城乡居民医疗保险事业管理

【概况】 2016年9月，根据《吉安市人民政府关于印发吉安市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》（吉府字〔2016〕251号）和吉水县机构编制委员会《关于成立吉水县医疗保险事业管理局的通知》（吉水编发〔2016〕32号），原隶属于吉水县卫生与计划生育委员会的吉水县新型农村合作医疗管理局和吉水县医疗保险局合并组建吉水县医疗保险事业管理局，隶属吉水县人力资源和社会保障局，为副科级全额拨款事业单位；定编24人，设局长1人，副局长3人；内设综合股、财务股、基金征缴和信息股、医疗管理股、工伤生育股和稽核股。

2016年，县医疗保险事业管理局以“夯实基础，创新机制，强化管理，提高服务”为目标积极开展各项工作：全县城镇职工基本医疗保险参保人数为33133人，城镇居民参保登记人数为97140人；工伤保险参保人数为23945人；生育保险参保人数为20032人；参合农民403813人，参合率为99.7%，较上一年度有所增长。通过全体干部职工的共同努力，吉水县医疗保险事业管理局被市委市政府授予“吉安市第八届文明单位”称号。

【医疗工伤生育保险基金征缴】 2016年，县城乡基本医疗保险参保缴费人员578063人，其中城镇职工医保缴费人数为33133人，城乡居民医保缴费人数为500953人，城镇居民医保、农村医保参保缴费人数分别为97140人、403813人。全县工伤保险参保缴费人数为23945人，生育保险参保缴费人数为20032人。2016年城镇职工医疗保险基金征缴总额为9535.2万元；工伤保险基金征缴总额为497.68万元，完成全年任务数的108%；生育保险基金征缴总额为404.6万元，完成全年任务数的180%；离休等医疗保险照顾人员医疗统筹金为280.59万元；城镇居民征缴总额为4788.13万元；农村居民医保基金征缴总额为21508万元。

【医疗工伤生育保险基金运行】 2016年，城镇职工基本医疗保险基金支出7226.49万元，其中统筹基金支出4581.63万元，个人账户支出2644.86万元，分别占全年收入的73.69%、78.4%；工伤、生育保险基金各支出617.04万元、236.13万元，分别占全年收入的119.95%、56.51%；城镇居民基本医疗保险基金支出4684.26万元，其中统筹基金支出4259.72万元，家庭门诊账户支出424.54万元，分别占收入的95.63%、89.38%；农村医保基金支出14606.07万元。其中住院补偿78157人次，补偿金额13125.92万元，门诊统筹补偿89548人次，补偿金额119.12万元，门诊特殊病种补偿1542人次，补偿金额151.13万元，资金使用率达86%。2016年，吉水县医疗保险事业管理局各岗位工作人员按照经办流程规定的时间节点做好相关发票的结算工作，并且针对大额的医疗费用进行稽核、登记、报告制度。2016年共审核点外发票1421份，其中职工点外发票394份，居民点外发票1027份，共审核工伤医疗、伤残待遇91人次，生育保险待遇336人次。(https://www.daowen.com)

【完善参保人员外伤备案调查】 2016年，吉水县医疗保险事业管理局以县人民医院为试点开通了县人民医院外伤记账网络。凡本县范围内发生的外伤，除打架斗殴，酗酒、自杀或因交通事故、医疗事故等有第三方责任者赔付的情况外，经县医院医保办审批后可直接记账报销，既缓解了参保患者医药费垫付的负担，又减轻了医疗保险经办机构工作人员的工作量，还增强了医保办及经治医师的责任意识，可谓一举三得。2016年共调查外伤人员277人，其中职工医保88人，居民医保189人，查出45人是交通事故或有第三责任人的拒绝赔付。

【规范一级医疗机构】 2016年，吉水县医疗保险事业管理局规范了医疗服务协议。首先按照全市统一的医疗服务协议与一级定点医疗机构签订协议，协议中考虑到物价水平的增长，按照略高于定点医疗机构前一年的人次均费用、住院人次数为指标数控制一级定点医疗机构全年的医疗费。其次结合国家、省市审计内容加强对一级定点医疗机构的稽查。主要采取现场稽查及网上审查相结合的方式，对一级定点医疗机构开展针对性稽查：一是网上筛查，掌握定点医疗机构每天收治的参保患者住院治疗情况，发现疑点，及时赴医院抽调病历进行检查。二是定期深入医疗机构进行现场抽查，重点检查挂床住院、冒名顶替、分解住院、分解收费等违规行为。在稽查过程中发现有争议的问题，及时邀请相关医疗专家进行集中评定，做到公平公正，有理有据。三是通过控制一级定点医疗机构住院床位数来进一步控制分解住院、挂床住院等行为，规定每个一级定点医疗机构每天的入院人数，超过入院人数后医保工作人员不再审批住院。

（赵无霞）