前言

1997年上海市率先将地段医院改制为社区卫生服务中心，经历了15年的发展，上海市实现了“纵向到底，横向到边”的社区卫生服务网络，为家庭医生制服务奠定了工作基础。自2011年起，上海市在闸北、闵行、长宁等区开始探索开展家庭医生服务，社区的全科医生转型为居民的健康管家，成为维护居民健康和控制医疗费用的“双重守门人”。2013年起上海市全面推进家庭医生制度，力争在2020年前，基本实现每个家庭与一名家庭医生签约。社区居民通过以家庭医生为核心的全科团队可以享受到针对性的健康管理服务；在基本医疗保障制度调整的基础上，初步实现家庭医生首诊、有序转诊与卫生经费的有效管理，居民就诊、转诊将更加顺畅，提高就医费用有效利用。目前在家庭医生制的实施过程中仍然存在问题和障碍，其中全科医生数量和质量是制约家庭医生制服务模式推进的主要瓶颈。家庭医生是社区卫生服务的核心角色，一个合格的家庭医生须具备多方面的能力，要掌握常见病、多发病的临床、预防保健、健康管理等方面的专业知识。

随着人口的老龄化、生活方式的改变以及社会经济的发展，人群健康状况在得到改善的同时也出现了新的健康问题，其中疾病谱的转变、慢性病的高发生率和高患病率都成为居民生命质量最大的影响因素。家庭医生承担了常见病和慢性病的医疗和预防工作，而高血压病是社区常见的慢性病。现在我国高血压病患病率在不断上升，同时高血压病也是最常见的心脑血管疾病的重要独立危险因素，是人类健康的“第一杀手”。社区家庭医生是接触高血压病患者最早、最多、最直接和最广泛的医生群体，提高家庭医生对高血压病管理的理论和实践水平具有重要的意义。

2011年10月起上海市闸北区天目西路街道社区卫生服务中心的家庭医生依托全科门诊，通过采取与高血压病患者签约的形式，提供有效、安全、可及、连续的高血压病预防、治疗、管理服务。利用信息技术将高血压病的治疗、管理相结合，促进了高血压病患者自我管理疾病的能力，同时也提高了家庭医生健康管理的效率，取得了良好的社会和经济效益。(https://www.daowen.com)

本书分为理论篇和实践篇两部分。其中，理论篇从高血压病社区诊断、治疗和管理的理论出发，联系实践，介绍了上海市社区家庭医生制服务的背景，高血压病的诊断、治疗、管理，中医实践和健康教育。实践篇结合案例为社区家庭医生提供了可操作的管理路径，同时也对上海市天目西路街道社区卫生服务中心的家庭医生利用信息技术管理高血压病患者的实践做出评价，以期为社区家庭医生实施高血压病管理提供借鉴。

赵新平　张 引

2014年7月