胰腺疾病的超声诊断学
超声检查是胰腺疾病最主要的辅助检查方法之一。胰腺超声检查与其他辅助检查相比，具有快速、无创、无辐射、价廉、实时动态等优势。超声能广泛应用于各种胰腺疾病的诊断和治疗，包括：胰腺炎症性疾病、胰腺肿瘤性疾病的诊断，以及超声引导下胰腺病变组织学穿刺活检和介入治疗。目前胰腺疾病的超声检查主要以灰阶超声和彩色多普勒超声为基础。近年来发展起来的超声造影新技术已广泛应用于临床，是胰腺疾病普通超声诊断的有力补充。
一、胰腺普通超声检查
（一）胰腺超声检查相关解剖与病理生理
胰腺是腹膜后器官，形态呈长棱柱状。长12～25cm，位于上腹部左季肋区腹膜后间隙，紧贴腹后壁，第一、二腰椎体的前方。仰卧位时体表投影位于脐上5～10cm。胰腺可分为头部、颈部、体部和尾部。胰头埋于十二指肠弯内，上方是门静脉和肝动脉，右前方是胆囊，后方是下腔静脉，末段胆总管穿行于胰头后部；胰颈部前方是胃幽门，后方是肠系膜上静脉；胰体前方是胃、小网膜囊，后方是腹主动脉；胰尾位于脾静脉前方。胰管位于实质内，其中主胰管起自胰尾，横贯胰体，与胆总管汇合于十二指肠降部的乳头处。内径2～3mm，或单独开口于十二指肠降部的乳头。副胰管短小且细，仅局限于胰头，单独开口于十二指肠乳头附近的乳头。
胰腺分为外分泌腺和内分泌腺两部分。外分泌腺分泌胰液，含有消化酶，起消化蛋白质、脂肪和糖的作用。内分泌腺由胰岛细胞所组成，分泌胰高血糖素、胰岛素等，有调节血糖的作用。
胰腺血液主要由胰十二指肠上、下动脉和脾动脉的分支供应。
（二）仪器与方法
1.仪器
胰腺超声检查一般选取低频探头（2.0～5.0MHz）。目前胰腺超声检查时应用最多的是二维灰阶模式、彩色多普勒模式以及脉冲多普勒模式。在不同的模式下，应对仪器进行适当的调节，以获得清晰图像，方便做出正确的诊断。由于胰腺位置较深，在普通灰阶超声模式下，应适当放大图像、移动聚焦点位置、调整焦点数量，并相应调整深度增益补偿、增益等，必要时应用局部放大（zoom）、组织谐波成像（tissue harmonic imaging，THI）等成像方式。在彩色多普勒模式下，需要对取样框大小及位置、速度标尺、壁滤波、彩色增益等进行调节。在脉冲多普勒模式下，需要对取样门、声束血流夹角、脉冲波重复频率、基线位置、脉冲多普勒增益等进行调节。
2.方法
（1）检查前准备：检查前一天晚餐应清淡少渣饮食，饭后禁食（8～12h），对腹部胀气或便秘者，可服缓泻剂或灌肠，于检查前当日排便后进行检查。检查前可饮水500～1 000ml或碳酸饮料，使胃充满作为透声窗，以便更好地显示胰腺。
（2）体位：一般采取仰卧位，也可根据情况采取侧卧位、坐位及立位。
（3）扫查方法：主要以中上腹横切扫查为主，以观察胰腺长轴，纵切及斜切扫查为补充。
（三）胰腺超声检查适应证及禁忌证
（1）适应证
①急性或慢性的中上腹部疼痛；
②中、上腹部肿块；
③急性与慢性胰腺炎；
④胰腺肿瘤；
⑤胰腺囊肿；
⑥阻塞性黄疸；
⑦超声引导下对胰腺的介入诊断与治疗；
⑧术中超声。
（2）禁忌证：无。
（四）正常胰腺普通超声检查表现
正常胰腺普通超声表现如下：
（1）外形：横向扫查时，胰腺外形通常表现为蝌蚪形、腊肠形及哑铃形。
（2）大小：正常胰腺各部分前后径均在正常范围以内，胰头≤2.5cm，胰体及胰尾≤1.5cm。
（3）回声：正常胰腺表现为略高于肝脏回声的高回声，回声均匀。
（4）边界：整齐光滑。
（5）血供：胰腺周边毗邻血管较多，但胰腺实质内血流显示稀少（图1-3-39）。
（6）胰管：正常主胰管一般不显示，内径＜2mm，起自胰尾，经过胰体和大部分胰头，开口于十二指肠乳头。如果主胰管增宽，可能提示有梗阻性病变存在（图1-3-40）。
图1-3-39 正常胰腺及周围灰阶及彩色多普勒超声图像
A、B分别为正常胰腺及周围灰阶及彩色多普勒超声图像，1-胰头，2-胰体，3-胰尾，4-脾静脉，5-下腔静脉，6-腹主动脉，7-肠系膜上动脉。
图1-3-40 主胰管扩张
胰头胰腺癌导致主胰管扩张，M-肿瘤，箭头示扩张的胰管，宽约6mm。
二、胰腺超声造影检查
由于胰腺位于腹膜后、位置较深，普通超声检查容易受到前方组织器官及胃肠道气体的影响，加之胰腺周围大血管丰富，使得胰腺内部病灶彩色多普勒血流信号显示困难，而超声造影能实时、准确反映病灶及胰腺实质的血流灌注情况、提高了病灶显示对比度，在胰腺病灶囊实性鉴别、良恶性鉴别、弥漫性病变与局灶性病变鉴别、胰腺介入术后疗效评估以及胰腺移植术后血供情况监测等方面有着不可比拟的优势。
（一）仪器和方法
选用带有造影功能的超声仪器，一般采用低频凸阵探头，频率范围一般为2.0～5.0MHz。常规超声检查确定感兴趣区域后，固定探头不动，将成像条件切换至低机械指数造影成像模式，调节聚焦点置于靶病灶底部水平，机械指数范围一般小于0.2。调节增益并于后场隐约显示系统噪声。采用双幅同步模式，同时显示灰阶图像和造影图像。
患者准备同胰腺普通超声，排除造影检查的禁忌证，签署知情同意书。
造影剂的配制：以声诺维（SonoVue，意大利Bracco公司）为例，使用前向瓶内注入0.9%氯化钠5ml，用力振摇直至冻干粉末完全分散成乳白色混悬液体。由于不同品牌的仪器性能、不同的造影成像软件及图像风格的差异，造影剂注射的推荐剂量可能各不相同，一般注射剂量在1.0～2.4ml。正式检查之前可咨询相关仪器设备的技术支持人员。
建立外周静脉通道，一般选择上肢的外周静脉如肘静脉、手背部静脉。造影剂注射前需再次振荡，并用适量生理盐水冲管（图1-3-41）。
实施造影：扫查切面置于感兴趣区，目标病灶尽可能位于图像中部。经肘前静脉推注推荐剂量的造影剂，推注造影剂的同时启动计时器，以控制推注时间。观察病灶和周围胰腺组织的增强情况及其动态变化过程至少3min。延迟期扫查肝脏，注意观察肝脏有无异常增强区。造影过程中存储动态图像。
图1-3-41 胰腺超声造影静脉通道的建立
（二）胰腺超声造影适应证
1.胰腺局灶性病变定性诊断
（1）日常超声检查或体检偶然发现的胰腺病变。
（2）其他影像检查发现的胰腺局灶性病变。
（3）有恶性肿瘤病史，随访检查中发现的胰腺病变。
（4）慢性胰腺炎胰腺不规则肿大。
2.灰阶超声上无法显示或显示不清的胰腺病变。
3.临床疑似胰腺肿瘤或相关肿瘤标记物升高，影像检查未能明确诊断。
4.不明原因的胰管扩张。
5.闭合性腹部外伤，疑似存在胰腺损伤者。
6.胰腺移植，评估供体血管通畅性和灌注情况，以及随访中出现异常病变。
7.胰腺癌局部治疗后的评价疗效。
（三）胰腺造影观察内容
1.超声造影时相
（1）增强早期（动脉期）：从注射造影剂开始至其后的30s，增强主要来源于胰腺动脉血流内部出现的微泡。
（2）增强晚期（静脉期）：造影剂注射后31～120s，经静脉流出胰腺。
2.超声造影增强表现
（1）增强开始时间：分别指病灶和胰腺组织开始出现增强的时间。
（2）增强程度：以邻近的胰腺组织增强程度作为参照，病灶的增强程度可定为无、低、等和高4个级别。同一病灶如兼有不同的增强程度，则记录最高增强程度，其他增强程度可予以描述。
（3）增强速度：是指胰腺病灶与正常胰腺实质开始增强时间的比较，分为快于、等于、或慢于胰腺实质。
（4）增强形态：指增强的形状特征，包括：①均匀增强：增强水平均质一致。②不均匀增强：病灶内增强水平不一，形状无规律。③特殊增强征象：a.包膜增强；b.病灶内肿瘤血管，指病灶实质增强前病灶内的血管构筑形态；c.病灶内分隔增强，即在低或无增强病灶内，见线状增强把病灶分隔成若干小房。
（5）增强模式：是指病变在增强早期呈现某种类型的增强水平、增强速度和增强形态后，在进入增强晚期的过程中，增强水平和增强形态所发生的变化。胰腺病变最常见的增强模式有：①早期低增强，晚期持续低增强；②早期高增强，晚期增强消退；③早期和晚期均为等增强。
（四）正常胰腺超声造影表现
超声造影剂10～20s到达胰腺实质，开始出现增强，并迅速均匀弥散到全胰腺。增强早期开始，增强水平迅速达到峰值（图1-3-42A，B）；30～40s后进入增强晚期，增强水平不再提高；60s后增强水平慢慢减低（图1-3-42C）；120s后造影剂几乎都流出胰腺实质，只能检测到微弱的造影剂增强回声。
三、胰腺疾病普通超声及造影表现
（一）胰腺炎症性病变
1.急性胰腺炎
【普通超声】
（1）胰腺大小：常表现为弥漫性体积肿大，以前后径（厚度）为明显，个别表现为局部肿大。急性出血性胰腺炎时，胰腺肿大更明显，前后径可达5cm左右。
图1-3-42 正常胰腺超声造影表现
A、B示增强早期，增强水平迅速达到峰值；C图示60s后增强水平缓慢减低。
（2）胰腺形态、边缘：表现为不同程度的肿胀和饱满，由于肿大胰腺的压迫，有时下腔静脉形成压迹，肠系膜上静脉和脾静脉不易显示。水肿型大多数边缘光滑，出血坏死型大多数边缘不规则，与周围组织分界不清。
（3）内部回声：水肿型因水肿和充血呈典型的低回声型。出血坏死型因有出血、坏死等各种混杂的病理改变，大多数呈分布不均匀的回声型，或混合回声型。
（4）主胰管扩张：主胰管轻度扩张或不扩张，随着炎症消退逐渐恢复正常。若胰管明显扩张或呈不规则串珠状等，应考虑合并存在胰腺癌或慢性复发性胰腺炎。
（5）其他：可有包裹性积液、假性囊肿、胰腺脓肿，继发肝外胆道梗阻、腹水、胸水和肠麻痹等超声表现。
（6）彩色多普勒超声：急性胰腺炎时，充血期血流显示较丰富，水肿期胰腺的血流显示减少，出现微循环障碍。脓肿坏死区血流完全消失（图1-3-43）。
图1-3-43 急性胰腺炎超声表现
A图示急性胰腺炎灰阶超声表现，示体积弥漫性增大，以前后径为主，回声减低，分布不均，主胰管未扩张；B图示急性胰腺炎水肿期胰腺内部血流信号减少，PV-脾静脉。
【超声造影】
图1-3-44 急性胰腺炎超声造影表现
急性胰腺炎超声造影表现为大部分为均匀增强，胰体部分呈不均匀低增强（黑箭头所示），考虑为坏死区域。
由于胰腺水肿、坏死、与周围组织分解不清等因素影响，急性期普通超声及造影表现均受到影响。急性水肿型胰腺炎超声造影可见胰腺均匀增强，边界清晰，形态规则。急性坏死型胰腺炎超声造影表现胰腺不均匀增强，边界不清，形态不规则，可见无增强区（坏死区）。部分病例可合并包裹性积液或假性囊肿，超声造影表现为无增强区（图1-3-44）。
【临床价值】
由于胰腺水肿、坏死、与周围组织分界不清、胃肠道胀气等因素影响，普通超声在急性胰腺炎的诊断中有一定的局限性。虽然目前增强CT仍是公认的对急性胰腺炎进行评估分级的金标准，但相对于增强CT，胰腺超声造影具有实时性、无放射性、无肾毒性等特点，同时可反映胰腺组织的血供状态和坏死范围，有助于轻型胰腺炎及重型胰腺炎的鉴别诊断，在急性胰腺炎的诊疗过程中观察病情变化也有较高的价值。
2.慢性胰腺炎
【普通超声】
慢性胰腺炎胰腺体积变化不一，在早期或急性发作期可表现为胰腺体积轻度增大，病情发展至后期胰腺萎缩，体积常常缩小较难显示，轮廓欠清，边缘不规整，与周围组织器官界限不清。胰腺实质回声增强，粗糙、不均匀，可见点、条状高回声带，胰腺实质内有钙化或小结石形成时，表现为点状、簇状或斑片状的高回声区，后方伴声影。常伴胰管扩张，管径粗细不均，呈囊带状、串珠状走行。主胰管内有结石形成时，可见管腔内强回声团块伴后方声影。有假性囊肿形成时可在胰腺炎症局部或周围出现边界清楚的无回声区，囊壁呈不规则增厚，囊内有时可见弱回声。彩色多普勒超声检查显示胰腺内血流信号减少（图1-3-45）。
图1-3-45 慢性局限性胰腺炎超声表现
A为慢性局限性胰腺炎灰阶超声表现，可见胰腺体部一个低回声区；B为慢性局限性胰腺炎彩色多普勒超声表现，整个胰腺内部血流信号减少。
【超声造影】
慢性胰腺炎增强早期和晚期均表现为胰腺回声呈等增强，形态不规则，包膜不光整。胰腺弥漫纤维化严重时，血流减少，可表现为全胰腺回声增强减低。
慢性局限性胰腺炎多见于胰头，大多数（90%）与胰腺实质同时增强，增强早期及晚期均呈等增强。如病程较长，病灶内纤维成分较多，病灶增强早期及晚期亦可呈低增强。此时与胰腺癌很难鉴别，需结合肿瘤标志物、CT或MRI等其他检查综合判断（图1-3-46）。
图1-3-46 慢性局限性胰腺炎超声造影表现
A为超声造影早期27s表现，可见整个胰腺均匀增强；B为超声造影晚期61s表现，可见整个胰腺仍呈均匀增强。(https://www.daowen.com)
【临床价值】
普通超声可用于慢性胰腺炎的随访，观察胰腺大小、形态、回声、胰管、胰周积液等变化情况，以及有无假性囊肿等并发症发生。超声造影可反映胰腺血流灌注情况，可清楚直观地显示慢性胰腺炎胰腺的大小、形态、包膜等情况，有助于慢性局限性胰腺炎与胰腺癌、胰腺假性囊肿与胰腺囊性肿瘤的鉴别诊断。
（二）胰腺囊性病变
1.胰腺囊肿
【普通超声】
真性囊肿病因不同超声表现也有所不同。先天性囊肿表现为胰腺实质内圆形或椭圆形无回声区，单发或多发，边界清晰，后方回声增强。常合并肝、肾、脾等脏器囊性病变。潴留性囊肿表现为胰腺实质内无回声区，多为单发，体积不大，有时可见与扩张的胰管相通。寄生虫性囊肿多为胰腺包虫囊肿，超声表现为囊肿呈圆形，壁厚，回声增强，透声尚可，可有囊中囊表现，有时在囊壁上有高回声突起，此为其重要特点。肿瘤性囊肿可见于囊腺瘤、囊腺癌、畸胎瘤等。
假性囊肿表现为胰腺局部或胰腺周围可见无回声区，单发或多发，边界光滑整齐，形态呈类圆形或不规则形，囊壁较厚，内透声良好，后方回声增强。继发感染时，囊肿内部可见点片状中低实性回声或全囊为实性回声，较难与肿瘤性病变相鉴别。囊肿巨大时，可挤压周围器官，胰腺也失去正常形态。
彩色多普勒超声检查时囊肿内无明显血流信号（图1-3-47）。
【超声造影】
胰腺真性囊肿一般较小，超声造影表现为圆形或椭圆形的无增强区，增强早期及增强晚期均呈无增强，囊壁菲薄。
胰腺假性囊肿一般较大，囊壁较厚，常伴有囊内纤维分隔，造影表现为类圆形或不规则形的无增强区，囊内混合回声部分及实性部分均全期呈无增强（图1-3-48）。
图1-3-47 胰腺假性囊肿超声表现
A为胰腺假性囊肿灰阶超声表现，为无回声区，壁较厚，见附壁中等回声；B为胰腺假性囊肿彩色多普勒表现，囊肿内无血流信号。
图1-3-48 假性囊肿超声造影表现
A为早期，注入造影剂后20s，呈无增强，内部附壁中等回声呈无增强；B为后期，注入造影剂后70s，囊肿内部仍为无增强。
【临床价值】
胰腺囊肿常在常规体检时偶然发现，普通超声能较清楚地显示胰腺囊肿的位置、大小、形态、内部回声等情况，可用于胰腺囊肿的诊断及随访。对于新发现的囊性占位及大小、回声、血供等有变化的囊性占位，有必要行超声造影进一步检查。关于胰腺真性囊肿，超声造影有助于其与胰管囊性扩张的鉴别，以及囊肿的边界、包膜、与胰管是否相通。超声造影对胰腺假性囊肿的诊断及鉴别诊断具有较大的价值。超声造影同时也有助于判断胰腺假性囊肿的边界、有无分隔、血流情况，以及与胰腺其他囊性病变鉴别。
2.胰腺囊腺瘤和囊腺癌
【普通超声】
浆液性囊腺瘤表现为胰腺内探及由无数大小不等无回声区组成的圆形肿块，境界清晰，边缘平滑，呈蜂窝状，后方回声增强。黏液性囊腺瘤表现为胰腺内多房囊性结构，呈圆形或分叶状，包膜完整，轮廓清晰，囊内分隔较厚，内壁欠光整，可有乳头状结构突向腔内。囊腺癌与囊腺瘤在影像学上较难鉴别，超声检查显示肿块囊壁有较多实性成分，形状不规则，囊壁有模糊残缺的浸润征象，周围淋巴结可有增大，另外也可见肝转移征象。
彩色多普勒超声检查时囊腺瘤内可检出血流信号，频谱多普勒多为动脉血流信号。囊腺癌内更易检出血流信号，血供丰富，侵犯周围血管时亦可有相应表现。
【超声造影】
大部分胰腺囊腺瘤在超声造影上表现为实质部分与周围胰腺组织同时均匀增强，内部可见囊性无增强区，呈多房小囊样或单个大囊。增强早期与周围胰腺组织相比多数呈等增强，少数呈高增强或稍高增强；增强晚期呈等增强或稍低增强。肿瘤边界清晰，囊壁增厚，有分隔。
黏液性囊腺癌表现为与周围胰腺实质同时增强，增强早期等于或高于周围胰腺实质，消退较快，增强晚期低于胰腺实质。肿瘤边界欠规则，囊内间隔较厚，囊壁乳头状突起不均匀增强，亦可见囊性无增强区。
【临床价值】
胰腺囊腺瘤与囊腺癌少见，临床表现也无特殊性，诊断较困难。胰腺囊腺瘤乳头状增生结节较小或与周围组织回声接近时，普通超声较难鉴别。普通超声发现病灶后，推荐行超声造影进一步明确诊断。超声造影可清楚地显示肿瘤的大小、形状、边界、有无侵犯、血流灌注情况，有利于明确结节的性质，为术前评估提供帮助。同时，超声造影有助于胰腺囊腺瘤或囊腺癌与其他疾病如假性囊肿、胰管内沉积物等鉴别。
（三）胰腺实质性占位病变
1.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤
【普通超声】
胰腺导管内乳头状黏液性瘤在超声影像学上，依据胰管是否扩张，可分为主胰管型、分支型或混合型。病变可在主胰管内，亦可在分支胰管内，伴有局部分支胰管的扩张。
胰腺大小正常或缩小，胰腺内囊性肿物和导管扩张是最主要的表现。病变较小时可表现为单纯囊肿，边界清晰，囊壁光滑，仔细观察可见与胰腺导管相连通。随着病变增大，囊内可出现囊壁结节或分隔。病变明显时导管内径常大于1cm，胰管内壁可有低回声壁结节形成。瘤体一般较小，呈乳头状或不规则形，需沿着胰管追踪扫描可检出。彩色多普勒超声可检出血流信号（图1-3-49）。
图1-3-49 胰腺胰管内乳头状黏液瘤普通超声表现
A为普通超声，提示胰头区一混合回声区（白箭），形态欠规则，边界不清晰，内部大部分呈无回声，透声差，后方回声增强。黑色箭头示胰管扩张，内径6mm；B为彩色多普勒超声，提示内部未见明显血流信号。
【超声造影】
胰腺胰管内乳头状黏液性瘤增强早期实性部分呈高增强或等增强，后增强逐渐消退，增强晚期呈低增强（图1-3-50）。
图1-3-50 胰管内乳头状黏液瘤超声造影
A为早期（39s）图像，呈环状等增强，内部无增强。B为晚期（107s）图像，呈不均匀低增强，呈环状等增强，内部无增强，无增强区与扩张胰管相通。
【临床价值】
常规超声可清楚显示胰管扩张，若病灶较小，普通超声诊断胰腺胰管内乳头状黏液性瘤较为困难，超声造影有助于胰腺胰管内乳头状黏液性瘤的检出，还有助于辨别肿瘤的大小、范围，与其他囊性肿瘤鉴别，可作为术前评估手段。
2.胰腺神经内分泌肿瘤
【普通超声】
胰腺体积多无变化，实质回声正常。胰腺实质内可见低回声肿块，一般呈圆形，边界清晰，内回声均匀。肿瘤尾侧胰管可有扩张。恶性肿瘤体积较大，边界不清晰，呈浸润性生长，并常伴有周围淋巴结肿大和远处器官转移。彩色多普勒超声显示肿瘤内部可见少量血流信号（图1-3-51）。
图1-3-51 胰腺神经内分泌瘤普通超声表现
A为灰阶超声表现，示形态规则，边界清，低回声；B为彩色多普勒超声表现，示肿块内部血流稀少。
【超声造影】
超声造影表现为肿块早于周围胰腺实质开始增强，呈高增强，增强晚期与胰腺实质相比，呈等增强或稍低增强。内分泌肿瘤为富血供肿瘤，与正常胰腺实质相比增强时间早，增强水平较高，这一特点可与胰腺癌的乏血供表现相鉴别（图1-3-52）。
图1-3-52 胰腺神经内分泌瘤超声造影
A为造影早期（20s），与胰腺组织相比肿块呈略高增强；B为后期（2min），与胰腺组织相比，肿块呈低增强。黑色箭头所示为正常胰腺组织。
【临床价值】
普通超声及超声造影在胰腺神经内分泌肿瘤的诊断上有较大的价值。通常是普通超声发现肿瘤，再行超声造影进一步明确诊断。胰腺神经内分泌肿瘤为血供丰富的肿瘤，超声造影常表现为增强早期快速高增强，增强晚期消退为等增强或低增强，有助于与胰腺癌鉴别。同时，如果肿瘤为等回声，普通超声常常难以发现，超声造影有助于检出胰腺内等回声肿瘤。
3.胰腺癌
【普通超声】
（1）病灶：大部分为导管腺癌，表现为局限性实性肿块，呈均匀低回声，形态不规则，呈分叶状，无包膜，边界欠清楚，可向周边浸润。部分可因瘤体内出血、坏死、液化或合并胰腺炎（结石）等病理改变，其内出现不均匀的斑点状高回声、强回声，或表现为混合回声等，后方可出现回声衰减（图1-3-53）。
（2）大小：局限性胰腺癌显示胰腺局限性肿大，呈结节状或不规则状。极少数弥漫性胰腺癌（全胰癌）表现胰腺弥漫性肿大、形态失常。较小胰腺癌可不引起胰腺大小与形态变化。
（3）胰管：胰管扩张是主要表现之一，对于肿块显示不佳、较小的胰腺癌，胰管扩张常常是超声首先发现征象。发生于胰头及胰体的胰腺癌压迫阻塞主胰管，引起主胰管均匀性或串珠状扩张、迂曲。胰尾部癌肿或小的胰腺癌不累及胰管时，则无胰管扩张。若癌肿浸润胰管，可使胰管闭塞而不能显示。
（4）其他征象：大多数胰头癌可压迫和（或）浸润胆总管，引起肝外胆道梗阻扩张、胆囊肿大；胰周围血管和脏器受压、转移、浸润和转移；胰腺癌常较早发生淋巴结转移，可引起胰周、肝门、脾门、腹腔动脉旁的淋巴系统转移。
（5）彩色多普勒超声表现：多血供稀少。
图1-3-53 胰腺癌普通超声表现
A为灰阶超声表现，示形态不规则、边界不清的低回声区；B为彩色多普勒表现，示病灶内部可见较稀少血流信号。
【超声造影】
胰腺癌为乏血供肿瘤，典型胰腺癌在超声造影增强早期表现为低增强，增强开始较胰腺组织晚，增强晚期消退早于胰腺组织，肿瘤轮廓更加清晰，表现为“慢进快出”。伴有液化坏死时肿瘤内出现无增强区（图1-3-54）。
图1-3-54 胰腺癌超声造影表现
A为增强早期（36s），与胰腺组织相比，肿块呈不均匀低增强；B为增强晚期，注入造影剂3min后，与胰腺组织相比，肿块低增强更明显。
【超声弹性成像】
在弹性成像模式下，胰腺癌显示相对于正常组织为弹性小、硬度大的区域，如图1-3-55所示。
【临床价值】
胰腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤，早期症状常不明显。大部分胰腺癌患者发现时已属晚期。与其他影像学检查类似，超声发现早期胰腺癌也较困难。除了胰腺癌病灶本身，超声还能较敏感地显示胰腺癌其他征象，如胆囊及胆道扩张、胰管扩张、胰周淋巴结肿大、周围组织器官转移、肝转移等，有助于胰腺癌的诊断。
图1-3-55 胰腺癌弹性成像图
该肿块弹性成像表现为形态较规则的蓝色区域，说明该肿块弹性小、硬度大，符合恶性肿瘤特点。
超声造影诊断胰腺癌具有较高的准确度，明显高于普通超声。近年来研究显示，超声造影诊断胰腺癌与增强CT具有相似的准确性。
与普通超声相比较，超声造影对于胰腺癌能提供更多的信息。
（1）与其他胰腺疾病鉴别诊断：胰腺癌多表现为全程低增强，局限性胰腺炎呈等增强，神经内分泌肿瘤增强早期常呈高增强。
（2）癌肿的范围、侵犯情况：超声造影有助于判断胰腺癌的范围以及对周围组织、血管的侵犯浸润情况。
（3）转移：了解有无肝脏、脾脏等处转移。
（4）评估疗效：通过显示血流灌注情况，超声造影可用于评估胰腺癌化疗、介入治疗、高强度聚焦超声（HIFU）治疗等的疗效情况。
四、胰腺超声内镜
超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，通过将超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。该技术充分发挥了内镜及常规体外超声的优势，与普通内镜相比，EUS能了解病变深度及腔外情况；与体外超声相比，EUS完全避免了声波的腹壁衰减及胃肠道气体影响，而且探头紧贴病灶、频率较高、图像分辨率高。胰腺超声内镜，可完整清晰地显示整个胰腺并检出常规影像手段无法诊断的微小病变，尤其对于直径＜1cm的胰腺癌非常敏感，甚至最小可检出直径仅5mm、其他影像方法无法检出的胰腺肿块。
在超声内镜下发现病灶后，可进一步行超声内镜引导下细针抽吸术（endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration，EUS-FNA）以获得胰腺病灶的细胞和或组织样本，做出定性诊断。
五、胰腺超声弹性成像
当软组织发生病变时，其组织的弹性特征也会随之改变。弹性成像就是对生物组织的弹性参数或硬度进行成像和量化，是对普通超声的一个有用的补充。弹性成像的原理是对组织施加一个内部或者外部的，动态、静态或准静态的激励，按照弹性力学、生物力学等物理规律，组织将产生一个响应，通过探测并描述正常组织和病变组织产生的响应的不同，可以反映组织内部弹性属性的不同，并以图像或数值表示。目前弹性成像已广泛应用于乳腺、甲状腺、体表肿块、前列腺、肝脏及胰腺等器官的疾病的诊断。
胰腺弹性成像有两种途径：其一是经腹弹性成像，其二是超声内镜弹性成像。经腹胰腺弹性成像依据引起组织形变的方法可分为：应变弹性成像和基于声辐射力脉冲（acoustic radiation force impulse，ARFI）的剪切波弹性成像。应变弹性成像是利用人工压迫（不同于浅表器官一般采用手动压迫的方法，胰腺位置较深，一般采用心血管搏动的方式产生压迫作用），使组织产生形变，再将组织产生的不同的形变以图像的形式反映出来，应用于临床的有Real-time Tissue ElastographyTM（RTE）、eSieTouchTM Elasticity Imaging（EI）（图1-3-56）、Virtual TouchTM Imaging（VTI）等方法；剪切波弹性成像是利用声辐射力脉冲使组织产生形变，以弹性图或具体杨氏模量数值（或剪切波速度）来反映不同的弹性属性。剪切波弹性成像主要有Virtual TouchTM Quantification（VTQ）、ElastPQTM、Virtual TouchTMIQ（VTIQ）、Shear WaveTMElastography（SWE）（图1-3-57）等方法。
图1-3-56 胰腺癌的助力式弹性成像
A图为胰腺癌灰阶超声图，B图为该病灶的助力式弹性成像图，箭头所示病灶大部分呈蓝色，而周边组织多为红色及绿色，说明与胰腺周边组织对比，病灶区域硬度大、弹性小。
胰腺由于位于腹膜后，位置较深，前方含气胃肠道、呼吸运动及血管波动均可能对弹性成像产生影响，故胰腺病变的弹性成像研究相对较少，但弹性成像在胰腺疾病的诊断中也有独到之处。由于在液体中，组织形变产生的横向剪切波无法传播，所以胰腺弹性成像能较敏感地鉴别胰腺囊实性肿物。在慢性胰腺炎的诊断中，胰腺如果没有钙化或囊肿等表现，普通超声很难发现慢性胰腺炎的慢性炎症损害和间质纤维化改变，而弹性成像能反映组织纤维化所带来的硬度的变化，Yashima等研究发现，以剪切波速度1.40m／s为截断值诊断慢性胰腺炎的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为75%，72%，69%和78%。在胰腺癌的诊断中，弹性成像不仅能够用于已发现的良恶性占位的鉴别诊断，Yashima等还发现有胰腺癌的患者的病灶周边胰腺组织硬度要高于没有胰腺癌患者的胰腺组织，所以如果发现胰腺组织硬度增高，可能会提示患胰腺癌的风险会增高。不仅如此，弹性成像还能预测术后胰液瘘的发生率。
图1-3-57 胰腺癌的剪切波弹性成像
该胰腺癌病灶位于胰头（白箭），剪切波弹性成像模式下，病灶区域杨氏模量与正常区域比值为4.1，说明病灶区域组织硬度是正常区域的4.1倍，明显高于正常组织。
六、胰腺的介入性超声
胰腺的介入性超声主要包括介入诊断及介入治疗，目前应用较多的胰腺的超声引导下介入诊断包括肿块细针抽吸活检及粗针活检术，介入治疗主要有胰腺假性囊肿穿刺引流、胰腺囊肿穿刺抽液以及胰腺癌射频消融（radio freqency ablation，RFA）及高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）治疗等。
超声引导下胰腺肿块活检术开始于20世纪70年代，早期主要采用经皮抽吸活检术，诊断敏感性较低，随着穿刺技术水平的提高及穿刺针的更新，粗针活检术（18G）的应用显著提高了诊断的敏感性。经皮胰腺穿刺活检术的适应证：①上腹部肿块怀疑来自胰腺；②胰腺占位性病变的诊断及鉴别诊断；③胰腺囊性肿块。禁忌证主要有：①凝血功能障碍或出血性疾病；②患者极度衰竭；③急性胰腺炎。胰腺为腹膜后器官，周围重要器官及大血管众多，相对于腹部其他部位穿刺，胰腺穿刺风险较高，穿刺时应特别小心。穿刺针应选择18G或更细的针，根据肿块大小、部分选择合适的进针路径、穿刺长度等，避免损伤胃肠道及大血管。对于普通超声不能准确定位的病灶，可在超声造影引导下穿刺，有助于提高阳性率、减少并发症的发生。
胰腺假性囊肿是急慢性胰腺炎常见的并发症，除了少数较小囊肿可以自行消退外，约85%的假性囊肿都需要手术或介入治疗。胰腺假性囊肿的传统手术方式是外引流术、内引流术和囊肿切除术，近年来超声引导下经皮囊肿穿刺引流术越来越多地用于假性囊肿的治疗，超声引导下经皮囊肿穿刺引流术的优点为：①安全、简便、价廉、损伤小，无需开腹；②可重复性；③可用于合并其他疾病不能耐受外科手术者；④术后可拔管，不必带管生活，提高了患者生活质量；⑤穿刺引流后，可引起囊壁弹性回缩并刺激囊壁增厚、纤维化，对一些最终需行内引流术治疗的患者也可缩短观察时间。
射频消融（RFA）是局部热损毁疗法的一种，其原理是由射频电极释放高频电流引起组织内离子高速震动，离子间震动相互摩擦及碰撞产生热量，引起局部组织温度升高，进而导致肿瘤细胞的不可逆性热损伤，达到杀灭肿瘤细胞的目的。目前射频消融已广泛应用于肝脏、肾脏、肺、甲状腺、子宫等器官肿瘤的治疗，并取得了理想的疗效。对于一般情况较差、有远处转移、无外科手术指征的胰腺癌患者，可采取射频消融治疗，对延长患者生存时间、缓解临床症状、改善生活质量均有积极的意义。但由于胰腺毗邻大血管及较多组织器官，在消融治疗过程中，应注意RFA电极的温度不宜超过90℃，而且消融边界必须与周围重要的组织结构保持适当的安全距离，以减少术后并发症的发生。
高强度聚焦超声（HIFU）主要利用超声发生器发射出高能超声波，并将超声波能量聚焦在肿瘤组织内，作用0.5～1.0s后即可使肿瘤组织产生瞬态高温、空化及机械效应，达到杀死肿瘤细胞的目的，相当于进行“无创手术”，是近年来用于治疗胰腺癌的一种新技术。与其他热消融治疗手段相比，HIFU主要优点是不需要经皮穿刺，创伤小，定位精准，且可重复进行，因此患者的耐受性和依从性均较好。目前在胰腺疾病中，HIFU主要用于无法手术治疗的胰腺癌及晚期胰腺癌患者的姑息性治疗，主要以减小瘤体、缓解压迫症状、减轻疼痛等为主要目的（图1-3-58）。
图1-3-58 胰腺癌HIFU前后对比
A为普通超声图像提示胰腺头颈部见一低回声区，大小68mm×54mm，形态不规则，边界尚清晰，内部回声尚均匀；B为彩色多普勒图像提示内部血流信号；C为超声造影图像提示病灶增强早期26s呈不均匀低增强，内见无增强区，诊断为胰腺癌伴局部坏死；D为HIFU术后1天超声造影图像提示病灶增强早期26s呈不均匀低增强，内部大部分呈无增强，范围50mm×52mm。坏死面积70%～80%。
（张一峰 徐辉雄）