一、概述

（一）医疗和护理文件的重要性

1.提供病人的信息资料：是最原始的文件记录，是诊断、治疗、护理的重要参考依据。

2.提供教学及科研的重要资料：教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料。

3.提供评价依据：是医务人员服务质量和技术水平的体现。

4.提供法律的证明文件：完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。

（二）医疗和护理文件的书写要求

1.及时：医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。如因抢救未能及时记录的，应在抢救结束6h内据实补记，同时记明抢救完成时间和补记时间。(https://www.daowen.com)

2.准确、真实：客观不可主观臆断。

3.完整：眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签全名。

4.简明扼要：应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，含糊不清。

5.清晰：使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴或滥用简化字，保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确的文字并签全名。

（三）医疗和护理文件的保管要求

按规定放置，使用后必须放回原处；保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止破损、污染、拆散、丢失；按规定病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单；医疗护理文件应妥善保存，住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按规定的保存期限保管。