静脉麻醉药概述
静脉麻醉药（氯胺酮除外）在一定程度上降低了脑血流及减少脑耗氧，使颅内压下降。所有的静脉麻醉药均可引起呼吸抑制，全麻时常采用控制呼吸，硫喷妥钠还使呼吸道的敏感性增加。依托咪酯抑制肾上腺皮质功能，抑制长短与剂量有关，诱导剂量可抑制肾上腺皮质对应激的反应5～8h。巴比妥类是极好的催眠药，但缺乏镇痛和记忆缺失；依托咪酯催眠效果好但没有镇痛和记忆缺失作用。
表7 几种静脉麻醉药的主要药效动力学特征
（一）丙泊酚
1.优点
（1）麻醉可控性强：丙泊酚是一种新型的快速短效静脉麻醉药，起效快、诱导平稳，持续时间短，苏醒完全，不引起噩梦和幻觉等精神症状。
（2）麻醉效能强：与传统的硫喷妥钠相比较，丙泊酚的麻醉效能是其1.8倍。
（3）具有脏器保护功能：丙泊酚能抑制氧自由基的产生或调控其氧化效应，对缺血-再灌注损伤有防治作用。能降低颅内压、降低脑血流和脑代谢率，有利于脑保护。
2.缺点
（1）有一定的循环功能抑制作用：丙泊酚降低外周血管阻力，降低动脉压。对老年人、低蛋白血症循环抑制加重，应适当减少剂量。其循环抑制和静脉给药速度有关。
（2）呼吸抑制：一般仅表现为潮气量轻度降低，当剂量过大或注射速度过快，则可出现呼吸暂停，持续30～60s。
（3）注射时疼痛：预先给予麻醉性镇痛药和小剂量局麻药可以预防。
3.麻醉方法
（1）麻醉诱导：丙泊酚用于全麻诱导平均剂量是2mg/kg。对于体质强壮者可适当增加1/3，也可和依托咪酯联合使用。但用量应做相应调整。老年和低蛋白血症患者，ASAⅢ～Ⅳ级剂量应适当减少。
（2）麻醉维持：可分次静脉注射或连续输注，持续输入时血浆药物浓度稳定，心血管系统稳定性好，并且停药后，血浆药物浓度迅速降低，苏醒迅速。成人持续输注剂量50～150μg/（kg·min）。
4.适应证
（1）麻醉诱导。
（2）全凭静脉麻醉。
（3）区域麻醉的镇静。
（4）门诊和内镜检查。
（5）ICU患者的镇静。
5.禁忌证
（1）对丙泊酚过敏者。
（2）严重的循环功能不全者。
（3）妊娠和哺乳期妇女。
（4）3岁以下小儿。
（5）高血脂患者。
6.不良反应
（1）注射部位疼痛：选用大静脉注射、注射前和注药时应用利多卡因，可以减轻疼痛。
（2）过敏反应：丙泊酚的苯环和双异丙基侧链可导致过敏反应发生。
（3）呼吸循环抑制：呈剂量相关性，对呼吸抑制的持续时间短暂，及时给予辅助呼吸能很快恢复。对循环抑制主要表现为血压下降。
（4）偶尔在诱导时出现精神兴奋症状。
（二）依托咪酯
1.优点
（1）麻醉可控性强：依托咪酯起效快，催眠效能强，持续时间短，苏醒快，单次注射持续时间为10min左右。
（2）对生理干扰小：其麻醉时循环功能稳定，血流动力学变化不大是依托咪酯的最显著特点。单次静脉注射后，动脉血压稍有下降，冠状动脉扩张，因此适用于冠心病和心脏功能储备差的病人。依托咪酯对呼吸抑制也较轻，不影响肝肾功能，不引起组胺释放。
（3）对缺氧性脑损害有一定保护作用：能减少脑耗氧，降低脑血流。
2.缺点
（1）没有镇痛和肌松作用：临床麻醉时必须复合应用以达到满意效果。
（2）抑制肾上腺皮质功能：这是限制临床广泛使用的最主要原因。依托咪酯麻醉下皮质醇和醛固酮分泌显著下降，ACTH分泌显著增加，一般不用于ICU患者的镇静。
3.麻醉方法
（1）全麻诱导：适用于不宜使用其他静脉麻醉药的患者、危重及休克患者的麻醉诱导。剂量为0.1～0.4mg/kg，为了避免注射部位疼痛，可先给予芬太尼。入睡后再给予肌松药。
（2）全麻维持：剂量为0.1～0.2mg/（kg·h）。
4.适应证
（1）全麻的诱导，尤其是危重患者的麻醉诱导。
（2）全麻的维持。
（3）短小手术的麻醉，如内镜检查和电复律、MECT治疗等。
5.禁忌证
（1）对该药过敏者。
（2）肾上腺皮质功能不全者。
（3）有免疫功能抑制的患者，脓毒血症、器官移植术后的患者。
（4）紫质症的患者。
6.不良反应
（1）注射部位疼痛。
（2）注射后发生肌阵痉，严重者发生抽搐。
（3）抑制肾上腺皮质功能。
（4）术后恶心呕吐。
（5）其他：过敏反应、溶血作用和心律失常。
（三）硫喷妥钠
1.优点
（1）起效快：硫喷妥钠的脂溶性高，静脉注射后极易透过血脑屏障，经过一个臂脑循环就可发挥作用。临床剂量静脉注射后10～20s意识消失。
（2）苏醒迅速：快速重分布，经过5min后脑组织药物浓度下降一半；20min后就只剩10%。临床上注射后40s左右麻醉即开始变浅，15～20min就开始苏醒。
（3）具有一定的脑保护功能：硫喷妥钠可以使脑血管收缩，减少脑血流、降低颅内压，同时降低脑代谢，减少脑组织耗氧，脑代谢的降低程度超过脑血流的减少，因此有一定的脑保护作用。
2.缺点
（1）无镇痛和肌松作用。
（2）具有蓄积作用：由于脂溶性高，麻醉苏醒后，脂肪组织中储存的硫喷妥钠可能重新释放入血，再次通过血脑屏障，使患者发生“再抑制”。
（3）循环抑制作用：可选择性的抑制交感神经节的传导，产生中枢性的血压下降。当剂量过大、注射速度过快、患者处于失血性休克状态，或心脏代偿功能不全以及使用β受体阻滞剂者，循环功能可能发生严重抑制，血压可能严重下降。
（4）呼吸抑制作用：能抑制延髓和脑桥的呼吸中枢，对呼吸系统呈剂量相关性抑制。麻醉期间，中枢神经系统对二氧化碳的敏感性降低。主要表现为潮气量减少。
（5）喉痉挛和支气管痉挛：硫喷妥钠浅麻醉时，因对交感神经的抑制作用，是副交感神经相对占优势，引起喉部和支气管平滑肌的应激性增高，诱发喉痉挛、支气管痉挛和呼吸道分泌物增加。
（6）其他：包括静脉炎和过敏反应。(https://www.daowen.com)
3.麻醉方法
（1）单次静脉给药法：适用于短小手术和全麻诱导。可以制成2%～2.5%的溶液，剂量为2.5～4.5mg/kg，缓慢注射。
（2）分次给药法：常用于短时间的浅表手术。使用2%～2.5%的溶液，首次剂量3～5ml，静脉注射时同时观察患者的呼吸、血压和脉搏血氧饱和度。追加剂量为5～10ml，当患者入睡、睫毛反射消失、眼球固定和钳夹皮肤无反应时即可。密切观察患者的生命体征，并准备好随时气管内插管。
（3）连续给药法：仅用于以下情况。
①破伤风、高热和癫痫引起的惊厥。
②辅助麻醉，保证患者的安静。用0.1%～0.5%的硫喷妥钠溶液按每分钟20～100滴的速度静脉滴注。
4.适应证
（1）全麻诱导。
（2）短小手术的麻醉。
（3）控制痉挛和惊厥。
（4）辅助麻醉。
（5）颅内高压患者的麻醉。
5.禁忌证
（1）婴幼儿。
（2）孕产妇。
（3）心功能不全。
（4）休克和低血容量。
（5）呼吸道阻塞性疾病、呼吸道不通畅和有肺部疾患者。
（6）严重的肝、肾功能不全。
（7）营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症。
（8）肾上腺皮质功能不全和长期使用肾上腺皮质激素。
（9）紫质症。
（10）高血压、动脉粥样硬化和严重糖尿病患。
（11）有巴比妥类药物过敏。
6.不良反应
（1）注射部位疼痛，血栓性静脉炎。
（2）动脉炎：误入动脉后可导致化学性动脉内膜炎，严重者可发生肢体坏死和永久性神经损害。
（3）循环系统抑制：表现为血压下降。
（4）呼吸系统作用：潮气量减少，可诱发喉痉挛和支气管痉挛。
（5）过敏反应：属于Ⅰ型过敏反应。轻者表现为荨麻疹、面部水肿；重则表现为过敏性休克、支气管痉挛、喉头水肿、腹痛、腹泻。
（6）肌张力亢进和肢体不自主活动。
（四）氯胺酮
1.优点
（1）镇痛效能强：通过阻滞脊髓网状结构束对痛觉的信号传导，产生很强的镇痛作用。
（2）呼吸抑制作用轻微：对呼吸抑制轻微，还使支气管松弛，拮抗组胺、乙酰胆碱和5-羟色胺的支气管收缩作用，有效缓解支气管哮喘状态。
（3）循环兴奋作用：对循环系统的作用包括两个方面，直接对心肌的抑制和通过兴奋交感神经中枢间接兴奋心血管系统。一般情况下，表现为心率加快、血压升高、心脏指数和外周血管阻力增加，有利于循环功能维持。但对心脏代偿功能不全和交感神经活性减低的患者，表现为心血管系统的抑制。
2.缺点
（1）没有肌松作用，肌张力增加，肌肉不自主运动较常见，对肌松要求高的情况要复合肌松药。
（2）增加脑组织血流，增高脑代谢、升高颅内压。
（3）增加口腔和支气管的分泌物。
（4）升高眼压。
（5）对循环功能代偿不全和交感神经兴奋性低下的患者可导致循环功能抑制。增加肺血管阻力、肺动脉压和右室每搏输出量，禁止使用于右室储备能力降低的患者。
（6）麻醉苏醒期精神副反应发生率高，出现幻觉、噩梦、视觉异常、谵妄等。
3.麻醉方法
（1）肌肉注射法：常用剂量4～6mg/kg，给药后2～5min起效，维持20～30min。
（2）静脉分次注射法：首次剂量为1～2mg/kg，维持10～15min，追加剂量为首次剂量的1/2。
（3）静脉连续输注法：常用5%的葡萄糖配制成0.1%的溶液，麻醉时先静脉注射1～2mg/kg的氯胺酮作为麻醉诱导，然后以2～5mg/（kg·h）速度静脉滴注。
4.适应证
（1）各种短小手术、诊断性检查。
（2）麻醉诱导。
（3）小儿的基础麻醉。
（4）支气管哮喘患者的麻醉。
（5）辅助麻醉。
5.禁忌证
（1）严重的高血压，尤其是有脑血管意外病史的患者。
（2）颅内压增高者，如颅内肿瘤、颅内动脉瘤。
（3）眼压升高者。
（4）甲状腺功能亢进和肾上腺嗜铬细胞瘤。
（5）心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病和有心绞痛病史者。
（6）主动脉瘤。
（7）癫痫和精神分裂症。
6.不良反应
（1）循环系统的变化：主要表现为血压升高和心率增快。
（2）颅内压增高。
（3）呼吸抑制：表现为潮气量降低和呼吸频率减慢。
（4）精神神经症状：表现为麻醉苏醒期谵妄、躁狂、噩梦、幻觉和精神错乱等，严重者表现为抽搐和惊厥。
（5）暂时失明和复视。
（6）呼吸道梗阻和喉痉挛：呼吸道分泌物增多，引起呼吸道梗阻。
（7）急性胃扩张、恶心、呕吐：主要是由于上呼吸道分泌物和胃液增加，吞咽反射不消失，吞进大量的气体和液体。