围手术期康复护理
随着全髋关节置换术的广泛应用，先进的假体工艺，精湛的手术技术，与全面的围手术期康复治疗相结合，才能获得最理想的治疗效果。社会需求的增加和骨科医师对康复的认知和认可，使骨科康复的开展有了很好的基础。随着“医护一体化”模式展开，护理人员也融入康复医学这个大集体中，并扮演着越来越重要的角色。
康复护理应涵盖心理、生理、专科护理、功能锻炼等多方面内容，注重患者的个体特征，做好针对性的康复护理工作。
（一）手术前准备
1.心理准备
评估患者及家属的心理状态、家庭和社会支持情况，建立良好的护患关系，充分沟通，耐心解答疑问。向患者及家属说明手术的重要性，指导术前、术中、术后配合的注意事项，调整患者及家属对手术的期望值。了解术后的长期疗效并不意味着能完全恢复所有的跑跳动作，让患者及家属访问曾经做过这种手术的患者，增加患者对手术的认识，以便配合治疗。
2.生理准备
①评估患者全身情况，有无心肺系统、高血压、糖尿病等并存疾病，且是否控制在能承受外科手术的范围内。②评估患者用药史，是否使用阿司匹林、活血化瘀类药物，一般情况下停用非甾体类抗炎药后1周才考虑手术。③戒烟戒酒。
3.术前功能锻炼
包括加强心血管有氧训练，如呼吸训练、咳嗽咳痰等，受累关节附近肌肉的力量性训练，拐杖和助行器的使用练习。
（二）手术后康复护理
手术后的康复主要是运用各种手段消除疼痛、肿胀，恢复关节的活动度，维持神经对肌肉的控制。因此主要包括以下几个方面。
1.基础护理
①术后饮食应保证高热量、高蛋白、维生素、低脂，应特别注重蛋白质的摄入，可制订食谱，如早餐保证两个鸡蛋，中餐保证二两瘦肉，晚保证二两瘦肉。②充足的睡眠是一个人精力的重要保障，每天至少应有7～8h的睡眠时间，且注意不要“黑白颠倒”。③疼痛是影响术后康复的重要原因之一，有效地疼痛控制可促进患者术后关节的恢复，有效地镇痛可遵循多模式、超前、阶梯式这几种镇痛模式。
2.专科护理
①了解术中情况、手术方式、麻醉方式。②术后体位：患肢摆放于外展中立位，枕头垫于大腿下1/3，且避开腘窝，两腿之间摆放梯形枕（图14-3）。③病情观察：监测生命体征、尿量及意识情况。观察伤口敷料有无渗血、渗液，妥善固定各引流管，保持通畅，观察引流量、颜色、性状，术后每小时血性引流量增加＞50mL并持续数小时，应高度怀疑活动性出血。观察患肢肢端循环、感觉、活动等。④遵医嘱使用抗感染、止痛、消肿、抗凝的药物。
图14-3
3.功能锻炼
（1）肌力训练：全麻清醒以后即可在床上进行踝泵（图14-4）及直腿抬高的训练（图14-5）（每小时20次，先用力使足背向上勾，再用力将膝绷直，然后将整条腿抬高，维持一定角度、一定时间）。
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图14-4 踝泵训练
图14-5 直腿抬高
（2）关节活动
①伸膝训练（图14-6）：平卧床上，屈曲踝关节用力绷紧腿部肌肉，使膝关节尽量向下压，维持5s，放松5s、每小时做20次。
②屈髋训练（图14-7）：膝关节屈曲，足跟尽量靠近大腿根，再逐渐伸直，每日9～10组，每组20次。
③髋外训练（图14-8）：平躺，将患肢伸直抬高，尽可能向外展开，维持5s，再慢慢收回，每日9～10组，每组20次。
图14-6 伸膝训练
图14-7 屈髋训练
图14-8 髋外训练
（3）助行器使用：①高度的选择：紧握把手时，手肘关节弯曲呈15°～30°。
②注意事项：每次使用前，需检查助行器是否完好且固定妥当；迈步时不要过于靠近助行器，否则会有向后跌倒的危险，也不要离患者太远，否则会扰乱平衡；使用助行时，要求路面平整且干燥，光线充足，避免跌倒；避免穿着拖鞋或高跟鞋。
助行器站立训练：患者床旁坐稳，助行器放于双脚前方；双手扶住助行器，以手臂的力量站立；抬头挺胸，双眼平视前方，双脚微微分开，双脚行踮脚尖运动达到身体平衡，每次20个。
助行器三步法：抬头挺胸，双手同时将助行器举起向前移动1步（25～30cm）；患肢抬高后迈出半步，约在助行器横向的中线偏后方；双手臂伸直扶于助行器上支撑身体，迈出健肢与患肢平行。
（4）拐杖的使用：长度以拐杖顶端距离腋下二横指，双肘自然屈曲15°～30°，双膝屈膝5°为宜。
拐杖平地三步法：抬头挺胸，双眼平视前方，双手同时将拐杖举起向前外侧迈步；患肢抬高后迈出半步，足尖不超过双拐头端的连线；以双拐支撑身体重量，迈出健肢与患肢平行。
上楼梯：健肢先上，重心前移；再上拐杖，患肢跟上。
下楼梯：先下拐杖，患肢跟上；重心前倾，再下健肢。
4.并发症预防
（1）深静脉血栓的预防和护理：①麻醉清醒后鼓励踝关节背伸、跖屈运动，伸膝运动。鼓励患者深呼吸、收，促进血液回流。②观察患肢血液循环情况，如肢肿胀明显，行下肢静脉彩超检查。③遵医嘱给予抗凝药，用药期间，观察患者有无出血征象，如出现伤口渗血增加、皮下出血、鼻出血等应及时处理。④镇痛，减轻患者疼痛及缓解紧张，并能主动加强患肢活动。
（2）关节脱位：术后3个月内最易引起关节脱位。预防脱位应：
①避免患肢内收、内旋。
②避免跷二郎腿、双腿交叉。
③避免过度弯腰、过度屈髋。
④大便时使用坐便器，避免双腿下蹲（图14-9）。
图14-9
（3）感染：局部伤口出现红、肿，皮温较健侧稍高，患者主诉伤口疼痛明显，同时伴有发热、全身不适等，严重者伤口破溃流脓。实验室检查提示白细胞计数和中性粒细胞增多，红细胞沉降率（简称血沉）明显加快。若发生关节急性感染，可行扩创、植管冲洗、抗感染治疗，争取保留假体；若发生慢性感染则需取出假体，冲洗引流待感染控制后再行二期手术治疗。护理上应密切观察患者体温的变化，观察伤口敷料分泌物的颜色及量，观察局部皮肤有无红、肿、热、痛，有分泌物应取细菌培养，同时选择敏感抗生素。
（4）神经和血管损伤：观察有无下肢麻木、肌无力、活动障碍等；观察术后伤口出血情况及引流情况，有无足背动脉搏动减弱或消失等。
5.康复过程中的注意事项
（1）肿胀：关节置换术后，足、踝、膝和大腿水肿是正常现象。可抬高患肢，减少向下活动，冰敷或红外线治疗。
（2）预防感染：感染可通过血液传播到人工关节处，因此必须预防感染，发生感染后必须进行治疗。如果出现感冒、发热、牙龈发炎或胃镜、肠镜等侵入性检查时，必须口服抗生素预防感染。
（3）肢体活动：①出院后扶拐行走4～6周。②继续行伸膝、屈髋、髋外展练习。
（4）定期复查：遵医嘱定期复查，根据自身的情况及医生的指示，制订自己的康复计划，以尽快恢复日常生活能力。
6.康复护理评价
经过治疗与康复护理，评价患者是否达到：
（1）生命体征平稳，情绪稳定，术后切口感染、深静脉血栓等并发症有效预防，或及时被发现并处理。
（2）术后疼痛控制，得到充分休息。
（3）家属及患者掌握正明的拐杖使用方法负重原则。
（4）出院后随访康复护理价：对出院1个月、3个月、6个月、12个月患者行随访，进行踝关节功能评定。
（5）患髋术后远期髋关节功能恢复判断标准见Hlarris评分（Hlarris评分是一个广泛应用的评价髋关节功能的方法，常常用来评价保髋和关节置换的效果）。