6.疾病转归
第四章 临床医案精选
一、“清火即为补血”治疗急性再生障碍性贫血医案一则
【病例介绍】
李某，女性，45岁。
1.主诉及病史
皮肤瘀点瘀斑，牙龈出血1月余，于2009年11月就诊我院。当时患者皮肤瘀点瘀斑，牙龈出血伴发热，入院查血常规：白细胞2.0×109/L，中性粒细胞0.4×109/L，血红蛋白70g/L，血小板16×109/L，网织红细胞比例0.2%，经骨髓常规及活检结合患者病史，诊断为急性再生障碍性贫血。2009年11月25日在服用中药及输血支持治疗的基础上，开始予抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG，即复宁）联合环孢素治疗。
2.四诊摘要
患者周身乏力，发热，皮肤可见瘀斑瘀点，齿衄，面色潮红，入夜难寐，寐而易醒，口渴，便干，尿黄。舌质红，苔薄黄干燥，脉疾数。
3.化验检查
血常规：白细胞2.0×109/L，中性粒细胞0.4×109/L，血红蛋白70g/L，血小板16×109/L，血清铁蛋白、叶酸、维生素B12未见明显异常。骨髓常规：粒系增生极度低下占38%，红系增生极度低下占2.5%，淋巴细胞占49.5%，全片未见巨核细胞，血小板少见。流式细胞术检测CD55/CD59未见异常。
4.诊断
西医诊断：急性再生障碍性贫血。
中医病名：髓劳。
5.治疗经过
首诊：该患者因失于调摄、接触毒物致热毒炽盛，直伤骨髓精气，髓亏肾虚精耗，本源受损，气血无以化生。病初主要表现为发热，齿衄，烦躁口渴，便干，尿黄，头晕乏力，舌红、苔黄等，为热毒炽盛，灼伤血络，迫血妄行之症。周郁鸿教授首先用清热解毒、凉血止血之法，采用犀角地黄汤加减。具体用药：水牛角片（先煎）30g，生地20g，丹皮15g，白芍15g，生石膏（先煎）20g，知母10g，薏苡仁30g，黄芩15g，板蓝根15g，玄参15g，甘草6g，白茅根30g，金银花15g，连翘15g，羚羊角粉（冲服）0.6g。服7剂后患者热减退，出血症状好转。本方寒凉药味居多，久服易耗气。
二诊：在行ATG治疗后予雄激素及环孢素维持治疗半月余，患者仍有发热、出血症状，考虑“ATG”及“激素药物”本身性质辛热，易耗气伤阴及患者体内仍伏有温热毒邪，扰动髓海，影响新血生成，温热之邪迫血妄行，血溢脉而出血，阴虚内热则夜寐不安，失眠多梦。患者经前一阶段治疗后出现热毒之象不甚，而阴虚内热之象明显之症，故治以滋阴清热除烦为主，同时兼顾扶正。具体用药：生地15g，玄参6g，赤芍6g，白芍9g，白术9g，黄芪12g，茯苓9g，连翘9g，西青果5g，焦山栀9g，淡豆豉9g，鸡内金6g，夜交藤15g，远志筒9g，合欢皮9g，龙骨15g，甘草6g。用法：服14剂，每日1剂水煎，分2次温服。
三诊：服药半月，夜寐稍有改善，诊时咳声阵作，诉近日排便欠畅，数日一行。复查血常规：白细胞3.2×109/L，血红蛋白78g/L，血小板20×109/L。予前方，去焦山栀、淡豆豉、连翘、甘草，加蝉衣6g、制大黄6g、黄芩9g、枇杷叶9g、桔梗9g，继服14剂。
四诊：患者咳嗽悉除，排便好转，仍觉乏力，夜寐欠佳，皮肤偶可见少量出血点。复查血常规：白细胞3.0×109/L，血红蛋白82g/L，血小板33×109/L。予前方，去枇杷叶、桔梗，加仙鹤草9g，继服14剂。
2014年3月患者复查血常规：白细胞5.6×109/L，血红蛋白89g/L，血小板63×109/L。骨髓常规：有核细胞增生低下，粒系增生低下占62%，红系增生低下占5.5%，淋巴细胞占26%，未见巨核细胞，血小板少见。此后患者予当地医院转方服用中药，并规律服用雄激素及环孢素治疗，定期复查血常规，血三系水平逐渐上升，并逐渐减少十一酸睾酮剂量为80mg（早）、40mg（晚），环孢素剂量为100mg每次，一天2次。
五诊：2014年8月20日患者再次复诊，头晕乏力，胃脘部时有不适，胃纳较差，夜寐欠安，皮肤未见明显瘀点瘀斑。考虑患者目前以正虚为主，当从本而治、益气养血，同时胃纳、夜寐欠佳等症状影响患者生活质量，故治以滋阴养血、益气健脾为主。方予：熟地15g，萸肉12g，枸杞子9g，山药12g，牛膝9g，鳖甲18g，当归12g，白芍12g，黄芪12g，防风9g，陈皮9g，谷芽9g，麦芽9g，鸡内金9g，夜交藤12g，远志筒9g，炒枣仁12g，天麻9g，钩藤9g。用法：每日1剂水煎，分2次温服。
患者服上方1月余，乏力改善，胃纳、夜寐均好转，无恶寒发热等症状，予十一酸睾酮减量至40mg，每日2次。继续服药2月余，乏力悉除，面色红润，舌淡红、苔薄白，脉沉。复查血常规：白细胞3.4×109/L，中性粒细胞2.2×109/L，血红蛋白144g/L，血小板75×109/L。骨髓常规：有核细胞增生活跃。随访至今，血常规：白细胞（3.2～5.0）×109/L，中性粒细胞（1.8～2.2）×109/L，血红蛋白（126～146）g/L，血小板（70～90）×109/L。目前患者无明显不适感。
6.疾病转归
按照张之南、沈悌编著的《血液病诊断及疗效标准》（第三版）关于再生障碍性贫血疗效标准，李某（女性）血红蛋白达110g/L，白细胞达3.5×109/L左右，血小板也有一定程度升高，随访3个月病情稳定或继续进步，判定为：“缓解”。
【经验体会】
急性再生障碍性贫血的特点是起病急，病情重，诊断后及早治疗，病情及时得到控制，则预后相对理想。急性再生障碍性贫血病初多合并感染、出血，中医多表现为热毒炽盛，灼伤血络，迫血妄行之证。周郁鸿教授在该患者病初采用清热解毒、凉血止血之法，取“清火即为补血”之义，正如清朝唐容川《血证论》曰“补血而不清火，则火终亢，而不能生血……清火即是补血”，解除病因，使火去而髓能复生。随着疾病及治疗的进展，本病易出现热毒入里，耗精伤阴，表现为阴虚火旺证。
周郁鸿教授认为，此例患者同样经前期相关治疗后，现病情虽稍缓，但仍有温热之邪伏于体内，若毒邪不去，则正气难复，久则影响髓血之新生。此时切不可见有血虚精亏之象而过用补益之剂，仍取“清火即为补血”之意，先清体内之伏邪，则髓血自生。首方中以清热凉血之品除血分之伏热，配伍焦山栀及淡豆豉，取栀子豉汤之意，清热除烦，同时兼顾患者正虚之象，以黄芪、白术之品扶正益气，但剂量不宜过大。
周郁鸿教授指出，“清”法在急性再生障碍性贫血的早期占据很重要的地位，从清热解毒过渡至养阴清热，到疾病后期方可以滋补为主，同时在全程治疗中应注意顾护脾胃。清热之品或滋补之品在一定程度上会有碍脾胃之运化，故她临症多佐以陈皮、鸡内金等健脾理气之品使脾胃生化有源。
二、“补肾健脾，活血祛瘀”治疗慢性再生障碍性贫血一则
【病例介绍】
陈某，男性，38岁。
1.主诉及病史
患者反复头晕乏力5年余，于2013年10月29日来我院就诊。5年前患者出现乏力，偶伴头晕，程度较轻，休息后症状缓解，查血常规提示血三系减少，以白细胞及血小板减少为主，当时未予明确诊断及治疗，患者症状反复。2013年8月查血常规：白细胞2.1×109/L，血红蛋白117g/L，血小板25×109/L，网织红细胞（比例）1.5%。染色体：正常核型。经骨髓常规、骨髓活检检查，诊断为慢性再生障碍性贫血。予十一酸睾酮胶囊（80mg/次，一天2次）及利血生（40mg/次，一天3次）治疗。治疗期间患者仍觉乏力明显，反复易感，活动后易心悸气短，偶有皮肤黏膜瘀点，胃纳欠佳，为求中医治疗，来我院就诊。
2.四诊摘要
患者神情倦怠，面色少华，唇甲色淡，腰酸乏力，平素易外感，时有鼻塞咳嗽，皮肤时见黏膜瘀点瘀斑，偶觉头晕，活动后时觉心悸气短，胃纳欠佳，舌质淡、苔薄白，根部稍腻，舌体胖大、边有齿痕，脉沉细。
3.化验检查
血常规：白细胞2.0×109/L，中性粒细胞0.6×109/L，血红蛋白108g/L，血小板50×109/L，网织红细胞比例2.27%，C反应蛋白＜1mg/L，血清铁蛋白、叶酸、维生素B12均在正常范围内。病毒类：RSV和CMVIgG阳性，IgM阴性。肝炎病毒表面抗体阳性，其余均为阴性。抗核抗体（ANA）阴性。多部位骨髓常规：骨髓增生减低，粒系、红系、巨核系增生减低，三系均未见形态异常；活检：造血组织减少，主要组织由脂肪细胞所替代。流式细胞术检测CD55/CD59未见异常。
4.诊断
西医诊断：慢性再生障碍性贫血。
中医病名：髓劳。
5.治疗经过
首诊：患者素体亏虚，久病及肾，而肾阳为一身阳气之根本，机体阳气不足，温煦推动作用减弱，故见神疲倦怠、腰酸乏力，活动后时有心悸气短。阳气虚不能固护卫外，故易外感，外邪乘机入侵，邪伏于里，扰动髓骨，发为髓劳。肾虚则五脏俱虚，脾胃为后天之本，脾虚失于健运，故胃纳欠佳；湿滞脾胃，故舌根稍腻；舌体胖大、边有齿痕，脉沉细均为肾阳亏虚、气血两虚之象。考虑患者肾阳虚为本，兼有脾胃不足，周郁鸿教授首诊治以“益气养血、温补肾阳，兼以健脾”，同时应“阴中求阳”之理，予右归丸合四物汤加减，方予：炙黄芪20g，党参15g，熟地15g，白芍12g，白术12g，当归12g，茯苓15g，制黄精12g，川断9g，仙灵脾9g，菟丝子12g，枸杞子12g，旱莲草12g，肉桂3g，仙鹤草12g，鸡血藤15g，黄芩9g，鸡内金9g，豆蔻6g，炒枣仁9g。用法：服14剂，每日1剂水煎，分2次温服。嘱患者注意休息，不宜过度劳累，忌食辛辣油腻之品。
二诊：患者半月后复诊，腰酸改善，时觉乏力，近日时有咳嗽咳痰，痰白质黏，无恶寒发热，二便尚调，舌脉同前。复查血常规：白细胞2.6×109/L，中性粒细胞0.8×109/L，血红蛋白123g/L，血小板70×109/L，网织红细胞比例2.85%。予前方，去炒枣仁，加防风9g，取玉屏风散之意，益气固表，继服21剂。考虑患者近日外感症状明显，另予颗粒剂14剂：银花、连翘、苏叶、板蓝根、浙贝各1包，嘱患者每日1剂，冲服。
三诊：患者咳嗽缓解，诉偶感口渴，舌根部腻苔基本褪去。复查血常规：白细胞2.7×109/L，中性粒细胞1.1×109/L，血红蛋白106g/L，血小板65×109/L。考虑患者脾湿渐消，证候以肾阳虚为主，予前方，减少熟地剂量为9g，去黄精、旱莲草、川断、肉桂、豆蔻，加入巴戟天9g补肾阳、益精血，川石斛9g养阴生津，继服21剂。
四诊：患者咳嗽悉除，近日时觉心中懊恼，口干口苦，舌淡、苔薄黄。予前方，加入柴胡9g、制半夏9g，取小柴胡汤和畅气机之意，继服28剂。
五诊：2014年2月11日复诊，偶感身体烦热，体温正常。复查血常规：白细胞2.0×109/L，中性粒细胞0.6×109/L，血红蛋白113g/L，血小板54×109/L，网织红细胞比例3.21%。考虑患者肾气虚，久病必瘀，故可在凉血止血同时增加活血祛瘀之品。予前方，增加黄芪剂量为30g，鸡血藤剂量为20g，加萸肉9g、枳壳9g、茜草9g、川芎9g，继服28剂。
六诊：2014年4月8日复诊，近日排便次数偏多，偶有便溏，舌淡，边略有齿痕，苔薄白。复查血常规：白细胞2.5×109/L，中性粒细胞0.9×109/L，血红蛋白126g/L，血小板63×109/L。予前方，去茜草，加广木香6g。继服14剂。
2014年6月3日复诊，患者未诉明显不适。复查血常规：白细胞2.3×109/L，中性粒细胞0.9×109/L，血红蛋白131g/L，血小板70×109/L，网织红细胞比例3.63%。此后患者多次复诊，血三系水平逐渐上升。2015年4月15日复查骨髓常规：骨髓增生低下，粒系增生低下，各阶段细胞形态、比例未见明显异常；红系增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，形态未见明显异常；全片见3个巨核细胞。随访至今，患者头晕悉除，纳寐均可。血三系情况基本稳定，白细胞（2.5～4.0）×109/L，中性粒细胞（1.2～2.8）×109/L，血红蛋白（137～152）g/L，血小板（68～80）×109/L，网织红细胞比例2.85%～3.34%。
6.疾病转归
按照张之南、沈悌编著的《血液病诊断及疗效标准》（第三版）关于再生障碍性贫血疗效标准，陈某（男性）血红蛋白达120g/L，白细胞达3.5×109/L左右，血小板也有一定程度升高，随访3个月病情稳定或继续进步，判定为：“缓解”。
【经验体会】
慢性再生障碍性贫血属中医学“虚劳”、“血证”、“髓劳”等范畴，中医治疗以补肾为本，重在调节阴阳偏胜。此例患者以肾之阳气亏虚为本，治当重用益气温阳补肾之品，以刺激骨髓造血，但其体内脾湿未化（伴有胃纳较差、舌苔根部偏腻等症状），若开始就以大量温补之药物，易致湿阻于内，影响精微之输布，故先以平补为主，加之健脾化湿之品，待脾湿渐去，再逐步增加温肾阳的药物。慢性再障患者免疫力低下，易感外邪，一旦外邪侵袭人体，则会对骨髓生血产生影响，使病情进一步迁延难愈。
周郁鸿教授认为，当患者出现病毒感染症状时，应先以祛邪为要，若此时补益太过则有闭门留寇之患。故周郁鸿教授临床常用几味药物组成颗粒剂，其中银花、连翘透散卫分表邪，同时亦有避秽化浊之效，兼顾了外邪蕴而成毒及易夹秽浊之气的特点；苏叶既能解在表之邪，又有行气宽中之效；浙贝长于降气化痰，对于咳嗽咳痰明显者较为适宜；板蓝根清热解毒，清在里之邪。在汤药之外，周郁鸿教授另予颗粒剂，方便患者根据自身情况随时加减。同时，周郁鸿教授在临床用药时亦不忘护卫固表，方中黄芪用量可较大，配伍白术、防风，取“玉屏风散”之意，预防感染发生。久病必瘀，气虚、阳虚推动无力均可致瘀，本病在治疗后期适当加以活血祛瘀之品，可起到“瘀血去而新血生”之功效。
三、“疏肝健脾利湿”治疗自身免疫性溶血性贫血一则
【病例介绍】
胡某某，女性，29岁。
1.主诉及病史
患者反复皮肤巩膜发黄20年余，加重2年余，于2014年5月26日就诊。20余年前患者出现皮肤巩膜黄染，程度较轻，伴活动后乏力明显，于当地医院查胆红素偏高，未予正规诊治。20年来患者病情反复，其间曾行胆囊切除术。2年前患者巩膜黄染加重，伴乏力、食欲不振，至杭州市某三甲医院就诊，行相关检查后诊断为“自身免疫性溶血性贫血”，先后予糖皮质激素、脾切除等治疗，病情未见明显好转。现患者仍觉乏力明显，为求中医治疗遂至我院就诊。
2.四诊摘要
患者神疲乏力，面色萎黄，巩膜黄染，时有头晕腰酸，纳差，小便色深，大便稀溏，舌淡红、苔白腻，脉沉略滑。
3.化验检查
血常规：白细胞20.6×109/L，血红蛋白75g/L，网织红细胞比例5.66%。骨髓穿刺：骨髓增生活跃，红细胞系增生明显活跃。生化：总胆红素204.6μmol/L，间接胆红素186.3μmol/L，直接胆红素18.3μmol/L，抗人球蛋白试验（Coombs’试验）：直接（+），间接（+）。
4.诊断
西医诊断：自身免疫性溶血性贫血。
中医病名：黄疸。
5.治疗经过
首诊：患者先天禀赋不足，后天失养，脾失健运，气机运行不畅致肝胆疏泄失司，胆汁外溢，见皮肤、巩膜黄染、小便色深；本身脾虚气血生化乏源，又因手术耗气伤血，故乏力明显；气血不能上荣于面，故面色萎黄；脾主运化，水谷运化失常，故纳差；水液运化失常，水湿下渗，故见大便溏薄；舌淡红、苔白腻，脉沉略滑均为脾肾不足、水湿内停之象。周郁鸿教授对该患者首诊治从肝脾入手，采用疏肝健脾、利湿退黄，佐以补肾之法，方选参苓白术散合地黄汤加减，用药如下：太子参30g，熟地12g，白术15g，茯苓12g，菟丝子15g，茵陈15g，虎杖9g，小蓟12g，黄芪12g，甘草6g。用法：日服1剂，分2次温服。
二诊：服药1月，巩膜黄染悉除，胃纳、排便改善，乏力腰酸时有，舌淡、苔白，脉沉细。复查血常规+生化提示：白细胞11.1×109/L，血红蛋白78g/L，血小板387×109/L，网织红细胞比例2.67%，总胆红素120μmol/L，间接胆红素101μmol/L，患者黄疸症状明显好转。考虑其禀赋不足，当从本而治，予前方减茵陈剂量为9g，加女贞子9g、墨旱莲9g，以二至丸补养肝肾，继服14剂。
三诊：患者守方继服1月余，后停药，2014年12月复诊，面色少华，头晕腰酸消失，乏力基本缓解，尿色清，舌淡红、苔薄白，脉沉。复查血常规：白细胞6.5×109/L，血红蛋白96g/L，血小板274×109/L。生化：总胆红素30μmol/L，间接胆红素20μmol/L，网织红细胞比例2.03%，抗人球蛋白试验（Coombs’试验）：直接（-），间接（+）。考虑患者目前黄疸缓解，湿滞已消，气血仍亏，予前方去茵陈、虎杖，增加黄芪剂量至20g，并加川芎9g、当归9g，取八珍汤双补气血之意，补而不滞。继服14剂，巩固治疗。
6.疾病转归
按照张之南、沈悌编著的《血液病诊断及疗效标准》（第三版）关于溶血性贫血疗效标准，胡某某临床症状基本消失，血红蛋白＞80g/L，网织红细胞比例＜5%，血清胆红素测定≤34μmol/L，抗人球蛋白试验阴性，或仍为阳性，但效价较治疗前明显降低，判定为：“部分缓解”。
【经验体会】
自身免疫性溶血性贫血是一种获得性免疫性疾病，是人体免疫系统功能紊乱产生自身红细胞抗体，结合在红细胞膜上，使红细胞加速破坏的一种溶血性贫血。中医认为本病多属“黄疸”范畴，系由脾肾两虚，湿热熏蒸入营血，肝、脾、肾三脏机能失调所致，治疗上以疏泄肝胆、清利湿热、调补脾肾为主。本例患者慢性起病，症见神疲乏力、腰膝酸软、便溏、纳呆、巩膜黄染等，当辨为脾肾两虚，治疗以扶正为主，兼以祛邪，方选参苓白术地黄汤，方中太子参甘温，大补元气、健脾养胃；熟地补肾滋阴、益精填髓；白术、茯苓健脾渗湿；菟丝子补肾固精，加之茵陈、虎杖利湿退黄，全方共奏扶正祛邪之效。黄疸退后，以补养肝肾之品治本，又以八珍汤或十全大补汤补益气血，巩固疗效。临证选方当灵活运用，不必拘泥一格。
四、“气血双补法”联合西药治愈胃溃疡合并缺铁性贫血一则
【病例介绍】
陈某某，男性，46岁。
1.主诉及病史
头晕乏力1年，加重半月。患者1年前无明显诱因出现头晕乏力，心悸气短，夜寐欠安，不欲饮食，食后脘腹胀满不适，在当地医院查血常规，提示血红蛋白低，诊断为缺铁性贫血，予以“多糖铁复合胶囊”每天2片对症治疗，疗效不佳，血红蛋白一直在60g/L左右。半个月前，患者头晕乏力症状加重，稍活动后心悸、气促，且偶感上腹部隐痛，于2015年1月20日就诊于我院。详细询问病史，患者自诉无创伤出血、痔疮等急慢性失血史。平时喜饮酒，有饮酒史26年。平时偶感胃脘部不适，服用铁剂后加重，为寻找病因，于是行胃镜检查，报告提示：胃角、胃窦充血，胃窦近幽门口处变形，后壁可见多个溃疡，最大者约0.8cm×1.0cm，不规则形溃疡，底白苔，部分覆有褐色血痂，周边黏膜明显水肿。于溃疡周边取活检6块送病理，病理诊断为“胃窦多发性溃疡”。
2.四诊摘要
患者神清，精神软，形体瘦削，面色萎黄，心悸、气促，倦怠乏力，不思饮食，胸胁满闷，夜寐欠安，大便稀薄，小便调，指甲呈匙状，舌淡胖、舌苔薄白，脉细弱。
3.化验检查
血常规：白细胞5.6×109/L，红细胞3.40×1012/L，血红蛋白62g/L，红细胞压积29%，红细胞平均体积65.5fL，血小板160×109/L，血清铁蛋白13μg/L，转铁蛋白37.8μmol/L，血清铁8.5μmol/L，不饱和铁结合力56.2μmol/L，总铁结合力64.7μmol/L。骨髓报告：有骨髓小粒；红系、粒系、巨核系增生明显活跃，以红系增生为主；各阶段红细胞均可见，以中晚幼红细胞为主，其体积小、中心浅染；铁幼粒细胞7%；细胞外铁染色阴性。
4.诊断
西医诊断：胃溃疡、缺铁性贫血。
中医病名：胃脘痛、萎黄病。
5.治疗经过
首诊：辨证分析本病病因病机为先天禀赋不足，饮食不节，劳倦过度，病久损伤脾胃致脾胃虚弱，故不思饮食，胸胁满闷，大便稀薄；脾胃为水谷精微之源，气血主要来源于水谷精微，脾胃虚弱，则运化失常、气血亏虚则见倦怠乏力；舌淡胖、苔薄白，脉细弱皆为脾胃虚弱之象。治以健脾益胃、补气养血，仿《丹溪心法》八珍汤加减。处方：当归12g，川芎10g，白芍12g，熟地12g，人参6g，白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，三七粉（冲服）3g，麦芽15g，谷芽15g，黄芪30g。用法：28剂，水煎服，每日1剂，每次120mL，早晚各服1次，用生姜及大枣煎汤送服。因《神农本草经》中云“铁粉能坚骨髓，养气血”，故中药联合口服“多糖铁复合物胶囊”（2片/次，1次/日）、维生素C片（2片/次，3次/日），并嘱其饭后服用，减少胃肠副反应，且不能饮酒。
二诊：1月后复诊，患者仍面色萎黄，头晕乏力，胸胁满闷，偶有反酸，但其他症状有所减轻，胃纳尚可，夜寐安。复查血常规：白细胞5.8×109/L，红细胞3.62×1012/L，血红蛋白76g/L，红细胞压积32%，红细胞平均体积76fL，血小板156×109/L。考虑到脾土虚弱，肝木气盛，肝乘脾土，在前方基础上加柴胡9g、乌贼骨15g、佛手6g。嘱其继续服用铁剂及中药。
三诊：1月后患者诸证减轻。复查血常规：白细胞5.0×109/L，红细胞4.0×1012/L，血红蛋白90g/L，红细胞压积32%，红细胞平均体积81.2fL，血小板154×109/L。周郁鸿教授认为脾气渐复，应继续服用中药。处方：当归12g，川芎9g，白芍12g，熟地12g，党参12g，白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，黄芪30g，山药9g，薏苡仁15g，肉豆蔻9g。用法：服28剂，水煎服，每日1剂，每次120mL，早晚各服1次；继续服用铁剂加维生素C。
四诊：患者服上方后4周复诊，查血常规正常，无明显不适，饮食、睡眠及大小便正常。周郁鸿教授嘱其铁剂改每日1片，维生素C每日3次、每次1片及前中药方不变，巩固治疗2～3个月，再复查血常规。2015年7月患者告知复查血象正常。周郁鸿教授嘱其停药，注意饮食营养搭配，不可嗜酒，定期复检。
6.疾病转归
2个月后随访，患者情况良好，定期复查铁蛋白、血清铁及血常规等，均处于正常范围，血红蛋白在120～130g/L之间，按照张之南、沈悌编著的《血液病诊断及疗效标准》（第三版）关于缺铁性贫血疗效标准判定：已“治愈”。
【经验体会】
缺铁性贫血常与饮食、痔疮、月经过多、消化道疾病等相关。随着肿瘤发病率日渐上升，周郁鸿教授强调不要忽视肿瘤所致的缺铁性贫血。对于缺铁性贫血合并腹痛、血便等消化道症状者当注意鉴别。
周郁鸿教授认为缺铁性贫血的病机为“脾胃亏虚、肾精不足”，治疗应“先后天共调理”，即在健脾益气、补气养血的基础上，酌加补肾填精之品，养先天而资后天。常选用八珍汤、当归补血汤为底方进行化裁，常用药物如黄芪、炒白术、怀山药、党参、茯苓、炒当归、白芍、熟地黄、川芎、制黄精、大枣、制首乌等。同时她喜重用当归、黄芪，常用炒当归15～20g，黄芪30～60g。本例患者还兼有胸胁满闷、反酸，考虑为脾虚肝乘之象，故酌加柴胡、佛手、乌贼骨条达肝木兼制酸。
另外，周郁鸿教授认为缺铁性贫血的治疗不应摒弃西药，常用多糖铁复合物胶囊1～2粒/日补铁，辅以维生素C片3～6片/日口服促进铁吸收。《神农本草经》中亦云“铁粉能坚骨髓，养气血”，故本例患者在中药基础上继续坚持口服补铁剂。
五、“从肝论治”慢性免疫性血小板减少症医案一则
【病例介绍】
何某某，女性，36岁。
1.主诉及病史
反复下肢皮肤瘀点瘀斑伴睡眠障碍2年余。患者2013年6月无明显诱因出现双下肢皮肤针尖样出血点，至当地医院就诊，查血常规：血小板25×109/L，其余正常。骨髓常规提示：巨核细胞增多，伴成熟障碍，血小板少见。当地医院诊断为“免疫性血小板减少症”。应用大剂量糖皮质激素治疗，血小板可维持至正常水平，后激素逐渐减量至停用，血小板稳定在35×109/L左右。2014年4月患者下肢皮肤再次出现大片瘀斑，查血常规：血小板12×109/L，其余正常。当地医院用丙球和甲强龙80mg冲击治疗，血小板上升至110×109/L，出院后服用泼尼松40mg每日1次口服，逐渐减量，当减量至15mg每天时血小板下降至19×109/L，又恢复每天服用泼尼松20mg，血小板上升到30×109/L。如此反复，目前每天服用20mg泼尼松，血小板在20×109/L至30×109/L之间波动。为求中医治疗，2014年7月29日来到周郁鸿教授处首诊。
2.四诊摘要
证见：激素面容，颜面潮红，头晕乏力，口苦，急躁易怒，胸胁胀满，胃纳可，夜卧不安，盗汗，小便偶有黄赤，大便干。下肢见散在青紫色瘀点，常伴鼻衄，齿龈渗血，月经量多。舌红、少苔，脉细数。
3.化验检查
血常规：血红蛋白115g/L，白细胞4.5×109/L，血小板23×109/L。尿常规、大便常规、大便隐血检查均正常。骨髓常规：红系、粒系增生活跃，巨核细胞216个，伴成熟障碍，产板巨核细胞7%。生化类、凝血类、ANA谱、病毒类检查均正常。
4.诊断
西医诊断：慢性免疫性血小板减少症。
中医病名：紫癜病。
5.治疗经过
首诊：患者以下肢皮肤紫癜、睡眠障碍、月经量多为主症，中医诊断为紫癜病。患者病情迁延，平日性情急躁，加之血小板上下波动，经常有出血倾向，致心情焦虑，肝气郁结，郁而化火，日久耗伤肝阴，久病伤肾，耗伤阴液，肾阴亏虚，水不涵木，肝失藏血，阴虚火旺，火热迫血妄行，血不归经，溢于脉外则为紫癜，火热迫于胞宫则见月经量多。阴虚火旺，阴不敛阳，虚火扰神，心神不安，因而不寐。故其病位在心、肝、肾，尤以肝为重。中医辨证为肝肾阴虚。治以滋补肝肾，滋阴降火，养心安神。方用六味止血汤和一贯煎加减：生黄芪30g，山海螺30g，芦根30g，水牛角（先煎）20g，生地黄15g，牡丹皮15g，赤芍15g，地骨皮15g，紫草12g，茜草12g，鳖甲20g，北沙参15g，山萸肉15g，远志15g，柴胡10g，香附10g，五味子10g，三七粉（冲服）2g。用法：服14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。继续每天服用泼尼松20mg，嘱患者莫焦躁，调心志，莫劳累，清淡饮食。
方中黄芪补气摄血，兼以固表，为君药。山海螺益气养阴协同黄芪以补气摄血，水牛角清热凉血，生地黄清热凉血、养阴生津，牡丹皮、赤芍凉血祛瘀，地骨皮凉血除蒸、生津止渴，鳖甲滋阴潜阳，五味子宁心安神、益气生津。柴胡疏肝解郁，香附为气中之血药，疏肝和胃行气，俱为臣药。芦根清热除烦、生津，紫草凉血活血、清热解毒，茜草凉血散瘀，远志安神，山萸肉补肝肾、润肠通便，北沙参养阴生津，三七粉化瘀止血，为佐药。
二诊：2014年8月12日，上方已服用2周，当地查血常规，血小板升至35×109/L，双下肢出血点消失，患者心情舒畅，夜寐较前有所改善，但仍有盗汗，二便正常，月经量多，无其他不适。原方基础上加旱莲草15g，酸枣仁15g，紫草、茜草加量至15g，去山萸肉、三七粉。用法：服14剂。泼尼松减量至每天15mg。月经将来之前服用西药卡络磺钠片，每次1片，一日3次。
三诊：2014年8月27日，血小板升至50×109/L，患者心情愉悦，夜寐可，无盗汗，二便正常，月经正常，自觉胃纳欠佳。考虑到原方中清热凉血药与滋阴药物居多，日久可碍于脾胃之运化，故水牛角减至15g、丹皮10g、赤芍10g、紫草10g，去地骨皮，加茯苓10g、白术10g、鸡内金10g、山楂10g、玫瑰花6g、陈皮10g。用法：服30剂。泼尼松减量至每天10mg。
四诊：2014年9月30日，查血小板55×109/L，患者无明显不适，夜寐可，无盗汗，胃纳可，二便无殊，急躁易怒、口苦明显好转。守原方服用30剂，泼尼松减量至每天5mg。
随访半年，激素已停用，血小板未出现明显下降，稳定在50×109/L左右，无其他明显不适，无出血倾向。
6.疾病转归
参照张立南、沈悌编著的《血液病诊断及疗效标准》（第三版）评判如下：患者经过治疗后，瘀点瘀斑、睡眠障碍、月经量多、口苦、盗汗、大便干等症状均有好转，血小板计数稳定在50×109/L左右，疗效评价属“好转”。
【经验体会】
免疫性血小板减少症属中医的“血证”、“紫斑”、“紫癜”、“肌衄”范畴，《血证论》提出的“止血”、“消瘀”、“宁血”、“补虚”可视为治疗本病的总原则。《血证论》云：“其所以能藏之故，则以肝为木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅，”“血之归宿在于血海，冲为血海，为肝所属，冲气上逆则血逆上者也。”《黄帝内经》认为“肝主藏血”，调畅气机，肝郁日久，肝失条达，肾阴亏虚，水不涵木，则肝失藏血。阴虚火旺，虚火灼脉，血溢脉外，则发为紫癜。激素依赖的免疫性血小板减少症是临床上较为棘手的问题，中医药治疗可以替代或减少激素的使用，同时要加以必要的心理疏导。周郁鸿教授治疗此类病人往往从肝出发，佐以柴胡、香附等疏肝理气之品。有研究表明，柴胡类中药方剂有类固醇样作用，可以对糖皮质激素受体降调逆转，恢复其对激素的敏感性。水牛角、紫草、茜草等清热凉血药其性味多为苦寒，苦寒伤胃；生地黄、鳖甲等滋阴药多较为滋腻，滋腻碍胃，故常常要加入一些和胃药。血留于脉外则为瘀，瘀血不去，新血不生，故临证时可酌情加三七、蒲黄等化瘀止血药以提高疗效。该案患者临证辨证准确，方随法立，故而取得不错的临床疗效。
六、“标本兼顾”治疗急性免疫性血小板减少症患儿医案一则
【病例介绍】
徐某某，男性，12岁。
1.主诉及病史
双下肢皮下瘀点瘀斑7天余。患者于2014年3月15日因双下肢瘀点瘀斑就诊于杭州某儿童医院，当时查血常规提示，血小板23×109/L，白细胞及红细胞无异常；骨髓常规检查提示，巨核细胞增多，伴有成熟障碍，血小板少见，诊断为急性免疫性血小板减少症。发病前一周有发热、咳嗽等上呼吸道感染病史，在当地医院治疗后好转。某儿童医院欲以丙种球蛋白加糖皮质激素治疗，但患儿家属担心激素的副作用拒绝使用，转而求助中医治疗，于2014年3月24日周郁鸿教授处首诊。患儿平素体质一般，容易反复发生呼吸道感染。
2.四诊摘要
证见：双下肢皮肤少量出血点，颜色鲜红，口苦，烦渴，纳差，小便黄赤，大便干，2日一行，舌质红，舌尖尤甚，苔薄黄，脉弦数。
3.化验检查
血常规：血小板20×109/L，血红蛋白124g/L，白细胞3.8×109/L。尿常规、大便常规、生化类均正常。因距离上次骨穿时间较近，本次就诊时未再做骨穿检查。
4.诊断
西医诊断：急性免疫性血小板减少症。
中医病名：紫癜病。
5.治疗经过
首诊：患儿有发病前上呼吸道感染史，双下肢可见鲜红出血点，口苦，烦渴，纳差，小便黄赤，大便干，舌质红，舌尖尤甚，苔黄，脉弦数，中医辨证为紫癜病。血热妄行，治当以清热解毒、凉血止血为主，但小儿脏腑娇嫩，肺常不足，卫外不固，易为外邪所侵；又小儿为纯阳之体，生发之气旺盛，感受外邪易从阳化热；同时小儿稚阴稚阳，肺脾常不足，容易出现呼吸系统及消化系统疾病。本案患儿平素反复出现呼吸道感染，故本次发病以血热妄行为标，肺脾亏虚为本。方选犀角地黄汤合四君子汤加减，考虑患儿年龄偏小，所用中药酌情减量。具体用药：水牛角（打碎先煎）10g，生地黄6g，牡丹皮6g，赤芍6g，茜草9g，紫草9g，金银花12g，连翘9g，板蓝根10g，生黄芪10g，太子参6g，白术6g，生甘草3g。用法：服7剂，水煎服，每日1剂，2次分服。方中水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草清热凉血，茜草化瘀止血，金银花、连翘清解余毒，生黄芪、太子参、白术、甘草健脾益气。
二诊：2014年4月2日，复查血常规：血小板50×109/L，其余无异常。下肢无新鲜出血点，无烦渴，大小便正常，睡眠可，胃纳不佳，舌淡红、苔薄白，边有齿痕。考虑前方多用清热凉血解毒药，性味苦寒易伤脾胃，加之患儿本身肺脾气不足，故在原方基础上水牛角减量至6g，黄芪加量至15g，加鸡内金10g，麦芽10g、茯苓10g。用法：服14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
三诊：2014年4月17日，复查血常规：血小板60×109/L，其余正常。患儿无明显不适，效不更方，守方治疗。用法：服14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
四诊：2014年5月7日，复查血常规：血小板55×109/L，患儿3天前再次出现感冒症状，鼻塞咳嗽咳痰，痰白质稀，无发热，舌鲜红、苔薄白。原方基础上，去鸡内金，加浙贝母10g、生黄芩10g、桔梗10g、桑白皮10g、防风10g。用法：服14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
坚持守方治疗5个月，同时加用玉屏风散以增强患儿的抵抗力，多次复查患儿血小板数维持在80×109/L至95×109/L之间，基本治愈。
6.疾病转归
参照张之南、沈悌编著的《血液病诊断及疗效标准》（第三版）评判如下：患者经过治疗后，瘀点瘀斑消失，无其他明显症状，血小板计数在80×109/L至95×109/L之间，疗效评价“基本治愈”。
【经验体会】
免疫性血小板减少症属中医的“血证”、“紫斑”、“紫癜”、“肌衄”范畴。急性免疫性血小板减少症多见于儿童，大多在发病时有前驱病毒感染病史。《济生方·吐衄》云：“夫血之妄行，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热。”本阶段治疗当以治标为主，以清热解毒、凉血止血为主要治疗法则。小儿脏腑娇嫩，肺脾常有不足，本案患儿平素有反复呼吸道感染病史，故以血热妄行为标，肺脾亏虚为本。又因大量的清热凉血药和清热解毒药必伤及胃气，脾胃为气血生化之源，脾胃不足，则生化乏源，故标本兼顾，以犀角地黄汤凉血止血为首方，佐以四君子汤顾护脾胃之气，这点恰与《血证论》“止血为第一要，补虚收功”相符。现代药理研究发现，中医的“气”与免疫功能相关，玉屏风散可治气虚之证，增强免疫力。
七、“扶正祛邪，活血化瘀法”治疗血栓性血小板减少性紫癜一则
【病例介绍】
张某某，女性，28岁，公务员。
1.主诉及病史
因“血小板反复下降4月余”前来就诊。患者于4月余前妊娠期间发现血小板减少，伴有头晕，血压162/107mmHg，血小板7×109/L，当地医院考虑“妊娠期短暂性高血压，HELLP综合征”，行急诊剖宫产，术后患者血小板上升至正常。术后1周患者发现血小板再次下降，血常规：白细胞12.2×109/L，血红蛋白78g/L，血小板10×109/L，网织红细胞比例5.62%，红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度正常；凝血类：纤维蛋白酶原1.82g/L，D二聚体0.66mg/L，余正常；尿常规：酮体+，隐血+，蛋白质+，红细胞10/HP；生化类：总胆红素38.7μmol/L，直接胆红素（DBIL）11.6μmol/L，间接胆红素27.1μmol/L，乳胶脱氢酶（LDH）582U/L，余正常；Coomb's试验、ANA类正常。外周血涂片：可见破碎红细胞。骨髓常规：巨核系明显增生伴成熟障碍。血管性血友病因子裂解蛋白酶13活动度0%。当地医院诊断为血栓性血小板减少性紫癜（TTP），遂转入重症监护室行血浆置换治疗，并予甲强龙调节免疫，血小板上升至正常，后予拜阿司匹林、双嘧达莫抗血小板聚集治疗。治疗2周后患者血小板又下降至33×109/L，再予血浆置换及激素等治疗后，血小板恢复正常后出院。出院后患者口服激素及拜阿司匹林、双嘧达莫等维持治疗。出院1月后患者复查血常规，发现血小板又下降至26×109/L，当地医院继续予血浆置换及激素等治疗，血小板恢复正常。患者因血小板反复下降，遂慕名来我院就诊，门诊查血常规：血小板334×109/L。既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无脾切除术史，无食物、药物过敏史，无感染及其他炎症征象。
2.四诊摘要
时有头晕乏力，胃纳欠佳，二便调，夜寐安，舌质淡紫、边有齿痕，苔薄黄腻，脉细涩。
3.化验检查
血常规：白细胞12.5×109/L，血红蛋白118g/L，血小板334×109/L；血管性血友病因子裂解蛋白酶13活动度100%；凝血类、鱼精蛋白试验、生化类、尿常规、外周血涂片正常。
4.诊断
西医诊断：血栓性血小板减少性紫癜。
中医病名：紫癜。
5.治疗经过
首诊：周郁鸿教授认为患者目前病情稳定，激素剂量不变，可联合中药调理气血阴阳，以防再次复发。患者妊娠期间气血下聚以养胎元，导致母体气血不足，邪毒乘虚而入发为此病。经西医治疗后，病情虽缓解，然正气仍亏，邪毒内伏，导致疾病反复发作。患者病后气血未复，加之脾胃受损，气血生化乏源，气血不足无以荣养清窍四末，故见头晕乏力；脾胃虚弱，运化无力，故见胃纳欠佳；气虚则无力行血，血行不畅而致血瘀，气血不足则脉络失充，加之瘀血内阻，故见舌质淡紫、脉细涩；瘀血内阻，郁而化热，又有脾胃不足，运湿无力，湿热内结，蕴蒸而上，故见苔薄黄腻。四诊合参，诊为血证，证属正虚邪恋、瘀血内停。治以扶正祛邪、活血化瘀，具体用药：黄芪15g，党参12g，茯苓12g，防风9g，枸杞子12g，萸肉9g，柴胡9g，白芍9g，苍术12g，薏苡仁30g，川牛膝12g，黄柏10g，绵茵陈18g，虎杖根12g，茜草10g，仙鹤草12g，丹参9g，牡丹皮9g，红花6g，蛇舌草9g。用法：服7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
二诊：头晕较前明显好转，仍稍感乏力，胃纳尚可，舌淡、苔薄白，脉细。复查血常规：白细胞8.9g/L，血红蛋白121g/L，血小板237g/L。在激素剂量不变的情况下，在前方基础上去清湿热药，加大黄芪用量以增补气之功。具体用药：黄芪30g，党参15g，茯苓12g，防风9g，白术12g，薏苡仁30g，五味子9g，远志9g，浙贝9g，茜草10g，旱莲草12g，丹参9g，牡丹皮9g，红花6g，蛇舌草9g。用法：服7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
随诊：患者定期门诊复诊，坚持口服汤药，逐渐减少激素剂量，多次复查血常规、血三系维持在正常范围。患者现头晕乏力等症明显好转，纳寐佳，本病未再复发。
6.疾病转归
患者经过治疗后，半年内多次复查血常规、网织红细胞及肾功能均维持在正常范围。按照张之南、沈悌所编著《血液病诊断及疗效标准》（第三版）判定为“治愈”。
【经验体会】
血栓性血小板减少性紫癜是一种威胁生命的疾病，起病急骤，进展迅速，未作治疗的患者病死率＞90%，典型患者具有五联征：发热、血小板减少、溶血、肾功能损害和神经系统症状。由于vWFCP（ADAMTS13）的质、量异常或其抗体存在，使其活性降低，导致形成过多的超大血管性血友病因子多聚体，触发病理性血小板聚集，导致TTP。本疾病可无明确病因，亦可继发于感染、妊娠、肿瘤、药物及自身免疫性疾病等。TTP病情凶险，病情发展难以预测，一旦怀疑此病，应立即予以血浆置换治疗，通常在治疗1周内即有明显好转，然后逐渐缓解，缓解率1周后为50%，2周后为70%。根据其临床表现，可将其辨为“紫癜”、“痫病”、“厥病”、“血证”等范畴。恢复期的患者治疗以益气扶正祛邪、活血化瘀为主。虚与瘀是疾病的关键因素，气能生血行血，亦能固摄血液，气虚则血虚，因虚致瘀者，先补其虚，故用黄芪、党参、茯苓、防风等以补其气；“瘀血不去，新血不生”，即去瘀生新，以红花、丹参等活血祛瘀；“正气存内，邪不可干”，瘀血已去后注重补气生血扶正，以防疾病复发。
八、中西医结合治愈混合型过敏性紫癜一则
【病例介绍】
许某某，女性，17岁。
1.主诉及病史
主诉：反复腹痛、腹泻伴双下肢皮疹1月，于2015年8月4日就诊。患者于2015年7月中旬始，无明显诱因下出现反复腹痛、腹泻，神疲乏力，双下肢出现红色皮疹，无恶寒发热。7月16日于本市某医院就诊，查过敏原：总免疫球蛋白E147.0IU/mL；血常规：白细胞6.5×109/L，中性粒细胞59.9%，淋巴细胞31.3%，血红蛋白130g/L，血小板209×109/L，C反应蛋白7.9mg/L；尿常规：尿潜血阴性，尿蛋白阴性。B超显示：急性阑尾炎。拟诊“过敏性紫癜”，予复方甘草酸苷片（具体剂量不详）治疗2周后，双下肢皮疹未明显消退，现患者为求进一步治疗来我院血液科就诊。患者证见：双下肢紫癜伴稍有水肿，呈对称性，紫癜略高出皮肤，色红，按之不褪色，右下腹痛，反跳痛，膝关节痛，无咳嗽咳痰，饮食欠佳，睡眠欠佳，小便正常，大便溏稀，既往无特殊病史。
2.四诊摘要
神志清，面色
白，气息平和，双下肢紫癜伴稍有水肿，呈对称性，紫癜略高出皮肤，色红，按之不褪色，右下腹痛，反跳痛，膝关节痛，无恶寒发热，胃纳欠佳，夜寐欠佳，小溲可，大便溏稀，舌淡紫、苔白，脉细无力。
3.化验检查
尿常规：隐血（±），蛋白质（±）；血常规：白细胞6.3×109/L，中性粒细胞80.6%，淋巴细胞21.9%，血红蛋白128g/L，血小板225×109/L，C反应蛋白12.4mg/L；凝血功能及肝肾功能未见异常。
4.诊断
西医诊断：过敏性紫癜（混合型）。
中医病名：紫癜风。
5.治疗经过
首诊：综合四诊所见，该患者属紫癜风（气不摄血）。其病因为患者禀赋不足，脏腑内伤，脾气亏虚，不能统血摄血，血液不循常道而溢于脉络之外，发为紫癜。气能行血，气虚则无力推动血液运行而致血瘀，血瘀凝滞于中焦故见腹痛、舌淡紫。脾气亏虚，水谷精微运化失司故见便溏、脉细无力。“气行则津行，气滞则津停”，气虚则气化无力，津液输布障碍，停滞下焦，故见下肢稍有水肿。治疗宜益气摄血、渗湿化瘀，拟归脾汤加减，方药组成：黄芪30g，防风12g，白术15g，太子参12g，当归10g，甘草10g，茯苓15g，猪苓9g，蒲公英4g，桃仁8g，紫草15g，茜草9g，白茅根9g，旱莲草9g，炒枣仁9g，远志筒9g。用法：服7剂，每日1剂，水煎取浓汁250mL，分2次温服。方中黄芪、太子参补气健脾；茯苓、猪苓、白术渗湿利水；紫草、茜草、白茅根、旱莲草止血；桃仁活血化瘀；炒枣仁、远志筒养心安神。另口服泼尼松片每日6片；复方芦丁片每日3次，每次2片；开瑞坦片每晚1次，每次1片；天晴甘平胶囊每日3次，每次2粒。嘱患者避风寒，调情志，注意休息，避免辛辣刺激及海鲜饮食。
二诊：2015年8月11日，服药7剂后，患者面色仍
白，双下肢紫癜部分消退，下肢水肿消退，关节疼痛好转，无腹痛腹泻，夜寐商安，胃纳可，二便尚调，舌质淡红、苔薄，脉细。血常规：白细胞11.5×109/L，中性粒细胞70.6%，淋巴细胞23.2%，血红蛋白138g/L，血小板285×109/L，C反应蛋白＜1mg/L。在原方基础上去猪苓后继服7剂。泼尼松片口服改每日2次，每次2粒。其余药物同上。
三诊：2015年8月17日，服药6剂后，患者双下肢再发紫癜，色红，高出皮面，按之不褪色，面色
白，无腹痛腹泻，无恶寒发热，夜寐可，胃纳差，小溲黄且少，大便较少、偏干，舌红、苔黄腻，脉细数。血常规：白细胞10.5×109/L，中性粒细胞71.2%，淋巴细胞22.3%，血红蛋白129g/L，血小板250×109/L；尿常规：蛋白质阴性，隐血阴性。拟清热解毒、宁络止血，方药组成：连翘10g，生黄芪10g，防风12g，炒白术10g，生黄芩10g，紫花地丁15g，紫草10g，蛇舌草15g，蚕砂10g，无花果10g，知母10g，黄柏6g，炙内金3g，蝉衣6g，薄荷6g，白茅根15g，肉苁蓉10g，桃仁10g。用法：服10剂。口服泼尼松片改每日1次，每次3片。其余药物同上。
四诊：2015年8月26日，患者服药10剂，双下肢紫癜逐渐消退，无恶寒发热，无腹痛腹泻，家属来院转方。中药按原方继服30帖，其余药物剂量同前，嘱患者避免剧烈运动。
五诊：2015年9月21日，服药25剂后，患者双下肢再发少量紫癜，色红，按之不褪色，时觉乏力，胃纳尚调，便秘，舌红、苔白，脉细。过敏原测定：免疫球蛋白E＞1000IU/mL，户尘螨17.73IU/mL；尿常规：隐血+，蛋白质阴性；血常规：白细胞9.3×109/L，中性粒细胞65.4%，淋巴细胞27.0%，血红蛋白133g/L，血小板233×109/L。治拟通腑泄热、凉血止血，处方在原方基础上增加肉苁蓉10g、制大黄15g、紫草10g。用法：服7剂。其余药物剂量同前。
六诊至八诊：患者服用药物后，双下肢紫癜消退，泼尼松减量至每天1次，每次2粒。以后每隔2周来我院服用中药，至今紫癜无复发。2015年10月20日，尿常规及血常规均正常，过敏原测定14.3IU/mL。
6.疾病转归
按照张之南、沈悌编著的《血液病诊断及疗效标准》（第三版）判定为“显效”。
【经验体会】
紫癜风是因先天禀赋因素，或邪毒壅遏脉络，致使血溢脉外，以皮肤出现瘀点、瘀斑、腹痛、肌肉关节痛及尿常规异常为主要表现的出血性疾病。《诸病源候论》载“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体”，提示本病与外感四时不正之气有关，热毒之邪犯胃，阳明气血外溢肌肤而现瘀斑。“吁动者多由于火，火盛则逼血妄行”（《景岳全书·血证》），提示火热熏灼、迫血妄行所致。唐宗海于《血证论》中指出“既然是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其阻塞气之往来，故滞碍而痛，所谓痛则不通也”，说明本病所伴腹痛、关节肿痛与气滞血瘀密切相关。《慎斋遗书》亦载：“杂病久而不愈者，脾虚不能统血故也。”综上可见，本病病因可概括为热、毒、火、瘀、虚五个方面。其基本病机，或为火热迫血妄行，或为气虚不摄、血溢脉外，或为瘀血阻络、血不循经，且各病机间又可相互转化。
本例患者为青年女性，发病初期，由于患者先天禀赋不足，心脾气虚，无力固摄血液，致血溢脉外。治疗主要以益气摄血为主，渗湿化瘀为辅，气虚可夹瘀夹湿，重用黄芪、太子参补气，辅用白术、茯苓、猪苓渗湿，桃仁活血化瘀。方用归脾汤加减，既能补益心脾之气，还对患者睡眠欠佳有疗效。兼用西药抗过敏联合皮质激素免疫抑制治疗后，患者病情得到一定的控制，但服用皮质激素加之患者本身先天禀赋不足，免疫功能下降，正气不足，体内仍有余邪。三诊和五诊时，患者两次再发紫癜，均为血热妄行证，由气虚不摄转化，邪热内蕴，蒸腾津液，致患者便秘，小溲黄且少；邪热犯胃，阳明气血外溢肌肤而出现紫癜；同时脾胃虚弱，运化失司，故胃纳差。治疗应以清热解毒、宁络止血为主，辅以益气养阴，连翘、黄芩、蝉衣、薄荷、白茅根清热解毒，黄芪、知母、黄柏益气养阴，蚕砂、内金和胃，后加大黄、肉苁蓉通腑之热。另应逐渐减少皮质激素用量，恢复人体正气，增强抵抗力，所谓“正气存内，邪不可干”。坚持治疗，随症加减，提高机体的防病抗病能力，从根本上防治了紫癜风的复发。
九、“扶阳法”治愈白细胞减少症一则
【病例介绍】
郑某某，女性，40岁。
1.主诉及病史(https://www.daowen.com)
反复头晕乏力1月半，咳嗽咳痰2周伴发热1天。患者1个半月前因工作劳累出现头晕乏力，腰膝酸软，无恶寒发热，无视物模糊及视物旋转，经休息后稍缓解，未予以重视，未就诊治疗。1月间，患者反复出现头晕乏力、腰膝酸软症状，均未予重视。8月7日，患者受凉后出现咳嗽咳痰，痰白质浓，恶寒无发热，未予治疗。8月10日，患者再次出现头晕乏力症状，咳嗽咳痰症状也未缓解，于8月11日就诊于当地医院。查血常规：白细胞2.1×109/L，中性粒细胞47.6%，淋巴细胞43.1%，血红蛋白135g/L，血小板159×109/L，C反应蛋白＜10.0mg/L，血沉49mm/h。胸部CT显示：未见明显异常。诊断：①白细胞减少症；②上呼吸道感染。予抗感染，改善微循环治疗6天，咳嗽咳痰及头晕乏力症状好转。8月20日患者无明显诱因下再发咳嗽、恶寒发热、头晕乏力症状，体温37.9℃，来我院为求进一步诊治。体检：一般情况可，扁桃体无肿大，颜面部及口唇轻度发白，两肺呼吸音粗，肺部可闻及少量湿啰音，心音正常，肝脾肋下未及。既往有慢性胃炎病史多年。
2.四诊摘要
神志清，面部及口唇轻度发白，气息略急促，咳嗽咳痰，痰白质稠，恶寒发热，头晕乏力，运动后症状加剧，腰膝酸软，纳差，夜寐欠佳，小溲可，大便溏稀有泡沫，舌淡、苔白，有齿痕，脉细无力，尺脉沉。
3.化验检查
血常规：白细胞2.2×109/L，中性粒细胞52.9%，淋巴细胞37.6%，血红蛋白109g/L，血小板198×109/L，C反应蛋白13.5mg/L；肝肾功能、血糖血脂、电解质：血清肌酐121.4μmol/L，尿酸143.6μmol/L，总蛋白48.8g/L，血清蛋白38.9g/L，总胆红素21.3μmol/L；流感病毒抗体：阴性。
4.诊断
西医诊断：白细胞减少症。
中医病名：虚劳。
5.治疗经过
首诊：患者为中年女性，平素工作劳累，休息欠佳，因长期三餐饮食不规律，导致脾胃虚弱，故有慢性胃炎病史多年。患者阳气耗损太过，正气不足，外感寒邪，客居于肺，寒邪凝滞，肺气升降失司，故见咳嗽，气促；气滞无以行水，水液停滞于肺，凝结成痰，故咳痰，且痰白质稠；寒邪侵袭脾胃，加重脾气亏虚，运化失司，故见纳差、大便溏稀有泡沫；脾虚不运，气血生化无源，血虚无以上荣，故见面部及口唇部发白；气血亏虚，脏腑功能减退，故见神疲乏力；气血不足，清窍失养，故见头晕、夜寐欠佳；肾主骨生髓，腰为肾之腑，肾阳亏虚，温煦无力，故见腰膝酸软。舌边有齿痕乃阳气亏虚，水湿不化；感受寒邪故见苔白；脉细无力，尺脉沉，属气血不足、脾肾阳虚之候。根据患者症状，辨病为虚劳，证属脾肾阳虚兼外感风寒。治宜健脾温肾、祛风散寒，具体用药：黄芪30g，防风12g，白术12g，茯苓12g，山药12g，山萸肉12g，熟地12g，桂枝9g，干姜9g，制附子3g，鸡内金9g，远志6g，炙甘草6g，大枣9g。用法：服7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。另嘱患者避风寒，调情志，注意休息，避免辛辣刺激及海鲜饮食。
二诊：服药1周后，患者自诉已无明显咳嗽咳痰、恶寒发热，头晕乏力仍较为明显，腰膝酸软症状稍有缓解，睡眠、饮食症状有所改善。查体：一般情况可，颜面部及口唇部轻度发白，心肺无殊，肝脾肋下未及，舌淡、苔薄白，边有齿痕，脉沉细。复查血常规：白细胞3.8×109/L，中性粒细胞58.9%，淋巴细胞34.8%，血红蛋白112g/L，血小板202×109/L，C反应蛋白＜10mg/L。血象提示，患者的病情正在好转，外感风寒已祛除，继续治以益气健脾、补肾填精之法，方拟补中益气汤加右归丸加减。具体用药：党参15g，黄芪30g，白术15g，炙甘草6g，升麻12g，柴胡12g，当归9g，熟地6g，山萸肉12g，茯苓12g，山药15g，制附子3g，远志6g。用法：服14剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
随诊：患者继续服药半月，服药期间无明显不适，头晕乏力症状逐渐好转，无恶寒发热，无咳嗽咳痰。复查血常规，白细胞恢复至5.1×109/L。嘱患者继续按原方治疗，同时注意避免疲劳，避免外感风寒等。
6.疾病转归
患者经过治疗后，乏力、头晕、腰膝酸软等症状好转，多次复查血象提示白细胞计数＞4×109/L。按照张之南、沈悌编著的《血液病诊断及疗效标准》（第三版）判定为“好转”。
【经验体会】
白细胞减少症是多种原因引起的外周血细胞计数持续低于4×109/L的临床综合征，现代中医将其归为“虚劳”范畴。虚劳又称虚损，是由于禀赋薄弱、后天失养及外感内伤等多种原因引起。脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，人之精气所藏。脾肾亏损，虚劳乃生，故该病的治疗应从“脾肾”入手。脾主运化、肾主藏精，脾将水谷精微输送于肾，依靠肾的滋养、温煦作用，充盈于骨髓，髓居骨中而化生为血液注之于脉中。脾化后天之精微，肾藏先天之精髓，相资相辅，故以“益气健脾，补肾填精”之法提升患者造血功能。
本例患者因劳累及饮食不规律起病，过劳耗伤肾气，不规律饮食损伤脾气，先天及后天之气皆伤，便有虚劳诸症产生。所谓“真气不正，故有邪干”，患者在正气不足时，外感寒邪，故在治疗时不仅要提升患者的正气，还需祛除其体内的寒邪。首诊时，方中采用玉屏风散提高自身抵抗力，桂枝附子汤祛风散寒，兼加六味地黄丸的“三补”，即山药、山萸肉、熟地补肾养阴、填精益髓，寓阴中求阳之意，并可使干姜、制附子辛燥而不伤正，借辛附之温补先天之气，另加远志安神，鸡内金助消化、炙甘草调和诸药。患者服药后，体内的风寒已祛除，但主要的乏力、头晕症状未明显缓解，故用补中益气汤加减健脾益气、升阳固表，右归丸加减温补肾阳、填精益髓。随诊发现患者头晕乏力症状明显缓解，故临证辨证思路正确，继续坚持扶正治疗且收效明显。
十、老年不耐化疗慢性淋巴细胞白血病治验一则
【病例介绍】
黄某某，男性，69岁。
1.主诉及病史
主诉：确诊慢性淋巴细胞白血病5月余。病史：2013年10月患者因车祸检查血常规发现白细胞、淋巴细胞明显增高，就诊于当地医院，经血常规、骨髓象和免疫分型等相关检查，诊断为慢性淋巴细胞白血病，予口服苯丁酸氮芥片治疗2月，因肝功能异常停药。后白细胞逐渐增高，予“CP”方案（环磷酰胺+泼尼松）化疗2个周期，因发热39℃无法耐受而停药。既往有乙肝病史、车祸外伤史。由于白细胞计数仍持续升高，于2014年3月就诊于本院血液科门诊，以中药治疗为主，配合口服“乌苯美司胶囊”（30mg，每日1次）。
2.四诊摘要
患者面色萎黄，神疲乏力，纳呆，大便干结，夜寐不安，形体消瘦；颈后及腹股沟区可触及数枚无痛性肿大的淋巴结，如花生米大小，中等硬度，无粘连；腹平软，脾肋下刚触及；舌质红、苔黄腻，脉沉细滑。
3.化验检查
血常规：白细胞37.20×109/L，淋巴细胞88.20%，血红蛋白133g/L，血小板74×109/L。骨髓象：有核细胞增生明显活跃，其中淋巴细胞异常增生至66%，以成熟小淋巴细胞为主，偶见原幼淋巴细胞，数量不少于3%。免疫表型：CD5、CD19、CD23等为阳性；CD10、CD79b阴性。ZAP7015%，CD3818%。染色体13q-。
4.诊断
西医诊断：慢性淋巴细胞白血病（Binet分期C期）。
中医病名：白血病。
5.治疗经过
首诊：患者年老体弱，正气亏虚，易伤于外感六淫、七情内伤，邪毒趁此侵袭人体，郁于骨髓，郁久导致邪毒炽盛，耗伤脏腑气血。患者久病，肺肾阴亏，肺主气，司呼吸，外邪内伤袭肺，导致气机郁滞，津液不得正常输布，聚液成痰，气滞痰凝；肾阴亏耗，虚火内炽，灼津成痰。
此为痰核之证，肺肾阴虚为本，痰凝血瘀为标，故法当补益肺肾、化痰祛瘀、清热解毒为主，兼以行气建中。方拟抗白延年汤1号合消瘰丸加减，处方：乌元参15g，浙贝20g，牡蛎（先煎）15g，青龙衣6g，蛇舌草15g，石见穿12g，漏芦9g，猫爪草12g，皂角刺9g，仙鹤草15g，冬凌草15g，马齿苋15g，党参12g，炒稻芽15g，柴胡6g，川朴6g，丹参12g，牛膝9g，前胡9g，红枣6g。用法：服14剂，每日1剂，水煎取浓汁300mL，分2次温服。嘱饮食清淡，避免风寒，调节情志。
二诊：服药14日，患者自觉阴部略有瘙痒，但精神好转，食欲渐增，夜寐可，大便秘结改善，小便可，舌质红、苔薄黄，脉沉细滑。复查血常规：白细胞20.70×109/L，淋巴细胞78.20%，血红蛋白140g/L，血小板81×109/L，血象较前好转。治疗继续在补益肺肾、化痰祛瘀、清热解毒的基础上，酌加清热燥湿、健脾消食之品。原方加苦参9g、鸡内金9g，去前胡9g、红枣6g。用法：服14剂，每日1剂，水煎取浓汁300mL，分2次温服。
三诊：半月后复诊，患者仍然觉阴部略有瘙痒，精神可，食欲旺盛，夜寐可，二便调，舌质红、苔薄黄，脉沉滑。复查血常规：白细胞19.9×109/L，淋巴细胞77.20%，血红蛋白136g/L，血小板117×109/L，血象略有好转。治守前方，原方去鸡内金9g。用法：服14剂，每日1剂，水煎取浓汁300mL，分2次温服。
6.疾病转归
此后再以原方随症加减治疗，定期查血常规。随访至今，病情尚稳定，治疗效果为“部分缓解”。
【经验体会】
慢性淋巴细胞白血病（简称“慢淋”）是B系淋巴细胞克隆性增殖，在淋巴组织、骨髓和外周血克隆性蓄积，终致正常造血功能衰竭的血液肿瘤，是一种相对惰性的血液肿瘤。发病多见于60～70岁及以上的人群。近年来，发病率逐渐增加。临床多表现为疲乏、潮热、盗汗、消瘦、淋巴结或肝脾肿大、贫血、出血、感染等；血常规检查一般提示外周血白细胞增多，淋巴细胞比例在50%以上，以成熟小淋巴细胞为主，幼稚淋巴细胞＜55%；骨髓象多见淋巴细胞显著增多，以成熟淋巴细胞为主；免疫表型以CD19、CD23及CD5共表达为特征；多见染色体异常。目前，早期无症状的BinetA和BinetB患者无须治疗，每2～3个月随访一次；进展期有症状的BinetB和BinetC患者需选用烷化剂、嘌呤类似物、单克隆抗体或联合化疗等治疗。
慢淋可归属于中医学“痰核”、“瘰疬”、“虚劳”、“血证”、“积证”等范畴，为本虚标实之证。人体正气亏虚，易伤于外感、七情，邪毒乘虚侵犯人体，深入骨髓；邪毒炽盛，复伤脏腑气血，出现肺、脾、肝、肾四脏功能障碍。痰湿蕴结，气血郁滞，导致痰瘀互结，发为本病。肺气不足，卫外功能失司，则见疲乏、易感染；水湿失于运化，则致痰湿内生；虚火灼津为痰，则淋巴结肿大；脏腑功能失调，气血运行失常，则气滞痰凝血瘀，见肝脾肿大。本例患者因不耐受化疗，而寻求中药治疗。患者初次就诊表现为肺肾阴虚，痰凝血瘀，热毒留恋，故治宜补益肺肾、化痰祛瘀、清热解毒。选用乌元参、浙贝、牡蛎，即消瘰丸，养阴化痰、软坚散结；皂角刺助化痰之功效；青龙衣止癌痛；蛇舌草、石见穿、漏芦、猫爪草软坚散结消痞块；仙鹤草、冬凌草、马齿苋清热解毒；牛膝补肾阴，引火归元；柴胡、前胡、川朴理气通络；党参、炒稻芽、红枣补益中焦，顾护脾胃；丹参活血化瘀通络。后方在原方基础上随症加减治疗。《内经》云：“正气存内，邪不可干。”故中医治疗慢性淋巴细胞白血病，需在整体观念的指导下，扶正与祛邪兼备，扶正固本，适时攻邪，方能提高疗效，稳定病情，改善患者的生活质量，延长寿命。
十一、“活血化瘀法”治疗真性红细胞增多症医案一则
【病例介绍】
陶某某，男性，50岁。
1.主诉及病史
反复头晕、胸闷，面目红赤3年余。患者3年前头晕、胸闷，面目红赤，疲劳乏力，就诊于当地医院，血压检查及心电图、心脏超声等检查均无异常，查血常规显示红细胞、血红蛋白浓度增高，经骨穿检查等诊断为真性红细胞增多症，用羟基脲、阿司匹林等药治疗。前后间断服用3年余，后因毒副作用大而停服。在当地改用中药补气活血药治疗疗效不显。近1周来患者诉周身肌肉酸痛，极度疲劳乏力，只要缓慢步行三四百米，就感觉头胀痛如裂，胸闷憋气，常常牙龈出血，纳呆，夜寐欠安，小便黄赤，大便干燥，两日一行，2014年4月16日慕名到周郁鸿教授处首诊。
2.四诊摘要
证见：精神萎靡，声音低怯，面目红赤，头晕，胸闷，脾肋下5cm中等硬度、触痛，面色口唇紫暗，指甲青紫，舌质紫暗、苔稍黄，脉沉弦。
3.化验检查
血常规：血红蛋白245g/L，红细胞7.48×1012/L，白细胞12.0×109/L，血小板260×109/L。骨髓常规：三系增生，红系比例增高，骨髓活检符合真性红细胞增多症骨髓象。JAK2基因突变检测阳性。
4.诊断
西医诊断：真性红细胞增多症。
中医病名：血积证。
5.治疗经过
首诊：患者以反复头晕、面目红赤3年余为主症，胁下痞块，中医诊断为血积。患者病情迁延，应用羟基脲、阿司匹林等西药后，血象及临床症状改善不明显，非常痛苦。根据其临床表现及舌苔、脉象，中医辨证为瘀血阻滞脏腑经络，瘀久化热，治以活血逐瘀、凉血清热。方用桃红四物汤加味：当归15g，赤芍15g，丹参15g，鸡血藤20g，桃仁10g，红花10g，鳖甲12g，水蛭3g，川芎12g，三棱10g，莪术10g，白花蛇舌草30g，生地20g，钩藤15g，蒲公英30g，瓜蒌20g。用法：服7剂，每日1剂，水煎400mL，分早晚2次餐后温服。所选药物以活血化瘀为主，凉血清热为辅。因患者服用羟基脲后副作用明显，嘱其停用，继续予阿司匹林100mg，口服，每日1次。
二诊：2014年4月23日，服7剂后头痛有所减轻，仍头晕，心烦，大便干结，三四日一行，尿黄，胸闷而胀，脉弦，舌质青紫、苔黄而干。考虑到患者内热明显，前方加生大黄10g，继服14剂。
三诊：2014年5月6日，再进14剂后，大便日2～3次，溏便，且有疼痛不适，肠鸣音亢进，头晕头痛减轻，胸部感到较舒畅，烦躁减。查血常规：血红蛋白177g/L，红细胞6.15×1012/L，白细胞11.0×109/L，血小板253×109/L，脉弦，舌质青紫、苔黄。从症状及化验指标看，病情改善，仍以前法去生大黄，加茯苓15g、鸡内金15g治疗，巩固疗效。
上药共加减服用3个月左右，患者自觉症状基本消失，查血常规：血红蛋白168g/L，红细胞5.9×1012/L，白细胞9.0×109/L，血小板220×109/L。后患者改为隔日1服。目前一般状况良好，多次复查血常规、血红蛋白及红细胞维持在上述水平。
6.疾病转归
参照国内疗效标准评判如下：患者经过治疗后，头晕、面目红赤等症状均有好转，多次查血红蛋白维持在168g/L左右，红细胞维持在5.9×1012/L左右，疗效评价属“好转”。
【经验体会】
真性红细胞增多症源于造血干细胞的克隆性增生性疾病，九成以上患者可发现JAK2V617F突变，中老年发病，男性多见，起病隐匿。与血小板增多症、骨髓纤维化及白血病等总称为骨髓增生性疾病，是一种原因不明的慢性进行性骨髓增殖的克隆性干细胞疾病。其临床特点为皮肤黏膜红紫色，脾肿大，红细胞及全血容量绝对增多，常伴有白细胞及血小板增多，可有多器官症状，神经系统和血液循环功能障碍，血栓及出血等。以颜面及口唇暗红如醉酒状，鼻衄、齿衄，皮肤黏膜瘀斑，肝脾肿大，头痛、头晕、耳鸣，疲乏等为主症，中医学一般将其归属为“瘀证”、“血积”等范畴，认为本病的基本病理改变是血脉瘀阻、气滞血瘀、肝胆实火、热入营血等，其病位在肝，基本病机为血瘀。活血化瘀药能明显改善微循环，降低血管阻力，解除血管痉挛，减轻炎症反应和渗出，降低血细胞比容、全血比黏度、纤维蛋白原含量，加快红细胞电泳速度，促进瘀血吸收，抗纤维化，增强毛细血管张力，改善缺氧及局部营养等。这些药理作用为活血化瘀药在本病的临床应用提供了理论依据。本病目前尚难治愈，能长期生存而不发生致命的并发症，是患者的第一诉求，这恰恰是中医药治疗该病的核心思想及优势所在。
十二、从“痰瘀”论治原发性血小板增多症医案一则
【病例介绍】
李某某，男性，60岁。
1.主诉及病史
患者因确诊原发性血小板增多症2年余，皮肤瘀点瘀斑伴头晕加重1周前来就诊。患者于2年多前体检发现血小板计数增多，无明显头晕乏力、失眠健忘，遍身未见明显瘀点瘀斑，腹部无胀满感，当时就诊于当地医院，考虑“原发性血小板增多症”可能。复查血常规：血小板1055×109/L，经骨髓检查并排除继发性血小板增多后，确诊为原发性血小板增多症。给予骨髓抑制性药物“羟基脲”治疗1周后，出现口腔溃疡及胃肠道不适，血小板计数减少，白细胞减少，予以羟基脲减量，并加用干扰素300万单位每周3次。治疗2月，之后血小板控制在500×109/L左右。但患者近1年来思虑过度，经常感头晕。1周前因生气后而出现头晕加重，伴有心悸健忘，失眠多梦，胁肋胀痛，口干不欲饮，不思饮食，腹胀，大便溏泄，下肢皮肤瘀点瘀斑，面色晦暗，舌质暗、苔白腻，有瘀点，脉细涩。既往体健，无脾切除手术、结缔组织等病史，无感染及其他炎症征象。
2.四诊摘要
头晕乏力，心悸健忘，失眠多梦，胁肋胀痛，口干不欲饮，不思饮食，腹胀，大便溏泄，下肢皮肤瘀点瘀斑，面色晦暗，舌质暗、苔白腻，有瘀点，脉细涩。
3.化验检查
血常规：白细胞计数8.8×109/L，中性粒细胞占86.3%，血红蛋白123g/L，血小板610×109/L；血黏度1.39，凝血功能正常；腹部B超显示脾偏大。
4.诊断
西医诊断：原发性血小板增多症。
中医病名：血积证。
5.治疗经过
首诊：患者素体羸弱，加之近日忧思过度，损伤脾胃，脾胃愈虚，致气血生化乏源，血虚不行，因虚致瘀，瘀阻脑络，则头晕健忘；血络瘀滞，心脉受阻，则心悸；瘀血内扰心神，心神失养，阳不入阴，故失眠多梦；肝失疏泄，则胁肋胀痛；脾气亏虚，气不摄血，瘀血内阻，血行不利，血溢脉外则皮肤瘀点瘀斑。思则气结，脾气郁结，脾失运化，水液不行，加之瘀血痰湿相互搏结，耗伤正气，脾气更虚。脾气虚弱，则神疲乏力，不思饮食；痰瘀内阻，气机阻滞，脾不布津，则口干，而体内阴液不缺，则不欲饮；脾主升清，而脾气虚衰，脾气不升，故“清气在下，则生飧泄”，可见大便溏泄；舌质暗、苔白腻、有瘀点，脉细涩亦为瘀血痰湿内停之象。故诊为血证，属肝郁脾虚、痰瘀互结型，病因为情志内伤，病位在肝脾，病性为本虚标实。治以疏肝健脾、化痰祛瘀，继续予耐受剂量羟基脲联合治疗。具体用药：丹参30g，川芎10g，赤芍10g，当归15g，红花10g，地龙10g，党参15g，茯苓12g，白术10g，焦神曲15g，黄芪20g，远志10g，合欢皮10g，柴胡10g，枳壳6g，白芥子6g，半夏6g，陈皮6g，半枝莲10g，天麻10g，炙甘草6g。用法：服14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。
二诊：服药2周后，复查血常规显示血小板降至420×109/L，皮肤瘀点瘀斑消退，未再出现新鲜出血点，头晕乏力、胁肋胀痛、口干、不思饮食、腹胀、便溏等症状好转，仍心悸健忘、失眠多梦。在原方基础上加减，去焦神曲、赤芍、地龙，加桂枝10g、酸枣仁10g，继续服用2周。
三诊：服用2周后，复查血常规显示血小板降至370×109/L，血小板接近正常，但正气仍虚，故治以益气健脾、养血活血。具体用药：党参15g，茯苓12g，白术10g，黄芪30g，当归15g，远志10g，丹参20g，川芎10g，柴胡10g，地龙6g，半夏6g，陈皮6g，半枝莲10g，大枣10g，炙甘草6g。
随诊：患者长期间断服用中药，临证加减，同时羟基脲逐渐减量并最终停用。每2周门诊复查血常规，血小板一直控制在（350～450）×109/L之间。头晕乏力、口干症状等消失，未再出现皮肤瘀点瘀斑。
6.疾病转归
患者停药后多次复查血常规，血小板控制在（350～450）×109/L之间。参照张之南、沈悌主编的《血液病诊断及疗效标准》（第三版）关于原发性血小板增多症的疗效标准，疗效评价属“进步”。
【经验体会】
原发性血小板增多症属骨髓增殖性肿瘤范畴。该病进展较为缓慢，部分患者可伴发骨髓纤维化和转化为急性白血病。其临床表现为出血和血栓形成，西医主要以骨髓抑制药物控制血小板计数和抗血小板药物防止血栓形成为主，但随之出现的胃肠道反应以及一系列的副作用，则没有更好的解决方案。在中医学中，原发性血小板增多症可根据其临床表现，将其归为“血证”、“癥瘕”等范畴，《诸病源候论》谓“瘀久不消，则变成积聚”。在治疗上，《血证论》曰：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕，瘕者或聚或散，气为血滞，则聚而成形，血随气散，则没而不见，方其既聚，宜以散气为解血之法。”本病为本虚标实之证，以脾虚为本，痰瘀为标。周郁鸿教授治疗原发性血小板增多症主要根据“血瘀”这一病机，以“逐瘀以和血”为基本大法。在具体治疗方法上，主张分阶段治疗，血小板计数高、痰瘀较甚时，以祛瘀邪为主，扶正气为辅；血小板计数接近正常时，以健脾理气为主，祛瘀邪为辅。脾胃位居中焦，为气机升降的枢纽，《血证论》曰“脾统血，血之营运上下，全赖乎脾，脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉，血虚津少”。脾阳虚失于统摄，血溢脉外，离经之血则为瘀血，痰瘀互结，加之邪毒相互搏结，更易损伤正气；脾失运化，气血生化乏源，水液不能四达，痰湿内生，又进一步加重了脾虚，因此在治疗过程中一定要顾护脾胃，治病求本。
十三、“补益脾肾法”治疗骨髓增生异常综合征一则
【病例介绍】
李某，男性，69岁。
1.主诉及病史
2013年9月20日因“反复神疲乏力2年余”就诊。患者1年前无明显诱因下出现神疲乏力，活动后加重，偶有鼻衄、齿衄，当时未予重视。半年后诸症加重，就诊于当地医院，查血常规显示血三系减少，转诊上级医院，经骨髓常规检查诊断为骨髓增生异常综合征（MDS-RAEB-Ⅰ）。行HA方案（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷）化疗一次，患者骨髓抑制明显伴重度感染，经抗感染及输血治疗后病情控制。之后1年来予对症支持治疗为主，未再行化疗。
2.四诊摘要
神疲乏力，纳呆，齿龈渗血，偶有鼻衄，夜间潮热，盗汗，寐不佳，多梦，便秘，小便无殊，舌淡、苔少，脉细。
3.化验检查
血常规：白细胞2.8×109/L，中性粒细胞1.1×109/L，血红蛋白71g/L，血小板31×109/L。骨髓常规：骨髓增生活跃，粒系增生活跃，原粒细胞占7.5%，红系增生活跃，粒红系可见巨幼变，巨核系增生低下。骨髓活检提示MDS样变。染色体检查：46，XY。
4.诊断
西医诊断：骨髓增生异常综合征（MDS—RAEB—Ⅰ）。
中医病名：髓毒劳。
5.治疗经过
首诊：患者为老年男性，脏器功能衰退，先天肾精不足，加之长期劳作，日久损及后天之本，终至脾肾亏虚而发为本病。患者脾胃亏虚，运化无力，故见纳呆。气虚则推动无力，固摄失权，故见神疲乏力、齿衄、鼻衄。阴虚则内热，蒸灼津液，故见潮热盗汗。虚热内扰，心神不安，故见寐差多梦。阴虚津亏，肠腑失于濡润，故见便秘。舌淡、苔薄，脉细均为脾胃亏虚之候。故治当补肾填精、健脾益气。方予左归丸和四君子汤加减。处方：党参30g，熟地25g，山萸肉12g，当归12g，黄芪20g，枸杞子12g，牛膝6g，山药15g，陈皮6g，茯苓12g，白术9g，菟丝子9g，黄精12g，紫草12g，地榆炭9g，酸枣仁9g，夜交藤9g，远志6g，甘草6g。用法：服7剂，每日1剂，浓煎，早晚餐后温服。
二诊：服药7剂后，患者自诉齿衄明显好转，未见鼻衄，夜寐渐安，但胃纳欠佳，大便稍软，不成形，乏力无明显改善，舌淡、苔薄，脉滑缓。查血常规显示：白细胞3.0×109/L，中性粒细胞1.5×109/L，血红蛋白80g/L，血小板40×109/L。患者经前方治疗后，血象有所上升，衄血及精亏诸症均较前有明显改善，然老年人脏器衰惫，其脾胃甚亏，今予滋腻之品必碍脾伤胃，虽予党参、茯苓、白术之品，其力不济，今仍当补肾填精为主，并加强健脾安中之力，以求全功。故予前方减黄精、紫草、夜交藤，改茯苓15g，加砂仁6g、大枣12g、鸡内金12g、干姜6g。用法：服14剂，每日1剂，浓煎，早晚餐后温服。
三诊：服药14剂后，患者夜寐安好，潮热盗汗不显，大便无殊，乏力明显改善，胃纳佳，舌淡、苔白，脉缓。查血常规显示：白细胞2.9×109/L，中性粒细胞1.6×109/L，血红蛋白85g/L，血小板51×109/L。患者予前方后，血象稳中有升，诸症好转，现正气渐复，佐证用方得当，今予前方减地榆炭、砂仁、大枣。续服28剂，每日1剂，浓煎，早晚餐后温服。嘱患者按时服药，及时复诊。
6.疾病转归
患者白细胞恢复正常，红细胞、血小板明显升高，血液学指标达到“改善”标准，中医证候明显改善。
【经验体会】
骨髓增生异常综合征是一种异质性克隆性疾病，以骨髓一系或多系发育异常和无效造血为特征，有转化成白血病的趋势。中医认为其属髓毒劳范畴。周郁鸿教授在治疗本类疾病时强调补肾健脾为主，尤其强调健脾养胃，认为脾胃乃气血生化之本，脾胃健，则气血生化得源，正气可复。在此基础上，结合患者情况，辨证施治。本例患者年老，精气渐亏，脏气不充，综合患者诸症表现及舌脉，辨证为肾阴不足伴脾胃亏虚。故治疗上用左归丸补肾填精、滋阴退热，同时予四君子汤合黄芪、当归，达到益气养血以资气血之源、正气之根。再随症加减，辨证施治，用药精当，得收其功。
十四、从“肾虚”论治多发性骨髓瘤医案一则
【病例介绍】
徐某某，男性，66岁。
1.主诉及病史
患者因反复腰背疼痛3年余入院。3年多前无明显诱因下出现腰背疼痛，至浙一医院就诊，查骨髓常规显示：原浆3%，幼浆4.5%，成浆3.5%；血清M蛋白检测：IgG72.9g/L；尿κ轻链：1353mg/L，诊断为多发性骨髓瘤（IgG、κ轻链型）。曾先后间断行CAD、PCD、CTD等方案化疗，病情未明显好转。现患者为末次化疗后1月，为求进一步治疗前来我院。既往体健，无高血压、糖尿病等内科疾病史，无手术外伤史，无药物过敏史，有输血史。起病以来，胃纳差，睡眠差，二便无殊。
2.四诊摘要
骨痛绵绵，腰膝酸软，乏力，纳寐欠佳，肌肤甲错，小便浊，大便两日一行，质偏硬，舌淡紫、苔薄白，脉沉涩。
3.化验检查
骨髓常规：浆细胞占11%；血清M蛋白：免疫球蛋白G72.9g/L。血常规：血红蛋白85g/L；血肌酐：134.6μmol/L；血清β2-MG：11890μg/L。
4.诊断
西医诊断：多发性骨髓瘤（IgG、κ轻链型，Ⅲ期A组），肾功能不全。
中医病名：痹症。
5.治疗经过
首诊：患者多发性骨髓瘤诊断明确，先后行CAD、PCD、CTD等方案化疗，病情控制不佳，现为末次化疗1月后，查血肌酐：134.6μmol/L，出现明显肾功能损害，疾病进展。建议行MPT方案化疗，辅以中药治疗。四诊合参，患者当属中医痹症范畴之肾虚血瘀型。肾主骨，为先天之本，肾虚骨节失于濡养，故见骨痛绵绵、腰膝酸软、乏力；肾虚失于固涩，则见小便浑浊；瘀血内停，津液不布，肌肤失于濡润，故见肌肤甲错；化疗药物峻猛，耗伤气阴，故大便两日一行，质地偏硬；舌淡紫、苔薄白，脉沉涩为肾虚血瘀之象。治疗当补肾强骨、行气活血。方选六味地黄汤合桃红四物汤加减，具体用药：熟地15g，山药20g，山茱萸9g，茯苓12g，丹皮9g，泽泻9g，桃仁12g，川芎9g，赤芍9g，当归9g，太子参12g，麦冬9g，甘草6g。用法：服14剂，每日1剂，分2次温服。
二诊：服药半月，患者骨痛较前明显好转，胃纳不佳，舌淡、苔白，脉沉细。复查血常规显示：血红蛋白87g/L；血肌酐：124.7μmol/L。在前方基础上去桃仁，改赤芍为白芍，加白术12g、黄芪20g、菟丝子9g、牛膝9g，继服半月。
三诊：半月后患者偶感乏力，余无明显不适，舌淡红、苔薄白，脉沉。复查血常规：血红蛋白96g/L；血肌酐：96.4μmol/L。守方续进。
6.疾病转归
患者血液学指标明显改善，肾功能得以一定程度的恢复，骨痛、乏力等症状明显好转。
【经验体会】
多发性骨髓瘤是浆细胞克隆性增殖，引起溶骨性破坏，血清中出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，出现尿本-周氏蛋白，进而导致贫血和肾功能损害的一种恶性肿瘤。虽然新药硼替佐米、雷利度胺等临床使用，疗效有了提高，但目前多发性骨髓瘤仍是不可治愈的疾病。中医药治疗多发性骨髓瘤有一定的疗效，周郁鸿教授对治疗多发性骨髓瘤有自己独到的临床经验。依据该病的临床表现，中医认为本病属于骨痹、肾痹、血证等范畴，由于肾虚气弱，复又外感邪毒，内搏于骨，日久导致气血凝滞，痰瘀互结，故而发病，病位在骨髓，以肾脏为主。本病乃本虚标实之证，肾、脾、肝三脏亏损为本，毒蕴血瘀痰湿为标，肾虚毒蕴血瘀贯穿疾病始终。临床证型不离肾虚为本，痰、毒、瘀为标，但临床变化较多，治疗中在谨守原则的基础上应结合实际情况予以变通。多发性骨髓瘤最常见的并发症为骨病和肾病，中医认为肾精亏虚，痰瘀邪毒痹阻，经脉筋骨失于濡养则骨痛，属不通则痛之本虚标实之证。肾病以蛋白尿多见，中医认为初期以正虚邪盛、肺气闭郁、三焦水道失司为主，后期则真元亏虚、失于固涩为重。中医治疗的重点为骨髓瘤肾病，补西医之不足，延缓肾脏损害的发展。周郁鸿教授一贯主张西医攻邪，中医扶正，治疗该病，化疗前暂时以中药降低肿瘤负荷，化疗期一般不予中药治疗，化疗间歇期予益气养阴、健脾和胃、补肝益肾等法提高人体正气，减少化疗产生的副反应。目前临床对补肾扶正之主法无任何异议，然攻邪以何为主，力量如何尚有争议，有学者认为应用搜剔通络之品，如白附子、制南星、炮山甲、制僵蚕、全蝎等，以解痰、毒、瘀互结于络脉；有学者则认为用药不必如此峻猛，重在补肾强骨，活血化痰解毒药用蛇舌草、山慈菇、桃仁、三七、莪术之类就可；有些医家认为攻邪在于化疗，中医专事扶正就可，活血药以平和为主，用川芍、三七就可有效。
本例患者年迈发病，症见骨痛绵绵，腰膝酸软，肌肤甲错，小便浊，大便两日一行，质偏硬，舌淡紫、苔薄白，脉沉涩等，当辨为肾虚血瘀，患者化疗后，治疗当以扶正为主，兼以祛邪，方选六味地黄汤合桃红四物汤加减，收效良好。
十五、淋巴瘤化疗并发呃逆医案一则
【病例介绍】
赵某某，女性，45岁。
1.主诉及病史
患者因确诊“弥漫大B细胞性淋巴瘤”3月余，呃逆3天就诊。患者3月前因上腹痛，伴黑便、乏力盗汗、体重减轻就诊于当地医院。当时查体双侧颈部、腋下可及肿大淋巴结，较大约1.5cm×1.0cm；腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大。辅助检查：血常规、肝肾功能检查正常；全腹增强CT显示：胃窦壁增厚伴异常强化，考虑胃癌可能；胃核磁共振扫描增强见胃窦部胃壁增厚伴黏膜及黏膜下异常强化，考虑恶性肿瘤，肝左叶内细小囊肿；淋巴结B超显示：双侧颈部、腋下淋巴结肿大，较大约1.6cm×1.0cm；骨髓穿刺未见明显异常；肺部CT平扫未见纵隔淋巴结肿大；胃镜显示：胃窦部溃疡伴出血；病理：“胃窦”固有层内异性淋巴细胞浸润伴霉菌感染；免疫组化结果：CD20（+）、CD79（+）。诊断为：弥漫大B细胞性淋巴瘤。予以R-CHOP方案化疗1疗程。患者在化疗过程中出现呃逆，时发时止，予甲氧普胺、针灸等治疗效果不佳。化疗后出现白细胞计数下降，最低至1.0×109/L，予粒细胞集落刺激因子针治疗后，血象恢复出院。
2.四诊摘要
呃声短促而不得续，口干咽燥，不思饮食，虚烦少气，乏力盗汗，失眠多梦，大便干结，食少，舌红、苔少，脉虚数。
3.化验检查
血常规：白细胞1.6×109/L，血红蛋白124g/L，血小板223×109/L。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾后腹膜均未见明显异常。浅表淋巴结B超：双侧颈部、腋窝均可见肿大淋巴结，较大约1.0cm×0.7cm。
4.诊断
西医诊断：弥漫大B细胞性淋巴瘤。
中医病名：痰核、呃逆。
5.治疗经过
首诊：患者素体阴虚，加之化疗药物损伤胃气，耗伤胃阴，则虚热内生，热扰胃膈，胃气上逆，而成本病。胃阴亏虚，上不能滋润喉咙，下不能濡润大肠，故口干咽燥，大便干结；胃气不和，升降失司，则胃脘不舒，不思饮食；虚热内扰，则虚烦失眠；舌红、苔少，脉虚数皆为阴虚内热之象。据症舌、脉，诊为呃逆，证属胃虚有热。治予滋阴清热、降逆止呃。方用橘皮竹茹汤加减，具体用药：橘皮15g，竹茹15g，人参9g，生姜10g，茯苓10g，白术10g，石斛15g，山茱萸10g，山药10g，肉桂6g，黄芪20g，当归15g，炒麦芽10g，酸枣仁12g，柴胡9g，夏枯草15g，浙贝10g，玄参10g，大枣10g，甘草6g。用法：服14剂，每日1剂，水煎服，分2次服用。
二诊：服药2周后，呃逆症状明显好转，仍有胃脘不适，食后腹胀，遇寒则甚。在前方基础上去石斛，加枳壳6g，继服7剂。
三诊：服药1周后，复查血常规，白细胞恢复正常，呃逆停止，偶尔受凉后胃脘不适，具体用药：橘皮15g，人参9g，生姜10g，茯苓10g，白术10g，山茱萸10g，山药10g，肉桂6g，黄芪20g，当归15g，炒麦芽10g，酸枣仁12g，柴胡9g，夏枯草15g，浙贝10g，玄参10g，枳壳6g，干姜9g，大枣10g，甘草6g。用法：每日1剂，水煎服，分2次服用，服用3剂后愈。
6.疾病转归
患者呃逆未再复发，胃脘不适明显好转，嘱其饮食清淡、适量，忌辛辣油腻。
【经验体会】
恶性淋巴瘤属中医学的“恶核”、“失荣”、“石疽”、“痰核”、“瘰疬”等范畴。如《外科证治全生集》曰：“阴疽之症，皮色皆同，然有肿与不肿，有痛与不痛，有坚硬难移，有柔软如绵，不可不为之辨。……不痛而坚，形大如拳者恶核失荣也。……不痛而坚如金石，形大如斗者，石疽也。”《外科正宗》曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得达者，致经络痞涩，聚结成痰核。”《景岳全书·积聚》云：“凡脾胃不足及虚弱失调之人多有积聚之病，盖脾虚则中焦不足，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”故淋巴瘤的病变部位主要在肝、脾，与心、肾相关。它的形成与外邪侵袭、七情内伤、正气内虚等有关，其基本病机为脏腑功能失调、痰浊瘀血凝滞。周郁鸿教授认为，淋巴结肿大以痰瘀的形成为重点和根本，正所谓“无痰不成核”。在治疗上，她善用夏枯草、白花蛇舌草、浙贝母等消痈散结之药。夏枯草清热解毒、消肿散结，《神农本草经》中记载“主寒热、瘰疬、鼠瘘、头疮、破瘕，散瘿结气，脚肿湿痹”。浙贝母功能清热化痰、散结消痈，《本草正》言其“解热毒，杀诸虫及疗喉痹，瘰疬，乳痈发背，一切痈疡肿毒……”尤其是与夏枯草合用则化痰消瘕之力更显。
呃逆的病因病机首见于《内经》，如《素问·阴阳应象大论》曰：“中央生湿，湿生土……在藏为脾，在色为黄……在变动为哆。”另外有《灵枢·胀论》曰：“脾胀者，善哆。”“胃为气逆，为哆”，在《灵枢·口问》中进一步对其病机进行阐述：“谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气俱还于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哆。”可见，呃逆的病位在脾胃，与肺有关，并且受寒与食积都可致肺胃的气机逆乱、胃气上逆而发生呃逆。在呃逆的治疗上，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》将其分为属寒、属虚热、属实三证论治，为后世按寒热虚实辨证论治奠定了基础。本案属胃虚有热之呃逆。患者素体阴虚，加之化疗药物损伤胃气，耗伤胃阴，则虚热内生，热扰胃膈，胃气上逆，而成本病，用橘皮竹茹汤加减。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”《医方考》曰：“大病后，呃逆不已，脉来虚大者，此方主之。”“大病后则中气皆虚，余邪乘虚入里，邪正相搏，气必上腾，故令呃逆。脉来虚大，虚者正气弱，大者邪热在也。是方也，橘皮平其气，竹茹清其热，甘草和其逆，人参补其虚，生姜正其胃，大枣益其脾。”中医治疗恶性淋巴瘤可明显缓解化疗后的各种不良反应，同时可扶正祛邪，提高机体免疫力，显著提高患者的生存质量。
十六、“扶正祛邪法”联合化疗治疗急性白血病造血干细胞移植后复发一则
【病例介绍】
张某某，男性，24岁。
1.主诉及病史
主诉：确诊急性髓系白血病（M4）3年余，移植后2年余，复发1月余，伴恶心呕吐25天。病史：因发现皮肤瘀斑、瘀点2天于2010年12月就诊于当地医院，经骨髓、免疫分型等检查诊断为“急性髓系白血病（M4）”。诊断时查血常规显示：白细胞66.1×109/L，红细胞3.76×1012/L，血红蛋白112g/L，血小板24×109/L；骨髓象显示：急性髓细胞白血病（M4），原始和幼稚细胞增生，分别占16%、44.5%。入院后于2010年12月20日予“IA”方案化疗，后分别于2011年1月22日行“IA”化疗，于2011年2月28日、2011年4月3日予阿糖胞苷（Ara-c）化疗，2011年5月8日予“AA”化疗，2011年6月28日予单药Ara-c化疗。获得部分缓解后，于2011年9月21日开始“BuCy”方案预处理，9月29日行异基因造血干细胞移植。其后间断复查骨髓穿刺提示：急性粒单核细胞白血病完全缓解骨髓象。2014年4月12日常规复查血常规显示：白细胞5.8×109/L，红细胞4.55×1012/L，血红蛋白136g/L，血小板166×109/L；骨髓象显示：骨髓增生活跃，原始粒细胞8%；微小残留病（MRD）检测（+），提示移植后复发，随即住院治疗。于2014年4月20日予“HA”方案化疗。该患者化疗期间对高三尖杉酯碱等化疗药物副反应较大，如恶心、呕吐、胸闷，故于2014年5月20日来我院就诊，寻求中药调理。
2.四诊摘要
患者神清，精神可，面色少华，体倦乏力，胸闷心慌，恶心呕吐，纳差，夜寐不安，二便可，舌质紫黯、苔黄腻，脉细滑数。
3.化验检查
查血常规：白细胞3.11×109/L，红细胞3.59×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板181×109/L；骨髓象显示：骨髓增生活跃，原始粒细胞8%；MRD检测（+）。
4.诊断
西医诊断：急性髓系白血病异基因造血干细胞移植后复发。
中医病名：白血病。
5.治疗经过
首诊：《内经》云“邪之所凑，其气必虚”，故患者初起皆因劳倦失宜，正气亏虚，伤于外感六淫、七情内伤，邪毒不慎入里，日久邪毒蕴结于骨髓，而成髓毒之证。虽经西医治疗后邪毒被扼，正气渐复，但若饮食起居不调，仍有复发之虑。因患者化疗造成人体正气虚损，脾胃运化无力，无法化生气血，故出现面色少华，体倦乏力，纳差；药毒峻猛，损伤脾胃，胃气上逆，故恶心、呕吐；肾主骨生髓，髓毒郁于骨髓，毒热内扰而迫血妄行，久而气血津液运行不畅，导致气滞、血瘀、痰凝，且痰瘀痹阻心脉，造成胸闷、心慌；热扰心神，故夜寐不安；舌质紫黯、苔黄腻、脉细滑数为邪毒复炽、痰瘀互阻、气阴亏虚之征。因患者仍在化疗期，故治宜清热解毒、活血化瘀为主，兼以益气养阴、健脾和胃。方予“抗白延年汤1号”。处方：白花蛇舌草30g，半边莲30g，猫人参30g，败酱草15g，白及5g，浙贝母12g，苦参15g，山药30g，白芍15g，生甘草6g，白鲜皮15g，太子参9g，炒白术12g，陈皮9g，姜半夏12g，鸡内金9g，三七粉（吞）3g。用法：服14剂，每日1剂，水煎取浓汁300mL，分2次温服。嘱饮食清淡，避免风寒，调节情志。
二诊：2014年6月10日，患者神清，精神可，仍略感神疲乏力，食欲渐旺，恶心、呕吐、胸闷心慌等症均改善，夜寐好转，二便可，舌质紫黯、苔薄黄，脉细滑数。复查血常规：白细胞4.48×109/L，红细胞4.27×1012/L，血红蛋白118g/L，血小板134×109/L。患者总体情况好转，故在原方基础上减少清热解毒、活血化瘀的力度，增加益气养阴、健脾和胃的力度。原方加黄芪15g、生山楂9g，去苦参15g，改猫人参15g。用法：服14剂，每日1剂，水煎取浓汁300mL，分2次温服。
三诊：2014年6月25日复诊，患者诉一般情况可，偶感口干、神疲乏力，无发热，无恶心、呕吐，无出血，胃纳可，夜寐可，二便调，舌质紫黯、苔薄白，脉细滑。复查血常规：白细胞2.64×109/L，红细胞3.87×1012/L，血红蛋白119g/L，血小板116×109/L；骨髓象显示：骨髓增生活跃，原始粒细胞4%；MRD检测（+）。现为患者化疗间歇期，骨髓处于抑制期，正气未复，气阴两伤，故治疗以益气养阴、健脾和胃为主，同时兼以清热解毒、活血化瘀。方予自拟“抗白延年汤2号”加减。处方：熟地黄15g，生地黄15g，黄芪30g，炒白术15g，麦冬12g，五味子15g，补骨脂15g，陈皮9g，白豆蔻（后下）3g，生甘草6g，北沙参10g，当归9g，生山楂9g，生麦芽9g，鸡内金9g，白花蛇舌草30g，三七粉（吞）3g。用法：服14剂，每日1剂，水煎取浓汁300mL，分2次温服。
四诊：2014年7月10日，患者诉一般情况可，口干、神疲乏力等症好转，无发热，无恶心、呕吐，无出血，胃纳可，夜寐可，二便调，舌质紫黯、苔薄白，脉细滑。复查血常规：白细胞4.55×109/L，红细胞4.48×1012/L，血红蛋白136g/L，血小板166×109/L。血象较前略有好转，故效不更方，予前方14剂，每日1剂，水煎取浓汁300mL，分2次温服。
6.疾病转归
此后再以原方随症加减治疗。2014年10月24日复诊，复查骨髓象：骨髓增生活跃，原始粒细胞0；MRD检测（-）；急性粒单核细胞白血病完全缓解骨髓象。随后为了增强机体免疫力，防止疾病复发，患者坚持中药治疗，改原方中药汤剂为颗粒剂加减治疗。定期复查血常规，骨髓象复查一直处于完全缓解，MRD（-）。随访至今无复发。
【经验体会】
周郁鸿教授认为“先天禀赋异常，复感外邪”是白血病发病的内外因。先天禀赋异常，感受毒热之邪侵袭，由表入里致脏腑受邪，侵入血液，伏于骨髓，耗伤气血阴精，则出现体倦乏力、面色无华、形体渐瘦等症状；毒邪入里，内热熏蒸，热伤脉络，迫血妄行，血溢脉外，则致衄血紫斑的出血证；正气不足，邪毒侵袭营血，血热炽盛，则见高热不退；正气亏虚，脾失健运，使痰湿内生，最终导致气滞血瘀痰凝互结，出现一派正虚邪实、虚实夹杂的证候。在其发病过程中，正邪分争贯其始终。若毒热之邪由盛而衰，正气由虚而渐复，则疾病得以缓解；若邪盛正虚，营阴内耗，而致阴虚，最后导致阴阳离绝而死亡。故热毒内盛、邪毒伤血、瘀血内阻是白血病病机变化过程，本虚标实是它的特点。
目前对于急性白血病多采取西医化疗加中医辨证施治。中药治疗从化疗前改善患者整体体质，到化疗中减轻副反应，再到化疗后增强机体免疫力，减轻骨髓抑制，控制感染方面均有疗效。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，当患者处于化疗期时，治疗以清热解毒、活血化瘀为主，益气养阴、健脾和胃为辅，方予“抗白延年汤1号”，选用白花蛇舌草、半边莲、猫人参、败酱草、苦参、白鲜皮清热解毒、软坚散结；白及、三七粉活血化瘀止血；山药、白芍、生甘草、太子参益气养阴；浙贝母、炒白术、陈皮、姜半夏、鸡内金健脾化痰、降逆止呕。处于化疗间歇期时，治疗以益气养阴、健脾和胃为主，同时兼以清热解毒、活血化瘀，方予“抗白延年汤2号”加减，选用熟地黄、生地黄、黄芪、炒白术、麦冬、五味子、补骨脂、北沙参、生甘草益气养阴；陈皮、白豆蔻、生山楂、生麦芽、鸡内金健脾化痰；当归、三七粉活血化瘀；白花蛇舌草清热解毒。患者完全缓解后以益气养阴解毒方随症加减治疗，达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态，使气血调和，从而提高机体免疫力，防止疾病复发。
十七、慢性再生障碍性贫血患者骨髓移植后医案一则
【病例介绍】
王某，女性，28岁。
1.主诉及病史
初诊日期2014年3月24日，确诊再生障碍性贫血已9月余，异基因造血干细胞移植术后5月余。患者9月前无明显诱因下出现乏力纳差，动则加剧，月经量明显增多，就诊于浙江某省级医院，查血常规显示血三系明显减少。2014年6月24日查血常规：白细胞0.8×109/L，中性粒细胞0.2×109/L，血红蛋白75g/L，血小板5×109/L。随后就诊于我院，经多次多部位骨髓穿刺均提示有核细胞明显减少，三系增生低下。流式细胞术、染色体、MDS-FISH检测均无殊，B超提示无肝脾肿大，结合病史及相关辅检，患者明确诊断为急重型再生障碍性贫血。2013年10月18日于我院行异基因造血干细胞移植术，供着为其胞姐（全相合），术后血象恢复可，患者出现长期反复高热，经积极抗感染治疗后好转。患者持续予环孢素每次100mg，每天2次预防移植后GVHD，定期予丙球提高免疫力。因有慢性乙型病毒性肝炎病史，予更昔洛韦抗肝炎病毒治疗。今患者为求中西医结合治疗，前来就诊。
2.四诊摘要
偶感神疲乏力，胃纳欠佳，自汗出，近期反复出现鼻塞流涕，偶见发热恶寒，夜寐稍差，夜梦多，偶见腰膝酸软，舌淡、苔白，脉弱。
3.化验检查
血常规：白细胞3.6×109/L，中性粒细胞2.5×109/L，血红蛋白131g/L，血小板172×109/L。
4.诊断
西医诊断：再生障碍性贫血异基因造血干细胞移植术后。
中医病名：髓劳。
5.治疗经过
首诊：患者为青壮年女性，肾精亏虚，精髓劳伤，终至骨髓枯竭，脾肾亏虚，气血生化无源。治疗上予植入他人精髓，为血肉有形之品，元阴元阳至纯之物，虽已能化生气血，藏精于肾，气化周身，但气血仍不足以供养周身。故患者移植后，现表现为虚劳之病，气血不足之候。气虚则卫外不固，加之仍持续予环孢素等损耗卫气之品，使肌表易虚，外邪常易犯表，而见鼻塞流涕、发热恶寒等。气虚失于固摄，则见自汗出。气血亏虚不能荣养心神，故见夜寐不佳，夜梦多。其舌脉均为气血亏虚之候。治当益气养血、健脾安神。方予八珍汤加减，处方为：炙黄芪12g，党参12g，熟地20g，白芍9g，白术9g，当归9g，茯苓9g，川芎9g，炒枣仁9g，远志筒9g。用法：服7剂，每日1剂，浓煎，早晚餐后温服。
二诊：服药7剂后，患者未再诉腰膝酸软，夜寐较前明显好转，余皆感有所好转，舌淡、苔白滑，脉细。患者植入之精髓已渐丰壮，气血更足，肾元逐渐得复，方予去远志筒，继服14剂，每日1剂，浓煎，早晚餐后温服。
三诊：患者来诊，自诉晨起口苦明显，时感心烦，眼睑色淡，舌边尖红、苔黄腻，脉细。患者长期患病，忧闷日久，肝气郁滞，郁而化热，热迫胆溢，故见晨起口苦，时感心烦。当在前方基础上疏肝退热，前方去川芎，加柴胡9g、黄芩6g、红枣9g，继服14剂，每日1剂，浓煎，早晚餐后温服。
四诊：患者咳嗽咳痰来诊，咳痰量少黏稠，难于咳出，咽喉肿痛，无口苦，神疲乏力不显，汗出不显，口渴唇干，舌尖红、苔白腻，脉浮数。患者久用抗排异之品，损耗正气，卫外不固，加之秋季燥邪主令，夹风袭于肺卫，肺气失于宣肃，而出现上述诸症。治仍当益气养血以扶正祛邪，同时宣肺润燥止咳，标本兼治。处方：太子参12g，白术9g，茯苓9g，炙甘草6g，陈皮9g，制半夏3g，当归12g，黄芪15g，制黄精12g，北沙参12g，麦冬9g，五味子6g，炙紫菀9g，炙百部9g，炙枇杷叶9g，木蝴蝶3g，金银花6g。用法：服5剂，每日1剂，浓煎，早晚餐后温服。
五诊：患者来诊，咳嗽咳痰痊愈，无咽喉肿痛，自汗出不显，无明显神疲乏力，夜寐安，舌淡、苔薄白，脉稍细。患者经1月余之辨证诊治，现植入之精髓已渐安，阴阳已渐平和，可继续予益气养血之法，方予八珍汤加减。处方：炙黄芪12g，党参12g，熟地12g，白芍9g，白术9g，当归9g，茯苓9g，川芎9g，炒枣仁9g，红枣12g。用法：服14剂，每日1剂，浓煎，早晚餐后温服。嘱患者早晚按时服药，如有不适，及时来诊。
6.疾病转归
患者造血干细胞成功植入，血象已恢复正常，临床症状不显著，疾病痊愈。
【经验体会】
再生障碍性贫血是一种骨髓造血功能衰竭性疾病，中医属髓劳、虚劳范畴。髓藏于阴而象于地，周郁鸿教授认为髓劳发生主要责之于精髓劳伤，源于肾元亏虚，终致骨髓枯竭，造血无源。异基因造血干细胞移植在治疗重型再生障碍性贫血方面具有重要地位。周郁鸿教授认为，移植物乃他身之精髓，取之于味，补之于形。此精髓为血肉有形之品，其性属阴，内藏真元，如命门之火寄于肾水，若取之则有氤氲之效。然其亦为元阴元阳至纯之品，其性稚嫩，易受寒凉温燥之品扼杀，也易与本元冲撞，内生五邪，而出现GVHD。故治疗异基因造血干细胞移植后患者，用药宜平和，慎用寒凉温燥之品。本例患者移植后，正气亏虚，以气血不足之候为主，周郁鸿教授以八珍汤气血双补，去温燥之品，而独重用熟地，其意在导龙入海也。植入之精髓为元阴元阳，初期浮于命门之外，不在自身肾水之中，易致相火妄动，或植入之元阴元阳失调，内生五邪，而致GVHD，重用熟地补肾填精，则飞龙潜于海，肾水旺于形，阴阳调和，可收全功。患者正气不足，易受外邪侵袭，治疗时当结合时、地、人，因时、因地、因人制宜，辨证用药，力求阻邪于表，扶正而鼓邪外出，不得使邪入于内，以成杂症，则难调矣。