二、基本知识
休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，导致重要器官功能严重障碍的综合征。机体功能失去代偿，组织处于缺血缺氧状态。换言之，休克是机体对有效循环血量减少的反应，组织灌流不足引起代谢紊乱和细胞功能受损。
（一）血液循环的基本概念
人体的血液循环包括两个循环，即肺循环和体循环。肺循环由右心房收集身体回流的静脉血，右心室将血液泵入肺部进行氧合作用。体循环由左心房收集肺部回流的血液，左心室将血液泵往全身（图4-39）。体循环比肺循环包括更多的毛细血管和更长的血管系统，左心室所承受的压力和负荷均大于右心室，故左心室的肌肉比右心室厚且强壮。
图4-39 血液循环示意图
左心室的收缩驱动血液在血管内流动，血管内压力会有一个突然增加，从而产生一次搏动。血管内压力的最高点为收缩压，代表心室收缩时所产生的力量；当心室收缩后，心脏再充血过程中血管内还会保持适当的压力，即舒张压，可借此间接估计血管的阻力。在急救现场，只能通过触摸颈动脉、桡动脉等来判断伤员的收缩压。收缩压和舒张压的差值为脉压。
血管是血液流经的通道。血液占人体体重的7%～8%。血管的收缩或舒张会影响血管内的血容量。有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血容量。有效循环血量依赖于充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力3个因素。当其中任何一个因素的改变超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。
血液主要在血管内流动，但血浆成分也可通过毛细血管壁渗透到组织内，引起组织水潴留或肺水肿。
（二）自主神经系统的调节作用
自主神经系统控制和协调身体的自主性功能，如呼吸、消化和心血管功能。自主神经系统包括交感神经系统和副交感神经系统。这两个系统功能相反，维持器官功能及代谢的平衡。
交感神经系统主要在遇到危机时产生兴奋，如搏斗或逃跑。交感神经兴奋使心脏跳动加速、呼吸加快，非重要器官如皮肤和胃肠道的血管分配减少，同时舒张肌肉的血管，加快肌肉的血液灌注。目的是保持重要的组织器官有足够的富氧血液灌注，满足危机情况时机体反应的需要。身体细胞对缺氧的敏感性并不完全相同，脑部、心脏和肺对缺氧最为敏感，4～6分钟的缺氧就足以使这些组织器官受损；而皮肤和肌肉组织对缺氧有较强的耐受性，可耐受缺氧时间长达6～8小时；腹腔内器官如肾和肝对缺氧的敏感性介于中间，可以耐受的缺氧时间45～90分钟。
心血管系统的收缩和舒张由延髓中枢调节。血压的瞬间下降，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的牵张感受器，通过脑神经传送信息，增加交感神经的兴奋性，使小动脉收缩，外周血管的阻力增加；同时增加心脏的收缩力和心率，以增加心输出量，加之静脉血管张力增加，导致循环的血容量增加。因此，四肢、肠道及肾脏的血液会暂时分流到重要脏器如心脏和大脑。心脏和大脑的血管即使在强烈的交感神经刺激下，也只会轻微收缩。交感神经兴奋时，四肢会出现冰冷和发绀，尿量和肠道灌注也会减少。
（三）休克的类型
1.低血容量性休克 由于血容量不足，引起心室充盈不足和心搏量减少，如果心率增快仍不能代偿，可导致心输出量降低。常见于失血性休克、烧伤性休克和创伤性休克。
（1）大量失血可迅速导致有效循环血量锐减，引起周围循环衰竭，造成失血性休克。15分钟内失血量少于全血量的10%时，机体可代偿。若快速失血量超过全血量的20%左右，即可引起休克。
（2）大面积烧伤可使血浆大量丢失，引起烧伤性休克。烧伤早期休克与疼痛及低血容量有关，后期可因继发性感染，发生感染性休克。(https://www.daowen.com)
（3）创伤性休克的发生与疼痛及失血有关。
2.血管扩张性休克 通常是由于血管扩张所致的血管内血容量不足，其循环血容量正常或增加，但心脏充盈和组织灌注不足。常见于感染性休克、过敏性休克和神经源性休克。
（1）因细菌感染而产生的感染性休克在临床上最为常见。
（2）发生严重过敏反应时，由于血管扩张、毛细血管通透性增加、血压下降、组织灌注不良，引起过敏性休克。
（3）严重创伤、剧烈疼痛时，可引起血管扩张，周围血管阻力降低，有效血容量减少，产生神经源性休克。常可自愈。
3.心源性休克 当心脏泵血功能衰竭，不能维持机体最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身性微循环功能障碍，从而发生心源性休克。心脏病变、心脏压迫或梗阻可引起心源性休克。其死亡率极高，是心脏病最危重征象之一。
（四）休克的临床特征
（1）在休克的早期，可出现轻度兴奋，如烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇、甲床轻度发绀，口渴，心率加快，脉搏细速（＞100次/分），脉压变小，呼吸频率增加，出冷汗，四肢湿冷。血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高。
（2）在休克的中期，可出现烦躁，意识不清，呼吸浅速，四肢厥冷，脉细数而弱，血压进行性降低，皮肤湿冷发花。
（3）在休克的晚期，可出现顽固性低血压，皮肤发绀或广泛性出血，甲床微循环淤血，呼吸急促，心率增快，意识障碍。
（五）休克并发症
掌握休克的典型临床表现，早期识别、及时发现并积极救治非常重要。如果伤员持续休克或者没有得到及时的专业救治，便可能出现多种并发症。常见的并发症包括以下几种。
（1）急性肾衰竭：休克持续时间延长，使肾脏的血液灌注受损，可导致暂时性或永久性的肾衰竭。肾小管内皮细胞对缺氧最敏感，缺氧时间＞45～60分钟，便可造成细胞死亡。急性肾小管坏死可导致肾衰竭。
（2）急性呼吸窘迫综合征：肺部毛细血管壁受损，导致液体渗漏进入肺间隙和肺泡，从而显著降低肺的氧合作用，导致全身缺氧。
（3）凝血功能障碍：当体温下降时，凝血功能速度会显著降低，使出血持续时间延长。
（4）多器官功能衰竭：如果休克复苏不成功，则会形成多器官功能衰竭综合征。身体的重要器官如肺、肾、肝、凝血功能中的任何一个出现衰竭或障碍，死亡率约为40%；多器官功能衰竭的死亡率基本是100%。心源性休克和感染性休克引起的心血管衰竭，逆转的机会很小。