五、治  疗

第14章　血管性痴呆

血管性痴呆（VD）系指由于各种脑血管病，包括缺血性脑血管病（急性和慢性缺血）、出血性脑血管病引起的痴呆。VD是一种慢性进行性智能衰退的器质性病变，多由脑组织弥漫性萎缩和退行性的改变而引发。血管性痴呆是老年期痴呆多种类型中的一种常见类型。它与老年性痴呆（alzheimer disease，AD）和血管性混合型痴呆，不仅为老年期痴呆的主要类型，而且均以大脑皮质高级功能全面衰退，记忆减退，思维、判断、认知等大脑功能障碍为突出表现的老年常见病。据有关资料统计表明，我国血管性痴呆发病率在痴呆中占60．8%，并呈迅速增长趋势，这无疑也是危害老年人身心健康的主要疾病。中医认为该病属于“呆痴”、“呆病”、“文痴”、“武痴”、“愚痴”等范畴。

大致将血管性痴呆分为6种类型［1］。①多梗死性痴呆：最常见。通常是皮质下区域病变，累计超过80～150cm以上，可导致痴呆。②大面积梗死性痴呆：为脑动脉主干的闭塞，可直接引起痴呆。③关键部位梗死性痴呆：如顶叶、丘脑等处小梗死，也可引起痴呆。④低灌流性痴呆：这种痴呆较少见，可看到血流和氧消耗或葡萄糖代谢的相应比例障碍。⑤小血管病变引起的痴呆：微血管病变导致的痴呆，如Binswanger病等。⑥出血性痴呆：各种脑出血造成的痴呆。

一、发病机制

（一）分子机制

短暂性脑缺血或缺血后再灌注最易引起人和动物海马CA1区神经元损伤，几天后发生迟发性神经元死亡，其后果被认为是VD的机制之一［2］。脑缺血后产生的损伤级联反应至少涉及4个不同的阶段，即能量衰竭和兴奋性氨基酸（EAA）毒性、梗死周围除极、炎性反应、程序性细胞死亡或细胞凋亡。

1．EAA的毒性作用

目前认为脑缺血性损伤级联反应大多以能量衰竭和EAA毒性开始。大脑中作为神经递质的氨基酸可分为EAA，如谷氨酸（Glu）、天冬氨酸（Asp）、N甲基D天冬氨酸（NMDA）、红藻氨酸、喹啉酸等，以及抑制性氨基酸，如γ氨基丁酸（GABA）。EAA突触后膜受体可分为NMDA受体（如谷氨酸受体、Asp受体）和非NMDA受体，NMDA受体调节Ca2＋内流，非NMDA受体调节Na＋及Cl-内流。谷氨酸受体过度激活被认为是引起各种神经疾病神经元受损的一个重要环节［3］。Benveniste等发现，大鼠全脑缺血10min后，细胞外谷氨酸可增高8倍。脑细胞内因过量的谷氨酸受体激活，继发钙超载，导致大量氧自由基的产生，使线粒体和DNA以坏死或凋亡形式死亡［4］。使用EAA受体拮抗药，尤其是NMDA受体拮抗药对神经元损伤有一定保护作用。

2．梗死周围除极（PID）

脑梗死后EAA升高，引发细胞进一步除极释放K＋，细胞外K＋引起除极扩散，即梗死周围除极，梗死核心和半暗区释放的钾和谷氨酸像除极波增强半暗区代谢负荷一样触发扩散性抑制，使梗死中心扩展到半暗区。梗死周围除极程度与梗死灶大小有关，药理阻断PID可缩小梗死灶范围，与PID减小呈线性关系。

3．炎性反应

脑缺血后的炎性反应是一个连锁过程，并且与再灌注损伤有关。有学者研究发现多核白细胞（PMNL）在脑缺血区积聚最长可达5周。除PMNL外，单核细胞和巨噬细胞也在脑缺血出现。这些炎性细胞及血管内皮细胞可产生多种细胞因子（如IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IFN-γ、TGF-β1等）与免疫细胞一起参与免疫应答调节，起着损伤与抗损伤双重作用。Wada Isoek等［5］认为，脑脊液（CSF）IL-6可能是VD的生物学标志物。

4．细胞凋亡

大多数研究者认为，脑梗死与细胞凋亡共存，细胞坏死主要位于缺血中心区域，而细胞凋亡是缺血半暗带内细胞死亡的一种主要方式。在细胞凋亡过程中研究最多地是caspases家族与Bcl-2家族，capsases主要是促进细胞凋亡，Bcl-2的表达可阻止凋亡的发生。capsases抑制药能使轻度脑缺血（30min）后的治疗时间窗延长至再灌注后6～9h，为治疗提供时机。另外，p53基因与脑缺血神经细胞凋亡关系也在研究中。

（二）遗传机制

1．Notch3基因

目前研究得比较明确的CADASIL病缺陷基因为Notch基因，它位于第19号染色体短臂（19q12）。突变位于Notch受体端的表皮生长因子（EGF）样重复片段，突变后使Notch受体蛋白积聚，导致Notch3配体枯竭，Notch3信号通路中断［6］。免疫电子显微镜显示：Notch3蛋白积聚并没有位于活检发现的特征性的嗜锇颗粒上，但是与这种特征性颗粒距离很近。Notch3外功能区基因突变是否和这种蛋白积聚有关以及如何导致这种蛋白的积聚仍需要进一步的研究。

2．apoE基因

载脂蛋白E（apoE）是一种多功能蛋白质，在脂类物质的运载及代谢方面起着重要作用。apoE遗传基因具有多态性，ε2、ε3、ε4三种主要的等位基因分别编码E2、E3、E4三种异构体。已有许多研究一致证实，apoEε4为AD的危险因素。近年来国外学者发现apoEε4可增高血TC和低密度脂蛋白水平，从而加速动脉粥样硬化的形成，提高VD患病危险，故认为apoE基因多态性与VD的关系密切。Deborah等检测高龄老年人apoE基因与痴呆或VD的关系时发现，apoEε4多见于AD（22%）、VD（26%），而少见于无痴呆组（7%），且E4／E4和E4／E3型较E3／E3型血浆胆固醇水平要高。这一结论得到许多学者的证实。但Barba等［7］对251例卒中研究证明卒中后痴呆与apoE基因多态性无关。另有一些作者认为，当卒中与症状发生前的AD相遇的时候，可能会出现VD，在这种情况下，apoEε4的频率可能在VD中增加。因此对于apoE与VD之间的关系还有待于进一步深入研究证实。

二、临床表现

（1）病史：既往有动脉粥样硬化、高血压、脑卒中等病史。

（2）症状：①记忆力减退。早期可见记忆力减退，对往事逐渐发生遗忘，思考与判断力出现障碍。②表情。淡漠、呆滞、抑郁、精神恍惚，或有人格改变，情绪易于波动，严重者常夜间谵妄。

（3）体征：可见局灶性神经系统体征，如腱反射亢进、病理反射阳性、假性延髓性麻痹、步行障碍、运动麻痹等。

三、实验室检查

（1）脑电图：发现局灶性慢波。

（2）头颅CT检查：可发现孤立或多发性低密度阴影。

四、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

（1）既往有卒中史。

（2）病程波动，呈阶梯样进展。

（3）常合并有原发性高血压、糖尿病、冠心病、高血脂和其他部位的动脉粥样硬化。

（4）心理检查：提示智商低下（低于85分）。

（5）Hackinski缺血记分7分以上（见表14-1）。

（6）CT、MRI证实为多灶性皮质或皮质下缺血改变。

诊断标准：5分以下为老年性痴呆，3～9分（尤其5～7分）为混合性痴呆，6分以上为血管性痴呆

（二）鉴别诊断

（1）Alzheimer病（老年性痴呆）：脑血管性痴呆与Alzheimer病的临床鉴别诊断见表14-2。

（2）慢性进行性舞蹈病：若痴呆先于舞蹈症状出现，则本病可类似单纯性，诊断需结合家族史。头部CT检查可见尾状核萎缩，侧脑室对称扩大，以前角、体部改变明显。

（3）皮质纹状体脊髓变性：常为迅速进展的痴呆，可伴有肌阵挛、锥体外系体征及脊髓性肌萎缩。脑电多有异常改变，表现在病程中可以出现时程为0．5s的简短的三相漫波复合波，以1s左右的间歇周期性地发放，在疾病早期常不出现，晚期则又消失。CT及MRI可有脑萎缩改变。

（4）慢性硬膜下血肿：是进行性痴呆的一个重要原因，尤其在老年患者中，不一定伴有局灶性神经体征，也不一定有明显的损伤病史。多数患者有头痛。有典型的CT或MRI特征以资鉴别。

（5）颅内炎症性疾病：梅毒、细菌和真菌性脑膜炎、脑炎等可引起痴呆，但结合病史、血清及脑脊液的实验室检查及影像学检查常可鉴别。

（6）营养缺乏和代谢疾病：①硫胺缺乏，常见于慢性酒精中毒和其他营养不良者。主要临床表现为对时间、地点和人物的定向力丧失，近事记忆障碍和虚构。②甲状腺功能低下，常有甲状腺功能低下的系统症状，化验结果可作鉴别诊断依据。③其他，如Addison病、中毒、慢性肝性脑病等应注意结合病史及实验室检查与脑血管性痴呆鉴别。

（7）脑肿瘤：联合性皮质区与边缘系的肿瘤可出现类似痴呆的症状。此类肿瘤常在额叶和胼胝体，头部CT和MRI检查有助鉴别。

（8）脑积水：正常颅压脑积水与高颅压脑积水均可导致痴呆，前者主要为痴呆、步态困难、二便障碍，痴呆的发展较缓慢。后者的痴呆发生较快。结合实验室检查及影像学检查可作鉴别。

五、治 疗

（一）西医治疗

1．预防性治疗

脑卒中的发生和发展与VD的产生有密切的因果关系，对VD的预防关键在于预防卒中的危险因素，如原发性高血压、心脏病、糖尿病、肥胖、吸烟、高凝状态等［8］。其中监控血压为一项重要措施，因长期高血压可致小动脉损害，血管阻力增加，血流量大为减少。但对脑血管病性痴呆的患者，降压时要慎重。研究发现：收缩压控制在135～150mmHg者痴呆不进展，但血压在此以下的则痴呆进展［9］。

2．高压氧治疗

高压下氧在血浆中溶解度增高，在组织中的弥散率和弥散距离增加，可以较快地改善脑组织的缺氧状态，有利于改善患者的精神状态和各种局灶性神经功能损害表现。

3．改善脑循环

（1）尼莫地平：商品名尼莫通，能有效地降低过氧化脂质并清除自由基，口服每次40mg，每日3或4次。尼莫地平注射液每次12～24mg，加入5%葡萄糖注射液750～1 500ml中静脉滴注，开始滴注时每小时1mg尼莫地平，若患者能耐受，1h后增至每小时2mg，每日1次，连用10d后改为口服［10，11］。

（2）肉桂烷马来酸盐：商品名心脑通，新的钙离子拮抗药，每次口服400～ 800mg，每日3次。

（3）脑活灵：改善脑干和耳蜗的供血，每次口服150mg，每日2或3次，或脑活灵每次200mg，加入5%葡萄糖氯化钠溶液250～500ml中，每日1次静脉滴注，连用14～20d。

（4）必来循宁：对抗因5-HT和其受体2作用导致的血管收缩和血小板聚集，改善脑循环，降低血黏度。每次口服200mg，每日2次。

（5）脑通：增加脑血流供应，促进脑部蛋白质合成，片剂每片含尼麦角林（麦角溴烟酯）10mg，每次1片，每日3次；针剂每瓶含尼麦角灵4mg，每次4mg加入5%葡萄糖氯化钠溶液250～500ml中，每日1次静脉滴注，连用14～20d。

（6）阿司匹林：是抗血小板聚集的药物，每次50～100mg，每日3次，具有改善脑循环，预防脑卒中再发作用。

4．改善脑细胞代谢

（1）海得琴：为麦角碱制剂，能扩张脑血管及改善脑细胞代谢。推荐剂量为每次1～2mg，每日3次。

（2）爱维治：每次800mg加入5%葡萄糖氯化钠溶液250～500ml中，每日1次。

（3）静脉脑多肽注射液：从胚胎脑中提取，由神经营养因子、神经肽、氨基酸及核糖核酸等生物活性成分组成。每次10～40ml加入生理盐水250ml中，每日1次静脉滴注，连用15～20d。

（4）脑活素：从猪蛋白提取的注射液，有效成分包括氨基酸和小分子肽类物质，加入葡萄糖注射液250～500ml中，每日1次静脉滴注，连用15～20d。

（5）丽珠赛乐：是国产脑活素。

（6）醋谷胺（乙酰谷酰胺）：能通过血-脑屏障，使大脑功能改善，帮助恢复智能和增强记忆力。

（7）大脑组织注射液（胎脑注射液）：由胎脑组织经生物技术提取而成，内含人脑必需的10多种游离氨基酸和分子量在1万以下的小分子肽，能透过血-脑屏障进入脑细胞，增加脑内毛细血管网密度，调节脑内神经递质、肽类激素及酶的活性。提高思维和记忆能力，参与神经组织的修复。

（8）脑组织注射液：从胚胎脑组织中所提取的器官特异性氨基酸、肽复合物，刺激脑内蛋白合成，调节脑内神经递质、肽类激素及酶的活性，增加脑组织葡萄糖和氧的利用，促进脑细胞功能恢复。每次2～4ml，肌内注射，连用30d，或每次8～20ml加入5%葡萄糖注射液250～500ml中，每日1次静脉滴注，连用15d。

（9）吡硫醇（脑复新）：是维生素B6的衍生物，能促进脑内葡萄糖和氨基酸代谢，增加脑血流量，每次口服200mg，每日3次。

（10）吡拉西坦（脑复康）：是亲智能药物的代表，它是GABA的环状衍生物，能促进神经元ATP的合成。吡拉西坦片剂，每次2片，每日3次，2个月为1个疗程；吡拉西坦注射液4g加入5%葡萄糖注射液或生理盐水500ml中，每日1次静脉滴注，10d为1个疗程，休息1d，继续下1个疗程，观察4个疗程。

（11）胞磷胆碱（胞二磷胆碱）：参与体内卵磷脂的合成，改善脑细胞代谢，促进意识障碍的恢复。每次500～750mg加入5%葡萄糖注射液250～500ml中，每日1次静脉滴注，连用10～20d。

（12）三磷酸胞苷二钠（商品名美络宁）：直接参与磷脂与核酸的合成，营养神经，调节递质代谢。每次10～20mg，肌内注射，每日1次。或每次40～60mg加入5%葡萄糖注射液250～500ml中，每日1次静脉滴注，连用7～14d。严重肝肾功能损害者慎用。

（二）中医治疗

1．辨证要点(https://www.daowen.com)

（1）年老体衰，气虚血瘀，若脑血瘀络，清窍受蒙，灵机呆钝，则出现痴呆。

（2）瘀血内阻，脑气与脏气不相连接，气血不养于脑，日久则精髓渐亏，而发痴呆。

2．辨证治疗

具体分型见表14-3。

［方药述评］

（1）脑精匮乏：方中熟地黄、山茱萸、龟板胶滋补肾阴；巴戟天温壮肾阳；麦冬、五味子滋阴敛液，以助熟地黄、山茱萸之功；石菖蒲、郁金、远志交通心肾，化痰开窍；川芎、丹参行气活血化瘀。以上诸药合用，共奏补脑益髓，养脑醒神之功。

加减：如气虚者加黄芪、党参、白术；肝阳上亢者加天麻、钩藤；痰热盛者加枳实、瓜蒌；血瘀甚者加水蛭、地龙。

（2）肝肾阴虚：方中熟地黄滋肾阴、益精髓是为君药。山茱萸酸温滋肾益肝，山药滋肾补脾，三阴并补以收补肾治本之功。牡丹皮配山茱萸以泻肝火；知母、黄柏相须为用，并配熟地黄、山茱萸以加强滋阴降火之效；郁金、石菖蒲、远志化痰开窍；生龙骨、生牡蛎、珍珠母同用以达平肝潜阳、镇惊安神之效。

（3）心火上炎：黄连解毒汤出自《外台秘要》，是为治疗一切实热火毒、三焦热盛而设，方剂组成为黄连、黄芩、黄柏和栀子。现代药理研究及临床资料表明，本方主要作用包括抑菌作用、解毒作用、止血作用、降压作用、增加脑血流量作用。可提高机体免疫能力，达到抗衰目的。方中的黄连主要成分是小檗碱（黄连素），小檗碱进入血流能影响机体防御功能，增强白细胞吞噬能力，从而提高免疫力；小檗碱还能增强乙酰胆碱的降压作用，直接扩张血管，调整和提高人体代谢功能，改善内分泌。黄芩有中枢性降压作用，能改善脑细胞活性，增强记忆力，调节神经功能。黄柏有降压和扩张冠脉的作用，亦能增强机体的防御能力。栀子可降低血脂，作用于延髓副交感中枢以降压，改善脑动脉硬化，提高记忆力，延缓衰老。方用黄连泻心火为君，兼泻中焦之火；黄芩清肺热，泻上焦之火为臣；黄柏泻下焦之火，栀子通泻三焦之火，导热下行，合为佐使，共收泻火清热解毒之功。石菖蒲、远志化痰开窍；生地黄、玄参相配伍起到清热凉血、滋阴解毒之功；方中加入制何首乌、黄精补肾填精，以充脑髓。现代药理研究证明，制何首乌对血清胆固醇的增高有抑制作用，能减轻动脉内膜斑块的形成和脂质沉积，从而缓解动脉硬化的形成，并具有强壮神经、健脑益智作用。黄精性味甘平，具有滋肾润肺、补脾益气之功，现代研究表明具有抗衰老、耐缺氧、增加代谢、降糖的作用，同何首乌在治疗老年性痴呆和抗衰老这一环节中起到重要作用。

（4）脾肾阳虚：金匮肾气丸为温补肾阳之代表方，也为延年益寿的名方。金匮肾气丸具有良好的抗DNA损伤的作用，提示这种作用可能是金匮肾气丸延缓衰老作用的主要机制所在，也可能是中医补肾抗衰理论的现代机制所在。方中干地黄滋补肾阴，山茱萸、山药滋补肝脾，辅助滋补肾中之阴；并以少量熟附子、肉桂温补肾中之阳，意在微微生长少火以生肾气。郁金、石菖蒲、远志化痰开窍；茯苓利水渗湿；胆南星清热涤痰。

（5）痰浊阻窍：涤痰汤出自严氏《济生方》，功专涤痰开窍。二陈汤燥湿化痰；胆南星、竹茹清热涤痰；石菖蒲、远志开窍醒脑；僵蚕化痰散结。全方共奏涤痰开窍之功，使痰瘀除、脉络脑窍通，五脏清气通于脑，脑髓得养则神清智增。

（6）气虚血瘀：补阳还五汤是以气虚血瘀为主要立论依据，具有通补兼施双重作用的方剂。用治本病，颇切病机。方中黄芪益气扶正，促血运行；地龙、川芎通脉活血，红花、赤芍行血消瘀。诸药同用，集通补于一体，意在使气得补、瘀得化，脉络得以通畅。郁金、石菖蒲、远志醒脑益智、安神开窍；丹参助诸药活血祛瘀。现代药理研究表明，补阳还五汤具有抑制血小板凝聚，改善脑血流，增加脑血流量，改善脑缺血缺氧，提高脑细胞对缺氧的耐受性，以及清除氧自由基等功效，因此，对血管性痴呆患者具有激活、保护和修复神经细胞的作用，从而使脑功能得到恢复。

加减：痰浊盛者加用陈皮、半夏、胆南星、石菖蒲，阴虚阳亢者加用天麻、钩藤、龙骨、牡蛎。

（三）验方精选

（1）降脂复聪丸：石菖蒲、郁金、陈皮、枳实、水蛭粉碎成细末过筛，甘草、半夏、胆南星重复煎煮2h，滤出液混合浓缩成膏，与上述细粉混匀制丸干燥打光即得。每日3次，每次10g，饭后服用，1周为1个疗程，常用4个疗程。本方具有清热豁痰开窍，化瘀通络的作用。

（2）增智汤：茯苓24g，陈皮12g，半夏9g，人参6g，枳实12g，石菖蒲15g，竹茹12g，桃仁12g，川芎15g，红花12g，丹参24g，赤芍15g，龟板胶15g，何首乌20g，枸杞子15g，甘草6g。每日1剂，水煎分两次服。心肝火盛，烦躁者加黄连9g，龙胆草12g。2个月为1个疗程。本方具有祛痰化瘀、补脑开窍之功。

（3）增智合剂：人参、陈皮各10g，天麻、川芎、熟地黄、仙茅、水蛭各15g，女贞子、枸杞子、黄精各25g，山茱萸、肉苁蓉、石菖蒲各50g，何首乌40g，丹参30g。阴虚火旺者加龟甲、鳖甲、牡丹皮、黄柏；心脾两虚者加炒白术、夜交藤、百合；肝阳上亢者加钩藤、杜仲；痰迷心窍者加胆南星、瓜蒌、天竺黄，去人参、熟地黄、山茱萸、何首乌、女贞子、黄精；髓海不足者加菟丝子、猪脊髓、鹿角胶；瘀血加红花、三七；瘀热攻心者加大黄、赤芍；失眠者加酸枣仁、柏子仁、远志、琥珀、龙齿；脾虚者加茯苓、炒白术、山药；血虚者加阿胶、龙眼肉；饮食不振者加白蔻仁、砂仁、焦三仙。

（四）中成药

（1）银杏叶片：每次20mg口服，每日3次，用药总疗程为6个月。银杏叶制剂能改善微循环，具有抗自由基、抗血小板活化因子、稳定细胞生物膜、改善细胞代谢及提高机体免疫力等作用，能促进患者原发病的恢复。

（2）络舒康胶囊：每次3～5粒，每日3次，空腹温开水冲服，30d为1个疗程，共治疗2个疗程。络舒康胶囊由黄芪、西洋参、水蛭、川芎、无花果、石菖蒲、决明子、山茱萸等中药组成，具有益气活血、健脑益肾的作用。络舒康胶囊能明显改善患者的智能状态和行为能力，使治疗后MMSE及HDS积分增加，使记忆、计算、识别、理解、行为能力及语言功能明显改善。能明显降低血液黏稠度，使血液流变学的大部分指标明显改善，促使血栓溶解，改善脑血循环，恢复缺血脑组织的血管再通和血液供应，保护神经细胞，防止变性坏死，对受损的神经细胞有明显的修复作用。

（3）仙龙胶囊：每次2粒口服，每日3次，1个月为1个疗程，连用2个疗程。仙龙胶囊由人参、天麻、石菖蒲等药物组成，具有补虚增智、平肝息风、活血祛瘀、化痰开窍之功。现代药理学研究表明仙龙胶囊有增强VD患者胆碱能神经系统功能，改善氧自由基代谢，调节NO功能、减轻其兴奋性神经毒性等作用。

（4）青龙胶丸：每日3次，1次2～4粒，饭前20～30min服用，治疗2个月为1个疗程。青龙胶丸是用东北白眉蝮蛇蛇毒为主配制而成的复方口服胶囊制剂。经动物实验和临床研究证实其有降低凝血因子Ⅰ，降低血液黏度、抗疲劳、抗衰老、增强机体免疫功能等作用。对脑血栓、脑缺血、高黏血症等有较好的治疗效果。

（5）天麻素复方颗粒：1袋含天麻素2．6mg，每天3次，12周为1个疗程。天麻素是从天麻中提取的，天麻素复方颗粒包含天麻素和其他6种中草药成分。研究发现，天麻素有可能增加血管性痴呆患者的局部脑血流量，治疗卒中后轻中度血管性痴呆有效，可改善患者的记忆、定向、语言功能和卒中对患者造成的其他不良影响。

（五）单味或复方注射剂

（1）醒脑静注射液：10～20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，每日1次，14d为1个疗程，休息3d后可开始第2个疗程。醒脑静注射液是在传统中药“安宫牛黄丸”的基础上改进而成的，主要由麝香、郁金、冰片等组成。现代药理研究证明：本方中麝香可显著减轻脑水肿，增强中枢神经系统对缺氧的耐受性，改善脑循环。冰片吸收迅速，能在短时间内通过血-脑屏障，且在脑内蓄积时间长，量也相当多，从而改善脑部缺氧缺血状况，对痴呆症有良好的治疗效果。

（2）清开灵注射液：40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中，每日1次静滴，14d为1个疗程，休息3d后可开始第2个疗程。清开灵注射液是在安宫牛黄丸基础上研制而成的，具有清热化痰、祛瘀通络、醒脑开窍等作用。通过静脉给药，可通过血-脑屏障，直接作用于脑部。

（3）复方丹参注射液：复方丹参注射液20ml加入10%葡萄糖注射液500ml中，每日1次静脉滴注，连续给药14d。现代药理研究表明丹参中的丹参素能显著增加毛细血管网数，加速血流，从而使微循环功能恢复。同时还可降低血浆乳酸含量，可改善因细胞缺氧所致的代谢障碍。丹参还有降低血浆黏度、调节细胞电泳率及血细胞比容、抑制血小板聚集、抗血栓作用。降香为理气行血药，其有效成分黄酮有降低胆固醇的作用，其主要成分β-没药烯等可抗凝抗血栓形成。两药合用，对血瘀证患者血液的“黏、聚、滞”起到良好的治疗效果。

（4）参麦注射液：40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，每日1次，共10d。参麦注射液由红参、麦冬组成，麦冬具有提高记忆力及调节内分泌和抗氧化作用。参麦注射液尚有阻止钙离子向细胞内流动的作用，故可选择性扩张血管、增加脑血流量、改善脑能量代谢，同时能抑制氧自由基的生成，对细胞溶酶体膜有稳定和保护作用，故可改善血流变性质，降低血液黏度，抗脂质氧化，增加脑血流量，从而改善患者的智能状况。

（5）脉络宁注射液：20ml加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250ml内静脉滴注，每日1次，20d为1个疗程。脉络宁注射液是一种脑循环代谢改善剂，具有扩张血管、改善循环、增加血液量及抗凝血、溶血栓、改善血液流变学指标等作用。

（六）针灸疗法

1．体针

（1）针刺取穴以神庭、百会、风池、神门、大钟为主穴。手法平补平泻。针刺每日1次。

（2）患者取仰卧位，于颞部耳尖直上入发际2寸处为第1针，以此为中点同一水平向前后各1寸处分别为第2、第3针。用30号1．5～2．0寸毫针，针尖向下与头成15°～20°缓慢捻入，深度为1．0～1．5寸。行先捻转后提插手法，患者有局部麻胀或胀痛感，或此种感觉向头各部放散。四神聪平刺0．5～0．8寸，快速捻转法，每日1次。

（3）第一组取人中、四神聪、神庭、本神、足三里、太溪、悬钟；第二组取百会、大椎、命门、肝俞。采用28号1．0～1．5寸毫针，用捻转与提插补法，要求患者有针感。两组穴位交替使用，针灸并用，其中肢体穴位以艾炷直接灸为主，头部穴位以针刺为主。

（4）取穴百会、人中、神门、肝俞、肾俞、三阳交、足三里。各穴平补平泻，得气后留针15min，达200／min左右，连续行针2min，每隔15min再次行针，重复3次后出针；内关直刺0．5～1寸，捻转提插泻法，施手法1min；继取人中，向鼻中隔方向斜刺0．3～0．5寸，用重雀啄法，致眼球湿润或流泪为度；再刺三阴交，沿骨内缘与皮肤呈45°斜刺进针1．5寸，行提插补法。治疗2个月为1个疗程。

2．电针

（1）取穴以国际标准化头针方案为标准。具体取穴：MS5顶中线，MS1额中线。均用28号1寸毫针，与头皮成150°刺入头皮，深度以达到帽状腱膜下为宜，针刺时略提插捻转，得气后，接通电针仪。电针治疗30min，每日治疗1次。

（2）取四神聪、风池、内关，以30号毫针针刺，得气后接通电针仪，治疗30min。

（3）主穴取四神聪、本神、神庭、人中，配穴取太溪、绝骨、足三里、丰隆、肝俞。主穴用电针，施以连续波，频率为45～60／min，刺激量以患者能耐受为度，治疗30min。太溪、绝骨、足三里施以提插补法，丰隆、肝俞施以提插泻法，留针30min，中间行针1次。每天治疗1次，连续5d，休息2d，6周为1个疗程。

3．眼针

（1）主穴：肾俞。肝肾亏虚加肝俞；脾肾两虚加脾俞；心肝火盛加心俞、肝俞；痰浊阻窍加脾俞、胃俞；气滞血瘀加心俞；半身不遂加上焦区、下焦区；口眼斜加上焦区。

（2）方法：用31号25mm毫针，进针后手法刺激得气，间隔5min刮针柄1min，留针20min。每天1次，连续5d后休息2d，再继续治疗，共观察42d。

（七）预后与转归

（1）控制脑血管疾病的各种危险因素，包括动脉硬化、高血压、糖尿病、心脏病和高血脂等，对改善脑组织的血液灌注，维护大脑代谢正常，预防痴呆的发生具有积极的意义［12］。

（2）对本病要做到早期发现、早期治疗，并向家属或轻度患者做好宣传工作，以求合作，共同做好防治工作。除药物疗法外积极进行脑力锻炼和体力锻炼，多参加集体活动以及读书、看报、听音乐等，使大脑接受外界各种刺激以保持兴奋状态，这对于防止精神衰退有重要价值。

（3）预防并发症：常见并发压疮、肺部感染、泌尿系感染等。预防并发症的首要措施是提高机体抵抗力，除保证所需营养外，还应积极促其运动，卧床者协助翻身及肢体功能锻炼。

（4）谨防便秘：临床观察发现3d未排便者，其烦躁不安或呆滞症状有加重趋势。预防措施是调节饮食或行下腹部按摩。

（5）功能锻炼：此项工作应在病情平稳无合并症的情况下进行，包括脑力活动训练、步态训练。

（6）密切观察病情变化、严防意外发生：因有发生烧伤、摔伤、迷失方向等意外的可能，必须注意守护，外出应有人陪伴。

（八）难点与对策

血管性痴呆是造成老年人痴呆的常见重要原因。有结果显示，多发性脑梗死、双侧脑梗死（皮质与皮质下）、颞叶梗死与痴呆的发生呈正相关；梗死面积大小和部位与血管性痴呆的发生更密切；多发性脑梗死血管性痴呆最常见。血管性痴呆的发生机制复杂，脑梗死、脑白质病变、脑萎缩均参与血管性痴呆的发生；同时，随着血管性痴呆病情加重脑梗死面积也会越来越大，脑萎缩日益明显。所以，在积极预防血管性痴呆患者脑血管疾病危险因素的同时，应加强其认知功能的锻炼。

对于血管性痴呆的治疗，目前国内外尚无特殊疗法。但是可针对不同的患者采取针对性的综合防治措施，采取中西医结合方法积极进行治疗，可以控制病情、阻止和延缓病程的进展。

综观近年来中医药对VAD认识与治疗的进展，中医药有缩短病程、提高疗效、改善症状、安全可靠等优势。但是，中医药对VAD的研究尚有许多不足之处，如科研设计方案不够严密，研究较为分散，辨证与疗效标准不统一，实验研究基础相对薄弱等。因此，今后的研究方向在于进一步开展大规模的老年痴呆病的流行病学调查，进一步验证推广有关老年痴呆病的辨证、诊断、疗效判定标准，运用多种现代化手段进行实验研究和基础研究，在中西医结合的基础上进一步推进中医药对VAD的辨证施治，提高临床疗效。

参考文献

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［12］Moroney JT，Bagiella E，Desmond DW，et al．Risk factors for incident dementia after stroke：role of hypoxic ischemic disorders．Stroke，1996，27（8）：1283-1289