附 录
附 录
附录1
图1 县（区）级定点治疗医院利福平敏感／未知患者信息管理流程
图2 州（市）级定点治疗医院利福平敏感／未知患者信息管理流程
附录2
病原学阳性肺结核患者密切接触者症状筛查记录本
填写说明：
1.接触者类型：在相应栏内打“√”。
2.日期：填写进行筛查的日期。
3.接触者联系电话：若与患者联系电话相同，则直接填“同”。
4.每个接触者要开展3次症状筛查，分为首次、半年后和1年后，通过日期进行记录，并根据有无症状在相应栏内打“√”。症状是指咳嗽、咳痰≥2周或有咯血／血痰。
5.是否到结核病定点医疗机构接受检查，在相应栏内打“√”。
附录3
老年人肺结核可疑症状筛查和推介情况表
填写说明：
1.老年人数：指实足年龄在65岁及以上的老年人数量。
2.参加年度体检人数：指参加国家基本公共卫生服务项目老年人年度体检的人数。
3.进行症状筛查人数：指体检医生进行面对面肺结核可疑症状问询的老年人数。
4.肺结核可疑症状人数：指在接受症状筛查的老年人中具有肺结核可疑症状的人数。
5.开具推介转诊单人数：指具有肺结核可疑症状的老年人中，体检医生为其开具推介转诊单的人数。
6.到结核病定点医疗机构就诊人数：指开具了推介转诊单的老年人中，到结核病定点医疗机构接受结核病检查的人数，包括转诊到位和追踪到位。
7.诊断为肺结核的人数：指到结核病定点医疗机构接受结核病检查的老年人中最终诊断为肺结核的人数。
附录4
糖尿病患者肺结核可疑症状筛查和推介情况表
填写说明：
1.管理的糖尿病患者数：指本辖区登记的进行社区管理的糖尿病患者人数。
2.完成糖尿病管理季度随访的患者数：指社区医生完成了基本公共卫生服务项目中糖尿病患者季度随访工作的糖尿病患者数。
3.进行症状筛查的患者数：指体检医生进行面对面肺结核可疑症状问询的糖尿病患者数。
4.肺结核可疑症状人数：指在接受症状筛查的糖尿病患者中具有肺结核可疑症状的人数。
5.开具推介转诊单人数：指具有肺结核可疑症状的糖尿病患者中，体检医生为其开具推介转诊单的人数。
6.到结核病定点医疗机构就诊人数：指开具了推介转诊单的糖尿病患者中，到结核病定点医疗机构接受结核病检查的人数，包括转诊到位和追踪到位。
7.诊断为肺结核的人数：指到结核病定点医疗机构接受结核病检查的糖尿病患者中最终诊断为肺结核的人数。
附录5
云南省基本公共卫生服务项目结核病可疑症状者筛查及推介转诊登记本
填写说明：本表为乡村级登记填写，仅登记填写本单位筛查及推介转诊患者，每天填写，按月、按季度汇总。
（1）日期：填写登记的月、日，如：4月1日填为“4.1”，4月25日填为“4.25”。
（2）序号：每年从“1”号起编写，逐日逐人按就诊顺序填写。
（3）姓名：学名。
（4）性别：男、女。
（5）年龄：周岁。
（6）现住址：填患者工作、生活的固定地址，农村注明村组和门牌号，城区注明街道和门牌号。
（7）户籍类型：指户口所在地。在相应的栏目打“√”。
（8）患者来源：在相应的栏目打“√”。选择“接触者检查”的要在备注中注明所接触涂阳结核病患者姓名。
（9）症状：
①结核病症状结果；②在相应症状栏下打“√”，有多个症状者可在相应栏目同时打“√”。
（10）结核病史：分别在其“有”或“无”栏目打“√”。
（11）是否推荐：打“√”，开具“结核患者或疑似肺结核患者转诊推荐单”，记为推荐。
（12）是否到位：根据追踪结果，按县级结防机构反馈，到位结果打“√”。
（13）确诊肺结核日期：根据追踪结果，按县级结防机构反馈结果填写月、日。
（14）患者管理日期：填写第一次入户随访月、日。
（15）报告／推荐人：填写转诊推荐单医生。
（16）备注：接触涂阳结核病患者姓名等需补充信息。
附录6
结核患者／疑似肺结核患者转诊推荐单
姓名：联系电话：
居民健康档案编号：（非必选）
住址：县（区）乡（路）村（居委会）
转诊／推荐原因：1.有可疑肺结核症状；2.肺结核或疑似肺结核；3.65岁以上老年人；4.糖尿病患者；5.既往肺结核患者；6.肺结核患者密切接触者；7.其他：（可多选）
转诊／推荐时间：
转诊到上级结核病定点治疗医院及科室类别：进行专业诊断和治疗
上级医疗机构地址：联系电话：
转诊机构名称：转诊医生：联系电话：
附录7
初诊患者登记本
填写说明：
1.该本只登记初次到本院结核门诊就诊的患者相关信息。
2.日期：填写就诊的月、日，如：4月1日填为“4.1”，4月25日填为“4.25”。
3.序号：每年从“1”起编写，逐日逐人按就诊顺序填写。
4.现住址：填写工作、生活的固定地址，农村患者要注明乡、村组和门牌号，城区患者要注明街道、小区和门牌号。
5.症状：患者本次来就诊时的症状，在相应症状栏下打“√”，有多个症状者可在相应栏目同时打“√”。
6.影像学结果：患者本次就诊时是否有影像学结果（无论是自带还是在本次新拍摄），并在对应的栏目打“√”。影像学包括普通胸片、CR、DR和CT等。
7.痰涂片结果：涂片阳性者使用红笔记录为“数字＋”，如“1＋、2＋、3＋、4＋”，采用荧光染色50个视野内仅见1～9条抗酸杆菌／萋尼氏染色300个视野内仅见1～8条抗酸杆菌均填写“条数”，三份痰中均未检测到抗酸杆菌填写“阴性”；未查痰者填写“未查”。
8.痰培养结果：培养阳性者使用红笔记录为“数字＋”，如“1＋、2＋、3＋、4＋”，培养基上生长为可数的菌落，填写菌落数量；阴性结果填为“阴性”，不能记录为“－”或“（－）”；未进行痰培养者填写“未查”。
9.分子生物学结果：填写本机构使用的分子生物学方法所检测的结果（其他机构检查阳性结果，要在备注栏注明机构名称）。
10.诊断结果：在相应症状栏下打“√”。
11.患者登记号：如确诊为活动性肺结核者，填写病案上的患者登记号。
12.备注：填写其他需要记录的信息。
附录8
肺结核患者或疑似肺结核患者追踪情况登记本
填写说明：
1.序号：为流水号，每年从“1”开始编号。
2.传报卡信息：报告单位、姓名、性别、现住址、电话、填卡日期均来自传染病报告卡的填写信息。
①报告单位：指报告传染病报告卡的医疗卫生机构。
②报卡日期：日期统一格式，如“4.25”指4月25日。
3.住院日期和出院日期：指患者在非定点医疗机构的住院日期和出院日期，日期统一格式，如“4.25”指4月25日。
4.到位情况：
①到位日期：指患者经转诊或追踪而到结核病定点医疗机构就诊的日期。
②到位方式：转诊到位是指由非定点医疗机构（或结核病定点医疗机构非结核门诊）转诊后，患者直接前往结核病定点医疗机构就诊。
追踪到位是指经过追踪后，患者到结核病定点医疗机构就诊或患者已死亡，或者已在辖区外结核病定点医疗机构治疗但尚未返回，或者排除活动性肺结核诊断（在备注栏中注明）。
③对于死亡或排除结核诊断的，其诊断结果选择“其他”。
5.追踪未到位原因：只能单选，画“√”，对于虽经疾病预防控制机构进行了追踪，但由于某些原因未到结核病定点医疗机构就诊的病例，要对其原因进行分析后选择。选择“其他”原因要在备注中注明。
6.未追踪：选择符合条件的一项，在相应栏内打“√”，选择“其他”原因要在备注中注明。
附录9
结核病预防性治疗登记本
填写说明：登记号：按年度内开始治疗的顺序号登记，编制方法为：“年号＋登记流水号”，共7位数，其中前4位为年号，流水号每年从“001”号开始，如2019年第一个治疗的潜伏感染者，登记号为“2019001”。
附录10
新生入学和教职员工常规体检结核病检查年报表
*各类学校新生入学体检结核病检查应检项目：
（1）幼儿园、小学及非寄宿制初中：询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验。
（2）高中和寄宿制初中：肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性者需要进行胸部X光片检查。
（3）大学：肺结核可疑症状筛查和胸部X光片检查，重点地区和重点学校也可同时开展结核菌素皮肤试验。
（4）教职员工健康体检：应包括胸部X光片检查。
对肺结核可疑症状者，或结核菌素皮肤试验强阳性者，或胸部X光片检查异常者需到结核病定点医疗机构接受进一步检查。
附录11
省 市 县／区 学校肺结核患者接触者筛查一览表
填表说明
1.表格中所有日期，均需填写月、日，如：4月1日填写为“4.1”。
2.肺结核可疑症状：以阿拉伯数字填写序号，1＝咳嗽咳痰≥2周，2＝咯血，3＝发热，4＝胸痛，5＝乏力盗汗，6＝其他，可填写多项；
3.结核菌素试验检测有双圈、水泡、坏死、淋巴管炎等情况者，直接在首次或二次横径*纵径栏填写；未进行检测者，需在备注栏填写未检测原因。；
4.IGRA检测结果：以阿拉伯数字填写序号，1＝阴性，2＝阳性，3＝不确定，4＝未查；
5.胸部X光片检查结果填写序号：1＝未见异常，2＝异常（疑似结核病变），3＝异常（非结核病变），4＝未查；
6.痰涂片检查结果：以阿拉伯数字填写序号，1＝阳性，2＝阴性，3＝未查；
7.筛查结果：以阿拉伯数字填写序号，1＝活动性肺结核，2＝疑似肺结核，3＝单纯PPD强阳性，4＝其它（需要注明）；
8.是否为结核感染治疗对象：以阿拉伯数字填写序号，1＝是，2＝否；
9.是否接受结核感染治疗：以阿拉伯数字填写序号，1＝是，2＝否；
10.是否完成结核感染治疗：以阿拉伯数字填写序号，1＝完成全疗程服药，2＝未完成全疗程服药（需在备注里写明未完成原因）
11.如若有回原籍情况，请在备注中写明。
12.如接触者为18岁及以下儿童，应在备注中注明家长姓名及其联系电话。
附录12
肺结核患者出监（所）转出单
附录13
中华人民共和国传染病报告卡
填卡说明：
卡片编码：由报告单位自行编制填写。
姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。
有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。
性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。
工作单位（学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。
联系电话：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户籍所在地址。如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。
职业：在相应的职业名前打√。
病例分类：在相应的类别前打√。
发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。
诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。
死亡日期：病例的死亡时间。
疾病名称：在作出诊断的病名前打√。
其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其他传染病病种名称。
订正病名：订正报告填写订正前的病名。
退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
报告单位：填写报告传染病的单位。
填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。
填卡日期：填写本卡日期。
备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。
注：报告卡带“*”部分为必填项目。
附录14
结核病患者门诊病案
以下为病案记录正文内容
一、基本信息
1.人群分类：①幼托儿童 ②散居儿童 ③学生 ④教师 ⑤保育员及保姆 ⑥餐饮食品业⑦公共场所服务员 ⑧商业服务 ⑨医务人员 ⑩工人 ⑪民工 ⑫农民 ⑬牧民 ⑭渔（船）民⑮海员及长途驾驶员 ⑯干部职员 ⑰离退人员 ⑱家务及待业 ⑲不详 ⑳其他
工作单位（学校）：（学生、幼托儿童、教师须详细填写所在学校及班级名称）
2.证件类别：①居民身份证 ②居民户口簿 ③护照 ④军官证 ⑤驾驶证 ⑥港澳居民来往内地通行证 ⑦台湾居民来往内地通行证 ⑧其他法定有效证件
证件号码：
3.户籍地类型：①本县（区） ②本市其他县（区） ③本省其他地（市） ④其他省 ⑤港澳台 ⑥外籍
4.户籍地址：
5.发现方式：①因症就诊（□直接就诊□推介□转诊与追踪） ②主动筛查 ③健康体检
现住址、联系电话、证件号码、户籍地址必须填写并核实，以便后续追踪患者，保证连续治疗。
二、本次就诊情况
1.主诉
2.现病史
本次发病日期 年 月 日； 本次首诊日期： 年 月 日
本次就诊时症状：①咳嗽 ②咳痰 ③咯血 ④胸痛 ⑤发热 ⑥乏力 ⑦盗汗 ⑧其他
3.既往史
抗结核治疗史：①无 ②有 治疗药物及时间
卡介苗接种史：①无 ②有 肺结核密切接触史：①无 ②有 ③不详
药品过敏史：①无 ②有 肝病史：①无 ②有 肾病史①无②有
尘肺：①无 ②有 接尘史：①无 ②有 ③不确定
糖尿病：①无 ②有 空腹血糖 糖化血红蛋白
免疫系统疾病：①无 ②有
是否应用免疫抑制剂：①无 ②有
其他疾病①无 ②有 疾病名称
三、体格检查
查体：体温 ℃ 血压 mm Hg 脉搏 次／分 呼吸 次／分 体重 kg
皮肤、黏膜、淋巴结：
心脏检查：
胸部检查：
腹部检查：
脊柱、四肢检查：
神经系统：
其他：
四、检查结果
1.实验室检查
（1）痰菌检查
涂片结果：①阳性 ②阴性 ③未查；结果报告日期 年 月日：
培养结果：①阳性 ②阴性 ③污染 ④未查；结果报告日期 年 月日：
分子生物学检测结果：①结核分枝杆菌核酸阳性②未检出结核分枝杆菌③不确定④未查；结果报告日期 年 月日：
（2）组织标本
检测结果：①组织学阳性 ②仅病理学阳性 ③阴性 ④未查；组织病理学检查结果报告日期：年 月日
（3）菌种鉴定结果：①结核分枝杆菌复合群 ②非结核分枝杆菌 ③未查；菌种鉴定结果报告日：期 年 月日
（4）结核分枝杆菌药敏检查：
药敏检测方法：①分子生物学方法 ②传统药敏试验
耐药综合判定结果：①单耐利福平 ②耐多药 ③广泛耐药 ④单耐异烟肼 ⑤利福平与异烟肼均敏感
药敏试验结果报告日期 年 月日：
（5）HIV抗体检测
抗体检测结果：①已知阳性 ②新检测初筛阳性 ③新检测确认阳性 ④阴性 ⑤拒查 ⑥未提供
2.影像学检查
病灶范围：病变涉及 个肺野，部位：上中下／上中下（分子为右肺，分母为左肺）
空洞：个上中下／上中下（分子为右肺，分母为左肺）
五、诊断结果
诊断日期 年 月 日； 登记日期 年 月日：：
结核分枝杆菌病原学结果：①阳性 ②阴性 ③未查
按病变部位分类：①原发性肺结核 ②血行播散性肺结核 ③继发性肺结核 ④气管支气管结核⑤结核性胸膜炎
合并其他系统结核：①无 ②有 （结脑 结腹／消化系统 淋巴结 骨关节 泌尿生殖 皮肤多系统 其他）
合并症：①无 ②有（糖尿病 尘肺 精神病 HIV／AIDS 其他）
肺结核登记分类：①新患者 ②复发 ③返回 ④治疗失败 ⑤其他
肺结核治疗分类：①初治 ②复治
六、本次治疗情况
是否接受抗结核治疗：①是 ②否
开始治疗日期 年 月 日 初始治疗方案：：
是否住院治疗：①是 ②否 出院日期 年 月日：
本次诊断结核病时HIV阳性者已开始抗病毒治疗：①否 ②是，开始日期 年月：
七、门诊取药及服药记录
八、停止治疗记录
停止治疗日期 年 月日：
停止治疗原因：①治愈 ②完成治疗 ③治疗失败（初治失败、复治失败） ④死亡（结核死亡、非结核死亡） ⑤失访 ⑥不良反应 ⑦诊断变更 ⑧转入利福平耐药治疗⑨其他，请注明：
实际服药管理方式：①医务人员督导 ②家庭成员督导 ③志愿者督导 ④智能工具辅助督导⑤自我管理
是否由基层落实治疗管理：①是 ②否
基层的第一次入户访视日期 年 月 日；应访视患者 次，实际访视患者次
患者在基层服药管理中，应服抗结核药 次，实际服抗结核药 次，服药率％
九、病程记录
检查结果及出院小结粘贴页
填写说明：
一、封面信息
1.病案号：各地按照本地区医政管理要求对结核病患者建立病案号。
2.患者登记号：所有结核病患者按年度内病案记录的顺序号登记。编制方法为：“年号＋登记流水号”，共9位数，其中前4位为年号，流水号每年从“00001”号开始，如2019年第一个患者，登记号为“201900001”。当患者因“治疗失败”“返回”等原因变更治疗方案时，应重新建立病案，在病案首页注明原登记号，并在原病案首页备注新登记号。如一个县级行政区划内有两个或两个以上负责诊治的结核病定点医疗机构，登记号可由当地决定编号方法。
3.年龄：以周岁计算。
4.诊断结果：可多选。若为单纯的肺外结核，则可以仅填写封面信息。
二、基本信息
1.人群分类、身份证件类别、户籍类型等，在相应的选项上打“√”。
2.发现方式：在相应的选项上打“√”。若为“因症就诊”，则要选择具体的方式。
三、本次就诊情况
1.主诉：导致患者本次就诊时的主要症状及持续时间。
2.现病史：主要描述本次出现症状时及到结核病定点医疗机构就诊前的求医及诊治经过。
①本次发病日期：为本次患病出现症状的日期。
②本次首诊日期：本次患病后第一次到医疗卫生机构就诊的日期。
③本次就诊时症状：在相应的项目上打“√”。
3.既往史：
①抗结核治疗史：本次在结核病定点医疗机构登记前是否因患结核病而接受过抗结核治疗，在相应的项目上打“√”，如有抗结核治疗史，填写治疗药物及用药时间。
②卡介苗接种史、肺结核密切接触史、肝病史、尘肺：在相应的项目上打“√”。
③药品过敏史：在相应的项目上打“√”，如有过敏史，填写过敏药品的名称。
④糖尿病：在相应的项目上打“√”，如有糖尿病，填写空腹血糖和糖化血红蛋白值。
⑤免疫系统疾病：在相应的项目上打“√”，如有免疫系统疾病，填写疾病名称。
是否使用免疫抑制剂：在相应的项目上打“√”，如使用过免疫抑制剂，填写药品名称。
⑥其他疾病：在相应的项目上打“√”，如有其他疾病，填写疾病名称。
四、检查结果
1.组织标本检测结果：组织学阳性是指对穿刺物进行涂片或分子生物学检查，且结果阳性。
2.耐药综合判定结果：是指根据要求开展分子生物学和／或传统药敏实验最终确定的患者耐药结果。
3.HIV抗体检测结果：在相应的项目上打“√”。
已知阳性：是指患者本次登记之前已知HIV阳性；
新检测初筛阳性：是指肺结核患者本次HIV初筛阳性，但因各种原因未能进行确认实验；
新检测确认阳性：是指肺结核患者本次HIV初筛阳性，且确认实验阳性；
阴性：是指肺结核患者本次HIV初筛阴性；
拒查：是指为肺结核患者提供HIV检测但患者拒绝接受检测；
未提供：是指本地区能够开展HIV检测但医生未向肺结核患者提供或者本地区不具备HIV检测条件。
五、诊断结果
1.诊断日期：本次在结核病定点医疗机构的确诊日期。
2.结核分枝杆菌病原学结果：若所做病原学检测为污染，应重新检测。
3.肺结核登记分类、治疗分类：在相应的项目上打“√”。
六、本次治疗情况
1.开始治疗日期：患者在本机构开始本次抗结核治疗（包括住院期的抗结核治疗）的日期。
2.初始治疗方案：按照标准格式，列出具体的治疗方案.如利福平敏感治疗方案：2HRZE／4HR。
七、门诊取药及服药记录
用于记录患者每次取药过程中，医生询问其服药和接受管理方式的情况，具体如下：
1.序号：按照患者在门诊取药的顺序，序号“1”是指首次门诊治疗（或出院），即开始门诊治疗日期，此时段不用填写“随访痰检结果”“应服药天数”等内容；序号“2”则为下次患者前往复诊取药的日期，此时段则要填写所有内容；其他序号以此类推。
2.随访痰检结果：在相应栏中填写“阳性”“阴性”或“未查”。
3.取药量：单位“天数”。
4.应服药天数：为上一次取药至本次取药期间，方案规定的应该服药天数。由医生根据时间进行判断填写。如在填写第2次的“应服药天数”时，若本次与第1次领药时间间隔2个月，患者为每日化疗方案，此时该处应填写“60”，不论患者在第1次取了1个月还是2个月的药量。
5.实际服药天数：为上一次取药至本次取药期间，患者实际服药天数。
6.服药管理方式：详见指南“肺结核患者治疗管理”。
7.下月是否加强管理／DOT：请在“否、加强管理、DOT”中选择。
八、停止治疗记录
1.停止治疗日期：指患者因治愈、完成治疗、治疗失败、死亡、失访等停止治疗的日期。
2.停止治疗原因：在相应的项目上打“√”。
①治愈：病原学阳性患者完成规定的疗程，在治疗最后一个月末，以及上一次的涂片或培养结果为阴性。
②完成治疗：病原学阴性患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片或培养结果阴性或未痰检。病原学阳性患者完成规定的疗程，疗程结束时无痰检结果，但在最近一次痰涂片或培养结果为阴性。
③治疗失败：结核病患者的痰涂片或培养在治疗的第5个月末或疗程结束时的结果为阳性。
④死亡：在开始治疗之前或在治疗过程中由于任何原因死亡。
⑤失访：结核病患者没有开始治疗或治疗被中断连续2个月或更长时间。
⑥不良反应：指患者因服用抗结核药后出现严重不良反应，而无法继续服药。
⑦诊断变更：患者在治疗过程中排除肺结核诊断。
⑧转入利福平耐药治疗：指患者在治疗过程中，药敏试验检查结果为利福平耐药，经确诊后转入利福平耐药方案治疗。
⑨其他：除①～⑧以外的原因，应具体描述。
3.实际服药管理方式：门诊医生可在患者停止治疗时，根据基层医疗卫生机构提供的“肺结核患者随访服务记录表”的相关内容判断，在相应项目上打“√”。若患者在全疗程中使用了两种或两种以上的管理方式，则选择使用最多的管理方式。
4.“应／实际访视患者次数”和“应／实际服药次数”：在患者停止治疗时，根据基层医疗卫生机构提供的“肺结核患者随访服务记录表”上的信息填写相关内容，或者直接采用智能工具中的记录。
九、病程记录
每次复诊均需要详细记录患者病情变化及处理方法（服用抗结核药物的安全性及有效性），内容包括：
1.本次治疗已累计服药时间。
2.服药后是否有不适、处理方法。
3.化验检查结果（肝肾功能、血、尿常规等）。
4.下一步处置建议。
如果收住院，收住院原因及出院时状态。重要告知事项的患者及家属签字。
附录15
耐药筛查登记本
填写说明：
1.登记日期：填写格式为“年.月.日”，如2016年7月25日填写“2016.7.25”。
2.序号：为本地耐药筛查对象的流水号，每年从001开始，逐日逐人按先后顺序填写。
3.姓名、性别、年龄：县（区）级推荐患者的信息则由县（区）级提供；直接到本单位就诊的患者需由医院门诊医生负责登记。
4.病原学检查结果：涂片阳性填“1”，培养阳性填“2”，分子生物学阳性填“3”。
5.耐药筛查对象分类：填写对应的分类编号。
6.是否高危人群：如耐药筛查对象分类是2～7，则填写“是”，如果分类是1则填写“否”。
7.分子生物学耐药检测结果：
①接收日期、检查日期、报告日期：信息来源于分子生物学检查单，填写格式为“月.日”，如：4月25日填写“4.25”。
②菌型鉴定结果：结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、未检测到结核分枝杆菌、未获得实验结果、未查。
③药敏试验结果：耐药、敏感、未获得结果、未查。
8.传统／液体药敏试验检测：
①检查日期、报告日期：信息来源于传统／液体药敏试验检查单，填写格式为“月.日”，如：4月25日填写“4.25”。
②菌型鉴定结果：结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌。
③药敏试验结果：耐药、敏感、未获得结果、未查。
9.综合判定结果：
①根据分子生物学和传统／液体药敏试验结果综合判定，填写相对应的编号。
②初治肺结核患者传统药敏试验实验结果为耐多药，但使用利福平敏感治疗方案治疗有效（2月末痰涂片阴转或肺部病变明显吸收）者，填写为“利福平敏感”，并在“备注”中填写“利福平敏感治疗方案治疗有效，维持原方案”。
10.利福平耐药肺结核患者登记号：填写病案上的利福平耐药肺结核患者登记号。
附录16
利福平耐药肺结核患者病案
以下为病案记录正文内容
一、基本信息
1.人群分类：①幼托儿童 ②散居儿童 ③学生 ④教师 ⑤保育员及保姆 ⑥餐饮食品业⑦公共场所服务员 ⑧商业服务 ⑨医务人员 ⑩工人 ⑪民工 ⑫农民 ⑬牧民 ⑭渔（船）民⑮海员及长途驾驶员 ⑯干部职员 ⑰离退人员 ⑱家务及待业 ⑲不详 ⑳其他
2.证件类别：①身份证 ②户口簿 ③护照 ④军官证 ⑤驾驶证 ⑥港澳台通行证 ⑦台湾通行证 ⑧其他法定有效证件
证件号码：
3.户籍地类型：①本县（区） ②本市其他县（区） ③本省其他地（市） ④其他省 ⑤港澳台 ⑥外籍
4.户籍地址：
现住址、联系电话、证件号码、户籍地址必须填写并核实，以便后续追踪患者，保证连续治疗。
二、本次就诊情况
1.主诉：）
2.现病史：
本次发病日期：20 年 月 日； 本次首诊日期：20 年 月日
本次就诊时症状：①咳嗽 ②咳痰 ③咯血 ④胸痛 ⑤发热 ⑥乏力 ⑦盗汗 ⑧其他
3.既往史
结核病史
是否患过结核病：否 是（如是，填写下列项目）
首次确诊日期 年月：
肺结核密切接触史：①无 ②普通患者 ③耐药患者
既往是否接受过抗结核治疗：①否 ②是
如使用过抗结核药，填写下列项目：(https://www.daowen.com)
既往抗结核药物使用情况：（治疗用药和持续时间，月）
抗结核药物不良反应史：无有（如有，药品，不良反应表现）
药物过敏史：无 有（如有，药品 ）；
肝病史：①无 ②有（如有，疾病名称：乙肝、丙肝、寄生虫、酒精性肝病、肝硬化、其他）
尘肺：①无 ②有
糖尿病：①无 ②有 空腹血糖 糖化血红蛋白
免疫系统疾病：①无 ②有（如有，疾病名称）
是否使用免疫抑制剂：①无 ②有（如有，所用药品 使用时间和目前状态
是否合并其他结核：①无②有（如有，请勾选：胸膜炎、结脑、淋巴、骨、泌尿、消化、皮肤、其他）
是否有合并症：①无 ②有（如有，请勾选下列合并症）
糖尿病（糖尿病肾病、糖尿病眼病） HIV 精神疾病
肝脏疾病（肝硬化、乙肝、丙肝、肝部寄生虫等）
肾脏疾病（肾衰竭、肾病综合征、肾小球肾炎、肾盂肾炎、其他）
痛风、类风湿、胃溃疡、青光眼、嗜酒、矽肺、甲状腺疾病
营养不良（贫血、低蛋白血症、消瘦）
其他
三、体格检查
查体：体温 ℃ 血压 mm Hg 脉搏 次／分 呼吸 次／分 体重 kg
皮肤、黏膜、淋巴结：
心脏检查：
胸部检查：
腹部检查：
脊柱、四肢检查：
神经系统：
其他：
四、检查结果
1.痰标本检查
涂片标本接收日期：20 年 月 日 结果报告日期：20 年 月日
涂片结果：①阳性 ②阴性 ③未查
培养标本接收日期：20 年 月 日 结果报告日期：20 年 月日
培养结果：①阳性 ②阴性 ③污染 ④未查
第一次药敏检测
药敏标本接收日期：20 年 月 日 结果报告日期：20 年 月日
检测方法：①分子生物学方法 ②传统药敏 ③液体药敏
菌型鉴定：①结核分枝杆菌 ②非结核分枝杆菌 ③未检测到分枝杆菌 ④未获得实验结果⑤未查
药敏试验结果：
利福平（R）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果 ④未查
异烟肼（H）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果 ④未查
乙胺丁醇（E）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果 ④未查
卡那霉素（Km）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果 ④未查
氧氟沙星（Ofx）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果 ④未查
其他（注明药物：）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果
第二次药敏检测
药敏标本接收日期：20 年 月 日 结果报告日期：20 年 月日
检测方法：①分子生物学方法 ②传统药敏 ③液体药敏
菌型鉴定：①结核分枝杆菌 ②非结核分枝杆菌 ③未检测到分枝杆菌 ④未获得实验结果 ⑤未查
药敏试验结果：
利福平（R）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果 ④未查
异烟肼（H）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果 ④未查
乙胺丁醇（E）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果 ④未查
卡那霉素（Km）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果 ④未查
氧氟沙星（Ofx）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果 ④未查
其他（注明药物：）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果
第三次药敏检测
药敏标本接收日期：20 年 月 日 结果报告日期：20 年 月日
检测方法：①分子生物学方法 ②传统药敏 ③液体药敏
菌型鉴定：①结核分枝杆菌 ②非结核分枝杆菌 ③未检测到分枝杆菌 ④未获得实验结果⑤未查
药敏试验结果：
利福平（R）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果 ④未查
异烟肼（H）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果 ④未查
乙胺丁醇（E）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果 ④未查
卡那霉素（Km）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果 ④未查
氧氟沙星（Ofx）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果 ④未查
其他（注明药物：）：①耐药 ②敏感 ③未获得实验结果
耐药综合判定结果：①利福平耐药（单耐或多耐药） ②耐多药 ③广泛耐药
2.影像学检查
病灶范围：个肺野（所有病变面积相加所占肺野个数）部位：右上中下／左上中下
空洞：个（1～6及＞6）右上中下／左上中下
病变主要性质：①渗出 ②增殖 ③纤维 ④钙化
3.其他检查（异常项目请填写具体数值）
肝功能：正常，异常（ ）
肾功能：正常，异常（ ）
血常规：正常，异常（ ）
尿常规：正常，异常（ ）
电解质：正常，异常（ ）
心电图：正常，异常（ ）
其他：异常
HIV抗体检测：①已知阳性 ②新检测初筛阳性 ③新检测确认阳性 ④阴性 ⑤拒查 ⑥未提供
如果HIV阳性，最近一次CD4＋细胞计数值： ／mm3；报告日期：20 年 月日
五、诊断结果
确诊日期：20 年 月 日 登记日期：20 年 月日
登记分类：①新患者 ②复发 ③返回 ④初治失败 ⑤复治失败／慢性排菌者 ⑥初治2月末阳性 ⑦其他
合并其他系统结核：①无 ②有（如有，请勾选：结胸、结脑、结腹、淋巴、骨、泌尿、消化、皮肤、其他）
服药管理单位名称（填写乡镇卫生院或社区卫生服务中心）：
开始治疗日期20 年 月日
是否住院治疗：①是 ②否
入院日期：20 年 月日
出院日期：20 年 月日
六、治疗情况
1.耐多药肺结核推荐长程治疗方案：
（1）6Lfx（Mfx）Bdq Lzd（Cs）Cfz／12Lfx（Mfx）Cfz Lzd（Cs）
（2）6Lfx（Mfx）Cfz Cs Am（Cm）Z（E，Pto）／14Lfx（Mfx）Cfz Cs Z（E，Pto）
（3）6 Bdq Lzd Cfz Cs／14 Lzd Cfz Cs
（4）其他方案：
2.短程治疗推荐方案：4～6 Am Mfx Pto Cfz Z H（高剂量）E／5 Mfx Cfz Z E
剂量和服用方法： 口服药（顿服或分2～3次服） 注射药（每日1次）
异烟肼（H）：
左氧氟沙星（Lfx）：
莫西沙星（Mfx）：
加替沙星（Gfx）：
贝达喹啉（Bdq）：
利奈唑胺（Lzd）：
氯法齐明（Cfz）：
环丝氨酸（Cs）：
乙胺丁醇（E）：
吡嗪酰胺（Z）：
德拉马尼（Dlm）：
阿米卡星（Am）：
卷曲霉素（Cm）：
丙硫异烟胺（Pto）：
对氨基水杨酸（PAS）：
其他（请标明）：
3.辅助治疗：
4.对症治疗：
5.其他治疗：
七、随访检查
取药记录
续表
填表说明：
1.每次取药时医生根据患者下月治疗方案依次填写所需药物的取药数量，填写格式为：规格×片数（支数）。
2.备注：患者在治疗过程中因不良反应等原因停药时，请在备注栏注明药品名称及停药日期。
痰标本随访检查结果
九、病程记录
姓名 （第页）登记号
注：每次复诊均需要详细记录患者病情变化及处理方法（服用抗结核药物的安全性及有效性），内容包括：本次治疗已累计服药时间，服药后是否有不适？程度？与抗结核药物相关性？化验检查结果（肝肾功能、血、尿常规）正常与否？临床处理办法？临床症状是否有改善？是否有新的临床症状？分析原因？强化期结束、规定疗程结束、新出现结核病相关症状，需要进行疗效评估（影像及痰菌），是否调整方案？调整内容？如果收住院，收住院原因及出院时状态。重要告知事项的患者及家属签字。
影像学检查及化验单粘贴页
填写说明：
1.登记号：所有确诊的利福平耐药肺结核患者，均要根据确诊的先后顺序进行编号。编制方法为“年号＋登记流水号”，共9位数，其中前4位为年号，流水号每年从“00001”开始，如2017年第一个患者，登记号“201700001”。
2.年龄：以周岁计算。
3.诊断结果：在相应的选项上打“√”。
4.住院病案号：各地按照本地区医政管理要求对结核病患者建立住院病案号。如果患者多次住院，仅填写确诊耐药肺结核后的最近3次住院信息。
5.人群分类、证件类型、户籍类型：在相应的选项上打“√”。
6.主诉：本次发病主要症状及持续时间。
7.现病史：简要描述本次发病时间、症状、诊疗及病情变化等情况。
①本次发病日期：为本次患病出现症状的日期。
②本次首诊日期：本次患病后第一次到医疗卫生机构就诊的日期。
③本次就诊时症状：在相应的项目上打“√”。
8.既往史：
①是否患过结核病：本次结核病定点医疗机构登记前是否患过结核病，在相应的项目上打“√”。如患过结核病，填写首次确诊日期。
②肺结核密切接触史、既往是否接受过抗结核治疗：在相应的项目上打“√”。如接受过抗结核治疗，填写抗结核药物的使用情况。
③抗结核药物不良反应史：在相应的项目上打“√”，如有过不良反应，填写导致不良反应的药品名称，不良反应的具体表现。
④药品过敏史：在相应的项目上打“√”，如有过敏史，填写过敏药品的名称。
⑤肝病史、尘肺：在相应的项目上打“√”。
⑥糖尿病：在相应的项目上打“√”，如有糖尿病，填写空腹血糖和糖化血红蛋白值。
⑦免疫系统疾病：在相应的项目上打“√”，如有免疫系统疾病，填写疾病名称。
是否使用免疫抑制剂：在相应的项目上打“√”，如使用过免疫抑制剂，填写药品名称。
⑧是否合并其他结核、是否有合并症：在相应的项目上打“√”。
9.体格检查：根据实际体检情况填写。
10.涂片结果、培养结果、药敏试验结果、耐药综合判定结果：在相应的项目上打“√”，耐药综合判定结果是指根据要求开展分子生物学／传统药敏／液体药敏实验最终确定的患者耐药结果。
11.HIV抗体检测：在相应的项目上打“√”。
已知阳性：是指患者本次登记之前已知HIV阳性；
新检测初筛阳性：是指肺结核患者本次HIV初筛阳性，但因各种原因未能进行确认实验；
新检测确认阳性：是指肺结核患者本次HIV初筛阳性，且确认实验阳性；
阴性：是指肺结核患者本次HIV初筛阴性；
拒查：是指为肺结核患者提供HIV检测但患者拒绝接受检测；
未提供：是指本地区能够开展HIV检测但医生未向肺结核患者提供或者本地区不具备HIV检测条件。
12.确诊日期：到本单位检查，确诊为耐利福平（单耐和多耐药）／耐多药／广泛耐药患者的日期。
13.登记日期：到本单位确诊后登记为耐利福平（单耐和多耐药）／耐多药／广泛耐药患者的日期。
14.登记分类：在相应的项目上打“√”。
①新患者：从未应用过抗结核药品治疗或应用抗结核药品治疗不足1个月（因其他疾病应用抗结核药品治疗除外）。
②复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的治疗疗程后医生认为已治愈，现在重新发病的患者。
③返回：指确诊的患者治疗≥1个月，中断治疗≥2个月后再次治疗的患者。
④初治失败：初治患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片或培养结果阳性。
⑤复治失败：复治患者第5个月末或疗程结束时痰涂片或培养结果阳性。
⑥初治2月末阳性：指初治患者2月末痰涂片阳性。
⑦其他：除①～⑥项以外的患者。
15.合并其他系统结核、是否接受二线抗结核治疗、是否住院治疗：在相应的项目上打“√”。
16.治疗方案中的药物的剂量和服用方法：应填写药物剂量及服用方法，如乙胺丁醇：隔日1250mg，顿服；卷曲霉素：每日750mg，深部肌肉注射。
17.随访检查中的基本检查服务项目：是指在全疗程的耐药肺结核诊断和治疗过程中，结核病定点医疗机构必须为每个患者提供最基本的检查服务。如果已经开展了相关检查在相应的项目上打“√”，若未开展则打“×”，已经填写“－”的不必填写。
18.停止治疗原因：
①治愈：患者完成治疗且无治疗失败的证据，且在强化期结束后连续3次或3次以上痰培养阴性，每次间隔至少30天。
②完成治疗：患者完成治疗且无治疗失败的证据，且在强化期结束后没有证据显示连续3次或3次以上痰培养阴性，每次间隔至少30天。
③死亡：治疗过程中由于任何原因死亡。
④失访：患者治疗中断连续2个月或以上。
⑤不良反应导致失败：指患者因服用抗结核药后出现严重不良反应，而无法继续服药导致的失败。
⑥其他失败：患者由于以下原因需要终止治疗或永久性更改方案（更换2种以上药物），包括强化期（8个月）结束时痰菌不能阴转、痰菌阴转后在继续期痰菌又复阳、发现氟喹诺酮类及注射类药物耐药的证据。
⑦其他：上述6类之外的转归。
19.病程记录：每次患者复诊或病情出现变化都应作病程记录，疗程结束时进行小结，可根据需要增加页数。主要内容包括：
①是否规律用药，如不规律记录其原因。
②病情进展情况，好转还是恶化，并说明其具体情况。
③痰菌结果、化验检查结果、影像学检查结果。
④有无药物不良反应。如有，要记录其种类、程度、持续时间和进展以及处理意见和结果。
⑤每月至少记录1次。
20.化验单粘贴处：将患者化验单粘贴在此处，可根据需要增加页数。
附录17
利福平耐药肺结核患者服药记录卡
续表
填写说明：
1.治疗方案：指治疗当月的实际治疗方案。
2.*按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行。
记录标记： O＝直接观察服药 N＝没有监督服药 ×＝没有服药
3.H：异烟肼 Z：吡嗪酰胺 E：乙胺丁醇 Lfx：左氧氟沙星 Mfx：莫西沙星 Bdq：贝达喹啉
Lzd：利奈唑胺 Cfz：氯法齐明 Cs：环丝氨酸 Dlm：德拉马尼 Am：丁胺卡那霉素 Cm：卷曲霉素
Pto：丙硫异烟胺 PAS：对氨基水杨酸
附录18
利福平耐药肺结核患者追踪管理登记本
填写说明：
1.序号：为流水号，每年从“1”开始编号。
2.姓名、性别、年龄、利福平耐药肺结核患者登记号、现住址、联系电话、耐药诊断结果、确诊日期、登记日期：信息来源于结核病监测系统。
3.未接受二线抗结核治疗原因：填写相对应的编号。
4.社区服药管理：
①开始门诊治疗日期：对于住院患者应填写患者出院日期，对于未住院的患者填写开始治疗日期。
②落实服药管理日期：为基层医疗卫生机构首次对患者进行入户访视并落实服药管理的时间，填写格式为“年.月.日”，如：2016年7月25日填写“2016.7.25”。
③注射地点：接受注射的机构名称。
④未落实服药管理原因：填写对应的编号，若为“其他原因”，请详细注明。
附录19
肺结核患者治疗管理通知单
附录20
肺结核患者第一次入户随访记录表
填表说明：
1.本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写，同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均记录在患者的“肺结核患者治疗记录卡”，耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
3.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
4.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
5.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“× ×两”。（啤酒／10＝白酒量，红酒／4＝白酒量，黄酒／5＝白酒量）。
6.健康教育及培训的主要内容
（1）肺结核治疗疗程
只要配合医生，遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害
如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病，也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放
抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。
（4）服药后不良反应及处理
常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤瘙痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。
（5）治疗期间复诊查痰
查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时，复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时，耐多药肺结核患者注射期每个月，非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸2～3次，用力从肺部深处咳出痰液，将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。
（6）外出期间如何坚持服药
如果患者需要短时间外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。
（7）生活习惯及注意事项
患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染给他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。
吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。另抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。
（8）密切接触者检查
建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。
7.下次随访时间：确定下次随访日期，并告知患者。
8.评估医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附录21
肺结核患者随访服务记录表
续表
填表说明：
1.本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”，耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“× ×两”。（啤酒／10＝白酒量，红酒／4＝白酒量，黄酒／5＝白酒量）。
3.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
4.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
5.合并症／并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
6.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。
7.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
8.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
9.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
10.评估医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
11.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
附录22
肺结核患者服药记录卡
姓名：性别：现住址：联系电话：登记号：
治疗分类：①初治②复治 病原学分类：①阳性②阴性③未查治疗方案：
服药管理：①医务人员②家庭成员③志愿者④智能工具辅助督导⑤自我管理。 利福平耐药性检查结果：①敏感②未知
开始治疗日期 年 月 日 停止治疗日期 年 月日
服药记录：
患者签名： 完成治疗时督导人员签名：
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内画“×”。如2月5日领取药品，治疗方案为每日服药，且领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第6日。每次服药后由督导人员在×的外面加圈，即⊗。