我的健康履历表

既往健康资料是医师诊断的重要参考，请大家详细填写，以便协助主治医师针对您的健康状况开展医护工作，以维持及确保您的健康。若您有下列疾病，请在“□”内打钩（下表）。

（续表）(https://www.daowen.com)

注：如果您有上述任何情况，请向医师说明，以保障您的健康与安全。