六、病例分析

患者，男，68岁，因“左侧肢体无力伴言语不清半天，加重1h”急诊入院。既往有高血压病史30年，间断服用降压药（具体不详），血压控制不详。

入院查体：肥胖体型，血压为180／90mmHg，神志清，反应迟钝，言语不清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，咽壁反射减弱，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音和痰鸣音，心率为100次／分，律不齐，期前收缩为3～4次／分。腹部膨隆，肝脾触及不满意，左侧肢体肌力0级，肌张力明显减弱，右侧肢体肌力、肌张力正常。生理反射正常存在，巴宾斯基征左侧阳性，右侧未引出，双侧Hoffmann征阳性，吸吮反射阳性，双侧掌核反射阳性。急诊MRI显示右侧基底节区有新鲜梗死灶，头颅MRA显示右侧大脑中动脉M1段明显狭窄及闭塞，周围可见少量侧枝血管；右侧后交通动脉可见局部狭窄；右侧椎动脉上段多发狭窄。超声心动图（ECHO）显示左室舒张末内径为60mm，左室收缩末内径为39mm，左室射血分数为45%。心电图显示窦性心律，左室高电压，偶发室性早搏，ST-T改变。血生化检查结果显示血脂明显增高，其他未见明显异常。

入院诊断：脑梗死（右侧基底节区）、脑动脉硬化、高血压病3级（很高危）、心功能不全、高脂血症。

诊断依据：老年男性，有长期高血压病史而且未规范治疗，患者此次发病较急，有病灶对侧肢体的异常改变，头颅MRI给予定位和定性的依据。(https://www.daowen.com)

治疗措施：按急性期脑卒中护理常规，给予合理的营养等。患者从发病到医院在6h之内，神志清楚，神经科建议急诊溶栓治疗，但患者及家属不同意。故给予内科常规剂量抗血小板治疗（硫酸氢氯吡格雷75mg／d）、小剂量低分子肝素钙（那曲肝素）以及改善脑细胞代谢和循环等对症治疗。患者因心功能不全，会诊时建议加服尼莫地平，兼顾脑血管的适度扩张和降压口服，小剂量培哚普利改善心室重塑，前提是血压控制在安全水平（150～160／80～90mmHg），既不影响脑供血，又能有效阻止心功能进一步恶化。经上述内科住院治疗两周，患者病情渐趋平稳，血压140／90mmHg，遗憾的是患者出院时仍言语不清，左侧肢体偏瘫，生活不能自理。建议继续康复治疗，这需要患者及家属有将康复进行到底的决心，否则患者将可能终身偏瘫。

点评：高血压脑梗死是急症之一，病死率比较高，致残率更高达50%以上。存活患者的复发率高达40%左右。脑梗死复发可严重削弱患者的日常生活能力和社会功能，而且可明显增加病死率。因此，我再次真挚地希望我们所有的医生，为了高血压患者能有尊严、有质量地活着，一定要重视监测患者的血压并有效降压至合理范围。另外，我也真挚地希望患者，为了自己有尊严、有质量地生活，更要主动积极配合医生规范降压。

（刘锡燕　张　麟）