附录
附录
附录二 皮肤超声检查申请单模板
附录三 常见皮肤病高频皮肤超声诊断专家共识
引自：中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（8）：23-27。通讯作者：李航E-mail：drlihang@126.com；卢漫E-mail：graceof@163.com。
国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国医师协会皮肤科医师分会皮肤外科亚专业委员会，中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会皮肤影像学组，国家远程医疗与互联网医学中心皮肤科专委会，华夏皮肤影像人工智能协作组，中华医学会皮肤性病学分会皮肤影像亚学组，中国医学装备人工智能联盟皮肤科专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会皮肤影像学组，中国医学装备协会皮肤病与皮肤美容分会皮肤影像学组，中华预防医学会皮肤病与性病预防与控制专业委员会皮肤影像学组。
高频皮肤超声技术是传统超声技术的延伸，20～75 MHz的高频超声拥有更高的分辨率和更适合皮肤组织的穿透深度，在皮肤科疾病中具有广阔的应用前景。特别是对于各种良/恶性皮肤肿瘤，高频超声可以提供丰富的无创诊断依据，并且可以提供肿瘤累及范围、浸润深度等信息，为治疗方案的选择提供依据。对于一些炎症性疾病，高频超声可以对其累及范围进行检测，并提供治疗前后疾病发展转归的客观信息。随着高频超声设备的进一步普及，其在皮肤科将有更加广阔的应用前景。
1.高频超声的定义、基本特点和应用现状
超声是一种传统的无创影像检查技术，广泛应用于各种器官、系统疾病的检查和诊断。一般将高于7 MHz的超声称为高频超声，高于20 MHz超声称为甚高频超声。
提高超声频率可以获得更高的分辨率，但同时会导致其穿透深度下降。一定范围内（20～75 MHz）的高频超声既可获得足够的分辨率，又可保持足以观察皮肤组织的穿透深度（2～10 mm），近年来在皮肤科得到了越来越多的应用。目前，常用的高频超声设备通常备有20～22 MHz和50～75 MHz的探头各一，以便兼顾不同区域、不同皮损的检测需求。
各种良/恶性皮肤肿物（色素细胞相关肿瘤、鳞状细胞相关肿瘤、基底细胞癌、纤维瘤、囊肿、瘢痕、血管瘤、血管淋巴管畸形等）可以通过高频超声作出一定的鉴别，并可以观察其受累程度；一些皮肤炎症性疾病（银屑病、硬斑病等）也可以借助高频超声，通过与周边正常组织的对比观察判断其受累范围，甚至通过不同时期皮损回声强度的变化判断其发展／恢复情况。
2.正常皮肤的高频超声表现
正常皮肤在高频超声下表现出明显的层次和结构[1，2]。
表皮层表现为细条带状强回声（图1），有时可见“三线征”（即上下两条强回声带加中央一条中等至弱回声带）；在一些角质层特别厚的区域（如足底），表皮回声极强（图2），导致后方出现回声衰减。在相对更高频率的超声下，表皮与真皮的界限会显示得更加清晰。
真皮通常表现为较宽的中等回声区域，真皮深层的回声有时较浅层略强（图1）。在真皮较厚的区域（如肩背部、臀部），过高频率的超声因穿透能力有限不能完整显示全层皮肤I列（图3），需使用相对低频率的超声进行观察。
皮下组织在超声影像中表现为低回声，其中常可见条索状或网格状强至中等回声带（图4）。多数情况下需要使用相对低频率的超声观察皮下组织。
图1 正常皮肤（50 MHz）
注：可见强回声的表皮、中等回声的真皮及低回声的皮下组织
图2 足底（50 MHz）
注：表皮强回声，真皮和皮下组织几乎不可见
图3 肩背部（50 MHz）
注：真皮深层部分组织未能显示
图4 肩背部（20 MHz）
注：可见皮下组织内条索状中等回声带
除皮肤层次外，部分皮肤附属器也可以在高频超声下清晰地观察到。在有终毛的区域（头皮、须毛、腋毛区），50～75 MHz超声可以观察到真皮内纵向平行排列的低回声条带（图5），对应毛囊结构[3]。甲单位也可以在高频超声下很好地显示：甲板为两条纤细清晰的强回声带加中央的一条中低回声带，甲床为中等至低回声区域（图6）[3]。在50～75 MHz超声下，甲板显示得更加清晰，而甲下常表现为声影（图7）；在20～22 MHz超声下，甲床和甲母可以更完整地显示。
图5 下颌（男性，50 MHz）
注：可见真皮内纵向平行排列的低回声条带
图6 指甲（20 MHz）
注：可见清晰的甲母、甲床、甲板和甲小皮结构
图7 指甲（50 MHz）
注：甲母显示为大片声影，而甲板较20MHz超声更加清晰
基于不同频率高频超声穿透能力的不同，需对不同厚度或深度的皮肤疾病选择特定的诊断频率：较为浅表、超声易于穿透的皮损，一般选择更高频率的超声以获得更清晰的图像；因病灶肥厚、浸润较深、角化过度而导致超声不易穿透的皮损，需要选择相对较低频率的超声，以尽量确保对皮损深部情况的准确探查[3]。
3.常见皮肤肿物（非血管来源）的高频超声表现
皮肤良/恶性肿物是皮肤科重要的常见疾病。随着人群平均寿命的不断延长，各种皮肤肿物发病率亦不断升高，对此类疾病诊疗技术的要求也愈发提高。高频超声作为无创检查手段，且能提供肿物纵向累及范围的信息，使其在皮肤肿物中的应用愈加广泛[4，5]。
皮肤肿物不论良性[4，6]、恶性[7-10]，均为占位病变，在高频超声下多可清晰观察。多数皮肤肿物在高频超声下为局限的中低回声区，不同类型的皮肤肿物在回声均匀程度、边缘清晰度、受累层次方面有不同的表现（回声均匀程度、边缘清晰程度并不直接提示皮损良/恶性），根据其临床表现特点选择不同频率的超声对准确了解肿物情况至关重要，详见表1。
高频超声穿透能力相对较低，在观察皮损时容易受表皮厚度、角化程度、痂屑等因素的影响而产生声影，提前清除过度的角质、痂屑有助于准确观察皮损本身。更高频率的超声虽然清晰度更高，但其穿透力更低，在角化明显或过厚的皮损下方常会出现巨大声影，掩盖肿物本身表现（如鳞癌等）。所以不能因追求清晰度而一直选用过高频率的超声，必要时结合较低频率的超声观察才能更准确地了解肿物的真实情况。
对皮肤肿物而言，明确瘤体与周边组织的关系对判断肿物性质、侵犯范围至关重要，因而进行超声检查时，除观察肿物本身，还需要关注其与相邻外观正常皮肤、深层皮下软组织及皮肤附属器的关系，才能为后续治疗方式的选择提供正确的依据。
表1 常见良/恶性皮肤肿物B超图像特点
（续表）
4.常见皮肤血管瘤和血管淋巴管畸形的高频超声表现
皮肤血管瘤和血管淋巴管畸形是婴幼儿常见疾病，部分类型在成年人和老年人群中亦不少见。此类疾病虽然对基本健康无太大影响，但在外观方面常给患者带来较大困扰。随着人们生活水平的提高，皮肤血管/淋巴管来源肿物越来越受到患者和医生的重视。超声一直以来都是观察血管的有力工具，高频超声进一步提高了对皮肤较细小血管的观察能力，可为皮肤血管瘤和血管淋巴管畸形的影像检查提供很好的帮助。
对于皮肤血管瘤和血管淋巴管畸形，高频超声可以提供影像诊断和较明确的受累范围和层次判断，为制订治疗计划提供依据。并且，通过治疗前后的高频超声影像对比，还可以为非手术治疗前后效果比较提供客观依据。
血管/淋巴管来源肿物分为有内皮细胞增生的血管淋巴管瘤和无内皮细胞增生的血管淋巴管畸形，二者均为真皮内的局限聚集的管腔结构，在超声下均表现为低回声区。不同类型的血管瘤/血管淋巴管畸形，尤其是先天性的血管瘤/血管淋巴管畸形累及的皮肤层次差异很大，需要根据不同表现选择合适的超声频率，详见表2。
5.常见皮肤炎症免疫性疾病的高频超声表现
炎症性皮肤病是皮肤科种类最多、诊断最繁杂的一大类疾病，此类疾病均以皮肤不同层次、不同程度、不同类型的炎症浸润为主要特点，伴随角化、皮屑等表皮改变和肿胀、硬化等真皮改变。
在高频超声影像中，此类疾病本身表现特异性较低，多数仅表现为皮肤各层厚度和回声强度的变化，需结合皮损周边及其对侧正常皮肤进行对比[11，12]。炎症性皮肤病受累层次差异较大，多数需要使用不同频率的超声进行观察。由于高频超声，尤其是50～75 MHz超声对表皮有很高的分辨能力，一些水疱、大疱类疾病也可以通过高频超声检查获得良好的提示（见表3）。
表2 血管源性皮肤肿物B超图像特点
表3 炎症性皮肤病B超图像特点
（续表）(https://www.daowen.com)
对于炎症性皮肤病，高频超声影像主要用于观察皮损累及范围和深度，治疗前后皮损本身的超声影像变化也可以作为疗效评价指标。
6.高频超声操作注意事项
（1）探头配备：皮肤超声诊断设备的频率应不低于20 MHz，低于上述标准可能难以准确显示皮肤的精细结构；同时兼备50 MHz及以上的探头，可对表皮层进行更精细的观察。
（2）开展皮肤超声检查前，应保证充分的耦合，大量使用耦合剂填充探头与病灶之间的空间或使用医用超声导声垫可以显著提高图像质量。
（3）对于开放性、感染性或体液沾染的病灶，检查时一定要做好探头保护，杜绝探头污损。同时，检查后及时清洗、消毒探头，最大限度地避免交叉感染。
随着超声硬件设备的不断完善和高频超声设备的普及，其在皮肤科各种疾病中的应用也愈加广泛。正确理解和掌握不同频率超声在不同疾病中的表现特点，才能使其在诊疗过程中得到最好的应用。
参与共识编写人员（按姓氏笔画排序）：
冉梦龙 北京大学第一医院
刘 洁 中国医学科学院北京协和医院
李 航 北京大学第一医院
邹先彪 中国人民解放军总医院第四医学中心
辛琳琳 山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）
孟如松 中国人民解放军空军特色医学中心
晋红中 中国医学科学院北京协和医院
徐教生 首都医科大学附属北京儿童医院
徐辉雄 上海市第十人民医院
陶 娟 华中科技大学同济医学院附属协和医院
崔 勇 中日友好医院
执笔人：冉梦龙 李 航 卢 漫
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