糖尿病足的预防与治疗
（一）糖尿病足的预防
血糖水平、糖尿病神经病变、外周血管疾病、足部畸形、糖尿病足溃疡史、下肢截肢、关节活动受限和局部压力增加是目前已知公认的糖尿病足的独立相关危险因素。对这些相关因素的及时检出、干预并对其进行相关教育，可以有效降低糖尿病足的发生。2015年的糖尿病足国际工作组提示，综合的足部护理、自我管理、患者教育、治疗性护具鞋以及足部的手术都能预防足部溃疡的发生。一项纳入19个回归研究的综述发现，约40%的患者在溃疡愈合后1年内出现复发，约60%在3年内复发，约65%在5年内复发。造成溃疡的许多诱因在溃疡愈合后通常仍然存在从而引起复发。因此，糖尿病足治疗困难，复发率高，强调“预防重于治疗”。
根据指南要求，所有的糖尿病患者的足部都需要由临床医师和相关护理人员进行定期检查。检查的内容包括足的外观（是否有畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化）、有无动脉搏动（足背动脉和胫后动脉）、皮肤温度变化及感觉异常等。如果患者足背动脉和胫后动脉搏动正常，无感觉异常（10g尼龙丝触觉正常），没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这类患者属于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足预防教育。指南同时指出，糖尿病足相关知识教育可以减少糖尿病足高危患者足溃疡的发生，降低其复发率和截肢率，增加无溃疡事件的生存率，同时能够降低医疗费用和提高患者的生活质量。
目前认为，应由专业的糖尿病足护士而不是普通的护士对糖尿病及糖尿病足患者进行教育，才能达到更佳的效果。教育内容应包括：每日检查双足，特别是足趾间；必要时可以由有经验的人来帮助检查足部；定期清洗足部，用柔软的干毛巾擦干，尤其是足趾间；水温要合适，应低于37℃；不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部；避免赤足行走；避免用化学制剂来处理胼胝或趾甲；水平修剪趾甲，由专业人员修除胼胝或过度角化的组织；穿鞋前先检查鞋内有无异物或异常；每日换袜子；不穿过紧的或毛边的或高过膝盖的袜子或鞋；如足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品。一旦足部出现问题，需及时找到专科医师或护士诊治。
由于老年2型糖尿病患者常合并周围血管病变和神经病变，加上老年人视力减退、弯腰动作受限、本身检查和保护足的困难，就更容易发生足部溃疡。而老年糖尿病合并神经病变导致的步态问题和足损伤的危险性较非老年者更为突出，同时老年患者往往理解能力有限，常伴有视力障碍、独居、嗜烟酒、着不合适的鞋，足溃疡的危险性更加突出，对治疗的依从性也很差。针对老年患者的足部保护教育宜同时邀请其家属或其他有关人员加入，相关医护人员也需加强随访。
（二）足溃疡感染的处理
1.病原学的检查与抗生素的应用 糖尿病足感染必须通过临床诊断，以局部或全身的体征或炎症的症状为基础。在2017年美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）会议上，Benjamin A.Lipsky教授介绍了30年来糖尿病足感染领域的演变，针对糖尿病足溃疡感染患者的细菌培养结果，以地域为区分，欧洲以革兰阳性菌为主，而亚洲革兰阴性菌更多一些，土耳其几乎介于两者之间。目前推荐在选择抗生素控制感染之前，应进行溃疡创面细菌培养和药敏试验，细菌培养方法可选择严格清创后的棉拭子及病理组织培养。有研究证实，与试纸培养相比，组织培养的特异性强，污染菌少，指导抗生素使用更加合理。在细菌培养和药敏试验结果未出来之前，可经验性地选择抗生素。抗生素的更换需根据治疗后的临床效果判断，若临床效果明显，即使药敏试验结果对该抗生素耐药，也应该持续使用该抗生素；若临床效果不明显或无效，且药敏试验结果对该抗生素耐药，则根据药敏试验结果替换抗生素。对于应用抗生素的使用时间，不同程度的足溃疡亦不同。对于未合并骨髓炎的足溃疡感染，抗生素治疗疗程需1～2周；而合并骨髓炎的感染，疗程4～6周或更久；如同时合并严重缺血，还需要适当延长抗生素治疗1～2周。但如果及时手术去除感染的骨组织，抗生素使用可以减少到2周。
2.足溃疡创面的处理 根据指南推荐，创面处理需根据患者的足溃疡程度分阶段进行。彻底的清创有利于溃疡愈合。对于清创方法的选择，有研究证据表明，采用水凝胶清创较纱布敷料、外科清创或蛆虫清创更有利于溃疡愈合。当清创到一定程度后，可选择溃疡局部负压吸引治疗（negative pressure wound therapy，NPWT）促进肉芽生长和足溃疡的愈合。当溃疡创面有新鲜肉芽组织生长且感染基本得到控制后，可以选择生长因子和（或）自体富血小板凝胶治疗来加速肉芽生长和足溃疡的愈合。当溃疡肉芽生长到一定程度且周边有上皮爬行时，可选择适当的敷料和（或）脱细胞真皮基质、皮肤替代物以及脱细胞生物羊膜治疗，促进溃疡愈合。物理治疗如创面高压氧治疗，有助于改善创面的炎症和微循环状况，促进创面愈合。
虽然在糖尿病足的治疗方面，包括手术清创、减压、负压疗法、敷料、高压氧疗、生长因子、皮肤替代品和电生理治疗等在内的治疗在广泛开展。但在我国和国外都有研究表明，为患者提供无缝隙医疗护理服务也能有效促进老年糖尿病足溃疡的愈合。但目前有足够证据证明有效的治疗仍是护理（减压、清创术）和负压疗法。剩余的治疗仍然存在证据质量方面的局限性。
3.转诊或会诊、非糖尿病足专业的医务人员，应掌握糖尿病足需要及时转诊或会诊的指征。一旦出现以下情况：皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝织炎、全身感染征象、骨髓炎等，需及时转诊至足病专科或请血管外科、骨科、创面外科等相关专科会诊。这样有助于提高溃疡愈合率，降低截肢率和减少医疗费用。
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