国际心脏康复发展状况
公元前5世纪，Herodicus（古希腊时代的医师希洛地卡斯）提出运动可推迟衰老、促进健康，至1910年“康复”一词应用于残疾人的治疗。第二次世界大战后康复领域的制度逐渐完善，确定了康复医学概念。关于心脏康复，起初的观点是消极的。1939年，Mallory等的形态学研究报道提出，心肌梗死的坏死组织转化为纤维化瘢痕至少需要6周时间，因担心患者早期活动引起心力衰竭、心脏破裂等，故建议长时间严格卧床休息。鉴于患者长期卧床多有胃肠道功能失调、血管舒缩功能不稳定及易患忧虑、恐惧等并发症，1944年，Levine开始主张对急性心肌梗死患者解除严格卧床，并提倡“椅子疗法”。1952年，Levine和Lown在“双下肢保持下垂的坐椅式体位与仰卧位或半卧位相比能使静脉回流减少而减轻心脏负荷”假说的基础上，对发病后1周内的急性心肌梗死患者试行椅子疗法显示了较好的安全性与有效性。1973年，Wenger等总结了住院期间心脏康复方案，首次发表以运动疗法为基础的急性心肌梗死康复程序疗法，得到美国心脏学会的肯定，被认为是心血管医学发展的里程碑。20世纪40年代，Levin和Lown提出急性心肌梗死早期活动疗法，对长期严格卧床提出了疑问。到20世纪70年代，急性心肌梗死早期运动治疗在英、美等国掀起研究热潮，发展了急性心肌梗死第一期康复方案。临床实践证明，对急性心肌梗死患者不分病情如何，一律采取绝对卧床7～14d的做法是不合适的，也是不必要的。对有并发症的患者只要病情允许，应尽早实行床旁排尿排便，9周左右可出院。20世纪80～90年代，以运动为核心的心脏康复疗法得以迅速发展，在工业发达国家，康复运动处方已成为心血管疾病的治疗手段之一。1983年日本曾制定了急性心肌梗死（无并发症）患者的4周康复治疗程序，1993年又进一步修定为3周康复治疗程序。30多年来，以早期活动和心理治疗为中心的急性心肌梗死康复医疗积累了不少经验，在缩短住院天数、减少住院费用、降低死亡率和致残率方面已取得重大进展，逐渐形成了综合性心脏康复治疗方案，成为心血管疾病医疗组成部分。传统心脏康复是从急性心肌梗死开始的，近年还涉及各种合并症的心肌梗死患者、心绞痛患者以及心脏搭桥手术后、冠状动脉支架植入术后、心脏移植术和室壁瘤切除术后的康复等。年龄和医学复杂状态不是限制参加心脏康复的因素。有心绞痛或心电图变化的病例，以及有易患因素（高血压、高血脂、吸烟等）的中年以上人群，改变生活方式进行体育锻炼（成人健身程序），达到防治冠心病的目的。
世界卫生组织（WHO）提出的心脏康复定义是指心脏病患者恢复到适当的体力、精神和社会适应能力，通过自己的努力，尽可能地在社会上占有正常地位。心脏康复医学含义不仅包括临床症状的改善，也包括生理功能的恢复、心理状态的健康，恢复或接近病前的社会工作和能力。康复的内容包括有处方的运动疗法、心理、营养、教育、职业及社会咨询等，使冠心病患者通过心脏康复综合医疗获得正常或接近正常生活状态。心脏康复不仅局限于心脏疾病，还应包括危险因素的治疗，如高血压病、肥胖、高脂血症和糖尿病等。老年人常合并多系统功能障碍如心、肺、脑、骨骼和肌肉病变，要求心脏康复医生有处理多系统疾病的能力，帮助他们回归社会。近年来对过去曾认为是心脏病患者禁忌的运动如力量、阻力运动也被有选择地编入心脏病康复方案中去，并与等张运动有机结合，循环进行，称为循环训练，这不仅能提高心血管功能，还能增强肌力和局部的耐力，对今后从事职业和进行较高强度的活动是有利的。
心血管疾病严重威胁人们的生命健康。为了改善心脏病患者的预后，提高生活质量，预防疾病复发，降低死亡率及患病率，除了基本的临床治疗，同步进行心脏康复越来越受到人们的重视。心脏康复是现代心血管疾病处理中不可或缺的重要组成部分，应具有综合性、尽早启动、持续性、阶段性、个体化等特点。目前，心脏康复发展有以下几个方面。
1.心脏康复对象的扩大 心脏康复的人群从以往针对年纪轻的或心脏术后患者，扩大为所有心血管疾病患者。包括心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心肌病、心脏外科或介入手术治疗，如冠状动脉搭桥、冠状动脉支架植入或瓣膜置换术的患者，还包括风湿性心脏病、起搏器或转复除颤器植入术、心肺移植术患者。
2.心脏康复程序内容更广泛 心脏康复覆盖范围更广，方式更为多样。具有综合性，是运动、教育（矫正心脏疾病的各种危险因素）和心理康复治疗的有机结合。具体又分为患者评估、营养咨询、体重管理、血压管理、血脂管理、糖尿病管理、戒烟、心理调理、体能咨询、运动训练程序等。
3.运动疗法 19世纪60年代之前，人们普遍认为卧床休息或者体力活动限制对心脏病患者是有利的。20世纪70年代以来，运动疗法在心脏康复中的安全性和有效性已经逐步被认识和接受。实际上，中等甚至有一定强度的活动训练目前不仅可以预防冠心病，还是心肌梗死、经皮冠状动脉介入术、心脏外科手术等临床治疗手段。近年来，运动康复也被采纳为各种病因所致慢性心力衰竭患者的治疗手段。循证医学的研究成果表明，运动疗法对患者的体能、心脏疾病各项生理指标有正面影响，而评价不同强度运动疗法的效果尚缺乏足够的手段。运动作为一个单独的干预措施对患者的体能等方面的康复有积极的作用而无额外的危险。目前，临床上常见的运动疗法种类都应以改善心肺功能的有氧运动为主，配合一些活动关节、促进血液循环的体操和肌肉力量训练，同时，还可辅以气功、心理治疗等方面的内容。运动强度和持续时间是制定运动疗法的两个重要方面，它们直接关系运动的效果和安全性。在一些医疗完善的国家和地区，患者可以根据自己的实际情况，在医生指导下实行运动处方的康复锻炼。完整的运动处方应该依据不同的心脏病患者，制定出患者治疗、康复期间不同阶段的运动内容、时间及强度。患者通过此类完整的运动处方，能够得到更为全面、规范化的运动疗法，从而促进心脏康复的疗效。目前，根据运动医学与临床心血管病的特点，建立了不同的心血管病患者及其病后不同阶段的运动试验和终身试验的指征；开展了冠心病气体代谢的检查，将峰值摄氧量和无氧阈值作为评估耐力运动水平和生活质量的指标，用以选择运动强度。康复运动治疗对心血管作用的机制研究已从整体器官、细胞和分子水平进行了广泛和深入的研究，运动提高心脏泵血能力的中心适应性机制得到进一步阐述。一些实验发现，运动训练可引起冠状动脉结构适应性变化和冠脉扩张的储备能力增加，与运动促进活性物质的释放有关。一些研究发现冠脉成形术后运动训练可减轻心肌缺血，延缓和改善冠脉病变的进展。多年来，心脏康复运动采用等张运动为主要方式，近年注意到等长运动对心血管的训练作用具有相对安全性和一定的临床价值。运动训练在西方国家康复心脏学中发展迅速，并且已经成为最主要的促进康复的手段之一。如美国采取的个性化运动处方，根据每个心脏病患者的病程及心脏负荷能力制定不同的运动强度，并且在运动结束后测定心率、血压，并做出记录，以方便随访和身体状态的监测。德国在心脏病患者后期治疗所开展的运动疗法，首先以一个指示性功率试验（普遍为功率自行车试验）为开端，以确定患者的身体负载能力，然后统一安排患者在所住地的门诊，在运动医生和专门教练的监护指导下进行。运动训练的规范和科学性都有助于评估心脏病患者的身体状况以及心功能的康复。
4.康复教育 康复教育是让患者了解冠心病的危险因素，二级预防的方法、目标，改变不良的生活方式如戒烟，进行运动指导、饮食和营养方面的建议，以及如何进行血脂、血压、血糖和体重的调控。它能促进患者更加主动积极地参与心脏康复的活动。康复教育在以高血压、糖尿病和冠心病为代表的生活方式相关性疾病中的地位更为重要。教育内容包括冠心病的病因、并发症、预防措施、不良生活方式对心血管疾病的影响、冠脉造影及成形术的原理、并发症及术后护理、心血管康复的目的及程序等。(https://www.daowen.com)
5.心理康复 研究表明，心血管疾病的发生、发展与患者的心理因素相互影响。心理因素可以是导致心血管疾病的病因，精神障碍常伴发心血管问题如精神药物的心血管反应。心血管疾病及急性事件发生后也可以导致相应的心理变化和精神症状（即共病状态）。社会心理方面对心血管疾病的危险因素包括工作压力过大、生活应激、缺乏社会支持、A型行为模式、重型抑郁和焦虑等。因此，开展针对心血管疾病的心理行为干预对心血管疾病患者的身心健康、生活质量和预后均具有积极的作用，已经是现代心脏康复不可分割的一部分。心理支持可使患者通过咨询和交流，减少或消除在面对疾病时可能产生的抑郁、紧张、愤怒等心理问题，使患者树立信心，重返工作。社会心理干预措施能显著降低冠心病的发病率和死亡率。知识的增加不足以改变患者的行为或生活方式，但住院患者的健康教育已被证实能显著地改善吸烟行为、活动水平和对改善健康的措施的全面依从性。
6.心脏康复阶段的划分 现代心脏康复应该在心脏疾病症状出现时就启动，并且在心血管事件或介入治疗过程中贯穿全部过程，但各阶段又有各自的侧重点即阶段性。第一期：院内康复，为发生急性危及生命的心血管事件住院患者即刻启动康复治疗。患者在突然遭遇急性心血管事件时通常会合并严重焦虑和恐惧，及时评估患者的精神状态并向患者及其家属解释病情和治疗方案，有利于患者调整情绪并配合治疗。在病情许可的情况下，尽早为患者启动康复活动，安排循序渐进的活动模式。待患者病情稳定后随时评估出院时机、出院后的生活自理能力、相关的社区保健服务，并制定合理的二期康复计划。第二期：院外早期康复，为急性心血管事件后早期（3个月）的院外患者提供预防和康复服务，持续至事件发生后一年。通过对患者吸烟、饮食习惯、血脂、血糖、血压、体重指标、运动能力、服药情况及健康状况等方面进行评估，了解患者在病情、生活、心理和社交能力等各方面的进展。通过个别辅导，使患者建立健康生活模式。第三期：院外长期康复，为心血管事件一年后的院外患者提供预防和康复服务。主要是维持已形成的健康和运动习惯，一定要确保运动和良好的生活方式变成终生的习惯。此外，心脏康复也可分为住院期、恢复期、持续发展维持期和维持期四期。
7.危险性分层概念的广泛使用 现代心脏康复更加重视对患者再发严重心血管事件的危险程度进行危险分层，从而更为科学和客观地指导实施个体化的心脏康复。危险性分层不仅作为治疗建议时的参考，而且能清楚了解患者接受康复训练的危险性，从而制定相应运动量的运动处方，并在运动时进行专业化监护和实施防护措施。此外，危险分层还有助于患者恢复工作和病前活动的评估。危险分层的参考指标包括心血管疾病的危险因素、心脏病相关症状、并发症与合并症、心理状态与社会支持情况，以及心血管辅助检查结果如静息和（或）动态心电图、心肌活动平板试验、超声多普勒、心肌酶学及冠脉CT或造影检查等。根据危险分层可以制定出有效的康复治疗原则。低危组患者，可按常规心脏康复程序进行，一般不用心电监测，短期住院后即可回家康复；中高危组患者，需要延迟运动或在医生和康复治疗师监护下进行锻炼。目前，危险程度分层法已在心脏康复中得到普遍应用，并取得了降低病死率和减少医疗费用的效果。
8.强调心脏康复处理的个体化 现代心脏康复强调个体化处理，有针对性的运动处方能根据个体情况制定不同的运动方式、运动强度，而且随时根据身体对运动的反应做及时调整。健康教育和心理康复更需要针对不同冠心病患者的易患因素、身心反应制订个体化方案，这将比不加区别地使用一成不变的康复程序更加有效、成功。
心脏康复在美国、日本、德国、新加坡等国家已经开展多年，具体实施方法除了根据世界卫生组织（WHO）制定的心脏康复锻炼目标外，还各自拥有其先进的发展经验。不同国家有着各自的心脏康复发展经验，如新加坡特别注重心脏康复过程中健康教育的开展，从心肌梗死的发生、急救方法，到培养健康的饮食习惯，药物的相关知识、心理健康指导等都有专职的健康小组落实执行。美国、德国、日本等关于心脏社区康复的发展，提倡缩短心脏病患者住院时间，使患者尽快适应社会生活，而且有效降低其发病后的忧郁状态。在发达国家，几乎所有的心肌梗死患者必须参加心脏康复。在美国，一些著名的心脏病研究所已将冠心病的康复治疗逐渐认定为常规治疗之一，心肌梗死治疗后或手术后出院前要由专门的护士或物理治疗师进行健康教育和咨询，由运动治疗师进行测试并开列运动处方，大部分患者出院后每周3次回医院康复中心进行康复运动，或由运动治疗师与其家庭医生共同策划回家后的运动方案。日本也于2001年开始了心脏康复指导教育与资格认定（通过考试）工作。对于提供心脏病康复的临床医生来说，将心脏康复的获益扩展到贫困人口和少数种群人口中是一个挑战，对发展中国家人口也是如此。
总之，康复心脏学在国外已经走过了接近50年的历史。虽然心脏康复医学取得了不少成绩，但是心脏康复工作的深度和广度仍不够。随着不断的研究和发展，中西医结合心脏康复发展模式将有可能成为一个新兴的概念，为国内外心脏康复贡献力量。