七、病例分析

门诊患者，女性，80岁，因“间断发作性心悸1年，近一周加重并黑蒙2次”就诊。既往有高血压30年，规律服用苯磺酸氨氯地平、氯沙坦钾氢氯噻嗪片等，自测血压均在正常范围。近1年活动后出现心悸不适，休息后能缓解，未引起患者注意。就诊前一周情绪波动后出现两次黑蒙伴心悸难忍，小便失禁一次。发病以来，精神不佳，食欲缺乏，睡眠差。

查体：慢性痛苦病容，血压为150／90mmHg，心率为98次／分，心律不齐，期前收缩为7～8次／分。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许细小湿性啰音及喘鸣音。腹部无阳性体征，双下肢轻度水肿。

辅助检查：心电图显示窦性心律，频发室性早搏，QRS波群增宽≥0.15s（图20-2）。24h动态心电图显示窦性心律，频发室性早搏，频发室性心动过速，持续时间大多在30s以上。超声心动图显示左室肥厚伴扩大，射血分数为45%。血生化检查结果显示电解质及肌酐等在正常范围。

图20-2　患者消融前心电图(https://www.daowen.com)

室性心动过速：连续出现宽大畸形的QRS波群；节律稍有不规则，频率为140～200次／分；可见或不可见P波，但P波与QRS波无关。

诊断：高血压、左室肥厚伴左室扩大、心功能Ⅱ级、室性心动过速、频发室性早搏。

治疗：（1）门诊用药：氯沙坦钾氢氯噻嗪1片／日，呋塞米20mg／d，螺内酯20mg／d，胺碘酮第一周200mg（q8h），第二周200mg（q12h），第三周200mg（qd）。第四周复查，自觉症状较前有所缓解，但仍有间断发作伴头晕，复查动态心电图，显示频发室早，阵发持续性室速并无明显缓解，和患者充分沟通后收住院。（2）住院后经有效性、安全性、可行性三方面评估后，择日行导管消融术成功。（3）术后一周出院，连续随访四年，射血分数为55%～60%，病情稳定，生活质量明显改善。

点评：高血压合并室性心动过速患者血压在降至理想水平的前提下，当药物治疗无效时，应果断进行导管消融术，这对缓解症状与逆转心肌重构和功能有事半功倍的效果。本病例在消融术后6个月，射血分数由45%提升至55%。

（施　维　张　麟）