（五）起搏心电图
起搏器与程控仪连接后进入程控界面，记录心电图。程控仪内设的心电图进行功能记录，包括实时显示心电图，这种心电图应该作为基础心电图来评估。主要评估内容：起搏模式、起搏频率、感知、夺获。
1.起搏模式 起搏器模式可在以下几个地方找到：在大多数诊断和总报告中的显要位置；起搏器身份卡，一般标明的是起搏器可被程控的最高模式；医师提供信息；厂家技术服务热线询问型号对应的模式。
图17-2 起搏程控
A.程控仪；B.医师对起搏器患者进行程控
2.频率与间期 起搏间期是在没有感知事件的干扰下，同一个心腔的连续两个起搏事件之间的时间。常用的心率单位是次/min（bpm），而起搏器的起搏频率单位是次/min（ppm），起搏间期单位是毫秒（ms），熟练转换起搏频率和起搏间期的单位，1 s=6 000 ms，起搏频率=6 000 ms/起搏间期。
3.起搏钉样信号 起搏脉冲平均时间为0.4 ms，非常短，在心电图上显示一条直线。通常情况下，与双极起搏相比，单极起搏的脉冲信号更大、更明显。其后紧随一宽且有切迹的QRS波群的起搏钉是一个心室起搏夺获的可靠证据（图17-3）。典型的右心室心尖部起搏形成的QRS波群宽大并且图形看起来像完全性左束支传导阻滞。
图17-3 起搏钉样信号：起搏钉样信号（箭头）后紧跟宽大QRS波群强烈提示心室起搏夺获
4.感知 感知是起搏器的基本功能之一，是指自身事件的出现对起搏器的脉冲发放起抑制作用（图17-4）。通过心电图找到被起搏器感知的自身心室事件，抑制了起搏器输出脉冲，重置了计时间期。
图17-4 感知：第4个QRS波被起搏器感知，因之后无自主节律，起搏器发放冲动形成第5个QRS波
过度感知是起搏器感知到不存在的心电信号（或正常情况下不被感知的信号），心电图常表现为希望看到起搏事件的地方却是停搏或间歇，即应该发放的时间没有发放脉冲信号（图17-5）。
图17-5 过度感知：因过度感知在第1、2个QRS波之间形成长间歇
感知不良则是起搏器未感知到希望它感知的信号。感知不良将造成过多的起搏信号出现，可能会造成患者不适。若起搏脉冲落入T波易损期，可能诱发恶性室性心律失常（图17-6）。
感知是由可程控的灵敏度设置决定的，提高毫伏（m V）值设置可降低灵敏度，反之提高灵敏度。常用的感知灵敏度的安全系数是2∶1。感知问题可持续出现，也可间断出现，所以每次随访都需要检测并测试起搏器的感知灵敏度（图17-7）。
图17-6 感知不良：第1～3个QRS波是自主节律，起搏器未感知并持续发放脉冲（箭头），前两个起搏脉冲在心室不应期未引起心室除极，后两个起搏脉冲引起有效除极，造成第3、4个QRS波间隔过近
图17-7 感知阈值的测试
A.心房感知阈值测试；B.心房感知阈值结果为1.00～1.40 mV(https://www.daowen.com)
5.夺获 夺获是起搏器的另一个基本功能，填补自身心律的“漏跳”。心电图上的起搏钉样信号后面紧跟除极波，强烈提示夺获（图17-8，图17-9）。
图17-8 心房夺获：起搏钉样信号后紧跟心房除极波，与窦性心律的心房除极波形态不同
图17-9 心室夺获：起搏钉样信号后紧跟宽大有切迹的QRS波
夺获对起搏系统是绝对重要的，失夺获最常见的原因是输出能量不足，也可能是导线问题（图17-10）。解决办法最好是进行夺获阈值测试，重新调整电压和（或）脉宽（图17-11）。夺获阈值不是一个固定值，受诸多因素影响，主要是药物治疗与疾病进展，所以每次随访时都应进行夺获阈值测试。
功能性失夺获是起搏脉冲信号落入心脏自身电活动后的不应期中，心脏对起搏脉冲信号无反应。主要是由起搏模式、计时间期设置的问题造成。
图17-10 失夺获：起搏钉样信号在心室不应期内，未引起心室有效除极
图17-11 夺获阈值的测试：心房夺获阈值测试界面
6.QRS波形态 当一个起搏输出脉冲与自身除极同时发生时，产生“融合”，融合波可用来确认发生夺获，其形态介于起搏的波形与感知的波形之间。当起搏钉样信号落在心脏除极之上时，产生“假性融合”，假性融合波既不能肯定夺获，也不能除外夺获，其形态似带有起搏钉样信号的自身的心室事件，T波形态与自身心室心律的QRS波后的T波形态一致（图17-12）。融合与假性融合的原因是患者自身活动与起搏频率十分接近，提示时间间期设定问题。偶尔出现无须处理，若经常出现这种情况建议调整起搏频率，可打开滞后功能或降低起搏频率或两者同时进行。
图17-12 融合：1、7是起搏除极波，2、5是自身除极波，3、6是融合波，4是假性融合波
7.滞后间期 单腔起搏器具有滞后间期，目的是鼓励自身心脏活动，减少起搏。若自身激动出现，起搏器会延长起搏间期，心电图上可见到低于基础频率的起搏间期（图17-13）。
图17-13 滞后间期：自身心律后出现低于基础起搏频率的间期
8.频率应答 健康人的心脏具有依据机体所需的心排血量来调整心率的能力，在新陈代谢量需要增加时，窦房结的激动频率加快，心房频率和心室频率响应加快。变时功能不全的患者，心脏失去自我调节能力，在机体代谢率增高时心率不能快速升高或升得不够高。变时功能不全的判断：任何情况下心率＜120次/min，或心率＜（220-年龄）×90%。频率应答型起搏器的传感器识别出患者需要加快频率支持时，传感器驱动频率将达到适当水平。心电图上可见到高于基础频率的起搏行为（图17-14）。
图17-14 频率应答：出现高于基础频率的起搏频率
常见感受器类型有加速度传感器（感知位移或运动）和呼吸传感器（感知每分钟通气量）。目前还没有十全十美的传感器，主要问题是对生理反应的程度和事件，加速度传感器反应迅速但不是很生理，呼吸传感器生理但不是很快。