5.治疗经过

首诊：患者素体亏虚，久病及肾，而肾阳为一身阳气之根本，机体阳气不足，温煦推动作用减弱，故见神疲倦怠、腰酸乏力，活动后时有心悸气短。阳气虚不能固护卫外，故易外感，外邪乘机入侵，邪伏于里，扰动髓骨，发为髓劳。肾虚则五脏俱虚，脾胃为后天之本，脾虚失于健运，故胃纳欠佳；湿滞脾胃，故舌根稍腻；舌体胖大、边有齿痕，脉沉细均为肾阳亏虚、气血两虚之象。考虑患者肾阳虚为本，兼有脾胃不足，周郁鸿教授首诊治以“益气养血、温补肾阳，兼以健脾”，同时应“阴中求阳”之理，予右归丸合四物汤加减，方予：炙黄芪20g，党参15g，熟地15g，白芍12g，白术12g，当归12g，茯苓15g，制黄精12g，川断9g，仙灵脾9g，菟丝子12g，枸杞子12g，旱莲草12g，肉桂3g，仙鹤草12g，鸡血藤15g，黄芩9g，鸡内金9g，豆蔻6g，炒枣仁9g。用法：服14剂，每日1剂水煎，分2次温服。嘱患者注意休息，不宜过度劳累，忌食辛辣油腻之品。

二诊：患者半月后复诊，腰酸改善，时觉乏力，近日时有咳嗽咳痰，痰白质黏，无恶寒发热，二便尚调，舌脉同前。复查血常规：白细胞2.6×109/L，中性粒细胞0.8×109/L，血红蛋白123g/L，血小板70×109/L，网织红细胞比例2.85%。予前方，去炒枣仁，加防风9g，取玉屏风散之意，益气固表，继服21剂。考虑患者近日外感症状明显，另予颗粒剂14剂：银花、连翘、苏叶、板蓝根、浙贝各1包，嘱患者每日1剂，冲服。

三诊：患者咳嗽缓解，诉偶感口渴，舌根部腻苔基本褪去。复查血常规：白细胞2.7×109/L，中性粒细胞1.1×109/L，血红蛋白106g/L，血小板65×109/L。考虑患者脾湿渐消，证候以肾阳虚为主，予前方，减少熟地剂量为9g，去黄精、旱莲草、川断、肉桂、豆蔻，加入巴戟天9g补肾阳、益精血，川石斛9g养阴生津，继服21剂。

四诊：患者咳嗽悉除，近日时觉心中懊恼，口干口苦，舌淡、苔薄黄。予前方，加入柴胡9g、制半夏9g，取小柴胡汤和畅气机之意，继服28剂。(https://www.daowen.com)

五诊：2014年2月11日复诊，偶感身体烦热，体温正常。复查血常规：白细胞2.0×109/L，中性粒细胞0.6×109/L，血红蛋白113g/L，血小板54×109/L，网织红细胞比例3.21%。考虑患者肾气虚，久病必瘀，故可在凉血止血同时增加活血祛瘀之品。予前方，增加黄芪剂量为30g，鸡血藤剂量为20g，加萸肉9g、枳壳9g、茜草9g、川芎9g，继服28剂。

六诊：2014年4月8日复诊，近日排便次数偏多，偶有便溏，舌淡，边略有齿痕，苔薄白。复查血常规：白细胞2.5×109/L，中性粒细胞0.9×109/L，血红蛋白126g/L，血小板63×109/L。予前方，去茜草，加广木香6g。继服14剂。

2014年6月3日复诊，患者未诉明显不适。复查血常规：白细胞2.3×109/L，中性粒细胞0.9×109/L，血红蛋白131g/L，血小板70×109/L，网织红细胞比例3.63%。此后患者多次复诊，血三系水平逐渐上升。2015年4月15日复查骨髓常规：骨髓增生低下，粒系增生低下，各阶段细胞形态、比例未见明显异常；红系增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，形态未见明显异常；全片见3个巨核细胞。随访至今，患者头晕悉除，纳寐均可。血三系情况基本稳定，白细胞（2.5～4.0）×109/L，中性粒细胞（1.2～2.8）×109/L，血红蛋白（137～152）g/L，血小板（68～80）×109/L，网织红细胞比例2.85%～3.34%。