八、病例分析

急诊会诊患者，男，47岁，间断性心悸1周，加重伴气短2h。既往高血压病史6年，血压最高达180／110mmHg，间断服用复方利血平氨苯蝶啶片1片／日，苯磺酸氨氯地平5mg／d，平时血压水平不详。近一周因情绪波动，自觉间断心悸，不伴胸痛及放射痛。曾在当地社区医院门诊做心电图，结果显示窦性心律，频发房性期前收缩，加服普罗帕酮100mg（q8h），连续服用3天，自觉症状有所缓解。就诊前2h，因情绪激动，突发心悸症状加重，伴头晕及气短，急诊于朝阳医院，急诊心电图显示快速房颤，心室率为150次／分，既往无明确糖尿病、冠心病及心衰病史。

查体：急性病容，血压为110／70mmHg，双肺野呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心室率为180次／分（心室率较前明显增快），心律绝对不齐，心音强弱不等，双下肢不肿。

辅助检查：急诊经食道心脏超声检查未发现心腔内血栓征象，左室肥厚，射血分数为45%；血生化指标中血脂明显增高，电解质均在正常范围内。

临床诊断：房颤伴快速心室率、高血压病、低血压状态、高脂血症。(https://www.daowen.com)

主要治疗：即刻选择电复律。（1）因患者平时血压水平不详，就诊时血压虽在正常范围内，但较最高血压水平明显偏低，伴头晕及气短等症状；（2）经食道超声未见明显血栓征象；（3）明确知会患者及家属电复律的利弊，虽即刻成功率高，但转复后窦性心律维持时间不能确定，同时有引发并发症的可能等；（4）签署知情同意书后，即刻行电复律治疗，按上述路径实施电转复，两个电极涂耦合剂，选择同步并充电到150J能量后放电，一次复律成功；（5）复律后患者血压为130／86mmHg，心率为68次／分，律齐，呼吸平稳，伸舌居中，四肢活动正常；（6）常规短期应用小剂量胺碘酮维持窦性心律，应用华法林抗凝（至少3个月），随访半年，病情相对稳定。

点评：1.高血压合并急性房颤首选电复律（无禁忌证且经食道心脏超声未发现血栓）；2.将血压降至理想水平以减轻左房重构，最大限度地降低房颤的复发；3.最后关键的问题依然是患者的认知度，在复律成功后的3～4个月，口服抗凝药物期间，一定要定期门诊，监测血压及相关抗凝指标。

（罗英饰　张　麟）