临终患者淋巴水肿的姑息治疗

第十节 临终患者淋巴水肿的姑息治疗

一、淋巴水肿症状

（一）概念

淋巴水肿是由于淋巴引流功能障碍导致的组织肿胀，是淋巴管系统流入与流出失平衡所致。淋巴水肿可发生于身体的任何部位，通常发生在一个或多个肢体，邻近躯干亦可受累。水肿时受累部位有紧绷感、沉重感；急性加重时出现炸裂感。淋巴水肿对患者心理上的影响不一定明显。

与其他类型的水肿不同，慢性淋巴水肿引起皮肤和皮下组织改变，临床特征包括部分或整个肢体持续肿胀；如有广泛的间质纤维化，则为非凹陷性水肿，肢体变形，表皮角化症。急性炎症发作时，可有淋巴液外溢。躯干受累后的特征有触诊时皮下组织增厚，受累侧出现明显的内衣压痕。单侧下肢淋巴水肿患者站立检查时，同侧臀部大于对侧，女性患者因淋巴液外溢可出现外阴潮湿。

（二）评估

水肿是晚期恶性疾病常见的症状。由于肌肉的活动是维持下垂肢体静脉和淋巴回流的基本保证，所以淋巴管功能障碍在不能活动的患者中亦是不可避免的。如果同时有静脉性水肿和淋巴管功能衰竭，常称为淋巴静脉淤滞。

酌情进行以下的进一步检查，可提供预后评估：①全血细胞计数；②血浆蛋白浓度测定；③血浆电解质和肌酐浓度测定；④B超、CT或MRI对确定疾病状况和确诊淋巴结病有帮助。如患者的生存期还有数月或数年，B超检查静脉功能，进行静脉造影检查可能对诊断有帮助。

二、淋巴水肿姑息治疗

（一）润滑剂

润滑剂舒缓、平滑和水化皮肤。对所有原因所致皮肤干燥和鳞屑疾病，都有使用润滑剂的指征。润滑剂的选择主要根据皮肤的状态。

（二）皮肤护理

皮肤护理的目的是防止感染，因感染可加重水肿。慢性淋巴水肿时皮肤干燥，呈疣状，变色。肉眼不能看见的微小皮肤破损即可使细菌入侵，且为细菌生长的良好培养基（淋巴液富含蛋白质），感染进一步加速纤维化，并导致淋巴管损害加重。认真清洁皮肤可通过减少细菌入侵而减少感染的危险。(https://www.daowen.com)

（三）控制感染

复发性感染称为急性炎性发作，是慢性淋巴水肿的一个特征。皮肤发热、发红、触痛且肿胀迅速加剧，提示感染，必须立即使用抗生素进行治疗。

（四）尽量保持受累肢体抬高

抬高患肢可减轻静脉高压，增加静脉和淋巴管系统的回流，从而减轻水肿。将患肢抬高到心脏平面可达到最好效果。上肢的抬高不要超过90％，因进一步抬高会减少锁骨与第一肋骨之间的空间，使静脉回流受阻。休息时，患者的上肢最好放在特制的泡沫垫上，以使上肢包括手在水平位置得到很好的支持。同样，下肢淋巴水肿的患者，抬高患肢亦可增加患者的舒适感。患者的背部亦应给予支持，如睡躺椅，以免背部疼痛。如果肢体变形，患者不能活动，则适宜每日使用一种轻的支持悬吊绷带，它既不是低伸展性的，也不是弹性的。呵欠、伸懒腰和腹式呼吸均能改变胸廓内压力，有助于排空胸部和腹部的淋巴管。行走和其他肢体运动有助于排空外周淋巴管。不鼓励静力性的活动，如搬重物行走几米以上，因其会减少静脉和淋巴回流。

（五）按摩皮肤

按摩并同时进行深呼吸是治疗淋巴水肿的重要手段。它是减轻躯干淋巴水肿的唯一方法，但皮肤转移癌的部位不能进行按摩。

（六）镇痛药物

对晚期癌症患者，对淋巴水肿相关性的疼痛应给予镇痛药物。夜间睡眠不佳的患者，应给予适当的夜间镇静性镇痛药物，如吗啡。

（七）治疗淋巴水肿

晚期癌症患者如肿瘤复发是淋巴水肿的主要原因，则用地塞米松以通过减少肿瘤周围的炎症而减轻淋巴管的梗阻。利尿剂治疗淋巴水肿的作用不大，除非有以下情况：①因使用非甾体类抗炎药物或皮质类固醇激素而出现肿胀或肿胀恶化。②有心源性水肿或静脉梗死因素存在时。

（八）处理淋巴溢出

淋巴溢出即淋巴液通过皮肤表面漏出。严重时，淋巴溢出可浸湿敷料。治疗包括：常规皮肤护理，包括润滑剂；抬高肢体以减少静脉高压，增加静脉回流；使用绷带以阻止或减少进一步溢出，直到皮肤伤口愈合。淋巴溢出通常在采取以上措施后数天开始缓解。绷带应该定时使用，如被浸湿则予以更换。