植入ICD或CRT后的注意事项和随访内容与普通心脏起搏器有什么不同吗？
植入术前、术后的问题
88.起搏器植入术前需要注意什么事项？
手术前首先应做好充分的健康宣教工作，使患者了解植入起搏器的目的、意义和大致的手术过程，缓解患者思想顾虑和紧张情绪。因手术使用局部麻醉，所以术前不必禁食，可正常饮食。要保证充足的睡眠，必要时手术前一晚给予安眠药物帮助睡眠。手术前需完善一些必要的化验与检查，如血常规、出凝血功能、血生化指标、胸片、心脏超声等。
另外，由于需要植入三腔起搏器的患者，一般都存在心力衰竭，故通常需要先用药物控制心力衰竭的症状，使之至少能够平卧2～3小时不气急，以保证手术顺利完成。
需要植入起搏器的中老年患者合并冠心病、阵发性房颤的较多，因此大多在服用抗血小板药物（如阿司匹林）或抗凝药物（如华法林）。以往认为服用这些药物后患者在术中及术后发生局部伤口渗血的机会会增加，但临床实践及相关临床研究证实术中通过加强止血和采取压迫等措施，通常不会明显增加伤口出血的机会。例如笔者所在医院并没有让患者停用这些药物，却未见局部出血风险增加。当然，如临床医生认为患者能够暂时停用这些容易导致渗血的药物，则可在术前暂时停用，术后再恢复使用。
89.安装起搏器的手术危险吗？手术一般需要多长时间？
在人们眼里，进行心脏手术总是一件很复杂、危险的事情。目前植入心脏起搏器都是心脏内科医生能独立完成的工作，说明手术创伤很小。人工心脏起搏器问世已有60多年，目前植入技术和流程已相当成熟。该手术属于精细的微创手术，皮肤约4厘米的切口，都在皮下操作，不涉及肌肉、肋骨或开胸等，因此相对简单、创伤很小，风险也相对较小。一般30分钟左右即可完成整个手术过程。
植入心脏除颤器的手术时间基本同普通起搏器，而植入三腔起搏器时虽然创伤同普通起搏器相仿，但由于其中植入左心室电极导线的手术比较复杂，需要花费较长的时间，因此整个手术需要1～3小时不等。
一般常见的与手术相关的并发症为气胸和局部皮下囊袋的血肿等，经及时处理后均无后遗症。对于某些特殊情况，如静脉血管畸形、严重瓣膜病变、心腔异常扩大等，手术操作则存在一定难度，手术时间较长。此外，对于严重的心跳过慢患者，电极植入过程中可能会发生心搏骤停，风险较大，但发生概率极小。对于该类患者，必要时可预先植入临时起搏器“保驾”，以确保手术过程的顺利进行。
90.起搏器植入术是全麻还是局麻？术中需要注意什么事项？
局麻。绝大部分患者手术时在切口处行局部麻醉即可完成整个手术过程。
患者在术中应尽量放松心情，闭目养神，想象一些美好的事情。不必过多关注医生的手术操作过程，亦不宜过多地与手术医生对话，以免使之分神，且容易导致感染。术中保持放松的平卧姿势，尤其是上肢不能活动以免污染手术视野。下肢可适当稍许活动。术前最好排尿一次，以免术中尿急而耽误手术的进程。
制作囊袋时可能会产生瞬间疼痛，不必过分紧张。越紧张，越对疼痛敏感。而植入三腔起搏器的心力衰竭患者尤其需要放松，以免术中诱发急性心力衰竭，导致手术不能正常进行。对于对痛觉较为敏感的患者，术中可能需要使用镇静药物缓解疼痛；而对于少数阿尔茨海默病（老年痴呆）或其他情况无法静卧、配合手术的患者，则需要在静脉麻醉下尽快完成手术。
91.起搏器植入术后需要卧床多少时间？
起搏器植入术后并不强制卧床，除非患者想要术后卧床休息一段时间。
相当一部分医院因为植入医生的手术习惯等，要求患者术后卧床至少24小时，想当然地认为平卧会降低电极脱位的发生率，但这是没有科学依据的。长时间卧床的主要弊端是形成下肢静脉血栓，并可能由此导致肺栓塞等严重并发症，后者甚至可能导致猝死。由于植入起搏器的患者多为老年人，长久卧床更容易发生下肢静脉血栓。另外，强制久卧床还会导致肌肉酸痛、排尿困难、便秘甚至肠梗阻等。
笔者目前所在的医疗中心一般主张起搏器植入术后适当卧床休息3～6小时，以缓解紧张情绪，随后即可正常坐位、站起进食和大小便等，不必刻意平卧过长时间。
92.起搏器植入术后到出院前需要注意什么事项？
植入普通起搏器后若无特殊情况1～2天即可出院，在此期间通常需做一次胸部X线检查，观察起搏导线是否脱位及有无气胸等。术后1～2天可能会出现低热及安置起搏器部位的局部疼痛等，对此不必担心，通常数日后会逐渐消失。需留意患者有无呼吸困难、伤口是否渗血渗液或肿胀饱满等。患者可正常生活但应避免植入侧上肢的剧烈甩动，可学习自测脉搏，了解自身心率的变化。
对植入除颤器和三腔起搏器的患者，对于药物等的使用需要与医生进行充分的沟通，因为起搏器只是整个病情治疗中的一个手段而已，其他治疗方式必须同时进行，不能偏废。
93.植入的起搏器在出院后如何“保养”？
部分安装起搏器的患者被过分限制了手术侧的肢体活动及日常生活，这不利于机体和心理状态的恢复，而早期功能锻炼有利于局部血液循环、促进切口愈合，并可防止肢体功能障碍。因此安装起搏器后不必对其过分关注，可恢复正常工作与生活，正常饮食，保持充足的睡眠，适当补充维生素与蛋白质，以提高机体的抵抗力，促进伤口尽快愈合。需注意观察伤口是否有局部隆起红肿、发黑、渗液等异常，观察局部皮肤张力的变化，尤其是比较消瘦的患者，以免由于囊袋内张力过高引起局部皮肤破损。一旦发生异常应及时到医院检查。对乳房丰满的女性患者应注意穿戴胸罩，避免起搏器随乳房的重量而下坠，引起局部疼痛甚至起搏器下坠穿破皮肤。切勿反复搓揉囊袋表面皮肤或旋弄皮下组织内的脉冲发生器。安装起搏器后需避免撞击胸部或会发生肢体冲撞的运动，如拳击、武术、橄榄球等；避免直接碰撞起搏器埋置部位，避免做突发的剧烈活动，如剧烈重复甩手、从高处往下跳等。
此外，安装起搏器的患者外出时应携带起搏器识别卡，如就医或通过机场安全门时，将识别卡出示给医生或检查人员，便于采取医源性的预防措施或解除金属警报以通过检查。
94.植入起搏器后会影响我的日常工作和生活吗？
植入心脏起搏器不会影响植入者普通的日常生活与工作，包括慢跑、游泳等一般运动，乘坐飞机、火车，出国旅游等均可照常进行。现代起搏器在设计时都具有抗干扰性能，因此对日常生活经常接触的民用和办公用电器不必担心，可以照常使用，如插座、电视、音响、微波炉、电热毯、传真机、复印机和电脑等。通常建议不要将手机放置在植入起搏器侧的上衣口袋，接、打手机应使用植入起搏器对侧耳朵（图37）。对于某些特殊的工作环境，如长期处于商场、机场的安全检测装置旁，电焊工、高压变电站工作人员等，应与植入医生共同评价工作环境对起搏系统的影响。不要接近强电场、磁场源，如：雷达、电视发射塔、弧光焊机等，如果距离这些强电磁场过近，可能会影响起搏器的功能。一些常规的医疗器械检查，如透视、拍X线片、CT等均不会对起搏器造成影响；其他如透热器、高频电刀和体外电波碎石等都可能对起搏器造成影响（图38）。当医生准备使用这些医疗设备时，应告之医生已安置了人工心脏起搏器，相信他们会做出适当的处理。
随着磁共振兼容起搏器的诞生，核磁共振检查不再是起搏器植入患者的禁忌。但现有MRI兼容起搏系统只有在限定条件下才是安全的。如：接受MRI扫描应在植入起搏器6周后；MRI扫描时需打开MRI“On” 模式，扫描区尽量高于第1颈椎和低于第12胸椎，静磁场强度1.5T；术中严密监护患者生命体征、进行可视对讲等。因此对植入磁共振兼容起搏器的患者拟行核磁共振检查，需放射科医生和心内科医生的配合，以制定一套合理、规范的检查流程。
图37 起搏器植入术后患者可进行日常生活
图38 可能影响起搏器正常工作的医学诊疗项目
95.起搏器植入术后为什么需要随访？
与其他手术不同，植入起搏器后终身需要定期门诊随访。起搏器植入术只是治疗的开始，而整个治疗过程则有赖于起搏系统的正常工作。国内普遍存在重植入、轻随访的现象，植入而不随访, 犹如“生而不养育”。
随访的目的有四个：①术后早期观察有无手术本身的并发症，如：囊袋积血、皮肤感染破溃等。这些患者自己也容易发现。②观察植入的起搏系统工作是否正常，如感知、起搏阈值异常，导线脱位或微脱位，起搏器电池耗竭等，很多时候这些功能出现的异常患者自己不一定能发现（尤其是非起搏依赖患者）。③了解患者是否适应设置的起搏参数，如起搏频率等。后者通常设置为60次/分，但并非适合所有患者。④对于植入除颤器和三腔起搏器的患者，需要针对患者心脏基础疾病和心力衰竭等病情的变化进行相应的药物调整等。
96.起搏器植入术后随访哪些内容？
起搏器植入术后随访主要包括临床随访和程控随访两个方面。临床随访主要观察伤口愈合情况、患者是否存在不适症状（可能由起搏器综合征或起搏器参数设置不当引起）等，必要时需行胸部X线检查以观察起搏导线是否在位。另外，对患者的基础心脏疾病也需要进行定期随访和药物调整等。而程控随访则需通过特殊的程控仪进行，如图39所示。各个厂家的起搏器都有其对应的程控仪，将程控探头置于起搏器囊袋皮肤表面，即可进行体外询问（interrogation）与测试，了解电池电量剩余情况、起搏器的工作模式、起搏导线感知及阈值等参数正常与否，以及通过事件回顾了解患者心律失常的发生情况、种类及持续时间等，以指导药物干预和起搏系统相应功能的调整。检测过程由起搏器工程师进行体外遥控，除了检测起搏导线参数时可能会有短暂的心悸不适，一般不会带来任何痛苦，操作简单、方便。可根据检测结果调整起搏导线参数、起搏器工作模式的相关参数等；同时根据每个患者具体心跳情况，在确保安全的前提下，优化起搏器工作状态，使之省电、节能，且能达到最佳效果。
图39 通过程控仪进行程控随访，左下图为起搏器程控仪，右下图为程控界面图
对于某些起搏电极导线发生“微脱位”的情况，通过调整相关参数的设置即可解决问题，无须再动手术，无创伤性。起搏器使用年限接近电池寿命（如单腔起搏器8年左右，双腔起搏器6年左右）时更应加强医院随访。医生会判断何时需要更换起搏器。
97.安装起搏器后需要间隔多少时间去医院检测一次？
起搏器植入术后1～3个月内是各种可能的并发症相对高发的时段，因此一般建议术后1个月、3个月、6个月各去医院检测一次，以后每年定期检测一次即可；对于植入除颤器和三腔起搏器的患者，通常要求每半年随访一次。当然，若出现心悸、头晕、黑矇甚至晕厥等症状，应及时就诊。临近更换期应加强随访，每3个月左右随访1次，以免因起搏器电池耗竭而发生危险，尤其是起搏器依赖的患者。
远程监测技术的应用很好地弥补了常规门诊随访的不足。目前多个公司都有具备远程监测功能的起搏器。远程监测系统包括终端设备、公共移动电话系统（GSM无线网络）和数据处理中心三个部分，不但每天定时传输起搏器电池状态、电极导线的状态等，还将诸多信息包括心律失常等疾病事件（如房颤、心力衰竭加重等）、起搏器治疗情况（如起搏比例等）及时通过无线网络传输给植入或随访医生，缩短了医生和患者之间的“距离”。一旦有意外事件，起搏器会发出报警信息，及时告知患者至医院就诊处理。可及早发现问题，从而使患者得到及时的干预和治疗。因此，对于植入带有远程监测功能起搏器的患者，应学习、掌握正确使用该系统的方法，以保证移动信息发射器24小时都可以接收和发射信息，真正做到实时监控。此外，远程监控系统只是一个监测工具，它不是一个治疗工具，不能更改起搏器参数的设定，如出现任何不适症状，仍需到医院进行程控检测。尤其当发生“紧急”报警事件后，应及时行诊室随访，适时调整药物及相关参数，以保证起搏装置安全有效地工作。
98.装了起搏器是否就成了机器人？心脏的功能就“废”了？
简单地说，起搏器主要适用于有临床症状的“心跳过慢”患者。这些患者由于各种原因出现了心脏传导系统异常，但其中大多数患者心脏/心肌本身的功能还是良好的。就好比一台机器，仅点火机出了点故障，其他各部件的工作状态还是正常的。起搏器就起到一个“点火机”的作用，适时发放脉冲，而整个心脏泵血仍然依靠心脏自身的收缩功能。因此装了起搏器完全不同于“机器人”，心脏功能也不会因此“荒废”。应保持正常的运动状态，提高心脏储备。
另外，很多患者的心脏跳动并非完全依赖起搏器，起搏器只是在患者自身心率低于起搏器设定的基础起搏频率（如60次/分）时偶尔工作。
对于植入除颤器的患者，患者心率通常并不慢，因此并不需要心脏起搏。一般除颤器设定的起搏频率为40次/分，因此，很多时候是看不到起搏器工作的。但实际上，除颤器在时时刻刻监测着患者心率的变化，一旦出现心跳过慢（如心率＜40次/分）或过快（如心率＞180次/分），ICD就会发放脉冲进行起搏或发放高能量电能进行电击治疗。
99.装了起搏器后还需要服用药物吗？
首先，与植入心脏支架不同（术后至少服用1年的抗血小板药物以防止植入的支架内发生血栓），植入起搏器后不需要为植入的起搏器服用任何药物。诸如排异药、消炎药、抗血栓药等，均无须使用。
但是，起搏器解决的仅仅是“心跳慢”的问题，而植入起搏器的中老年患者大多同时患有其他疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，起搏器不能治疗。针对这些疾病仍需依赖相应的原有治疗方案，不能因装了起搏器而随意停用。
对于慢快综合征患者（既存在发作性快速心律失常，如常见的阵发性心房颤动，又有快速心跳发作后的心跳缓慢及停跳），植入起搏器本身就是为了解决治疗上的矛盾。装了起搏器后，因为有了起搏器的“保驾”，可以放心地服用治疗心跳发作性加速的药物，或者将原有抗心律失常药物加量，以减少快速房性心律失常的发生，缓解患者心悸症状，改善生活质量。
当然，对于植入除颤器或三腔起搏器的患者，由于大多有严重的心脏基础疾病，因此，必须针对所患心脏疾病相应地进行其他治疗（主要为持续的药物治疗）。
100.起搏器植入侧上肢如何进行活动？术后活动时需要注意什么？
过度约束肢体活动可导致相关肢体肌肉萎缩，关节韧带粘连及僵硬度增加，影响正常肢体功能，使患者康复时限延长，同时静脉血栓形成的概率也增加。早期功能锻炼有利于局部血液循环，能促进切口愈合，并可防止肢体功能障碍。因此，起搏器植入术后应尽早恢复正常生活，术后6小时内如无不适即可下床，适当活动手术侧肩关节，包括上肢及肩关节的伸屈、内旋运动及轻度的提肩动作；24小时以后活动幅度逐渐加大，如做洗漱、梳头等动作；以后逐渐进行散步、钓鱼、打保龄球等活动。2～3周后恢复手术侧上肢高举过头的活动，但手术侧上肢及肩关节应避免做突发的剧烈活动，如突然剧烈地上举、突然地过度外展、剧烈重复地甩手或从高处往下跳等，以免导线发生移位。
普通起搏器植入术后适当的有氧运动是安全的，如慢跑、跳舞、游泳、网球、骑车、驾车、太极等，有助于心肌保持良好的收缩功能。在心脏专科医生的指导下甚至可以进行部分高强度的运动，如马拉松赛跑、潜水等。对于潜水者而言，在深达18米的海水下，起搏器仍可正常工作，在40米深的水压下起搏器开始变形，故植入起搏器的患者潜水深度一般不应超过30米。同时，还需避免撞击胸部或进行存在肢体冲撞的运动。
101.如何自己判断起搏器功能正常与否？
患者都希望自己能够判断植入到体内的起搏器工作正常与否，但遗憾的是，目前临床上患者尚不能自行判断起搏系统功能是否正常。由于患者缺少常规的医疗检测设备，如听诊器、心电图仪、起搏器程控仪等，最简单的判断指标便是自测脉率或主观的感觉。
●自测脉率：对于严重的心跳过慢、依赖起搏器维持正常心率的患者而言，一旦感觉到心跳或自测脉率明显变慢时，需警惕起搏器功能发生了异常。当发生起搏导线脱位、导线断裂、误感知肌电信号、心肌穿孔、起搏器电池耗竭等情况时都会引起起搏频率的异常；而对于非起搏器依赖的患者，往往难以自我发现起搏器功能异常。若反复出现心跳过快、心律不齐等症状，多为本身心脏疾病所致，也有一小部分患者可能是起搏器功能异常所致，如起搏器介导心动过速、起搏导线感知不良、起搏器自动模式转换功能未开启等。
●主观的感觉：若头晕、黑矇、晕厥等植入起搏器前的症状再度出现，应及时到医院就诊，排查起搏器工作状态。
总之，患者自我判断起搏器功能正常与否的手段有限，准确性不高。应至起搏器植入医生处定期随访。起搏器程控仪对起搏器各项性能的检测，才是判断起搏系统功能正常与否的“金标准”。
102.起搏器的输出频率可以随意调节吗？白天和晚上可以设置不同的次数吗？
答案是确定的。
起搏器的输出频率是指起搏器每分钟发放电脉冲的次数，包括基础起搏频率、上限跟踪频率、滞后频率等。通常所说的起搏频率是指基础起搏频率。起搏器的基础起搏频率也称下限频率，为最常用的可调节参数，可调范围在30～170次/分，出厂时一般设定在60次/分。起搏器的上限跟踪频率指起搏器感知到快速心房活动时所能出现的最快心室起搏频率，所以又称最大跟踪频率。上限频率限制的目的是防止心室跟踪起搏过快。出厂时设定的上限频率常为130次/分，可调范围为90～180次/分。滞后频率是为了尽可能地鼓励自身心跳，一般要比基础频率慢10～15次/分。
不同患者对频率的要求不完全相同，如有些患者已长期适应较慢的心跳，而有些患者心脏功能不佳，可能需要较快的心跳才能满足全身重要脏器的血流灌注，因此，需要根据具体患者的情况调整起搏器的输出频率。
现代起搏器大多带有睡眠频率功能，即人为地将白天和夜间设为不同的基础起搏频率。患者夜间睡眠期间心率会自动降为较低的频率（一般比白天慢10～15次/分），这样既可满足患者夜间较低的基础代谢需要，又可鼓励自身的心跳，节省电能，延长了起搏器的使用寿命。
103.术后发现脉搏慢于60次/分一定是起搏器出了问题吗？
术后不少患者喜欢通过血压计或自测脉搏观察自己的心跳次数。但有时会发现脉搏慢于60次/分，因此非常紧张，担心起搏器出现了故障。实际上，起搏器出现故障的概率是很小的。起搏器植入术后脉搏慢于60次/分的常见原因包括以下几项。
●患者本身存在心律失常：如常见的室性或房性早搏，在植入起搏器的老年患者中几乎都存在。这是导致脉搏慢的最常见原因。早搏这一次的心跳通常脉搏是摸不到的。这是由于早搏时心脏提前收缩，此时心室内血液尚未充分充盈，因此早搏这一次射出的血量就少，达不到动脉的远端，因此就不能触摸到脉搏的搏动。例如患者的心率为60次/分，如果包含了10次早搏，则能摸到的脉搏次数就是50次/分，但此时的心脏跳动次数实际上是60次/分。
●起搏器本身设置的频率低于60次/分：如前所述，起搏器基础频率是可以人为调节的，若手术后由于种种原因，将频率调节在低于60次/分的情况下，脉搏频率就可能低于60次/分。此外，由于睡眠频率功能、滞后功能等现代起搏器功能的开启，也会导致脉搏频率低于60次/分。而ICD患者设置的基础起搏频率通常均为40次/分。
●血压计或自测脉搏并非精确：经常会被患者问及为何自己的心跳为58次/分或59次/分，相信这是由测量误差导致的。
●起搏电极导线故障、起搏器电池耗竭等：也可能导致脉搏变慢。只是相对于上述常见原因，这是非常少见的。
因此，术后发现脉搏慢于60次/分并非一定是起搏器出了故障。单凭脉搏变慢，无法判断起搏器工作正常与否。应该到起搏器植入医生处随访，通过程控仪检测来判断起搏器工作正常与否。
104.术后发现脉搏不规则是起搏器的问题吗？
仅根据术后脉搏规则与否是无法判断起搏器是否正常工作的。首先，现代起搏器都以按需模式起搏，即设定一个基础频率，当自身心率低于设定的频率，起搏器以设定的基础频率发放脉冲，以此决定心跳与脉搏频率；当自身心率高于设定的频率，起搏器不发放脉冲，心脏根据自身节律工作。由于自身心率会受多种因素的影响，如窦性心律不齐、早搏、心房颤动与扑动等，都会导致脉搏不规则，而此时的脉搏其实与起搏器本身并无直接联系。其次，现代起搏器具有多种仿生理功能和自动化功能，如频率滞后功能、睡眠功能、频率应答功能、自动模式转换、自动阈值和感知管理等。当启用这些功能时，起搏器的工作频率会根据具体情况调整，以减少不必要的起搏、更好地适应人体的生理需要。由此也可能引发脉搏不规则的现象。
因此术后发现脉搏不规则不一定是起搏器的问题。然而，对于起搏器完全依赖的患者，突然发生脉搏不规则，则存在起搏器功能障碍的可能；间歇性的起搏与感知功能障碍亦可引发脉搏不规则。因此，当术后发现脉搏不规则，应适时去起搏器门诊进行起搏器程控检测，以明确是否存在起搏系统故障；另外，对存在的心律失常应进行相应的治疗，如针对房颤的抗凝治疗等。
105.发现术后脉搏快于60次/分，是起搏器功能有问题吗？
术后脉搏快于60次/分，大多不是起搏器功能的问题。常见的原因包括：①当自身心率超过起搏器设定的基础频率（一般为60次/分）时，心脏按照自身固有节律工作，此时的脉搏必然超过60次/分。②房室传导阻滞而窦房结功能正常的患者植入双腔起搏器后，若自身心房频率大于60次/分，则心室起搏跟踪频率亦会大于60次/分。③对于某些心功能不全患者，常常人为地将基础频率调至70～75次/分，以增加心搏出量，改善重要脏器血流灌注。④当快速房性心律失常发生模式转换时，模式转换后的基础频率往往会高于60次/分（一般设定在70～80次/分），以减少频率突然下降导致的心悸不适感。⑤当植入带有频率应答功能的起搏器后，若身体活动强度增加或呼吸频率、潮气量增大时，起搏器会自动调快基础起搏频率，以符合人体正常生理变化。⑥一些为了预防房颤而超速起搏心房的功能启用时，也可能发生脉搏快于60次/分。
当然，起搏器植入术后脉搏快于60次/分，也有可能是发生了起搏系统功能障碍，如起搏导线感知不良和起搏器介导心动过速（PMT）等。但相对于上述其他生理、正常的情况，起搏系统障碍在脉搏增快的原因中是很少见的，即或是，大多也能够通过程控方法轻松解决。
106.植入起搏器后可以正常使用家用电器吗？
现代起搏器都具有抗干扰性能，因此对日常生活经常接触的家用电器不必担心，可以照常使用，如插座、电吹风、电动剃须刀、电热毯、电熨斗、电风扇、电视机、音响、电冰箱、洗衣机等，只要没有漏电，一般不会影响起搏器的功能。微波炉、电烤箱等只要操作正常，一般也不会影响起搏器。但具有磁性的收录机、磁化杯等应尽量在距心脏起搏器15厘米以上的距离使用。其他的一些家用电动工具，如操作得当，一般也不会对起搏器功能造成干扰。如在操作电器过程中发生头晕、眼花、心慌等不适，尽快关闭并远离这些电器，起搏器即可迅速恢复原来的工作状态。(https://www.daowen.com)
107.植入起搏器后还能使用手机、电脑等电子设备吗？
现代起搏器的设计中安置了特殊的电容式滤波器，可以阻挡大多数移动电话对其产生的影响。但为了安全起见，一般建议在起搏器植入部位的对侧耳边使用移动电话呼叫或接收信息，在起搏器与移动电话之间至少保持15厘米的距离，不要在起搏器植入部位同侧胸壁或衬衫口袋中放置移动电话。电脑对心脏起搏器影响不大，可正常安全使用。
108.植入起搏器后能通过安检、乘坐飞机吗？
植入心脏起搏器的患者可乘坐地铁、火车、轮船、飞机等交通工具。机场过道的拱门式金属探测器产生的磁场场强相对较小，一般不会干扰起搏器功能；然而手动金属探测器扫过起搏器置入部位时可引起一过性误感知而抑制起搏输出，当探测棒频繁扫过起搏器上方时，可引起更多的干扰。建议手动金属探测器在1～2秒之内扫过起搏器所在部位，并且至少要在15～20秒后才可重复。此外，由于起搏器是一个金属物件，所以当植入起搏器患者通过拱形金属探测器时可触发警报。在安检前应向航空公司工作人员出示起搏器担保卡，可以免检。
109.植入起搏器后能坐磁浮列车吗？
上海磁浮列车的制造商——德国蒂森克虏伯高速悬浮列车有限公司在其网站上声明磁浮列车对植入心脏起搏器的患者是安全的。笔者所在医院曾选择10例非起搏依赖的心脏起搏器植入患者乘坐磁浮列车, 观察乘坐期间有无不适、24小时动态心电图记录的心电图变化及乘坐磁浮列车前后起搏参数的变化，结果显示磁浮列车对心脏起搏器植入患者未造成不适, 全程监护的心电记录未发现任何干扰现象,也未发现起搏参数设置的任何变化，说明磁浮列车对心脏起搏系统无干扰作用,心脏起搏器植入患者乘坐磁浮列车是安全的。
110.植入起搏器后还能进行正常锻炼吗？能游泳吗？能开车吗？
起搏器植入术后2～3周即可恢复手术侧上肢高举过头的活动，一般正常的有氧锻炼是安全的，包括快走、慢跑、跳舞、游泳、爬山、网球、骑车、驾车、太极、桌球、保龄球、高尔夫等，甚至可以在专科医生指导下进行马拉松赛跑。尽管普通的体育锻炼对起搏器本身没有影响，但由于植入起搏器的大多为老年患者，往往合并各种心血管疾病，如冠心病、高血压、心力衰竭等，因此在进行体育锻炼时还需量力而行，以免发生心血管意外事件。
ICD/CRTD与普通起搏器不同，一方面这些患者多是心力衰竭患者，较容易发生心脏意外；另一方面，ICD可能发生电击，无论是正确的还是非正确的。因此，术后有些常见的运动项目可能不宜进行，如游泳。主要的顾虑是担心在泳池内发生心脏事件或ICD放电，这些容易导致患者发生溺水事故。地面的运动，如跑步、各种球类活动等都是安全的。
另外，通常认为植入ICD/CRT的患者驾驶私家车是安全的，但通常不能驾驶公共交通工具，也是为了安全考虑。当然，植入普通心脏起搏器的患者不受此限制。
111.植入起搏器后哪些活动不能做？
为防止起搏器电极导线脱位或对起搏器造成机械性损伤，植入起搏器的患者应避免植入侧上肢突然剧烈的上举、外展、剧烈重复甩手及从高处往下跳等动作。另外，需避免撞击胸部或易发生肢体冲撞的运动，如拳击、武术、橄榄球、篮球、足球等竞技类体育活动。
112.植入了起搏器还能做外科手术吗？
植入了起搏器与外科手术之间看似无关，主要的交汇点是现代外科手术广泛使用高频电刀进行组织切割或止血。电刀分为单极和双极：单极电刀的电流环路为电刀头到体表贴片，环路经过人体，功率大，多用于切割；双极电刀的电流环路就在两个笔状头之间，环路不经过人体，功率小，多用于电凝（图40）。起搏系统同样存在电流环路：一种以起搏电极头端作为阴极，起搏器表面作为阳极，称为单极（起搏/感知），环路经过体表；另一种则以起搏电极头端作为阴极，而以头端附近的一个环作为阳极，称为双极（起搏/感知），环路不经过体表（图41）。当两个环路出现交互时，就可能对起搏系统产生干扰，对起搏依赖患者造成危险。因此对植入起搏器的患者，外科手术过程中若需使用高频电刀，需注意以下几个问题。
●术前对起搏器进行程控，了解起搏器电池状态、起搏模式与电极设置、植入起搏器的基础心脏疾病，明确是否为起搏依赖患者。
●如果是非起搏依赖患者，手术部位在脐以下，不需要特别的起搏程控。
●如果是起搏依赖患者，手术部位在脐以上，建议将起搏电极程控为双极感知/起搏，同时将起搏器程控为非同步模式（VOO或DOO），术后再调整为原起搏模式。
●电刀的体表电极应尽量远离起搏器，尽量选用双极电凝，不要在距离起搏器15厘米范围内使用电刀，限制电刀功率在60瓦左右，每次电灼操作时间小于1秒，间隔大于10秒。若行胸部手术，严禁电刀直接损伤起搏脉冲发生器和电极导线。
●在使用电灼过程中应严密监测患者心率变化，准备好临时起搏及除颤设备。
图40 单极手术电刀电流环路示意图
注：箭头表示高频电流方向
图41 起搏系统的单、双极环路
A.单极环路；B.双极环路
●若植入ICD或CRTD，使用电刀前应关闭ICD/CRTD治疗功能。
●电灼术后应及时检查起搏器功能及各项参数，调整起搏器功能。
此外，起搏脉冲发生器和电极导线埋藏于胸部筋膜下组织，因此对拟行胸部手术或心脏手术的患者，应提前告知手术医生已植入起搏器及起搏器埋藏部位，以防手术过程中对起搏系统的机械性损伤。
113.植入起搏器后影响其他的医学检查项目吗？
除了核磁共振外，其他一些医学诊疗项目亦可能对起搏系统产生一定影响。常见的有体外电除颤或电复律、射频导管消融术、放射线、体外冲击波碎石、理疗、经皮电神经刺激等。尽管现代起搏器均采用了特殊的防护线路以减少高电能的损坏效应，但体外电除颤或电复律仍有可能暂时或永久性提高起搏阈值，损坏靠近电极组织界面的心肌，甚至损坏起搏器和线路的功能。一般而言，起搏器可承受300焦能量的电击不致受到损害，但若反复应用300焦的能量除颤有可能损伤起搏线路。除颤时电极板应远离起搏器8厘米以上，体外除颤或转复后，应重新检查起搏器功能，确保其正常工作。
目前射频导管消融术越来越多地应用于治疗快速性心律失常。现代起搏器在射频消融时受电磁干扰的影响较小，即使发生一过性功能异常亦可立即恢复。起搏依赖患者术前可设置为非同步模式起搏，非起搏依赖患者可设置为OOO模式或降低起搏输出，同时关闭频率适应性功能，以避免快速起搏的发生。射频电极远端不宜距离起搏电极过近（以＞4厘米为宜）。ICD植入患者在术前需关闭其检测和治疗功能。消融手术后需重新检测起搏器的各项功能。
一般用于诊断的X线检查及CT扫描对起搏系统没有影响，但用于治疗恶性肿瘤的大剂量放射线可对心脏起搏器造成电磁场干扰。现代起搏器均采用金属氧化半导体（CMOS）制成的集成线路，对放射线损坏具有较强的屏蔽作用。但高能量的直线加速器或β射线可产生强大的电磁辐射，穿透力极强，足以损伤起搏系统。建议放射线与起搏器保持一定的倾斜角度，以便减少辐射到起搏器的放射剂量，同时应用铅皮在起搏器部位进行遮挡防护。
目前体外冲击波碎石多用于胆结石和肾结石的治疗，碎石仪与起搏器植入部位相距15～25厘米以上相对比较安全。因此对埋藏在胸前区的起搏器干扰较小，而埋藏在腹部的起搏器则易受损坏。虽然体外研究提示碎石术可损坏起搏器，但目前临床上并未发现起搏器被损坏的报道。
理疗一般分为透热疗法和普通物理疗法。普通物理疗法中的紫外线和红外线均不会影响起搏器的功能。透热疗法的作用方式主要有三种：超声透热、微波透热和短波透热。①超声透热：尽管超声电热效应不能在起搏电极导线内诱导生成高能量的电磁场，但其机械能也可损坏起搏器元件。因此，超声电热效应操作应限制在治疗部位内，敷贴器和植入起搏器部位之间应相距15厘米以上；此外，携带具有频率应答功能起搏器的患者应禁止采用此疗法，因超声波会干扰生物信号传感器的功能，进而影响起搏器的频率应答功能。②微波透热：使用的微波频率为2 450赫兹，穿透深度为30毫米，因此只要起搏器距离治疗仪30毫米以上，就不会对起搏器造成影响。③短波透热：高频短波（13.5兆赫或27兆赫）产生的电热效应可在电极导线上产生电流，引起电极发热；而产生的强电磁场，会干扰起搏器工作，包括部分或完全性起搏抑制、过度感知以及ICD不恰当放电，同时也会损坏起搏器线路。因此对于植入起搏器或ICD的患者不应进行高频短波治疗。
经皮神经电刺激（TENS）经常用于急慢性肌肉和神经疼痛的治疗，它发放的刺激脉冲可被起搏器感知而抑制输出；去除刺激信号后，起搏器恢复正常工作。目前对于起搏器植入患者能否行TENS尚无定论，一般认为，若将TENS电极放置在与起搏导线不平行的位置上，对起搏系统没有影响；因此，如必须施行TENS，应使刺激电极尽量远离起搏器及其导线，尤其要避开颈部、肩部、腰部及胸部等部位，同时尽量使TENS电极相互靠近。将起搏电极调整为双极感知，并降低感知灵敏度，开启模式转换功能，以免发生误感知现象。
114.起搏器的使用寿命通常为多少年？
2003年，我国心脏起搏专业学组和各起搏器厂商负责人经过长期研讨确定了起搏器的担保年限：单腔起搏器8年（带频率应答者为7年），双腔起搏器6年（带频率应答者为5年），ICD、CRTP或CRTD均为4年。担保年限指起搏器在100%正常使用的情况下，电池耗竭的年限。在担保年限内若发生电池耗竭，则新脉冲发生器的费用由起搏器厂商提供。一般情况下，患者实际使用年限大多长于担保年限，尤其是偶尔依靠起搏器“保驾”的患者，普通起搏器的使用寿命有时可达10年以上。近年来，各起搏器厂商均研发了具有“长寿命电池”的起搏器：单腔理论寿命15年，双腔理论寿命13年，ICD、CRTP或CRTD理论寿命8～9年，但其担保年限依然以之前确定的为准。因此，对于装了起搏器的患者而言，不能完全凭借起搏器理论寿命或担保年限来决定更换起搏器的时间，至少应每年进行一次常规的程控随访，尤其当接近电池耗竭时，更应加强随访，一旦电池耗竭，及时更换起搏器。另外，如已过担保年限，但程控随访测出起搏器电量仍能继续使用时，则不必更换起搏器。
115.为什么起搏器不能充电？
最早的起搏器是使用可充电电池的，但因为电池的限制，仪器本身比较庞大、笨重。目前的心脏起搏器产品主要来自美敦力（美国）、圣犹达（美国）、百多力（德国）、波科（美国）和索林（意大利）等欧美厂家，都没有可充电功能。当心脏起搏器电池消耗到85%时，电池供电电压下降，输出脉冲幅度随之下降，当电池容量进一步下降时，就会影响心脏起搏器的正常工作，必须更换心脏起搏器。
现代组织工程学专家正在进行相关探索，以超声波作为体外无创充电的能量载体，利用磁耦合补偿电路，提高超声波的能量传输效率，实现对心脏起搏器可充电电池进行能量补给的功能。目前相关技术仅限于动物研究。心脏起搏器体外无创充电技术是起搏器今后的一个重要发展方向，可免除患者再次手术更换起搏器的后顾之忧，使各类心脏起搏器真正实现“一次手术，终身受用”。
当然，也不排除生产厂家为了相关利益，不去研发起搏器的充电技术，毕竟充电应该不存在十分复杂的技术壁垒。今后如能解决充电付费的相关支付条款和具体实施办法，也许会有能充电的起搏器问世，包括起搏器内置程序的程控升级等。
116.如何判断起搏器快没有电了？
起搏器的电池状态可分为三个连续的阶段：正常期（begin of life, BOL）、耗竭前期（或称择期更换指征，elective replacement indicator, ERI）、耗竭期（end of life, EOL）。在耗竭前期，多数起搏器仍能维持正常功能，但磁铁频率下降10%以上，耗竭前期一般为3～6个月，起搏器的更换应在此期进行。进入耗竭期后，起搏器可出现部分或全部功能障碍，并显现出不稳定性和不可预知性，比如起搏基础频率下降10%以上；起搏、感知功能不良；起搏模式更改（如双腔起搏自动改变为单腔起搏，按需起搏变为非同步起搏、频率应答功能消失等）。尤其是当起搏或感知功能出现问题时，患者往往会出现相应症状，如心悸、头晕、晕厥等，当出现这些情况时，应及时用程控仪查询起搏器的电池状态。程控检测是唯一明确起搏器电池是否耗竭的标准。因此在临近起搏器担保年限时，随访周期要缩短（＜6个月，到达ERI时，＜3个月），以求尽早捕捉到ERI的时机，及时更换脉冲发生器。
117.所有起搏器在电池耗竭后都需要更换新的起搏器吗？
起搏器需要能源（电池）才能正常工作，因此存在电池耗竭的问题。如果电池耗竭，则需要更换。
由于缓慢心律失常多为退化所致，绝大多数都是不可逆的；植入起搏器时医生也都会判断患者存在的心跳慢是暂时还是永久的，如是暂时的，预计可以恢复，医生也不会建议患者植入埋藏式起搏器。所以，在前一个起搏器植入数年后，患者已有的缓慢心律不可能好转（实际上多会发展）。因此，在绝大多数情况下，起搏器电池耗竭均需要更换新的起搏器。
只有在极少数的情况下，可以考虑暂缓更换新的起搏器。例如患者由于各种疾病所致的终末期等，预期寿命只有数月，此时可以和患者家属沟通是否还有更换起搏器的必要。
同普通心脏起搏器一样，ICD/CRT也是有能源的植入性电子装置，因此也存在电池耗竭的问题。一般地，ICD/CRT在电池耗竭时需要更换脉冲发生器，因为绝大多数器质性心脏病不能完全恢复正常。以下情况可以考虑不更换脉冲发生器。
●由于心脏病或其他系统的疾病，预计生存期小于1年的患者。
●经济原因不能承受ICD/CRT费用的患者。
●心力衰竭患者，因一级预防植入ICD，术后经各种方法治疗后心脏功能明显好转，EF值已持续大于35%，且在前一个ICD的使用过程中从未发生恶性室性心律失常事件（通过病史及ICD脉冲发生器的事件记录可获知）。
●植入CRT后感觉心力衰竭治疗效果不明显者。
●有些患者第一个植入的脉冲发生器为CRTD，如果到更换时患者心脏功能已明显改善，也从没有发生过电击或恶性室性心律失常事件（可以通过程控仪查看脉冲发生器的记录得到证实），可以更换为CRTP（而非CRTD），以节约费用。
曾有不少研究显示，即或CRT后心脏功能明显好转的患者，如关闭双室同步起搏功能，心脏功能也会恶化。实际上，植入CRT的患者有机会更换脉冲发生器是一件值得庆幸的事，因为需要植入CRT的严重心力衰竭患者平均生存期超过5年的概率小于50%，能够更换说明患者的生存期已足够长。
118.怎样更换起搏器？是换电池吗？
起搏器的电池是同集成电路等做在一起的，并被金属外壳包绕，构成脉冲发生器。金属外壳的作用除了能使脉冲发生器作为起搏回路的阳极外，尚具有将电池等封闭，防止与体液发生反应、导致感染等作用。目前的技术做不到电池独立包装。因此，所谓更换电池就是更换脉冲发生器，做不到只更换电池。另外，起搏器属于电子产品，几乎每隔几年就要更新换代，更换的新脉冲发生器通常都比原来的功能先进。因此，更换新的脉冲发生器同样能使患者获得科技进步带来的好处。
手术操作较为简单：切开原起搏囊袋，将旧脉冲发生器与原电极导线的连接用螺丝刀拧开，测试原电极导线各项参数满意后，将新的脉冲发生器与原电极导线连接后置入原囊袋中，逐层缝合伤口即可。手术通常会在20分钟左右完成。
119.为什么起搏导线通常不用更换？
起搏电极导线不存在能源耗竭的问题，因此，只要起搏导线完整性良好，在更换起搏器时通常不需要更换起搏电极导线。当然，如果导线完整性出现问题，如断裂、起搏阈值太高等，则需要更换新的电极导线。
一方面，起搏电极导线的使用寿命多会超过20年，即相当于2～3个脉冲发生器的使用年限；另一方面，如果更换为新的电极导线，原来植入的电极导线通常不能拔除，这样静脉、心腔内的导线数目就会增加。起搏器导线数目的增加容易导致外周静脉闭塞、三尖瓣反流等。因此，只要测试的原起搏导线参数都正常，原则上均考虑继续使用原电极导线，将新植入的脉冲发生器连接以往的旧电极导线即可。
120.起搏导线如果发生故障，怎么办？
常见的起搏导线故障是绝缘层的破裂和导电线圈的断裂，多由术后长期的锁骨/肋骨慢性挤压和外伤等引起。程控检测可发现导线起搏、感知、阻抗等多个电学参数异常。
当起搏导线发生故障时，如不存在起搏系统感染，则可在原手术侧植入新的起搏导线，起搏器是否更换则根据电池是否耗竭来决定，一般继续使用原起搏器囊袋。对于原导线植入1年以上者，旧起搏导线原则上不再拔除（因此时电极导线已与心脏内膜或血管发生粘连，难以用常规方法移除），于局部绝缘旷置处理；1年以下者，可尝试拔除原导线，必要时可借助反牵引鞘管、锁定钢丝等特殊器械。有时起搏导线完全断裂，还需要使用圈套系统、回收器等帮助回收有游离末端的电极导线。若旧起搏导线与静脉壁粘连，或局部静脉血栓形成导致新的起搏导线无法通过，则需要从原植入脉冲发生器的对侧植入新的导线。
121.起搏器综合征是怎么回事？如何防治？
起搏器综合征相对较为少见。是指植入起搏器后患者出现乏力、气急、胸闷等在植入起搏器前没有的症状和不适，主要是由于心脏起搏导致了少部分患者的不适。由于产生的原因比较复杂，所以称为“综合征”。因为源于起搏，故统一称之为“起搏器综合征”。
容易发生起搏器综合征的患者通常包括以下几类人群：①通常心室完全依赖起搏器，即心室需要起搏的比例很高。②多是植入了单腔起搏器（VVI），此时由于不能和自身心房的电机械活动同步，因此会产生自身心房、心室收缩活动的不同步，导致心房压力增高、肺淤血及左心功能不全的症状。③极个别敏感的患者只要发生心脏起搏就有不适感。
国内发生起搏器综合征的比例很低，主要由于我国植入起搏器的患者多为老年人，且植入起搏器后也多不再进行积极的运动，所以对术后的相关不适并不敏感。
防治的方法：①对存在双腔起搏器适应证（即无持续性心房颤动）的患者，建议植入双腔起搏器而非单腔的VVI起搏器。②降低起搏频率，尽量鼓励自身的心跳，避免心脏被起搏。③必要时将单腔起搏器更换为双腔起搏器。
122.植入ICD/CRT后还需要服用药物吗？
植入普通心脏起搏器后，通常都不会为曾经的心跳慢服用药物了，因为起搏器已将其完全“治愈”了。当然，如果患者合并其他疾病，还需要服用相应的药物。
植入ICD/CRT的患者大多都有器质性心脏病，多为冠心病心肌梗死后、心力衰竭、心肌病等患者，ICD只是治疗患者突发心室颤动的一个装置，而CRT也只是心力衰竭综合治疗中的一个手段，因此，均不能代替对患者所患心脏疾病本身的治疗，包括药物和非药物（如血运重建手术和外科瓣膜置换术等）措施。另外，如患者频繁发生恶性室性心律失常，并由此导致频繁电击的话，还需加用抑制室性心律失常发作的药物，如胺碘酮和β受体阻滞剂等。因此，ICD/CRT植入术后的患者多需要针对原发的心脏疾病进行药物治疗。
123.植入ICD或CRT后的注意事项和随访内容与普通心脏起搏器有什么不同吗？
有相同点，也有很多不同的地方。
相同点：①都是植入了心脏起搏系统，相关的术后注意事项相同（如避免接触高电压磁场、避免长时间持续过度活动植入侧上肢等）。②都需要定期到医院检查起搏系统工作是否正常。③都不需要为起搏系统本身服用药物。
不同点：①治疗缓慢心律失常的心脏起搏器能够根治“心跳慢”，不再需要服用药物治疗缓慢心律失常；ICD不能预防心跳快，只能防止由于过快心率导致的生命危险（通过电击）；CRT虽能治疗心力衰竭，但不能根治心力衰竭，术后必须继续服用治疗心力衰竭的药物。②针对起搏系统本身的随访相对简单，而针对ICD/CRT系统的随访相对复杂，尤其是对CRTD系统，尚需要对其ICD参数进行调整。因此，随访一个ICD/CRT患者所花费的时间远远超过普通心脏起搏器植入患者。③普通起搏器植入术后的随访多针对起搏系统本身，如测试其功能是否正常等，而ICD/CRT除了测试起搏系统的功能正常与否外，很多时候要针对快速心律失常和心力衰竭本身的治疗（包括药物选择及其剂量调整等）进行指导。
如果说普通心脏起搏器的随访相关专业技术人员就能完成，那么，植入ICD/CRT的患者通常需要植入医生的参与，包括起搏参数和药物的调整等，都需要医生结合患者具体病情综合判断后来完成。