三、鉴别诊断

三、鉴别诊断

1. 一过性运动障碍、将来可以正常化的疾病或发育迟缓　诊断时应将此类疾病除外，如各种颅内感染性疾病，经过治疗后无运动功能障碍者；或发育暂时落后，经过训练后可达正常，而且无肌张力改变者。

2. 进行性疾病　应除外如脑肿瘤、脑炎等疾病，这些疾病的症状是进行性的，当诊断明确时应以某疾病的后遗症命名。

3. 智力低下　一部分脑瘫患儿有智力低下，但脑瘫患儿的主要症状是运动功能障碍及肌张力改变，因此鉴别并不困难，其中唐氏综合征患儿虽有智力低下，但有特殊的面容、通贯手等特点，比较容易区别，必要时做染色体检查可以确诊。

4. 脑畸形　如小头畸形、先天性脑积水、脑穿通畸形、胼胝体缺损、透明隔囊肿症、全前脑症、小脑发育不全等各种先天性的脑畸形，都有运动功能障碍、癫痫、智力低下等症状，常常与脑瘫混淆，CT或MRI检查可以明确诊断。

5. 肌张力低下型脑瘫与进行性肌营养不良鉴别　后者是遗传性神经肌肉性疾病，两者肌张力都低下，但前者腱反射存在并常伴有智力低下；后者腱反射消失、肌萎缩、有假性肌肥大、有特殊的起立姿势（Gower's征），智力正常，血清肌酸激酶（CK）增高，肌电图动作电位降低（低幅）或消失，有异常的多相电位，肌活检时肌纤维肥大呈玻璃样变，并有大量脂肪组织及结缔组织等特征性改变，可依此进行鉴别。

6. 肌张力低下型脑瘫与良性先天性肌张力低下鉴别　后者出生后运动发育迟缓，肌肉乏力，肌张力极低，但反射存在，有自主运动，智力正常，并逐渐好转，多在10岁前恢复正常。

7. 肌张力低下型脑瘫与先天性肌弛缓鉴别　后者出生时全身肌无力，肌张力低，腱反射弱，但智力正常，以后病情逐渐好转。

8. 多巴反应性肌张力失常（Dopa responsive dystonia，DRD）　脑性瘫痪因有运动及肌张力异常应与本病进行鉴别。DRD是一种少见的少数家族常染色体显性或隐性遗传疾病。儿童期发病，缓慢起病，具有独特临床表现的运动障碍性疾病，表现为：①早晨午前症状轻，下午晚上症状加重的“晨轻暮重”的波动特点。②肌张力失常，四肢僵硬呈强直或齿轮样抵抗，动作缓慢，行走活动困难。③肢体颤抖站立不稳，跨步大，步态异常，呈痉挛样或划弧样步态，因伴有帕金森氏症的一些表现而易被误诊为帕金森氏病。④足变形，足尖内钩呈马蹄内翻足或足跖屈呈尖足或尖足步态，躯干因肌张力异常，腰椎前凸，站立时明显。⑤腱反射亢进或活跃，因趾强直性伸展，常被认为是病理反射的巴宾斯基征。⑥面部呆板，缺乏表情，胆小慌张，抓人（抓母亲身体或衣服）不放，不知所措。

对小剂量多巴胺有明显疗效及快速效果，故可用小剂量多巴胺试服是关键性的诊断手段。左旋多巴是所有患者最有效的治疗方法，可长期服药，有长达10~22年的长期持续临床应用，效果稳定。

我中心在2003年治疗一个4岁儿童，生后8个月发病，开始为双足颤抖，静止时加重，活动时减轻，全身异常紧张，站立不稳，自己不能走路，精神紧张，胆小，双手紧紧抓住母亲衣服一刻不放，不会讲话，双下肢阵发性颤抖，早晨及上午不出现，下午出现，晚上加重，双足尖向内，呈内八字马蹄内翻足，行走困难易摔倒，双足呈划弧步态，巴氏征阳性，腱反射亢进，踝阵挛阳性，来中心后经过一周训练观察，初步诊断为多巴反应性肌张力失常，给予美多巴试验性治疗诊断，从50mg/d开始逐渐加量，当达到100mg/d时，阵发性颤抖基本消失（有时下午晚上出现），加量到150mg/d时消失，患儿精神好转，不用扶人可牵手走，一周后能自己独立行走，可讲两个字的语言且吐字清楚，经训练足内翻好转，又采用矫形鞋纠正足内翻后出院，一直服药未间断，现患者已成年，生活可自理，上学期间学习成绩一般。

9. 神经发育异常的雷特氏综合征　本病是1966年由奥地利医生Andreas Rett首先报道，后来得益于瑞典医生Bongt Hagberg的分类整理。1982年，应Rett医生邀请资深小儿神经病专家共聚奥地利，经过广泛探讨，1983年，Hagberg正式以雷特氏综合征之名在国际杂志上报道，从此雷特氏综合征被正式确立。1999年，Ruthie E Amir工作组确定本病致病原因是MECP₂基因异常，临床表现共分四期：

第一期：早期停滞期　6~18个月开始持续数周到数月。出生后数月发育正常，6个月后开始停滞，表现为眼注视少，对玩具不感兴趣，运动能力差，头围增长减慢，自闭症样表现，喂养困难，睡眠节律紊乱，过多的双手活动（绞手），发育减慢。

第二期：快速发育倒退期　1~3岁开始持续数周到1年，逐渐发生，且进展很快，手的刻板动作如搓手、拍手、绞手、洗手、吮手、单手指搓动等入睡消失；呼吸节律不规则，过度换气、屏气、吐唾液、呼吸加快，入睡消失；步态不稳，运动困难（以前会走、会站立，逐渐不会走、不会站立），睡眠紊乱，不入睡，情绪不稳定，发脾气，头围不长，惊厥。

第三期：假性稳定期　3~7岁开始临床表现相对稳定，可持续数年到十余年，运动障碍，出现惊厥，有自闭现象，对周围环境表现出兴趣，注意力、反应力、交流能力有改善与恢复。

第四期：恶化期　5~15岁开始活动减少，不能行走，肌张力异常，脊柱侧弯，四肢末稍萎缩畸型，双足双手变小，髋关节、膝关节脱位，踝挛缩、骨折用轮椅，手的刻板动作减少，交流、认知与手技能不再倒退。

诊断标准：

（1）必须标准：围产期正常；6个月前正常；出生头围正常；5个月开始头围增长减慢；6个月~2.5岁丧失了获得有目的的手技能；语言表达、理解能力受损；手的刻板动作如书写、洗手、拍手、咬手、绞手、搓手，有目的的手动作消失；1~4岁出现共济失调；2~5岁才能诊断。

（2）支持标准：呼吸异常，脑电异常，挛缩，惊厥，脊柱侧弯，生长缓慢，小足小手。

10. 影响神经系统的先天性代谢性疾病　先天性代谢异常大多属于单基因遗传性疾病，种类繁多，往往引起严重的神经系统损伤与运动功能障碍，如果能及早给予有效治疗，可以明显减轻症状及病死率。先天性代谢性疾病确诊需要较复杂的实验室设备及特殊生物化学诊断技术。(https://www.daowen.com)

患儿临床症状、病程特点，结合家族调查及父母近亲结婚，对诊断有重要参考价值。表4-1~4列出了各年龄段先天性代谢异常及症状特点，供鉴别诊断时参考。

婴儿期以后的先天性代谢异常性疾病，有肌张力改变、运动功能异常，并有智力低下，常与脑瘫混淆，因而需要进行鉴别。

有些先天性代谢性疾病，因代谢障碍，异常代谢产物在体内蓄积，由尿、汗排出时有特殊气味，具有诊断意义（表4-5）。

此外，先天性代谢性疾病多半没有明显后天性原因的智力低下，它的特点有皮肤色素改变（苯丙酮尿症皮肤毛发色淡，神经酰胺沉积病（Farber氏病）棕色皮肤）；毛发异常（多毛见于黏多糖病，少毛见于精氨基琥珀酸血症）；角膜混浊（见于黏多糖黏脂病，Tabry病）；白内障（见于半乳糖血症）；眼、脑、肾综合征（甘露糖苷病）；先天性青光眼（眼、脑、肾综合征，黏多糖病Ⅰ型）；晶状体半脱位（同型胱氨酸尿症）；眼震（GM₁神经节苷脂病，异染性脑白质营养不良，球形细胞脑白质营养不良，亚急性坏死性脑病，佩梅病（Pelizaeus-Merzbacher氏病））；黄斑樱桃红点（GM₁神经节苷脂病Ⅰ型，GM₂神经节苷脂病Ⅰ型，尼曼-皮克氏病，异染性脑白质营养不良等）；视神经萎缩（见于GM₁神经节苷脂病，异染性脑白质营养不良，球形细胞脑白质营养不良，肾上腺脑白质营养不良）；耳聋（见于黏多糖病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，异染性脑白质营养不良）；头围大（GM₁、GM₂神经节苷脂病）；头围小（见于球形细胞脑白质营养不良、肾上腺脑白质营养不良）；末梢神经炎（见于黏多糖病Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型，黏脂病Ⅰ、Ⅲ型，异染性脑白质营养不良，球形细胞脑白质营养不良婴儿型，尼曼-皮克氏病）；容貌异常（见于黏多糖病Ⅲ型，黏脂病Ⅱ，GM₁、GM₃神经节苷脂病，卷发病，Cockayne氏综合征，）；舌大（见于黏多糖病Ⅰ型，黏脂病Ⅱ型，糖原病Ⅱ型，先天性甲状腺功能低下）；肝大（果糖不耐症，精氨基琥珀酸血症，GM₁神经节苷脂病，高雪氏病，尼曼-皮克氏病，糖原病，黏多糖病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，半乳糖血症）。根据这些特点也可以鉴别，如果对疑有先天性代谢异常的患儿或原因不明的脑病症状，应该进行简单且有特异性的筛选检查，如果是阴性可作为初步诊断，如确诊必须进行准确的代谢物生化测定或酶活性检查。先天性代谢异常及简单的筛选检查方法详见有关文献。

在先天性代谢性疾病的鉴别中，重点要与中枢神经海绵样变性（Canavan病）和巨脑性婴儿白质营养不良（Alexander病）鉴别，因为这些疾病都有运动功能障碍。

Canavan病是常染色体隐性遗传性疾病，主要有严重的慢性脑水肿，脑白质水分增加、重量增加、体积增大，脑回变平，并扩展到基底神经节、小脑、脑干、脊髓，累及皮质及星形胶质细胞，发生脱髓鞘及胶质增生。临床特点是头围逐渐增大，在出生后2~5个月内最明显，肌张力低，以颈肌最明显，头不能竖直，以后肌张力逐渐增高，出现痉挛性瘫痪及去皮质样强直，但颈肌张力仍然低下，视神经萎缩，惊厥发作，预后不良，约4岁左右死亡。

Alexander病是常染色体隐性遗传性疾病，与Canavan病相同，发病早，脑的重量增加、体积增大、脱髓鞘改变，但在电镜下可见软脑膜和室管膜下层及血管周围的星形细胞内，有广泛的玻璃样嗜伊红沉积物的特异性改变，这种沉积物为神经角蛋白，可依此与脑瘫鉴别。临床特点为头围大，从出生后半年开始增大，运动发育落后，惊厥发作，开始肌张力低下，以后逐渐增强，并出现肌强直与角弓反张，8岁以前死亡。

11. 手足徐动型脑瘫与莱施—奈恩综合征鉴别　后者为X连锁隐性遗传，男性发病，为嘌呤代谢障碍的先天性疾病，黄嘌呤、鸟嘌呤磷核酰转化酶缺乏造成的嘌呤代谢障碍，形成高尿酸血症，产生神经系统症状，出生后不久出现神经系统发育障碍，智力低下，小头，2~3岁时出现咬口唇、咬自己手指的自伤行为，有痉挛性躯干、大关节的粗大、不随意运动或舞蹈样动作，必要时做血液尿酸测定可以确诊。

12. 肌张力低下型脑瘫与分娩损伤鉴别　后者常见损伤为臂丛神经损伤，出现弛缓性瘫。臂丛神经损伤多有难产、产伤的病史，多为一侧，也有两侧，但非常少见。新生儿开始看不到肢体活动，是下位神经元性的瘫痪，肱二头肌、肱三头肌反射阴性，肌张力低下，可依此与脑瘫鉴别。肌张力低下型脑瘫多发生在婴儿早期，呈全身性肌张力低下，很少发生在一个肢体，而且随着年龄的增长肌张力逐渐增高，过渡为痉挛型或手足徐动型脑瘫。