用减弱，主要是由于利尿后机体血浆容量下降，血中凝血因子水平升高，加上利尿使肝脏血液供应改善，合成凝血因子增多。
（9）降低降糖药的作用。
（10）洋地黄类药物、胺碘酮等与本药合用时，应慎防因低钾血症引起的副作用。
（11）与锂制剂合用，因本药可减少肾脏对锂的清除，增加锂的肾毒性。
（12）乌洛托品与本药合用，其转化为甲醛受抑制，疗效下降。
（13）增强非去极化肌松药的作用，与血钾下降有关。
（14）与碳酸氢钠合用，发生低氯性碱中毒机会增加。
9.规格
片剂：10 mg；25 mg；50 mg。
（二）吲达帕胺（Indapamide）
1.其他名称
长效降压片、磺胺酰胺吲哚、钠催离、寿比山、吲哒胺、吲达胺、吲满胺、吲满速尿、茚磺苯酰胺、吲满帕胺。
2.药理作用
吲达帕胺是一种磺胺类利尿剂，通过抑制远端肾小管皮质稀释段的再吸收水与电解质而发挥作用。降压作用未明，其利尿作用不能解释降压作用，因降压作用出现的剂量远小于利尿作用的剂量，可能的机制包括以下几个方面：调节血管平滑肌细胞的钙内流；刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成；减低血管对血管加压胺的超敏感性，从而抑制血管收缩。本品降压时对心排血量、心率及心律影响小或无。长期用本品很少影响肾小球滤过率或肾血流量。本药不影响血脂及碳水化合物的代谢。
3.适应证
（1）用于治疗高血压：对轻、中度原发性高血压效果良好，可单独服用，也可与其他降压药合用。
（2）治疗充血性心力衰竭时的水钠潴留。
4.用法用量
口服给药。
（1）高血压：①片剂、胶囊剂：一次2.5 mg，一日1次，早晨服用。一日不应超过2.5 mg。维持量为一次2.5 mg，隔日1次。②缓释片：一次1.5 mg，一日1次。
（2）水钠潴留：一次2.5 mg，一日1次。可在1周后增至一次5 mg，一日1次。
老年人用量酌减。高尿酸血症患者服药后，痛风发作可能增加，应根据血液中尿酸含量调整给药剂量。
5.不良反应
本品大部分不良反应为剂量依赖性。
（1）低钠血症伴低血容量引起脱水和直立性低血压。伴发的氯离子缺失可导致继发性代偿性代谢性碱中毒，这种情况发生率很低，程度亦轻。
（2）治疗期间，血浆中尿酸和血糖增加：在痛风和糖尿病的患者中应用这些利尿剂时，必须非常慎重地考虑其适应证。
（3）血液学方面的病症，非常罕见，包括血小板减少症、白细胞减少症、粒细胞缺乏症、营养不良性贫血、溶血性贫血。
（4）高钙血症十分罕见。
（5）过敏反应主要是皮肤过敏，见于以往过敏或哮喘患者。
（6）斑丘疹、紫癜，可能加重原有的急性系统性红斑狼疮。
（7）恶心、便秘、口干、眩晕、疲乏、感觉异常、头痛等症状很少发生，而且大多随药物减量而缓解。
6.禁忌
（1）对本品及磺胺类药过敏者禁用。
（2）严重肾功能不全者禁用。
（3）肝性脑病或严重肝功能不全者禁用。
（4）低钾血症患者禁用。
7.注意事项
（1）为减少电解质平衡失调出现的可能，宜用较小的有效剂量，并应定期监测血钾、钠、钙及尿酸等，注意维持水与电解质平衡，尤其是老年人等高危人群，注意及时补钾。
（2）作利尿用时，最好每晨给药一次，以免夜间起床排尿。
（3）无尿或严重肾功能不全，可诱致氮质血症。
（4）糖尿病时可使糖耐量更差。
（5）痛风或高尿酸血症，此时血尿酸可进一步增高。
（6）肝功能不全，利尿后可促发肝性脑病。
（7）交感神经切除术后，此时降压作用会加强。
（8）应用本品而需做手术时，不必停用本品，但须告知麻醉医师。
（9）以下情况应慎用：①糖尿病患者。②肝功能不全者。③痛风或高尿酸血症患者。
（10）FDA对本药的妊娠安全性分级为B级，如用于妊娠高血压患者为D级。
8.药物相互作用
（1）本品与肾上腺皮质激素同用时利尿利钠作用减弱。
（2）本品与胺碘酮同用时由于血钾低而易致心律失常。
（3）本品与口服抗凝药同用时抗凝效应减弱。
（4）本品与非甾体抗炎镇痛药同用时本品的利钠作用减弱。
（5）本品与多巴胺同用时利尿作用增强。
（6）本品与其他种类降压药同用时降压作用增强。
（7）本品与拟交感药同用时降压作用减弱。
（8）本品与锂剂合用时可增加血锂浓度并出现过量的征象。
（9）与大剂量水杨酸盐合用时，已脱水的患者可能发生急性肾衰竭。
（10）与二甲双胍合用易出现乳酸酸中毒。
9.规格
片剂：2.5 mg。胶囊剂：2.5 mg。缓释片：1.5 mg。