附录六 利益冲突声明表
项目研究人员参与项目声明及参加EUnetHTA第二次联合行动的专家在参加外部活动的相关声明
声明年份：
签名人：
名称：
地址：
邮政编码：
镇／城市：
是否为EUnetHTA工作包合伙人／协会机构雇员：是／否
在2012—2015年间接受参加EUnet HTA第二次联合行动的工作，并尽我所能提供相关信息1。
第一节：利益声明表
1a.主要专业活动
组织机构名称2：
活动描述3
时间段（开始-结束年份）：
1b.本人为下列从事药品／医疗设备／其他卫生技术发展／生产／分销工作的组织有偿工作
组织名称：
活动描述：
时间段（开始-结束年份）：
1c.以下组织4（即患者，HTA（HTA），公共或私人研究或组织……）的咨询能力：
组织5名称：
咨询能力描述6：
__________________________
__________________________
荣誉：有／无
时间段（开始-结束年份）：
组织名称：
咨询能力描述：
荣誉：有／无
时间段（开始-结束年份）：
2.为以下制药／医疗器械／其他卫生技术开发和／或生产／分销机构开展了药物／医疗器械／诊断／程序开发有关的临床研究：
组织名称：
药品名称：
时间段（开始-结束年份）：
组织名称：
药品名称：
时间段（开始-结束年份）：
3.我代表制药／医疗器械／其他卫生技术开发和／或生产／分销机构旁听委员会或类似的咨询机构进行以下医学研究：
研究细节：
组织名称：
药品名称
职责描述
荣誉：有／无
时间段（开始-结束年份）：
4a.我研究以下制药／医疗器械／其他卫生技术开发和／或生产／分销机构，学习差旅津贴相关知识：
组织名称：
津贴描述：
时间段（开始-结束年份）：
4b.以下制药／医疗器械／其他卫生技术开发和／或生产／分配机构支付我的大会开销：
组织名称：
代表大会描述：
时间段（开始-结束年份）：
5.我在以下制药／医疗器械／其他卫生技术开发和／或生产／分销组织的会议上发表了演讲，并获得报酬：
组织名称：
会议描述：
时间段（开始-结束年份）：
6.我的工作是为以下制药／医疗器械／其他卫生技术开发和／或生产／分销组织开展活动或提出建议：
组织名称：
活动描述：
时间段（开始-结束年份）：
7.我在以下机构担任管理职务，从事制药／医疗器械／其他卫生技术开发和／或生产／分销组织资助的药物研究：
机构名称：
职责描述：
时间段（开始-结束年份）：
8.我在涉及医药／医疗器械／其他卫生技术结构域的组织中获得经济利益。
组织名称：
经济利益描述：
时间段（开始-结束年份）
9.我有家庭成员7从事上述1b—8项所述的活动
有／无
如果有，请描述8
10.我有另外的利益要声明
有／无
如果有，请描述
__________________________
__________________________
如签字人的利益相关在以上声明基础上发生变化，应及时通知EUnet HTA秘书处和参与相关工作的主管，完成详细的声明变更。在参加EUnet HTA第二次联合行动活动的任何时间段，该声明不向签署人收取任何费用。
此外，通过签署本声明，我接受并同意以下内容：
● 收集的声明仅用于EUnet HTA秘书处和EUnet HTA第二次联合行动（JA2）工作包（WP）主管和联合牵头合作伙伴的信息参考，EUnet HTA秘书处和联合牵头合作伙伴有责任对信息进行保密。
● 签名声明将以电子形式存储，仅受密码访问保护。
● 如有利益冲突的情况，冲突的处理仅限于个人与EUnet HTA秘书处（相关的）或者相关工作包（WP）的主要合作伙伴之间。结论的准确性由个人（提供正确的信息）和主要合作伙伴或共同领导合作伙伴负责。除了各自项目的工作组／小组的成员以外，此类结论及结果不会提供给任何第三方。评估利益冲突及处理过程将在尊重有关个人的隐私权的前提下，在项目的最终报告中予以描述，以确保程序的透明度。
第二节：保密承诺
鉴于以下定义：
“EUnetHTA第二次联合行动活动”包括任何相关会议（包括会议准备和后续行动），相关讨论或任何EUnet HTA第二次联合行动委员会和管理机构的相关活动，其工作包中有关专家组、利益相关者小组的任何会议，专家评估工作，专家对指导书的开发工作等。
“机密信息”是指所有被注为机密的信息、事实、数据和其他任何机密事项，以及通过EUnet HTA第二次联合行动直接或间接获得的知识。
“机密文件”是指被注为机密的所有草稿、准备信息、文件和任何其他材料，连同其中包含的任何信息，通过EUnet HTA第二次联合行动直接或间接地访问的文件。此外，与机密信息或机密文件相关的备注或者记录都被视为机密文件。
我明白我可能被邀请直接或间接参加EUnetHTA第二次联合行动，并在此承诺：
（1）在严格保密的条件下对待所有机密信息和机密文件。
（2）不以任何方式向任何第三方9披露（或授权任何其他人透露）任何机密信息或机密文件。
（3）除非是与EUnet HTA联合行动工作活动有关的工作目的，不得使用（或授权任何其他人使用）机密信息或机密文件。
（4）一旦使用完毕，将把机密文件作为机密材料处理。
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__________________________
本承诺不受时间的限制，不适用于在本承诺日以前使用任何文件或项目结束后公开的资料。其余情况将视为违反本协议。
地点
日期
签名
8请按照声明第1b-8项的格式提供描述。法律上不允许提供第三人信息的国家的个人可以省略该项，但需要明确指出省略此信息的法律原因。
9第三方不包括与国家主管当局有雇佣合同的雇员，或根据国家立法规定的具有保密义务的雇员。
1从填写表格的时间起，请提供3年以上（至今）的关联资料。
2如果你觉得这一点不适用，输入“无”。这也适用于后续项目。
3请提供一个简短的描述。这也适用于后续项目。
4必要时，可以附加条目。这也适用于后续项目。
5如果你觉得这一点不适用，请输入“无”。这也适用于后续项目。
6请提供简要说明。这也适用于后续项目。
7家庭成员是与签署利益冲突声明的个人同一地址的配偶、伴侣或子女。