七、病例分析

七、病例分析

2016年3月7日，门诊患者，男，48岁，主诉间断发现血压高半年，时有头晕，血压波动2周，就诊于门诊。患者于半年前发现血压升高，多次自测血压均高于140／90mmHg，偶测血压最高值为180／100mmHg。近2周因工作压力大，出现头晕，周身不适，日间嗜睡。在家多次测量血压，波动范围为140～180／90～110mmHg（140～180mmHg表示收缩压范围，90～110mmHg表示舒张压范围，表述方法下同），无肢体麻木及活动障碍。发病以来患者无腹痛、腹泻，无周期性瘫痪、烦渴、多尿，无黑蒙、晕厥，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。

既往史：患者无明确心肾病史，也无糖尿病史，但有间断头晕病史。

家族史：患者父母均健在，无明确高血压及肥胖史。

体格检查：患者血压为160／100mmHg，体型肥胖（体重指数＝28.4kg／m2），双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心率为82次／分，节律齐；A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音；周围血管征阴性。主要辅助检查项目有以下几种。（1）心电图：窦性心律，心电图大致正常。（2）心脏彩超：各房室大小正常，左室射血分数正常。（3）睡眠呼吸监测：睡眠中出现呼吸阻塞的现象，每小时最多可发作7次呼吸暂停，睡眠7h发生35次呼吸暂停。（4）实验室检查：血、尿、便常规未见异常。（5）血清总胆固醇含量明显增高，超过6.70mmol／L，甘油三酯正常小于1.70mmol／L。

临床诊断：睡眠呼吸暂停综合征（睡眠呼吸障碍性高血压）、高脂血症。

诊断依据：（1）中年肥胖男性，发现血压高半年，头晕，血压波动2周。（2）查体：血压为160／100mmHg，体型肥胖，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，余未见异常。（3）心电图：窦性心律，大致正常；超声心动图未见明显异常。（4）睡眠呼吸监测：重度阻塞性睡眠呼吸障碍。(https://www.daowen.com)

鉴别诊断：主要与原发性高血压鉴别，患者无明确高血压家族史，肥胖体型，睡眠监测结果有助于鉴别。

治疗：（1）制订并严格执行减肥计划，将目前早饭和午饭的进食量分别减1／3，晚饭减1／2，每日摄取的总热量大约5023kJ，建议步行上下班，争取完成每天1万步的目标；（2）接受并坚持经鼻持续气道正压（CPAP）呼吸机治疗。　

随访：非常感谢患者积极配合上述治疗方案，夜间睡眠时呼吸机治疗的同时坚持减肥，呼吸机应用一周后血压降至140／90mmHg以下，三个月后体重指数为26.1kg／m2，6个月后体重指数为24.7kg／m2，两年后体重指数完全恢复正常，小于24kg／m2。血压、血脂也完全恢复正常。

点评：这是一个非常简单的病例，但在临床工作中，能坚持呼吸机治疗并有毅力减肥到底的患者比较少见。所以，希望我们的医生和患者在诊断和治疗高血压时，一定要重视病因及非药物治疗的临床价值。

（陈　龙　张　麟）