胰腺内分泌紊乱的危重症治疗
胰腺内分泌紊乱的危重症主要有：糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）。
一、糖尿病酮症酸中毒
DKA是由于胰岛素缺乏及升糖激素异常升高引起的糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱，出现高血糖、酮症、酸中毒、脱水等表现的临床综合征。治疗重点是补充液体和电解质，控制血糖，纠正酸碱平衡，去除诱因，防止可能导致复发的因素。以下主要介绍脱水严重的重症DKA患者的处理。
（一）补液
大多数DKA患者存在液体和电解质的丢失，补液不仅能纠正失水，还有助于血糖下降和酮体的清除。液体一般选择0.9%氯化钠溶液和胶体溶液。严重脱水患者第1个24h输液总量应达6 000～8 000ml。如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压时，应输入胶体溶液，酌情使用血管活性药物。老年患者、充血性心力衰竭或肾功能不全患者需酌情调整补液速度和液体种类。
（二）胰岛素治疗
DKA发病的主要因素是胰岛素缺乏，因此，迅速补充胰岛素是治疗的关键。目前多采用小剂量普通胰岛素持续静脉滴注的方法，可以有效抑制脂肪分解和肝糖异生。理论上胰岛素的用量是0.1～0.2U／（kg·h），可以将胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中，也可将胰岛素加入50ml 0.9%氯化钠溶液泵入，注意监测患者血糖变化，使血糖每小时下降4.2～5.6mmol／L为宜。血糖低于11.1mmol／L，酮体阴性，pH＞7.3后可开始皮下注射胰岛素方案。
（三）纠正电解质紊乱
DKA患者容易出现低钾血症、低钠血症、低氯血症。通过输注0.9%氯化钠溶液，低钠、低氯血症一般可获纠正。DKA时总体钾丢失严重，为了防止低血钾，在开始治疗时，只要患者血钾＜5.5mmol／L，且尿量足够，即可开始补钾，并注意血钾和心电监测。如治疗前已有高血钾，等血钾降至正常范围方可开始补钾。每升液体需加入20～40mmol钾。为了防止血氯增加，可用磷酸钾或醋酸钾替代氯化钾治疗。通过治疗要使血钾＞3.5mmol／L。如治疗前血钾低于3.3mmol／L，在使用胰岛素之前需先补钾，血钾升至3.3mmol／L以上后再开始使用胰岛素。
（四）补碱
DKA患者经上述治疗后，酸中毒随代谢紊乱的纠正而恢复，通常不需要补碱。而当血pH低至6.9～7.1时，可引起一些心血管不良反应，包括低血压、心脏输出量降低、外周血管阻力降低、肺动脉阻力增高、心动过缓和心律失常，也可导致肾和肠系膜缺血、脑血管扩张、脑脊液压力增高和昏迷，使缓冲碱剩余大大减少，也可引起胰岛素抵抗，此时应予以补碱治疗，但过多过快补碱会产生不良反应，包括碱中毒，脑脊液pH反而降低、低钾血症、容量负荷过量、组织氧化作用改变和酮体生成过多。因此除非pH低于7.0或出现明显的酸中毒临床表现，否则补碱治疗需慎重。
（五）诱因和并发症治疗(https://www.daowen.com)
（1）感染
既可是诱因，也可是并发症，常因DKA的严重症状而被忽略，须予以针对性的处理，以免影响整体疗效。
（2）肺水肿、呼吸窘迫
常见于老年人，可能是补液速度过快、左心室功能不全或毛细血管瘘综合征。因此，动态监测氧饱和度、液体出入量甚至有创性血流动力学检查均十分必要。
（3）心力衰竭、心律失常
年老或合并冠心病尤其是急性心肌梗死、输液过多等可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防，一旦出现，及早治疗。血钾过低、过高均可引起严重心律失常，应在心电监护下，尽早发现，及时治疗。
（4）肾衰竭
DKA时失水、休克或原来已有肾病变以及治疗延误等，均可引起急性肾衰竭。应注意预防，一旦发现，及时处理。
二、高血糖高渗状态
HHS多发生于老年2型糖尿病患者，表现为精神错乱、昏睡、昏迷等。临床特点是：高血糖、无酮症及酸中毒、血渗透压升高、脱水。对于HHS重症治疗原则和DKA类似，但HHS患者年龄大、容易累及中枢，预后较差。
（陈远卓 张翔宇）