二、基本知识
急性心肌梗死是威胁人类健康的主要疾病之一。多发于中老年人，男女有差异，一般40岁以上的男性和50岁以上的女性多见。吸烟、糖尿病、高脂血症、肥胖等使发病率明显升高。生活压力增大、不良生活习惯等是造成心肌梗死年轻化的重要原因。
（一）冠状动、静脉循环
人体组织器官在维持正常的生理活动时，需要心脏不停地搏动以供应氧气和营养物质，排出二氧化碳和代谢废物。心脏本身则通过冠状动、静脉循环供应营养和能量。冠状动脉起于主动脉根部，分为左、右两支，行于心脏表面。冠状动脉之间有丰富的吻合支或侧支循环。冠状动脉血流量较大，保证心脏获得足够的营养，维持其昼夜不停地有力跳动。冠状动脉分支行走于心肌内，供血受心肌收缩挤压的影响。心脏收缩时，血液不易通过，只有心脏舒张时，心脏才能得到足够的血流。心肌毛细血管丰富，有利于心肌细胞摄取氧气和进行物质交换。冠状静脉归流于冠状静脉窦，回到右心房。
（二）冠状动脉粥样硬化的基本概念
动脉粥样硬化是动脉内膜有类脂质沉着，继而纤维组织增生和钙沉着，并伴有动脉中层病变，以主动脉、冠状动脉及脑动脉多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。
冠状动脉的近侧靠近心室，承受最大的收缩压冲击，同时承受较大的血流剪应力，容易发生粥样硬化，且在分支处较为严重。早期，粥样斑块较为分散，呈节段性分布。随着疾病的发展，相邻斑块互相融合。在血管横断面上粥样斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。根据粥样斑块引起管腔狭窄的程度可分为4级：Ⅰ级，管腔狭窄＜25%；Ⅱ级，管腔狭窄为26%～50%；Ⅲ级，管腔狭窄为51%～75%；Ⅳ级，管腔狭窄＞76%。管腔逐渐变得狭窄时，冠状动脉的侧支可扩张，并可建立新的侧支循环，发挥代偿作用。
随着粥样斑块的增大，可形成坏死性核心，引发炎症反应，使得粥样斑块不稳定，容易发生破裂。粥样斑块破裂时可在局部形成血栓，从而使管腔完全阻塞（图3-1）。冠状动脉突然阻塞时，由于无法迅速建立侧支循环，心肌细胞因血管梗塞而缺血坏死。
冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痉挛，使原有的管腔狭窄程度加剧，甚至导致供血中断，引起心肌缺血及相应的心脏病变（如心绞痛、心肌梗死等），并可成为心源性猝死的原因。
（三）冠心病的基本概念
冠状动脉粥样硬化性心脏病俗称冠心病，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，也包括炎症、栓塞等导致的管腔狭窄或闭塞。冠心病又称为缺血性心脏病。冠心病可分为无症状心肌缺血（隐匿型冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死5种类型，都是严重的心血管事件，不可等闲视之。
冠心病的发生，除与性别、年龄、家族史等不可控因素有关外，更与高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病、不良生活方式（包括吸烟、不合理膳食、缺乏体力活动、过量饮酒），以及心理因素相关。冠心病的发作常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等诱发因素有关。
图3-1 粥样斑块破裂形成的血栓
（四）心绞痛的分级及临床表现
心绞痛是因冠状动脉硬化狭窄或痉挛而导致心肌组织急剧暂时性缺血缺氧，身体出现以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。
安静状态下，硬化狭窄的冠状动脉基本可以满足心肌血氧需求。但当进行较大负荷的劳动或情绪激动时，心肌耗氧量骤然增加，弹性减退的冠状动脉血管无法通过扩张向心肌供应足够的血液，使心肌细胞缺氧，但心肌细胞不发生实质性的坏死。
心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉到的阵发性、压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢。各种减少心肌血液供应（如冠状动脉狭窄、血管痉挛）和增加氧消耗（如运动、心率增快）的因素都可诱发心绞痛。常见的诱因为劳累、情绪激动、惊吓、饱食、寒冷、阴雨天气、急性循环衰竭等。疼痛发生于劳动或激动时，而不是过后。安静状态下发作的心绞痛，称为变异型心绞痛，是冠状动脉痉挛的结果。每次发作持续3～5分钟，可数日一次，也可每日数次。休息或含服硝酸甘油后疼痛在1～2分钟内（很少＞5分钟）消失。
老年患者或者糖尿病患者可发生非典型心绞痛症状，仅有胸前不适、发闷感、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。心绞痛症状逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，则为非稳定型心绞痛。国际上，将心绞痛分为4级。
Ⅰ级：日常活动，如步行、爬楼梯，无心绞痛发作。
Ⅱ级：日常活动因心绞痛而轻度受限。
Ⅲ级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。
Ⅳ级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。(https://www.daowen.com)
（五）急性心肌梗死的诱因及临床表现
急性心肌梗死多发生在冠状动脉粥样硬化的基础上，某些诱因使冠状动脉不稳定粥样斑块破裂，血液中的血小板在破裂的斑块表面聚集形成血栓，阻塞冠状动脉管腔，血流急剧减少或中断，使相应的心肌组织出现严重而持久的急性缺血，20～30分钟后心肌细胞发生缺血性坏死，且坏死不可逆。冠状动脉痉挛、炎症、畸形等也可造成管腔狭窄闭塞。心肌梗死是一种器质性心脏病变。
1.临床表现 发生急性心肌梗死时，常有持久的胸骨后剧烈闷痛（胸口像压着一块巨石）、压榨感（胸口像被绷带缠紧、欲炸裂）、烧灼感（如同吞下无数辣椒）、心悸、气喘、脉搏微弱、血压降低等表现，一般不会有刀割样和针刺感，伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。比心绞痛持续时间更长、更剧烈，一般持续时间＞30分钟，或频繁发作。
胸痛部位并不仅限于心前区（心脏部位），可能放射到肩背、颈部、咽喉部、下颌、面颊部、牙齿、上腹部、双臂内侧和手指内侧。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症。糖尿病患者发生急性心肌梗死时往往没有疼痛症状，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
心肌急性损伤、缺血和坏死可引起血清心肌酶升高，以及心电图特征性改变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭。
2.诱发因素 各种能增加心肌耗氧量或诱发冠状动脉痉挛的体力或精神因素，都可成为冠状动脉粥样硬化斑块破裂及血栓形成的诱因：①清晨心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增加；②进食过多脂肪后，血脂升高，血液黏稠度增高，血小板聚集性增高；③剧烈活动、情绪激动、血压剧升、寒冷刺激或便秘时，心脏负荷明显加重；④休克、脱水、大出血、严重心律失常时，心输出量骤降，冠状动脉灌注量锐减。
3.先兆症状 约半数以上的急性心肌梗死患者，在发病前1～2天或更长时间可出现先兆症状，或继往无心绞痛，突然出现长时间心绞痛，或心绞痛症状加重或发作更频繁。
（1）疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，多无明显诱因。常发生于安静或睡眠时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。
（2）发热：疼痛后24～48小时出现体温升高，一般38℃左右，很少超过39℃，持续约1周左右。
（3）胃肠道症状：在发病早期常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，重症者可发生呃逆。
（4）心律失常：见于75%～95%的患者，多发生在起病1～2周内，并以开始24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、昏厥等症状。
（5）低血压：疼痛过程中常见血压下降，甚至发生休克。患者出现面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细弱而快、神志模糊，严重时可昏迷。
4.预防保健 有冠心病家族史、冠心病且心绞痛发作较为频繁、既往有心肌梗死者为急性心肌梗死高危人群，主要是预防动脉粥样硬化和冠心病。加强预防保健，可延长寿命，提高生活质量和恢复工作能力。
（1）合理膳食：避免暴饮暴食。控制摄入食物总能量，降低脂肪和胆固醇的摄入。血脂明显异常者可服用降脂药物。控制食盐摄入量。忌刺激性食物，不饮浓茶、咖啡。补充维生素C和微量元素可增强血管的弹性、韧性和防止出血。进食粗粮及粗纤维食物，防止便秘。
（2）服用阿司匹林：长期小剂量口服肠溶性阿司匹林可对抗血小板的聚集和黏附，预防心肌梗死。
（3）适当运动：避免过度劳累，不搬抬过重物品。可通过步行、体操、太极拳等适量运动增强体质。
（4）保持心境平和，放松情绪。
（5）控制高血压、高血糖。
（6）限酒戒烟：吸烟是动脉粥样硬化的危险因素，也是心绞痛、心肌梗死和再梗死的危险因素。被动吸烟与吸烟者同样危险。
（7）不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡，水温不宜过高，洗澡时间不宜过长。
（8）注意气候变化：低温、大风、阴雨是急性心肌梗死的诱因之一。气候急剧变化、气压低时，冠心病患者会感到明显不适。