附件12　暗娼人群研究队列入组和随访表

附件12　暗娼人群研究队列入组和随访表

你好，我叫______，来自____________。我们正在进行一项调查，想了解人们对一些健康问题的认识和行为状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。希望你能说出你的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望你支持我们的工作，谢谢！

询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？（若回答“是”，则结束此次访问。）

D03最近6个月中，你找客人的方式有哪些？______________（可多选），其中最主要的是__________（单选）。

①固定场所（包括桑拿/夜总会/酒吧/酒店/发廊/路边店等）②电话预约/上门服务③网络（包括社交软件/网站等）

F02最近1年，你曾被诊断患过何种性病？（可多选）

①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤生殖器疱疹⑥其他(https://www.daowen.com)

（请注明）：_________

最近1年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？

H03你最近一次艾滋病病毒检测是在什么时间？______年______月（如从未做过，则可不填，并结束此次访问）。

H04你最近一次检测的结果是①阴性②阳性③不知道

_____________________________________________

调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行HIV、梅毒螺旋体和HCV检测。

研究者签字：___________核查员签字：___________